Historia Clinica

Historia Clínica
DEFINICION
La historia clínica o expediente
clínico es un documento médico
legal, el cual surge en el contacto
entre el equipo de salud y los usuarios
Historia Clínica
Definición:
Desde el punto de vista de la legislación y la ética se

define la historia clínica como:
“Documento fundamental en que se registra la

descripción ordenada, completa y precisa de la
experiencia que el profesional obtiene en su
relación directa y técnica con los pacientes”.
Historia Clínica
Alcances:
La información obtenida y ordenada en la historia clínica
tiene diversas finalidades e implicancias:
 Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en
el tiempo por el profesional e informa al resto del equipo
profesional.
 Gestión, administración y mejora continua de la calidad,
calidad
permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con el
costo.
 Docencia e investigación;
investigación debe servir para mejorar el
conocimiento de las enfermedades.
 Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc.
 Médico legal: determinante en instancias judiciales.
Historia Clínica:
Connotación Medico-Legal
A lo largo de los años, la historia clínica paso de ser un

documento médico - asistencial a un documento médico –
legal, puesto que no solo describe los hallazgos
semiológicos, configuración de síndromes, medidas
diagnósticas y terapéuticas implementadas por el médico,
sino que se convierte además en la única prueba objetiva
para poder valorar una determinada conducta desde el punto
de vista medico-legal frente a la presunción de mala praxis.
Historia Clínica:
Partes
 Anamnesis: Datos de filiación.

(datos Motivo de consulta.
subjetivos ) Enfermedad actual.
Antecedentes personales y heredofamiliares
 Examen físico (datos
 Pruebas y exámenes complementarios objetivos).
 Inter consultas
 Diagnósticos: inferir pronóstico y prescribir el tratamiento.
 Tratamiento instaurado.
 Epicrisis.
Historia Clínica
Resumiendo:
Los cinco componentes principales de la historia clínica

son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el
paciente.
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración
física y de las exploraciones complementarias.
3. Diagnóstico:
4. Pronóstico:
5. Tratamiento:
TIPOS DE HISTORIA CLINICA
De EMERGENCIA
De CONSULTORIO
De HOSPITALIZACION
Nota: debido a la situación de los pacientes que

ingresan por emergencia la historia clínica es dirigida
y obvia algunos puntos innecesarios para el momento
En consultorio también.
HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES
De Medicina
De ginecoobstetricia
De pediatría
De Cirugía
De Traumatología
Historia
Clínica
Historia Clínica
Anamnesis
 En medicina se acepta que anamnesis es el término
empleado para referirse a la información proporcionada por
el propio paciente, al médico durante una entrevista clínica.
 Por ellos también se la denomina interrogatorio, el cual
debe ser ordenado para evitar omisiones importantes.
 Se interroga, se escucha y se observa.
Jiménez Díaz decía que antes de la inspección, percusión y

auscultación, el medico ha de saber efectuar la
“escuchación”.
Historia Clínica
Anamnesis
I. Datos de filiación:
 Nombre y Apellido y Nacionalidad: puede orientar al origen
étnico.
 Documento de identidad: Identificación.
 Domicilio – Teléfono: patología geográfica y contacto.
 Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención.
 Estado civil: entorno del afiliado.
 Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas
variables
 Ocupación: enfermedades profesionales.
 Religión: implicancias en el tratamiento.
Historia Clínica
Anamnesis
II. Motivo de consulta o internación:

Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el
paciente. Su finalidad es dar en pocas palabras una
orientación. Ej.: Tos, fiebre, expectoración.
Distensión abdominal y vómitos
Dolor y parestesias en MI
III. Enfermedad actual:
Descripción cronológica y detallada de los signos y
síntomas que el paciente nos refirió en el Motivo de la
consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive
datos negativos.
Historia Clínica
Anamnesis
III. Enfermedad actual:
1 ° pregunta: ¿cuándo?
Enf. Aguda, sub aguda o crónica
2 ° pregunta ¿cómo?
Súbito o lentamente y evolución posterior:
• en crisis,
• periódica,
• con brotes y remisiones o
• progresiva
3° precisar para c/ síntoma: localización- topografía- tipo-
intensidad- circunstancias- factores de alivio o agravamiento
– propagación- asociación con otros síntomas – terminación.
Historia Clínica
Anamnesis
III. Enfermedad Actual:
Localización Topografía
Terminación
Tipo
Asociación Síntoma
Intensidad
Propagación Factores de
alivio o Circunstancias
agravación
Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales

Corresponden a todo antecedente propio del paciente,
incluyendo hechos fisiológicos y patológicos.
Entre ellos encontramos:
 Antecedentes Generales: nacimiento, peso al nacer,

dentición, deambulación, marcha , lenguaje, nivel de
instrucción , etc.
 Enfermedades de la infancia: sarampión rubeola,
varicela, parotiditis, etc.
Historia clínica
Anamnesis
 Antecedentes Clínicos; Quirúrgicos ; Traumatológicos:

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida en forma
cronológica.
Si en la anamnesis anterior, se mencionó alguna enfermedad del paciente,
en ésta sección se vuelcan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que
era diabético, en ésta parte se precisa desde cuándo, cómo ha
evolucionado y con qué se trata.
Así mismo si tiene algún otro tratamiento farmacológico prescripto, o si
el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se
menciona en ésta sección.
Historia clínica
Anamnesis
IV Antecedentes Personales
 Antecedentes Alérgicos:
El tema de las alergias es muy importante ya que puede
tener graves consecuencias para la persona. Se deben
investigar:
 Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos,
etc.
 Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos,
leche, etc.
 Sustancias que están en el ambiente: pólenes, perfumes,
etc.
 Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Historia clínica
Anamnesis

 Antecedentes gineco-obstétricos:
gineco-obstétricos
 Edad de la primera menstruación (menarca).

 Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar
(menopausia).
 Características de las menstruaciones: días de duración,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última
menstruación (FUM).
 Información de los embarazos: números, partos, abortos,
dificultades, etc
Historia clínica
Anamnesis
 Antecedentes gineco-obstétricos.
 Métodos anticonceptivos utilizados.
 Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía;

enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis,
anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
 Actividad sexual, comportamiento sexual (promiscuidad,

homosexualidad, etc.).
Historia clínica
Anamnesis

 Inmunizaciones.
 Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser
importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha
recibido.
 Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza,

hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
 En niños habitualmente se sigue un programa de

vacunación.
Historia clínica
Anamnesis
 Antecedentes socio - económicos:
 En esta sección se investigan aspectos personales del
paciente que permitan conocerlo mejor.
 La intención es evaluar y comprender cómo lo afecta su
enfermedad y qué ayuda podría llegar a necesitar en el
plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus
relaciones interpersonales.
 Composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone
de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de
educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o
seguro de salud que dispone, etcétera.
Historia clínica
Anamnesis
 Hábitos fisiológicos:
Apetito: hiperorexia, hiporexia, anorexia.
Dieta, mixta balanceada, des balanceada, carente.
Sed: eudipsia, hiperdipsia, adipsia.
Peso habitual.
Sueño.
Diuresis; Catarsis.
 Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, medicamentos,

xantinas, tóxicos.
Historia clínica
Anamnesis

Hábitos tóxicos:
 El hábito de fumar (tabaquismo). cuántos cigarrillos fuma
la persona cada día y cuántos años lleva fumando.
 Si dejó de fumar, se precisa la cantidad de años que han
pasado, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de
resumir esta información es usando el concepto
"paquetes-año".
 La ingesta de bebidas alcohólicas: cantidad diaria de
alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades
ingeridas.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana,
cocaína, etc.
Historia clínica
Anamnesis

Hábitos tóxicos:
 Es importante identificar qué medicamentos está tomando el

paciente y en qué cantidad. Prescripto o auto medicado ?.
 Se debe precisar: el nombre genérico y su nombre de

fantasía, la forma de administración y la frecuencia.
Historia clínica
Anamnesis
V. Antecedentes Heredo-Familiares
En ésta sección se precisan enfermedades que presenten o
hayan presentado familiares consanguíneos, ejemplo:
 Hipertensión arterial.
 Diabetes mellitus.
 Dislipemias.
 Antecedentes de enfermedades coronarias o
cerebrovasculares.
 Asma.
 Cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
Historia clínica
Anamnesis
V. Antecedentes Heredo-Familiares
 En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en

el que los hombres se identifican con un cuadrado y las
mujeres con un círculo y se grafican dos o tres
generaciones, identificando al paciente con una flecha y
con alguna otra marca las demás personas afectadas por
la enfermedad.
Historia clínica
Abreviada
FICHA / HOJA KINESICA
Forma parte de la Historia Clínica del enfermo, donde figuran:
 Los datos de filiación del paciente.

 El nombre del médico que lo deriva, con el diagnóstico,
 Pedido de evaluación y/ o terapéutico para cumplir en Sala
de internación o Consultorio Externo.
 Compete al prestador kinesiólogo asentar en el inicio la
evaluación estático - morfológica y las respuestas
psicomotrices al plan de tratamiento con los agentes
electro –fisio – kinésicos y su dosificación.
FIN…

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica

Desde el punto de vista de la legislación y la ética se

“Documento fundamental en que se registra la

A lo largo de los años, la historia clínica paso de ser un

 Anamnesis: Datos de filiación.

Los cinco componentes principales de la historia clínica

Nota: debido a la situación de los pacientes que

Jiménez Díaz decía que antes de la inspección, percusión y

II. Motivo de consulta o internación:

IV. Antecedentes Personales

 Antecedentes Generales: nacimiento, peso al nacer,

 Antecedentes Clínicos; Quirúrgicos ; Traumatológicos:

IV. Antecedentes Personales

 Edad de la primera menstruación (menarca).

 Métodos anticonceptivos utilizados.

 Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía;

 Actividad sexual, comportamiento sexual (promiscuidad,

IV. Antecedentes Personales

 Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza,

 En niños habitualmente se sigue un programa de

 Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, medicamentos,

IV. Antecedentes Personales

IV. Antecedentes Personales

 Es importante identificar qué medicamentos está tomando el

 Se debe precisar: el nombre genérico y su nombre de

 En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en

FICHA / HOJA KINESICA

Forma parte de la Historia Clínica del enfermo, donde figuran:

 Los datos de filiación del paciente.

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.