UCA

Programa de UCA

Requisitos generales necesarios para su implementación:

Debe ser un sistema dinámico, eficiente, efectivo y de alta satisfacción para los pacientes, donde se realice
cirugía electiva, en las que el paciente ingresa, se opera y se va de alta el mismo día.

Un sistema productivo, con alta rentabilidad, que libere camas intrahospitalarias y de solución a la lista de
espera quirúrgica. Que permita retorno precoz a la actividad normal y disminuya la morbilidad nosocomial.
Debe ofrecer altos estándares de seguridad y calidad en los cuidados perioperatorios del paciente.

Necesita de un equipo multidisciplinario que integre: Cirujano, Anestesiólogo, Enfermera, Paramedicos,

Pabelloneros, Administrativo, Contadores, ingenieros, arquitectos.

Se debe disponer de un centro y equipo, que debe ser autónomo, independiente y totalmente separado en
términos administrativos y financieros de los pabellones centrales del servicio intrahospitalario, pero puede
estar integrado, adyacente, satélite o estar totalmente separado, del centro hospitalario.

Se debe contar con:

- Áreas administrativas (salas de espera, admisión, oficinas de jefatura, etc)

- Áreas clínicas (box de ingreso, preparación, pabellones, sala de recuperación)
- Accesos, pasillos, vías de ingreso que deben ser expeditas.

El diseño recomendado, es mediante el flujo circular, adyacente o satelite al centro asistencial, que realice
alrededor de 80 cirugias por año cada 1000 habitantes, separado por lo menos en 13 km de otro centro de
iguales características, con cobertura dual de salud adecuada.

Debe haber una programación de tabla eficiente, donde se tenga claridad de los tiempos quirúrgicos y no
quirúrgicos (anestésicos y recambio de pacientes), para optimizar los espacios y tiempos asignados, que sea
flexible en adecuarse a los imprevistos, donde se funcione de forma lineal y paralela. Se debe evitar la
suspensión de cirugías, la subutilización y sobreutilización de pabellones.

Se debe seleccionar a los pacientes adecuados:

- Pacientes mayores de 1 año.

- Pacientes ASA I y II son candidatos para realizarse procedimientos quirúrgicos en forma

ambulatoria.

- Pacientes con patologías crónicas, siempre y cuando tengan un manejo y control adecuado de su
enfermedad de base, o que pueda optimizarse con debida antelación antes del procedimiento
quirúrgico.

Se deben seleccionar el tipo de cirugías adecuadas al modelo:

- Cirugias que tengan un mínimo de alteraciones fisiológicas postoperatorias, baja probabilidad de

complicaciones, mínimo sangrado, dolor postoperatorio controlable con analgesia habitual y sin
necesidad de uso de drogas endovenosas.
Se debe hacer énfasis en la necesidad del control post alta: Control telefónico precoz, adulto responsable
acompañante como cuidador a las 24-48 horas, disponer de traslado adecuado, domicilio cercano, y
posibilidad de traslado a SU disponible en caso de necesidad

Criterios de inclusión:

- Tipo de procedimiento quirúrgico: Corta duración (no superior a los 60 minutos) Con escasas pérdidas
hemáticas. Sin apertura de cavidades ni afectación de órganos principales. Dolor postoperatorio leve o
moderado.

Niños sanos: ASA I - ASA II.

Niños con enfermedades sistémicas bien controladas: ASA III (asma, diabetes).

Entorno familiar o social adecuado. A valorar en cada situación. * Escasos medios económicos, higiénicos...

Distancia a un Centro Sanitario no superior a 1 hora de viaje.

HERNIA INGUINAL

Anatomia del Canal Inguinal

Canal inguinal comienza en el anillo inguinal profundo, que se encuentra en el punto medio de la espina
iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, por encima del ligamento inguinal y lateral a los vasos
epigástricos inferiores, extendiéndose casi 4 cm aprox en forma inferiomedial hasta el anillo inguinal
superficial, que va por encima de la espina del pubis y se abre en la aponeurosis de MOE.
Pared Anterior: Aponeurosis del MOE
Pared Posterior: Fascia Transversalis, Tendon conjunto y Peritoneo parietal
Techo: Musculo transverso y MOI
Suelo o Piso: Ligamento inguinal, ligamento lacunar y Tracto iliopubico.
Contenido: Nervio ilioinguinal
- En Hombres: Cordón espermático:
o Conducto deferente /Arteria del Conducto deferente / Arteria y venas testiculares (plexo
pampiniforme) / Areteria y vena cremasterica / Ramo genital del nervio genitofemoral/fibras
nerviosas aferentes simpaticas y viscerales/linfáticos/vestigios del proceso vaginal.
o 3 Fascias:
 Capa Profunda: Fascia espermática Interna (viene de la Fascia Transversalis) y se
inserta en los bordes del canal inguinal profundo.
 Capa Media: Fascia cremasterica + musculo cremaster (que viene del MOI)
 Capa Externa: capa más superficial, corresponde a la Fascia espermática externa
(que viene del MOE) y se inserta en los bordes del anillo inguinal superficial
- En mujeres: Ligamento redondo:
o Va desde el útero al anillo inguinal profundo, donde penetra al conducto inguinal, pasa por el
conducto inguinal y sale por el anillo inguinal superficial y al cruzarlo adquiere las mismas
cubiertas que el cordón espemático en el hombre.
o Al pasasr por el anillo inguinal externo, se une al tejido conectivo de los labios mayores

Técnica Quirúrgica Hernia Inguinal:

Incisión transversa en región inguinal, en relación a ubicación del anillo inguinal superficial, siguiendo líneas
de tensión sobre pliegue abdominopúbico. En la mitad de la línea imaginaria entre la espina iliaca
anterosuperior y la sinfisis del pubis. Evitar vena epigástrica superficial.
Se realiza disección por plano subcutáneo, identificando la fascia de Scarpa, y se continúa la disección roma
hasta ubicar la aponeurosis del MOE, seguirla hasta la arcada inguinal, identificando el anillo inguinal
externo
Se abre la aponeurosis del MOE superiormente, a lo largo de sus fibras, perpendicular al anillo inguinal
superficial 1 a 2 cm, preservando el nervio ilioinguinal.
Se disecan fibras del musculo oblicuo interno y transverso bajo la superficie de la fascia. Se localiza el cordón
espermático y se separa el cremaster hasta identificar la fascia espermática interna que contiene los
elementos del cordon y el CPV (saco herniario)
Se abre la fascia espermática y se separan las estructuras nobles del cordón (vasos deferentes y conducto
deferente de las del saco herniario (que se encuentra anteromedial al cordon). Se libera y evalua saco
herniario, si tiene contenido, se abre y se evalua la viabilidad, si es viable se reduce hacia la cavidad
abdominal. Si no tiene contenido se diseca hacia superior hasta el nivel de la reflexión peritoneal, y se
secciona. Se abandona su porción distal, siempre y cuando no haya hidrocele asociado, que si se presenta,
debe ser drenado. La parte proximal, a nivel del anillo inguinal profundo, se tuerce asegurando que todos los
contenidos en el han sido reducidos y se liga con doble ligadura transfixiante con sutura reabsorbible 4/0. Se
asegura que el testiculo se encuentre en posición habitual en escroto y se realiza cierre por planos.

MODIFICACION DE TECNICA EN NIÑAS:

Misma técnica que en el varón pero, en niñas solo se diseca el saco herniario, el que siempre debe abrirse
para explorar su contenido.

EXPLORACION CONTRALATERAL:
En pacientes: < 6 meses, mujeres y en hernia unilateral izquierda.

-Técnica abierta en lado contralateral

-Técnica laparoscópica: se inicia con técnica abierta y una vez disecado el saco, este se puede abrir en el
extremo más distal y un trocar de 2 o 3 mm se introduce en el abdomen y se fija para minimizar fugas
insuflación. El abdomen se insufla con CO2 al 08/10 mmHg de presión y un laparoscopio de 3 o 4 mm a 70 °
se avanza a través del trocar en el abdomen para ver el anillo interno opuesto. Puede ser de ventaja tener el
paciente en algún grado de posición de Trendelenburg para desplazar el intestino fuera de la pelvis y lejos
del anillo interno contralateral

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Intraoperatorias:
1. Lesión del cordón espermático (vasos espermáticos y conducto deferente): Si hay lesión de los
vasos del deferente, debe repararse con monofilamento, sutura interrumpida, 7/0 – 8/0 y el uso de
lupas.
2. Trombosis de los vasos secundario a calor transmitido con electrobisturí: Aplicación adecuada del
calor, seteo de electrobisturi en el menor necesario.
3. Sangrado: Revision y hemostasia prolija. Conocimientos anatomicos adecuados.
4. Lesión de visceras que están dentro del saco herniario
5. Lesión de pared posterior
6. Lesión de vasos epigástricos o vena femoral

Post operatorias:
1. Infección herida operatoria : 1-2%, aumenta en hernias incarceradas
2. Hematoma escrotal
 3. Hidrocele persistente: Raro. Se resuelve espontáneamente, se puede observar de 6 a 12 meses. Si
persiste puede requerir aspiración o eventualmente hidrocelectomia formal.
4. Dolor crónico
5. Recurrencia: 0-1% .
a. Más frecuente en Prematuros, incarceración y en patologías concomitantes.
b. Causas: Saco herniario perdido o desgarro peritoneal no reconocido
Ligadura de sutura rota en el cuello del saco
La falta de reparar (ajustada) un gran anillo inguinal interno
Daño a pared posterior del canal inguinal (hernia inguinal directa)
Infección severa
Aumento de la presión intra-abdominal crónica: Derivacion VP, Dialisis, FQ, Tos crónica,
Ehlers-Danlos.

INDICACIONES Y CONTROLES POSTOPERATORIOS

- Reposo relativo en domicilio, hasta el control, en 7 días.
- Evitar actividades y juegos bruscos, que puedan golpear la zona intervenida, sin bicicleta. Reposo
deportivo por 21 dias.
- Sin baño hasta el 3° dia
- Analgesia con Paracetamol por 2 a 3 dias.
- Control en 7 días, para evaluación postoperatoria de herida.
- Se debe educar sobre la consulta precoz al SU si: Fiebre, Dolor que no cede a la analgesia, aumento de
volumen escrotal en aumento, ausencia de testículo en bolsa escrotal, secreción de mal olor o sangrado
activo por incisión.
- Luego del control a la semana, se realiza control al mes de la cirugía y a los 6 meses.

FIMOSIS:

Orificio prepucial es estrecho y no puede ser retraido.

Indicación quirúrgica:

- Si persiste después de los 4 años

- Balanitis recurrente / ITU / Parafimosis
- BXO
- Uropatia obstructiva con ITU a repetición
- Fimosis puntiforme

Tecnica Quirurgica Fimosis:

Aseptizacion de piel con povidona y bloqueo peneano.
Liberación de adherencias balanoprepuciales, aseptización de glande con povidona, limpiando restos de
esmegma.
Se marca línea circunferencial en mucosa con electrobisturi a 0,5 cm proximal al surco balano prepucial.
Sección de piel con bisturí frio.
Mediante tracción y apoyo de electrobisturi, se realiza disección y se degloba hasta la fascia superficial.
(Dartos) con monopolar . Hemostasia prolija con electrocoagulación.
Sección de mucosa con electrobisturí respetando marca. Frenuloplastia y sutura radiada mucocutanea por
cuadrantes con sutura reabsorbible 4/0 o 5/0 a puntos separados (Monocryl, Vicryl, Catgut, PDS)

Complicaciones: 0,2 a 5%
Precoces:
- Hemorragia: Durante las primeras horas post circuncisión, se intentan medidas de compresión: Hielo,
compresion con embarrilado con Espercil y si no cede, se debe realizar revisión en pabellón y
hemostasia.
- Hematoma: Aumento de volumen del prepucio, de color azul oscuro, generalmente por sangramiento
en napa ( Hematoma disecante del prepucio)
- Infeccion:
Tardias:
- Reproduccion de la fimosis ( Reestenosis): Por mala técnica quirúrgica o por cicatrización exuberante.
Reintervencion quirurgica
- Estenosis del meato: Meatotomia amplia.
- Fistula uretral: Producto de la profundización en la diseccion o hemostasia con electrobisturi vecina a
la uretra
- Bridas o bandas prepucioglandulares: Puentes cutáneos, desde el prepucio al glande. Seccion
quirúrgica.
- Mal resultado estético : Torsion, por mala alineación al rafe.
- Sepsis / Gangrena de Fournier /Fascitis Necrotizante/ Meningitis
- Quistes de inclusión
- Hipospadia o epispadia iatrogénica.
- Amputacion parcial del glande o del pene
- Lesion de arteria frenular

Balanitis Xerotica Obliterante:

Estadio final de la balanopostitis crónica inespecífica. En niños mayores de 5 años. Corresponde a una
hiperqueratosis de las células basales e infiltración inflamatoria de la dermis, que genera esclerosis y puede
comprometer tanto el glande como el meato uretral. Se aprecia tejido fibrotico, con placas blanquecinas, de
aspecto apergaminado, agrietadas que producen prurito y quemazón.

Circuncisión clasica.

Corticoides: Está indicado como primera opción en lactantes que presentan estrechez e ITU. También como
una alternativa en los pacientes cuyos padres rechazan el tratamiento quirúrgico, en estos casos se debe
advertir la posibilidad de un fracaso o recidiva. Se han usado diferentes preparados con corticoides siendo
uno de los más usados en nuestro medio la crema de betametasona al 1% durante un período de 4 a 8
semanas. No se recomienda usarlas en niños que no presentan patologías asociadas, ya que en la gran
mayoría el desprendimiento prepucial ocurre espontáneamente.

Su efectividad es mayor en los casos en que la piel prepucial es normal, en pacientes menores de tres años y
si hay un buen cumplimiento de las indicaciones del tratamiento. Los casos que tienen una pobre respuesta
al tratamiento propuesto son aquellos en que la piel del prepucio se encuentra liquenificada, en los
pacientes mayores de nueve años y los que no cumplen adecuadamente el tratamiento

TESTICULO NO DESCENDIDO:
 1) Definir

Criptorquidea: Ausencia de testículo en el escroto de 1 o de los 2 testiculos. Generalmente se encuentra en

el trayecto habitual de descenso: intrabdominal, inguinal o en la raíz del escroto.

Testiculo Restractil o en Ascensor: Testículo que ha descendido de forma normal, que se retrae hacia el
canal inguinal como resultado del reflejo cremasterico exagerado. Al examen físico, mediante maniobras, se
logra descender al escroto y alojarlo en su lugar.

Ectopia Testicular: Testiculo que se ha desviado del trayecto normal de descenso, puede ser encontrado en
la región inguinal, perine, canal femoral, area penopubica o en el hemiescroto contralateral.

Testiculo no palpable: Testiculo que no se puede palpar en bolsa escrotal ni en su trayecto de descenso.
Puede encontrarse intracanalicular, intrabdominal o ser inexistente.

2) Tecnica quirúrgica para descenso testicular inguinal:

Incisión transversa en región inguinal, siguiendo líneas de tensión sobre pliegue abdominopúbico. Disección
por planos, se identifica arcada inguinal, se realiza apertura de la apoeurosis del musculo oblicuo externo,
preservando nervio ilioinguinal. Se identifica testículo en anillo inguinal superficial, se tracciona y se localiza
gubernaculum testes libre, se secciona y se realiza ligadura trasnfixiante con sutura reabsorbible. Se
continua con la funicolisis logrando buena elongación y si se encuentra saco herniario se liga en la base,
hacia el anillo inguinal profundo, con material reabsorbible.
Se incinde escroto y se confecciona bolsillo de surraco. Se realiza descenso testicular sin tensión, y se revisa
posición adecuada con deferente a medial. Punto de vicryl al ojal. Sutura de piel de escroto con catgut
simple 4-0. Cierre de zona inguinal por planos. Se revisa posición de testículo en escroto.

3) Cuales de los otros diagnosticos requiere de otra alternativa y por que?

Testiculo retractil, no tiene indicación quirúrgica, se realiza seguimiento. Tienden a descender
completamente. Si se evidencia poca progresión del crecimiento normal del testículo, se puede plantear la
orquidopexia.
Ectopia Testicular: Según la ubicación del testículo, se debe planifica abordaje quirúrgico.
Testiculo no palpable: Se realiza exploración laparoscópica por puerto umbilical.
Se evalúan los vasos testiculares y el conducto deferente:
Si impresionan atresicos o con terminación ciega, se asume atrofia testicular. Si hay remanentes de
tejido testicular, hemosiderina y calcificaciones, se asume torsión intrauterina, necrosis, y reabsorción. Se
envían los hallazgos a biopsia.

Si los vasos testiculares se aprecian viables, y atravesando el anillo inguinal profundo, se puede
hacer exploración laparoscópica inguinal, si el anillo se encuentra abierto, y si este esta cerrado, se realiza
exploración inguinal. Si hay testículo viable, se realiza orquidopexia.
Si se encuentra testículo intrabdominal:
Si los vasos gonadales, son suficientemente largos para ser movilizados sin tensión hasta el escroto, se
realiza orquidopexia abierta o laparoscópica, según experiencia del cirujano.
Si los vasos son muy cortos, se liberan las estructuras del cordon hacia cefálico, en su origen y se liberan del
peritoneo, se llevan a escroto, por un neoanillo inguinal que se realiza medial al ligamento umbilical medio.
Si es muy corto, se puede hacer en 2 tiempos, donde se moviliza lo mas bajo posible y luego en 12 meses, se
moviliza finalmente al escroto.
Fowler Stephen: En un primer tiempo se clipean intrabdominalmente, los vasos espermáticos, dejando la
ciruclacion del testículo dependiente de la vasa y vasos cremastericos, con la finalidad de abrir el desarrollo
de circulación colateral. Luego se planifica un segundo tiempo, donde se dividen los vasos entre los clips, y
se desciende el testículo al escroto.

4) Extirpacion en vez de descenso testicular.

En Testiculo no descendido palpable unilateral, que se presenta después de la pubertad, donde se observa
en el intraoperatorio una orquidopexia dificultosa, o si el testículo se ve muy blando y pequeño, se debe
realizar orquiectomia.
Orquiectomia también es de elección, en casos de TND intrabdominales unilaterales, en pacientes
postpuberales, por el riesgo de malignizacion.
Si se encuentra un testículo atrófico, en el canal inguinal o intrabdominal se recomienda la orquiectomia.

5) Indicaciones postoperatorias y controles.

- Reposo relativo en domicilio, hasta el control, en 7 días.

- Evitar actividades y juegos bruscos, que puedan golpear la zona intervenida. Sin realizar fuerza. Reposo
deportivo por 21 dias.
- Analgesia con Paracetamol.
- Control en 7 días, para evaluación postoperatoria de herida,
- Se debe educar sobre la consulta precoz al SU si: Fiebre, Dolor que no cede a la analgesia, aumento de
volumen escrotal en aumento, cambio de coloración de la piel en zona escrotal que empeora o
aumenta, sangrado activo por incisión.
- Luego del control a la semana, se realiza control al mes de la cirugía.
- Luego control a los 6 meses, con instrucción de autoexaminar la ubicación de los testículos en
domicilio.
- Luego controles anuales hasta la pubertad.

PAPILOMA PREAURICULAR:

Malformación menor originada en el ectodermo que forma el pabellón auricular, probablemente por
promontorios ectodérmicos accesorios.

Se debe descartar asociación con malformaciones renales cuando existe asociación a sindrome.

Cuando se asocia a otras alteraciones como sordera es obligatoria la ecografía, como cuando esta asociada
al sindrome de Goldenhar (hipoplasia mandibular, microsomia hemifacial, alteraciones del oido) o al
sindrome branquio-oto-renal.

Clinica: apéndice de piel que muchas veces contiene un centro cartilaginoso que puede ser único o múltiple
y que generalmente es bilateral. Se ubica en zona preauricular por delante de la raiz del helix y el trago

Tratamiento: quirúrgico y desde los 6 meses de edad.

Debe realizarse extirpación completa de la lesión con el remanente cartilaginoso en su interior: Incisión en
losanjo, paralela a las líneas cutáneas preauriculares, extirpando el papiloma y centro cartilaginoso.
PILOMATRIXOMA (Epitelioma calcificante de Malherbe)

Tumor benigno calcificante de los folículos pilosos, (con diferenciación hacia células matriciales y
supramatriciales del bulbo del folículo piloso).

Nodulo superficial dificil de ver pero facil de palpar, de concistencia dura, generalmente pétrea por
calcificación frecuente, de forma irregular, circunscrito, firme, movil, intracutáneo o subcutáneo, con
coloración variable (amarillenta o azulosa , gris, violaceo,pardo) y crecimiento relativamente rápido. Su
tamaño varía entre 0.5 a 3 cm de diámetro (casi todos menores de 1 cm), cubierto por piel normal o con
aspecto de piel de naranja y puede asociarse con signos de inflamación o ulceración local.

Se localiza en cabeza, cuello y EE. En el borde de transición entre piel pilosa y lampiña.

Tratamiento: Extirpación quirúrgica completa, evitando abrirlo para disminuir riesgo de recidiva (mantener
cápsula intacta)

Hidrocele

-Comunicantes: presencia de líquido en la cavidad escrotal por la salida de líquido peritoneal a través del
anillo inguinal profundo estrecho. Este es secundario a la comunicación entre la cavidad peritoneal y la
cavidad escrotal por la persistencia de la permeabilidad del conducto peritoneovaginal

Se tratan como hernia inguinal. Clínica: tumefacción escrotal, que aparece y desaparece dependiendo del
nivel de actividad y relajación .

-No comunicante: pueden estar presentes al nacimiento o desarrollarse después. No se debe a la

persistencia de la permeabilidad del conducto peritoneovaginal Generalmente son autolimitados (resuelto a
los 6-12 meses). Persistencia posterior a 12 meses sospechar comunicación.

Si aparece en el niño pre- escolar generalmente se debe a etiología traumática, infecciosa o tumoral, o
secundario a escroto agudo.

Indicación quirúrgica: cuando son muy grandes (o a los 1-2 años de edad si el hidrocele no desaparece o
clinicamente impresiona una hernia)

Clinica de hidrocele: Se palpa como una masa blanda con consistencia líquida que se transilumina. Su
aspecto es característico por ser de paredes lisas y color azulado por las transparencias del líquido en su
interior.

Cirugia: al año de edad(previo al año controlar mes a mes).Técnica quirúrgica es igual que la hernia inguinal.
Escisión del saco no es necesario. El líquido debe ser evacuado, y el saco distal se abre ampliamente. Sacos
grandes o gruesos pueden ser evertidos detrás del cordón (Procedimiento Botella).
Hidrocelectomia Transescrotal es apropiada en adolescentes en ausencia de signos de hernia o de tumor
testicular.

QUISTE DEL CORDÓN (niño) O DE NUCK (niña)

Definición: cavidad con liquido entre la porción proximal y distal del conducto peritoneo vaginal, ambas
obliteradas .

Quiste que se origina al producirse cierre a nivel proximal del conducto peritoneo vaginal y sobre el anillo
inguinal superficial, permaneciendo una cavidad con liquido entre ambos.

Diagnóstico: clínico. Masa quística supratesticular que pude estar en el escroto o sobre él. En ocasiones
puede confundirse con el hidrocele, pero a diferencia de este se palpa el testículo normal bajo el quiste. La
masa es esférica y no reductible, lo que la diferencia de la hernia inguinal, al igual que su transiluminación
positiva.

Tratamiento: quirúrgico con técnica de hernioplastía inguinal.