PAMEC

Código: PL-GC-001
E.S.E UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO. Vigente: Marzo 2024

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA Versión: 02
CALIDAD (PAMEC)
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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

PAMEC
AÑO: 2024-2025
ESE UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO

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1. INTRODUCCIÓN
La gestión de la calidad se ha convertido en esa disciplina que busca a través procesos planeados mejorar
aquellos atributos relacionados con el producto o servicio que se le brinda a una persona; de tal manera que se
pueda satisfacer sus necesidades o expectativas, este concepto se ha introducido en todos los sectores de la
economía, como una estrategia que alcanza excelentes resultados.
Hoy día se observa que existen muchas formas de materializar la gestión de la calidad, ya sea a través de
modelos normalizados, reflejados en normas u otros enfoques, se habla de las familias ISO 9000, ISO 14000,
modelo EFQM, DMAIC y otros más; sin embargo en Colombia el sector salud en cabeza del Ministerio de salud
y Protección social ha tomado el liderazgo de establecer mecanismos o estrategias de calidad para mejorar la
prestación de los servicios de salud, representado en instrumentos legales como el decreto 1011 de 2006,
donde se establece que un conjunto de actores en salud deben cumplir con el Sistema obligatorio de Garantía
de Calidad en Salud, este comprende cuatro componentes uno de ellos es el programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad ( PAMEC ), el cual debe ser implementado por las Instituciones prestadoras de
servicios de salud.
El PAMEC es una herramienta de gestión gerencial que tiene como propósito convertirse en un instrumento
de evaluación y monitorización permanente para lograr calidad dentro de los principios del mejoramiento
continuo, siendo conocedora de los procesos prioritarios que la organización debe definir a partir del
seguimiento a riesgos en la prestación de servicios, cuya finalidad es proteger a los usuarios de los principales
riesgos que se presentan durante el proceso de atención en salud y orientándose al logro de los estándares
de acreditación. Sus objetivos de mejoramiento están centrados en el usuario, comparando la calidad
observada con la calidad deseada, detectando las desviaciones que se presentan en esta comparación para
elaborar, implementar y hacer seguimiento a los planes y actuar para el mejoramiento, de manera que se
impacte el cumplimiento de los estándares, para alcanzar niveles de calidad que lleven a mejorar la Salud de
los usuarios al menor costo posible (costo-beneficio).
Teniendo en cuenta todo lo anterior con el presente PAME, la ESE UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO, busca
establecer un conjunto de acciones que mejoren sus procesos y por tanto la búsqueda de mejoramiento
continuo con la finalidad de mejorar la calidad en la prestación del servicio.
2. JUSTIFICACIÓN
El Decreto 780 de 2016, por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y
Protección Social. Parte 5, Titulo 1, en su Artículo 2.5.1.1.3 define la “Auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención de salud. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.”
Y en su artículo Artículo 2.5.1.4.1 determina:
“AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

Los programas de auditoria deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación
y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los procesos de
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auditoria serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB. La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como
prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.”
Siendo la E.S.E. UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO una Institución Prestadora de Servicios de Salud del orden
departamental, se crea la necesidad de establecer el programa de auditoría para el mejoramiento continuo de
la calidad de la atención en salud como una herramienta de gestión gerencial que posibilita la evaluación
continua y sistemática de la calidad esperada Vs la observada, con un enfoque de atención centrada en el
cliente, para lo cual el fomento de la calidad, el alcanzar la efectividad, eficacia y eficiencia en los procesos y la
mejora continua de la atención en salud, la disminución de costos de la no calidad, la fidelización y satisfacción
de los usuarios , se convierten en aspectos de gran relevancia, cuyo objetivo es impactar de manera positiva
en los resultados de calidad.
3. ALCANCE PAMEC
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de atención en salud de la E.S.E. Universitaria

del Atlántico estará orientado para el logro de los estándares de estándares de Acreditación Asistenciales, el
fortalecimiento de la Gestión del Riesgo para los procesos misionales y el fortalecimiento del Programa de
Seguridad del Paciente.
4. RESPONSABLES
Será responsabilidad del Gerente, dar los recursos necesarios para el desarrollo de las actividades definidas
del PAMEC, del equipo de autoevaluación realizar esta y definir las oportunidades de mejora, del líder de
calidad hacer seguimiento a su implementación y velar por el cumplimiento de ello, será responsabilidad del
personal operativo cumplir con las actividades planeadas.
5. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO GENERAL
Diseñar e implementar el Programa de Auditoría Para Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), a finde que se
constituya como una herramienta de gestión gerencial y de gestión de la calidad, mediante la aplicación de la
metodología del Sistema Único de Acreditación (SUA), con el objetivode alcanzar en la E.S.E el mejoramiento
continuo de la calidad (MCC), enfocados siempre en la fidelización y satisfacción de nuestros clientes internos
y externos.
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5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

➢ Desarrollar y cumplir con la ruta crítica del PAMEC.
➢ Monitorizar y controlar las oportunidades de mejora que se prioricen durante la ejecuciónde la vigencia
2024.
➢ Promover y facilitar la participación de cada uno de los funcionarios de la E.S.E para crear una cultura
de calidad y de autocontrol.
➢ Convertir el resultado del PAMEC en oportunidad de aprendizaje organizacional.
6. MARCO JURIDICO
LEY 100 de 1993, Articulo 153: determina que “El Sistema establecerá mecanismos de control de los servicios
para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua,
y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional...”
RESOLUCIÓN 1995 de 1999: “Por la cual se establecen las normas para el manejo de la Historia Clínica”.
LEY 872 de 2003: por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la rama ejecutiva del poder público
y en otras entidades prestadoras de servicios y su respectiva Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública
(NTCGP 1000/2004).
DECRETO 1011 de abril de 2006: el cual establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
CIRCULAR EXTERNA No. 030 de 2006: En la cual se dan instrucciones en materia de calidad para evaluar
oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud.
LEY 1122 del 2007: Por medio de la cual se le realizan modificaciones al Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
RESOLUCIÓN 2181 DE 2008: Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público.
LEY 1438 del 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se
dictan otras disposiciones.
RESOLUCIÓN 123 del 2012: Manual de Estándares de Acreditación Ambulatorios y Hospitalarios.
RESOLUCIÓN 4505 DE 2012 “Por la cual se establece el reporte relacionado con el registro de las actividades
de protección específica, detección temprana y la aplicación de las guías de atención integral para las
enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento”.
RESOLUCIÓN 2003 DE 2014: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud “La presente resolución tiene por
objeto definir los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud, así como adoptar el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de
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Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolución”
RESOLUCIÓN 2082 DE 2014: Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de
Acreditación en Salud. “La presente resolución tiene por objeto dictar disposiciones encaminadas a fijar los
lineamientos generales que permitan la operatividad del sistema único de acreditación en salud como
componente del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud.”
DECRETO 903 de 2014: por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación
en Salud. “El presente decreto tiene por objeto dictar disposiciones y realizar ajustes al Sistema Único de
Acreditación en Salud, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
Salud, así como definir reglas para su operación en los Sistemas Generales de Seguridad Social en Salud y
Riesgos Laborales”
DECRETO 1083 de 2015: Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector de Función
Pública.
DECRETO 780 DE 2016: Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y
Protección Social.
RESOLUCIÓN 256 DE 2016: Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de Información
para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.
CIRCULAR EXTERNA 012 DE 2016: Modificaciones al PAMEC y Sistema de Información de Calidad
DECRETO NÚMERO 1499 DE 2017: Por medio del cual se modifica el Decreto 1083 de 2015, Decreto Único
Reglamentario del Sector Función Pública, en lo relacionado con el Sistema de Gestión establecido en el
artículo 133 de la Ley 1753 de 2015.
Art. 2.2.23.2 Actualización del Modelo Estándar de Control Interno (MECI). La actualización del Modelo
Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano – MECI, se efectuará a través del Manual Operativo del
Modelo Integrado de Planeación y Gestión – MIPG, el cual será de obligatorio cumplimiento y aplicación para
las entidades y organismos a que hace referencia el artículo 5° de la Ley 87 de 1993.
RESOLUCIÓN 5095 DE 2018: Por la cual se adopta el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario de Colombia Versión 3.1
RESOLUCIÓN 3280 DE 2018: Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la
Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en
Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación.
RESOLUCIÓN 3100 DE 2019: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el manual de inscripción
de prestadores y habilitación de servicios de salud.
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7. PRESENTACION DE LA ENTIDAD
La ESE UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO fue creada mediante decreto ordenanza No 372 de 2021 como
una entidad pública descentralizada del orden departamental, cuyo objeto es la prestación de servicios de salud
de segundo y tercer nivel en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
cuidados paliativos, entendidos como un servicio públicoa cargo del Estado y como parte integrante del Sistema
General de Seguridad Social en Salud en Colombia.
Con jurisdicción en todo el departamento del Atlántico y con prestación de servicios en diferentes modalidades,
a personas residentes dentro y fuera del departamento.
Cuenta con cinco (5) sedes para la prestación de los servicios de salud:
1. CENTRO DE ATENCION COMPLEMENTARIA ESPECIALIZADA ALTA COMPLEJIDAD.

2. CENTRO DE ATENCION COMPLEMENTARIA ESPECIALIZADA MENTAL.
3. CENTRO DE ATENCION COMPLEMENTARIA ESPECIALIZADA PEDIATRICO.
4. CENTRO DE ATENCION COMPLEMENTARIA REGIONAL SABALARGA.
5. CENTRO DE ATENCION COMPLEMENTARIA REGIONAL SOLEDAD.
Características generales de la E.S.E
Nombre de la entidad E.S.E UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO
Representante Legal PABLO DE LA CRUZ GOMEZ
Dirección Calle 57 # 23-100
Teléfono 3309000
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7. PLATAFORMA ESTRATÉGICA
7.1 ESTRUCTURA DE LA ESE UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO
Figura 1. Estructura E.S.E. Universitaria del Atlántico.
7.1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO
a. MISIÓN
Mejorar la salud de la población del Departamento del Atlántico y de la región Caribe; a través dela prestación
integral de servicios de salud con altos estándares de calidad a partir de la prestación de servicios de alta
complejidad, la humanización del servicio y la formación del talento humano en salud de la región.
b. VISIÓN
Ser siempre, la entidad de salud pública reconocida por los atlanticenses por brindar una solucióninclusiva
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caracterizada por su calidad, idoneidad y sostenibilidad, aportando a la mejora social delas personas, la región
y el país, a partir de procesos de atención, innovación en el servicio, investigación y formación del talento
humano en salud.
c. OBJETIVOS
➢ Garantizar a la población el acceso a los servicios de salud complementarios en todo el territorio del
departamento.
➢ Aportar en la mejora del estado de salud de la población del departamento.
➢ Articular funcional, contractual e integradamente, las actividades contempladas en planes de
actividades colectivas de salud pública y las actividades individuales de los componentes primarios y
complementarios de atención de los planes de beneficios en salud - PBS.
➢ Reducir las brechas de acceso a los servicios de salud que se registran entre la población del área
urbana y la rural.
➢ Reducir costos de transacción para disponer de mayores recursos para ampliar la oferta de servicios
de salud y garantizar el cumplimiento de la normativa laboral del personal vinculado a las E.S.E.
➢ Reducir los trámites administrativos y los gastos de bolsillo de los afiliados.
➢ Mejorar la oferta de la red complementaria del departamento para facilitar la organización y
contratación con las EAPB.
➢ Garantizar la sostenibilidad financiera de la nueva E.S.E. del Atlántico.
➢ Dar soporte y acompañamiento a la red departamental para garantizar la operación en redcon base en
los principios de complementariedad y subsidiaridad.
➢ Estructurar alianzas y programas conducentes a la permanente formación de talento humano en salud,
mediante el desarrollo de un Hospital Universitario acreditado.
d. PRINCIPIOS Y VALORES INSTITUCIONALES
La E.S.E. para cumplir su objeto debe orientarse por los principios rectores de la administración pública, la ética
profesional y además por los siguientes que incorpora en sus procesos:
La calidad, relacionada con la atención efectiva, oportuna, personalizada, humanizada, continúa, de acuerdo
con estándares aceptados sobre procedimientos científico- técnicosy administrativos y mediante la utilización
de la tecnología apropiada, de acuerdo con los requerimientos de los servicios de salud que ofrecen y de las
normas vigentes sobre la materia.
La eficiencia, definida como la mejor utilización de los recursos técnicos, materiales, humanos y financieros
con el fin de mejorar las condiciones de salud de la población atendida.
La oportunidad, todas las actividades de la E.S.E. y la actitud de sus funcionarios se encaminarán hacia el
cumplimiento misional en el momento en que se requiera.
La Responsabilidad social, la E.S.E. orienta los recursos humanos, técnicos y financierospara dar respuesta a
las necesidades de salud de la población del área de influencia.
La transparencia, los actos de los funcionarios se orientan por la ética y el cumplimiento de la Ley. El acceso
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a la información sobre acciones institucionales será libre para la comunidad.
El respeto, la E.S.E. es una institución donde se respeta la vida, la dignidad humana y losdemás derechos
fundamentales por encima de cualquier consideración social, sexual, política, económica o racial.
La investigación, la E.S.E. es un escenario natural de la investigación al servicio de la atención de las personas

y la información académica.
7.2. MAPA DE PROCESOS

Figura 2. Mapa de procesos propuesto E.S.E. Universitaria del Atlántico. Fuente: propia
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8. PORTAFOLIO DE SERVICIOS
✓ SERVICIOS OFERTADOS
GRUPO DE APOYO DIAGNÓSTICO

Tabla 1. Servicios del grupo de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica
CACE CACE CACR CACR
SERVICIO CACE ACA
MENTAL PEDIATRICO SABANALARGA SOLEDAD
Gestión Pre-transfusional X X X X
Imágenes Diagnosticas - Ionizantes X X X
Imágenes Diagnosticas - No Ionizantes X X X X
Laboratorio Clínico X X X X
Servicio Farmacéutico X X X X X
Toma De Muestras De Laboratorio

X X
Clínico
Fuente: REPS 2023
GRUPO DE ATENCIÓN INMEDIATA

Tabla 2. Servicios del grupo de atención inmediata.
CACE CACE CACR CACR

SERVICIO CACE ACA
Urgencias X X X X
Atención Del Parto X X X
Atención Prehospitalaria X
Transporte Asistencial Medicalizado X X X
Transporte Asistencial Básico X X

Fuente: REPS 2023
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Tabla 3. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 1.
CACR CACR CACE CACE CACE Total

AMBULANCIAS
SOLEDAD SABANALARGA ACA MENTAL PEDIATRICO general
Básica 1 1 2
Medicalizada 1 1 1 3
Total general 2 2 1 5
Fuente: REPS 2023
Tabla 4. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 2.

CONSULTORIOS
Urgencias 2 4 1 2 9
Fuente: REPS 2023
Tabla 5. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 2

CAMILLAS
Observación Adultos Hombres 6 4 3 3 16

Observación Adultos Mujeres 10 7 3 3 23
Observación Pediátrica 8 7 15 30
Total general 24 18 0 6 21 69
Fuente: REPS 2023
Tabla 6. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 3

SALAS
Partos 1 1 1 3
Procedimientos 1 1 1 3
Fuente: REPS 2023
GRUPO DE CONSULTA EXTERNA

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Tabla 7. Servicios del grupo de consulta externa

CACE CACE CACE CACR CACR
SERVICIO
ACA MENTAL PEDIATRICO SABANALARGA SOLEDAD
Anestesia X X X X
Cirugía General X X X
Cirugía Pediátrica X
Dermatología X
Gastroenterología X
Ginecobstetricia X X X
Medicina General X
Medicina Interna X X X
Nefrología X
Ortopedia Y/O Traumatología X X X
Otras Consultas De
X
Especialidad
Urología X
Psicología X X X X
Psiquiatría X X X
Vacunación X X
Toxicología X
Cardiología Pediátrica X
Cirugía Pediátrica X
Nefrología Pediátrica X
Neumología Pediátrica X
Nutrición Y Dietética X X X
Ortopedia Pediátrica X
Otras Consultas De
X
Especialidad
Pediatría X X X
Fuente: REPS 2023
Tabla 8. Capacidad instalada grupo de consulta externa

CONSULTORIOS
Consulta Externa 4 7 5 3 4 23
Total general 6 11 5 4 6 32
Fuente: REPS 2023
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GRUPO DE INTERNACIÓN
Tabla 9. Servicios del grupo de internación
CACE CACE CACR CACR
SERVICIO CACE ACA
Cuidado Básico Neonatal X
Cuidado Intensivo Adultos X
Cuidado Intensivo Neonatal X
Cuidado Intermedio Adultos X
Cuidado Intermedio Neonatal X
Hospitalización Adultos X X X
Hospitalización En Salud Mental X
Cuidado Intensivo Pediátrico X X
Cuidado Intermedio Pediátrico X
Hospitalización En Salud Mental X
Hospitalización Pediátrica X X
Fuente: REPS 2023
Tabla 10. Capacidad instalada grupo internación

CAMAS
Adultos 50 54 115 6 225

Pediátrica 21 18 52 91
Cuidado Intermedio Adulto 5 5
Cuidado Intensivo Adulto 15 15
Incubadora Intermedia Neonatal 5 5
Incubadora Intensiva Neonatal 10 10
Incubadora Básico Neonatal 5 5
Cuna Intermedia Neonatal 5 5
Cuna Intensiva Neonatal 5 5
Salud Mental Adulto 105 105
Salud Mental Pediátrico 16 16
Intermedia Pediátrica 5 5
Intensiva Pediátrica 9 9
Total general 71 72 165 105 88 501
Fuente: REPS 2023
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GRUPO QUIRÚRGICO
Tabla 11. Servicios del grupo quirúrgico
CACE CACE CACR CACR

SERVICIO CACE ACA
Cirugía General X X X
Cirugía Ginecológica X X X
Cirugía Ortopédica X X X
Cirugía Pediátrica X X X
Cirugía Urológica X
Otras Cirugías X
Fuente: REPS 2023
Tabla 12. Capacidad instalada grupo quirúrgico

SALAS
Sala de Cirugía 2 2 2 1 7
Fuente: REPS 2023
9. MARCO TEORICO
El contexto en el cual se desarrolla la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud está
caracterizado por los siguientes elementos conceptuales.
Atención en Salud: Conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del
aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales de las fases de promoción
y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Calidad de la Atención en Salud: La provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de
manera accesible y equitativa a través de un nivel
Mejoramiento Continuo de la Calidad: Proceso de autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que lo
involucra en sus actividades y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten
susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos
clientes.
Autocontrol: Es el nivel óptimo de la auditoria que establece, que cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica
y ajusta los procedimientos en los cuales participa, de acuerdo con los estándares d calidad definidos.
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Procesos Prioritarios: Es el conjunto de actividades que se realizan identificando los problemas y priorizando las
necesidades.
Calidad observada: Es el resultado del desempeño de los procesos de la organización.
Calidad esperada: corresponde a los criterios y estándares de calidad a través de los cuales se medirá el desempeño
de los procesos prioritarios o críticos.
Ruta Crítica: Es la secuencia de los elementos terminales de la red de proyectos con la mayor duración entre ellos,
determinando el tiempo más corto en el que es posible completar el proyecto.
Atención Centrada en el Cliente: coordinación y articulación de todas las actividades centradas en la atención del
usuario, así mismo, la entrega del servicio debe ser planeada e integral, incorporando las necesidades del paciente y
su familia en el diseño, ejecución, evaluación y mejoramiento de los procesos de atención.
Seguridad Del Paciente: los sistemas de atención en salud son de alto riesgo, por lo tanto, deben analizarse
permanentemente tanto de manera retrospectiva como de manera proactiva, cuáles son las fases en los procesos de
atención en las cuales se podrían presentar fallas para prevenirlas de manera sistemática a través del establecimiento
de barreras para garantizar la seguridad de los usuarios.
Beneficios: reflejados en ganancias económicas, por mayores ventas y/o aumento en los márgenes de rentabilidad;
así mismo, mantiene o mejora la imagen o reputación. La calidad también se mejora en aras de cumplir con una
responsabilidad por representar los intereses del paciente.
Tipos de acciones de auditoría: Para que el modelo opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado, se
deben promover en la organización acciones que permitan establecer los mecanismos necesarios que fortalezcan la
cultura del mejoramiento continuo y la del autocontrol.
El primer nivel corresponde al autocontrol, el segundo nivel a la auditoría interna y el tercer nivel a la auditoría externa.
Auditoría Interna: Es una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al
proceso que se audita.
Auditoría Externa: Auditoria realizada por entes externos con el fin de verificar el cumplimiento de requerimientos y
estándares previamente definidos.
En relación con la auditoría interna, la norma reconoce tres tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud de acuerdo con la parte del Ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos en
que actúan, y son:
Acciones preventivas: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos
prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención
de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Acciones de seguimiento: Conjunto de procedimientos, actividades y/o Mecanismos de auditoría, que deben realizar
las personas y la organización durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios,
para garantizar su calidad.
Acciones coyunturales: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar
las personas y la Institución retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos
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durante los procesos de atención de la salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientada a la solución inmediata
de los problemas detectados y a la prevención de su ocurrencia
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC: La Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, se define como un componente de mejoramiento continuo, en
el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación
y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que reciben los
usuarios”. El PAMEC es la forma a través de la cual la institución implementa este componente.
Acreditación en salud: La Acreditación en Salud es una evaluación específica para el sector salud, que verifica el
cumplimiento de estándares de proceso y de resultado de la atención en salud; es un proceso voluntario y periódico
de autoevaluación interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la
atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,
previamente conocidos por las entidades evaluadas.
Enfoque a procesos: Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos
relacionados se gestionan como un proceso.
Estándar: Grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad. Dicho, en otros términos, define el rango en el que
resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un determinado proceso.
Criterio: Condición que debe cumplir una determinada actividad, actuación o proceso para ser considerada de calidad.
Indicador: Medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las diferentes
actividades.
Fortaleza Atributos y recursos internos que respaldan un resultado exitoso.

Autoevaluación: proceso por medio del cual el funcionamiento y los logros del programa o la institución son
estudiados por sus actores, a la luz de su misión, principios, objetivos y funciones de docencia, investigación y
proyección social, con el fin de proponer juicios de valor acerca de sus fortalezas y debilidades, que conduzcan a
plantear programas de perfeccionamiento y transformación.
Oportunidad de mejora: Factores externos que la entidad puede capitalizar o utilizar en su beneficio.
Planes de mejoramiento Consiste en la definición de acciones relacionada con las oportunidades

de mejora identificadas y priorizadas, de tal forma que se implementen los estándares del Sistema Único de
Acreditación hasta la obtención de los resultados favorables para el usuario y la institución.
Equipos de mejoramiento continuo: Se conoce como “equipos de mejoramiento continuo” a todo el equipo
administrativo de cada CACE o CACR que contribuyen al apoyo y monitoreo de las acciones bajo el direccionamiento
del Director Técnico de la sede.
Referente: Se conoce con el termino de “Referente” a la persona designada por la Dirección Técnica de la sede para
la ejecución de actividades de un proceso, subproceso o programa de la ESE en cada una de los CACE o CACR.
Coordinador: Se llama “Coordinador” a la persona designada por la Subgerencia Técnico Científica que desarrolla
las actividades de direccionamiento y ejecución de un proceso, subproceso o programa a nivel de ESE.
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9.1. Descripción del Modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Atención en SaludGeneralidades
La auditoría para el para el mejoramiento de la atención en salud se define como una estrategia del Sistema Obligatorio
de Garantía de la Calidad de la atención en salud (SOGC), siendo el mecanismo sistemático y continuo de evaluación
y mejoramiento de la calidad observada respectode la calidad esperada de la atención en salud que reciben los
usuarios.
La auditoría, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, es una herramienta diseñada para el
mejoramiento de la calidad, entendiéndose como un proceso permanente de seguimiento a un conjunto de procesos
organizacionales definidos como prioritarios, la cual tiene como objetivo propender por la prevención y corrección
oportuna de posibles deficiencias estructurales y de proceso de la empresa.
9.2. Ciclo PHVA

El denominado ciclo PHVA es el proceso metodológico básico para asegurar las actividades fundamentales de mejora
y mantenimiento. La mayoría de los procedimientos para la solución deproblemas consisten en una serie de pasos
estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Stewart (también conocido como ciclo de Deming) que
consta de cuatro pasos:Planear, Hacer, Verificar y Actuar los cuales consisten en:
PLANEAR (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto identificar metas (qué). La
segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.
HACER (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la
primera se orienta a la formación de las personas en las formas o “cómo” establecidos para cumplir la meta; la segunda
se presenta formalmente como la ejecución del planeado, evidenciado mediante la recolección de los datos.
VERIFICAR (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los indicadores que se han
construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.
ACTUAR (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente dos
posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de
mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta
necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
Figura No. 3. Ciclo PHVA

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9.3. 9.3 Niveles de operación de la auditoria
Autocontrol:
El nivel óptimo en el que actúa la auditoría es el AUTOCONTROL, en el cual cada miembro de los equipos de
autoevaluación y procesos, planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos
sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la institución.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios en la E.S.E. UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO, parte
desde el ejercicio mismo del autocontrol, en cabeza de todos los colaboradores que ejercen las actividades operativas.
Este ejercicio es realizado en el momento mismo de las actividades y es cuando nuestros colaboradores revisan,
supervisan y verifican que lo desarrollado por ellos cumpla con unos requisitos mínimos de calidad en términos de:
Adecuado diligenciamiento de los registros, Cumplimiento de puntos de control o actividades de verificación
establecidos en las guías de manejo y los procedimientos, en los cuales interviene. Conocimiento de los resultados
de las actividades realizadas y planteamiento de estrategias para el cumplimiento de las metas y estándares de calidad
trazados, los cuales son efectuados por los responsables en la prestación directa del servicio.
Dentro de los puntos de control más relevantes en los procesos priorizados están: las reuniones de retroalimentación
que permiten verificar como van cada uno de los estándares priorizados, el seguimiento a los indicadores de gestión
que se describen en el PAMEC y el seguimiento continuo de cada acción de mejora
Auditoría interna:
Es una evaluación sistemática, realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita.
Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura de autocontrol. Las actividades de Auditoría interna
en la ESE Universitaria del Atlántico, serán realizadas por control interno y el Líder de Calidad, teniendo en cuenta las
competencias necesarias para la ejecución de esta labor.
La metodología aplicada para el programa de mejoramiento continuo institucional será basada en la revisión
documental, entrevista y observación; la cual será soportada con evidencia que se realizaran mensualmente por el
líder de calidad y el jefe de control interno.
Auditoría externa:
Esta evaluación sistemática llevada a cabo por los entes externos a la E.S.E. UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO,
institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los pasos de la Ruta crítica del PAMEC. Este nivel de
auditoria será ejecutado por los siguientes actores:
- EAPB con las cuales hemos suscrito contratos

- Entidades de Vigilancia y Control, tales como Secretaría de Salud, Superintendencia Nacional de Salud y
otras instancias legales, que justifiquen la necesidad de realizar un proceso de auditoría.
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9.4. TIPOS DE ACCIONES
El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres
tipos de acciones:
Acciones Preventivas
Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para
garantizar la calidad de la misma.
Acciones de Seguimiento
Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la
organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar
su calidad.
Acciones Coyunturales
Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la
organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los
procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.
10. MARCO OPERATIVO
En la E.S.E. UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO se formulará, ejecutará y evaluará el programa de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud (PAMEC) de acuerdo a las recomendaciones y guías del Ministerio
de la Protección Social, así como los pasos de la Ruta Crítica y ciclo PHVA.
La Ruta crítica es la herramienta utilizada para el desarrollo del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad PAMEC esta ruta crítica se evidencia en el siguiente esquema; la cualserá desarrollada en cada una de sus
etapas para evidenciar el PHVA de esta herramienta:
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Figura No 4. Ruta Crítica
Previo al desarrollo de los pasos de la ruta crítica, se van a realizar una serie de actividades como son
Realizar Cronograma de Trabajo: que permita determinar tiempos, actividades y objetivos a lograr en la
autoevaluación Anexo No. 1.
Sensibilización: Inicialmente a los líderes de los procesos institucionales, a cerca del proceso que se va a iniciar,
esta etapa consiste en brindar conocimiento, crear conciencia y compromiso de los funcionarios con respecto a la
implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud en todos sus
componentes; se desarrollaran por lo tanto acciones basadas en el Programa de Fortalecimiento de la Cultura del auto
control.
La ESE UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO para realizar la autoevaluación utilizará como herramienta de
autodiagnóstico el manual de acreditación para servicios ambulatorios y hospitalarios versión 3.1, establecido
mediante la resolución 5095 de 2018 y la hoja radar determinada por la resolución 2082 de 2014, teniendo en cuenta
que el alcance del PAMEC de laESE para la vigencia 2024, tendrá un enfoque en el Sistema único de Acreditación
(SUA).
En la E.S.E. UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO, ha planificado sus actividades del PAMEC, para ello ha sido de suma
importancia el apoyo de la alta Dirección y el compromiso del equipo de autoevaluación, los cuales mediante su
participación aseguraran la viabilidad de las acciones de mejoramiento y a su vez guía un proceso organizacional
hacia el desarrollo con Calidad.
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11. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC.
11.1. OBJETIVO GENERAL

Contribuir en el Mejoramiento de la Atención de los Servicios de Salud prestados por la E.S.E Universitaria del
Atlántico, mediante la construcción de un Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo, como mecanismo
sistémico y continuo de evaluación comparando la Calidad observada con respecto a la Calidad esperada de todos
los Servicios habilitados según norma vigente a fin de satisfacer a sus usuarios con el mínimo de riesgos en la
Atención.
11.2. OBJETIVO ESPECIFICOS
- Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la Institución a disminuir la brecha entre
la Calidad observada y la Calidad esperada.
- Promover el desarrollo de una cultura de Calidad entre los funcionarios de la Institución, generando
compromiso personal hacia el autocontrol y la Seguridad de los pacientes.
- Implementar una metodología que permita hacer seguimiento, tanto al cumplimiento del Plan de
Mejoramiento, como a la Efectividad de las acciones implementadas.
- Generar satisfacción en nuestros clientes
Continuando con el proceso de planeación descrito en el ciclo de Deming se indicarán las siguientes acciones:
11.3. CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO DEL PAMEC CON ENFOQUE EN
ACREDITACIÓN.
Los siguientes son los criterios básicos de selección para la conformación de los equipos de autoevaluación:
Contar con la presencia de colaboradores con autonomía para la toma decisiones o con l a c o m p e t e n c i a
jerárquica para liderar el equipo de autoevaluación correspondiente.
Integración del equipo por colaboradores líderes del proceso evaluado y por Colaboradores operativos del
proceso de evaluación tanto misionales como de apoyo
Capacidad de cada integrante de contribuir con sugerencias y críticas para alcanzar las metas yobjetivos.
Acompañamiento de cada equipo auto-evaluador por un profesional de la oficina líder del procesode acreditación
Colaboradores comprometidos y motivados por el mejoramiento de la calidad en la prestación delos servicios a los
usuarios y sus familias.
La ESE UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO a través del Equipo Técnico De Calidad formula la planeación PAMEC,
orienta, asesora, capacita, acompaña, vigila, controla la ejecución e implementación del mismo.
Además, se constituye el EQUIPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO y se definen los roles en la ESE UNA que estará
conformado por los siguientes equipos de trabajo:
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EQUIPO DE DIRECCIONAMIENTO
Gerente
Subgerencia científica
Subgerente corporativo
Jefe de Oficina Asesora jurídica
Jefe de Oficina Asesora planeación
Jefe de Control Interno
Referente de calidad
EQUIPO DE GERENCIA
Gerente
Jefe de Oficina Asesora jurídica
Jefe de Oficina Asesora planeación
Director Técnico Talento Humano
EQUIPO CLIENTE ASISTENCIAL

Gerente y/o su delegado
DTC de las 5 sedes
Referente de SIAU
Referente de servicios farmacéuticos
Referente de Seguridad del Paciente
Referente de Enfermería
EQUIPO DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

Dirección de Talento Humano
Profesional especializado
Director Técnico de Contratación
DTC de las 5 sedes
Referente Docencia e Investigación
Referente de SGSST
EQUIPO DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

Director TICS
DTC de las 5 sedes
Referentes TICS de cada sede
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EQUIPO DE SISTEMA DE INFORMACIÓN

Gerente
Referente de Sistemas de Información.
Referentes TICS de cada sede.
Administrador de RUAF
EQUIPO DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO

Director técnico de infraestructura
Coordinador de gestión ambiental
Referente SGSST
EQUIPO DE MEJORAMIENTO CONTINUO

Gerente
Dirección de Talento Humano
DTC de las 5 sedes
Director de las TICS
Director de Talento Humano
Es importante aclarar que para el proceso de autoevaluación la ESE UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO involucrara
recurso humano de los diferentes CACE y CACER de acuerdo con el estándara evaluar, como invitados con voz y voto
con el fin de fortalecer este proceso
11.4. FUNCIONES
Cada equipo debe seleccionar un líder y un secretario, quienes tendrán las siguientes funciones:
Funciones del Líder

• Velar por la participación y cumplimiento del equipo de autoevaluación
• Dirimir las dificultades en el consenso del entendimiento del estándar
• Mantener motivado al equipo en el cumplimiento de las tareas generadas
• Velar por el seguimiento y cumplimiento de los planes de mejoramiento
• Consolidar la información del estándar para la postulación y evidencia de autoevaluación
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Funciones del secretario

• Llevar actas de reunión y listado de asistencia del equipo
• Unificar la redacción del informe de autoevaluación de los estándares
• Custodiar la evidencia que generen las actuaciones del equipo
• Recordar la asistencia a las reuniones de autoevaluación
• Consolidar la información del estándar y la evidencia de autoevaluación
Funciones del Participante

• Asistir puntualmente a las reuniones de autoevaluación
• Participar activamente en la discusión y calificación de los diferentes estándares, con lamayor honestidad,
siempre soportándose en evidencia física o sistematizada
• Participar en la evaluación externa de acreditación
• Verificar la realización de las mejoras requeridas para cerrar la brecha entre la calidadobservada y la
evaluada siendo parte de los equipos de mejoramiento que se designen.
11.5. PLAN DE FORMACIÓN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN
Con el propósito de optimizar el funcionamiento de los equipos de autoevaluación, los responsables de los procesos
de formulación, implementación, monitoreo y control de plan de auditoria para el MCC, establecerán un ciclo de
capacitaciones en donde se priorizarán como temas:
Homologación de términos de SOGC
Decreto 780 de 2016
Sistema único de acreditación (SUA) (res 5095 2018- 2082 /2014)
Metodología del plan de MCC (PAMEC)
ABC de los planes de mejoramiento
11.6. DESARROLLO DE LA RUTA CRÍTICA DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Para esta Etapa de la ruta crítica la ESE UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO seguirá la metodología propuesta por el
MPSS, donde se aborda cada uno de los estándares de la resolución5095 de 2018, de acuerdo a las siguientes etapas
11.6.1. Cronograma 2024

Para la autoevaluación de los estándares de acreditación en la ESE UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO (UNA) se
define el CRONOGRAMA DE REUNIONES DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN (Anexo No 2)
Desarrollo de las sesiones de autoevaluación
Buscando que las sesiones de autoevaluación sean operativas y productivas se definió la siguiente dinámica:
a. Leer todos los estándares antes de empezar la calificación con el fin de entender la globalidad y facilitar el
proceso de calificación del estándar individual.
b. Leer el estándar individual que se quiere calificar y realizar por consenso del equipo la interpretación del
estándar
c. Diligenciar en la MATRIZ DE AUTOEVALUACION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA (Anexo No 3), se

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registra las fortalezas que el equipo considere que están relacionadascon el estándar. Una vez discutidas
todas las fortalezas hay que determinar los soportes que se puedan evidenciar
d. Calificar el cumplimiento del estándar en los aspectos cuantitativos, dicha calificación se hará por consenso:
El facilitador lee la definición dada en la HOJA RADAR (AnexoNo. 4), a partir de la calificación 3, a partir de
esta definición el equipo da inicio a la discusión, y se pone a consideración la calificación, el facilitador cuenta
los votos por cada calificación y la que tenga mayoría será la asignada al estándar. En caso de presentarse
empate se repite la votación y si persiste el empate el Líder del estándar definirá la calificación, esto se
registra en la MATRIZ DE AUTOEVALUACION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA (anexo No 3),
La escala de calificación utilizada será:
DIMENSIONES POR EVALUAR

Enfoque: Son las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza para ejecutar ylograr el propósito solicitado
en cada tema o variable que se va a evaluar.
Implementación: Es la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de lainstitución.

Resultados: Son los logros y efectos cuantificados de la aplicación de los enfoques.
Variable de cada dimensión
ENFOQUE
Enfoque Sistémico: Ejercicio de aplicación disciplinado que abarca todos los procesos y el contenido del estándar;
que hace una visión de conjunto de la institución, que contempla un ciclo PHVA
Enfoque Proactivo: Grado en el que el enfoque es preventivo y se adelanta a la ocurrencia del problema de calidad,
a partir de la gestión del
Enfoque Evaluado y Mejorado: Forma en la que se evalúa y mejora el enfoque y su asimilación
IMPLEMENTACIÓN
Despliegue en la Institución: Grado en el que se ha implementado el enfoque y es consistente en los distintos

servicios o procesos de la organización
Apropiación por el cliente interno y/o externo: Grado en el que el cliente del despliegue (interno y/o externo),
entiende y aplica el enfoque según la naturaleza y propósitos del estándar.
RESULTADOS
Pertinencia: Grado en el que los resultados referidos (hechos, datos e indicadores se relacionan con criterios y
requisitos del estándar evaluado
Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del enfoque
Avance de la Medición: Grado en que la medición responde a una práctica sistémica de la organización, en un
periodo de tiempo que le permita su consolidación y existen indicadores definidos para la medición del estándar
evaluado, calidad y pertinencia de losmismos.
Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoría
general a lo largo del tiempo
Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales einternacionales y la calidad
de los mismos
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e. Analizar y plasmar en la Matriz las oportunidades de mejora (lo que falta para completar el ciclo PHVA dentro
del estándar) que se deberán alcanzar para cerrar la brecha y procede a realizar en la MATRIZ DE
PRIORIZACION DE OPORTUNIDADESDE MEJORA (Anexo No. 5) la priorización de oportunidades de
mejora identificadas en la autoevaluación
f. Para lo cual se utilizarán los Criterios de Valoración para Realizar la Priorización de losEstándares teniendo
en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social.
g. Se realizará la calificación de cada oportunidad de mejora, teniendo en cuenta los Criterios definidos: Riesgo,
Costo y Volumen, así:
Riesgo Costo Volumen
Califique como 1 o 2 cuando la Califique como 1 o 2 si al no Califique como 1 o 2 si la ejecución del

institución, el usuario y/o los clientes realizarse el mejoramiento no se mejoramiento no tendría una cobertura
internos no corren ningún riesgo o afectan o se afectan levemente o alcance amplio en la institución o en
existe un riesgo leve si no se efectúa las finanzas y la imagen de la los usuarios internos o externos o el
la acción de mejoramiento. institución. impacto es leve.
Califique como 3 cuando la institución, Califique como 3 si al no Califique como 3 si la ejecución de la

el usuario y/o los clientes internos realizarse el mejoramiento se acción de mejoramiento tendría una
corren un riesgo medio si no se afectan moderadamente las cobertura o alcance medio en la
efectúa la acción de mejoramiento. finanzas y la imagen de la institución o en los usuarios internos o
institución. externos.
Califique como 4 o 5 cuando la Califique como 4 o 5 si al no Califique como 4 o 5 si la ejecución de

institución, el usuario y/o los clientes realizarse el mejoramiento se la acción de mejoramiento tendría una
internos corren un riesgo alto o se afectan notablemente las cobertura o alcance amplio en la
puede presentar un evento adverso o finanzas y la imagen de la institución o en los usuarios internos o
incidente si no se efectúa la acción de institución. externos.
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Riesgo Costo Volumen

mejoramiento.
h. El primer paso para que la ESE pueda desarrollar un programa de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud consiste en establecer qué es lo que puede mejorarse; para ello debe realizar
una autoevaluación interna, es decir, un diagnóstico básico general de la institución, que pretende identificar
los problemas o fallas de calidad que afectan a la organización o aquellos aspectos que en función del
concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan vigorosamente al usuario
i. Selección de procesos a mejorar. Una vez culminado el proceso de autoevaluación, los equipos desarrollaran
el proceso de selección calificando las oportunidades de mejora multiplicanda entre si el valor de cada criterio,
dado que la herramienta se encuentra automatizada se obtendrá el resultado semaforizado que permite
identificar las oportunidades de mejora a implementar, teniendo en cuenta que aquellas que obtengan un
resultado igual o superior a 75 quedaran en rojo indicando que serán las priorizadas. no se tomarán el 100%
de los procesos objeto de mejora, por cuanto la ESE UNA tiene proyectado a futuro trabajar en los ciclos de
preparación y postulación para la Acreditación en Salud
Documentación del proceso de autoevaluación y divulgación de resultados alequipo de calidad.

Una vez terminado el proceso de autoevaluación el cual se cumplirá en un tiempo aproximado de4 semanas, se
procede a realizar su revisión, ajustes, documentación y despliegue de los resultados obtenidos de dicho
procedimiento.
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Este procedimiento se dará cumplimiento en cada una de las etapas de la ruta crítica del PAMEC.
12. FORMULACIÓN Y EJECUCIÓN DEL DE PLAN DE MEJORAMIENTO
Con el propósito de cerrar la brecha entre la Calidad observada y Calidad esperada, se formulará el plan de
mejoramiento en donde se detallarán las acciones que minimicen y/o eliminen las causas de los problemas
identificados, se establecerán responsables, tiempos estimados, motivosy estrategias
13. DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE MEDICION Y EVALUACION.
Tomando como base el procedimiento AUDITORIA PROCESOS PRIORITARIOS, código PT-GC-006; se elabora el
Programa de Auditoria a través del cual se realiza evaluación periódica de los procesos calificados como prioritarios y
los demás procesos que pertenecen al mapa de procesosde la institución y mediante el análisis de los indicadores
existentes:
Para evaluar el mejoramiento continuo en la ESE UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO, se tendránen cuenta tres (3)
niveles de control, determinados así:
13.1. Autocontrol
Realizado por parte del responsable del proceso y su equipo de trabajo. Este nivel logra su operatividad a través del
autocontrol y la disciplina ejercida por cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas
en el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y seguimientos establecidos para asegurar
la ejecución de las accionesy reducir los riesgos identificados, con la optimización de los recursos disponibles.
13.2. Control de eficacia y adecuación

Realizado por parte de Control interno y/o la Oficina de Calidad, mediante el seguimiento a laimplementación de
los Planes de Acción y Planes de Mejoramiento y la auditoría interna
13.3. Control de efectividad

Realizado por parte de la Oficina de Control Interno Organizacional desde su evaluación independiente.
Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y hacer seguimiento
permanente.
Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como no conformidades de calidad o incumplimiento de
metas, se procede a implementar las acciones respectivas en tiempo real, es decir, que tan pronto sea detectado un
problema, se identifican las causas y se buscan las soluciones oportunas. Esta actividad estará a cargo de los
responsables del proceso y su equipo de trabajo a través del autocontrol.
Como apoyo el equipo de auditoria participara en el proceso de verificación a través de la ejecuciónde las auditorias e
inspecciones programadas. Quien conocerá el avance y estado de la implementación, participando activamente en la
asignación de los recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo
parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad.
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Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los requisitos de calidad, los responsables
del proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y última etapa de la Ruta Crítica, de la implementación
del PAMEC (Aprendizaje Organizacional).
13.4. Acciones de seguimiento (utilizando los comités)
Se definen los comités institucionales como el mecanismo por el cual se realiza monitorización y seguimiento a las
acciones de mejoramiento propuestas. En la actualidad en la ESE UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO la realización
de los comités está totalmente establecida y definida, se desarrollan de manera sistemática, convirtiéndose en una
instancia para asesorar el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de salud.
Las acciones de monitorización se realizarán con el fin de ejecutar durante los años 2022 y 2023 el seguimiento
puntual del desarrollo de la implementación, medición y análisis de los resultados obtenidos con los líderes de proceso
y equipos de trabajo, con la tutoría permanente delresponsable del proceso de acreditación.
Serán instrumentos para esta actividad: Lista de chequeo para implementary evaluar el PAMEC y lista de chequeo
para las buenas prácticas de seguridad de pacientes obligatorias y complementarias del Ministerio, Anexo No. 6
Otras fuentes de información que se tendrán en cuenta para seguimiento de los procesos serán a través de los
indicadores de medición y sus fichas técnicas, auditorías internas y otros instrumentos necesarios para tal fin.
GUIAS DE BUENAS PRÁCTICAS COMPLEMENTARIAS PARA LA SEGURIDAD DELPACIENTE
ATENCIÓN DE URGENCIAS EN POBLACIÓN PEDIATRICA
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS DE CONSULTA DE PEDIATRÍA
DOMINIO ACCESIBILIDAD / OPORTUNIDAD
DEFINICIÓN OPERACIONAL
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
solicita citapara que ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la
cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas asignadas en la institución UNIDAD DE
MEDICIÓN Días
FACTOR 1
FÓRMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con
una cifradecimal
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE URGENCIAS PEDIÁTRICA
DOMINIO ACCESIBILIDAD / OPORTUNIDAD
NUMERADOR Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta
deurgencias pediátricas y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico
DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias pediátricas
UNIDAD DE MEDICIÓN UNIDAD DE MEDICIÓN
FACTOR 1
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FÓRMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONÍA EN PACIENTE PEDIÁTRICO
DOMINIO Gerencia del riesgo
NUMERADOR Número de muertes de pacientes con diagnóstico de neumonía en menores de cinco años y
mayoresde 65 años
DENOMINADOR Número total de pacientes afiliados menores de cinco años y mayores de 65 años
UNIDAD DE MEDICIÓN Tasa por 1000
FACTOR 1000
FÓRMULA DE CÁLCULO Divide numerador entre el denominador y multiplicar por el factor
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE TASA DE INGRESO A UCI NEONATAL
DOMINIO Número de recién nacidos que ingresan a unidad de cuidados intensivos
NUMERADOR Número de recién nacidos que ingresan a unidad de cuidados intensivos
DENOMINADOR Total de nacidos vivos
UNIDAD DE MEDICIÓN tasa
FACTOR 100
FÓRMULA DE CÁLCULO Numerador / denominador * 100
GUIAS DE BUENAS PRÁCTICAS COMPLEMENTARIAS PARA LA SEGURIDAD DELPACIENTE
REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE NÚMERO DE CASOS DE SUICIDIO EN PACIENTES INTERNADOS.

DOMINIO Seguridad del paciente
NUMERADOR Total de pacientes que se suicidan en la institución durante un periodo determinado
DENOMINADOR N.A
UNIDAD DE MEDICIÓN Entero
FACTOR N.A
FÓRMULA DE CÁLCULO Conteo de casos de suicido intrainstitucional.
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE NÚMERO DE CASOS DE ASALTOS SEXUALES EN LA INSTITUCIÓN
Código: PL-GC-001
CALIDAD (PAMEC)
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NUMERADOR Número de pacientes que en un mismo periodo de tiempo y lugar presentaron algún tipo de
asaltosexual consumado o no.
DENOMINADOR N. A
UNIDAD DE MEDICIÓN Entero
FACTOR N. A
FÓRMULA DE CÁLCULO Conteo de casos de evasión en pacientes institucionalizados
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE ADHERENCIA A GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
NUMERADOR Número de planes de manejo pertinentes de acuerdo a guías de práctica clínica.
DENOMINADOR Número de planes de manejo auditados.
UNIDAD DE MEDICIÓN %
FACTOR 100
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE ADHERENCIA A PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
NUMERADOR Número casos de cumplimiento de protocolos (según tipo de protocolo).
DENOMINADOR Total de procedimiento realizados
UNIDAD DE MEDICIÓN %
FACTOR 100
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ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK

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ESCALA RIESGO VIOLENCIA DE PLUTCHIK

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13.5. PLAN DE AUDITORIA

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13.6. INDICADORES
NOMBRE DEL INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR META
Proporción de gestantes con Numero de gestantes

consulta de control prenatal de que ingresan al control Total, de gestantes
Construir línea base
primera vez antes de las 12 prenatal antes de las 12 en control prenatal
semanas de gestación semanas de gestación
Proporción de partos por Numero de nacidos Total, de nacidos
cesáreas vivos por cesáreas vivos
Número total de
Número de muertes nacidos vivos más el
fetales con 22 semanas número de muertes
completas (154 días) de fetales con 22
Tasa de mortalidad perinatal gestación o 500 gramos semanas completas Construir línea base
o más de peso y los (154 días) de
siete días completos e stación o con 500
después del nacimiento gramos o más de
peso
Relación Morbilidad Materna

Número de casos de Número de casos de
Extrema (MME)/Muerte Construir línea base
MME muerte materna
Materna Temprana (MM)
Número de nacidos
Proporción de recién nacidos
vivos a quien se realiza Número total de
con tamizaje para Construir línea base
tamizaje de nacidos vivos
hipotiroidismo
hipotiroidismo
Número de
hospitalizaciones por Número total de
Proporción de reingreso
IRA de menores de 5 egresos de menores
hospitalario por infección
años dentro de los 20 de 5 años con Construir línea base
respiratoria aguda (IRA) en
días después del primer hospitalización por
menor de 5 años
egreso por la misma IRA
causa.
Número total de
Letalidad por Infección Número de muertes por
menores de 5 años
Respiratoria Aguda (IRA) en IRA en menores de 5 Construir línea base
atendidos por
menores 5 años
diagnóstico de IRA
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Número total de
Letalidad en menores de 5 Número de muertes
menores de 5 años
añospor Enfermedad Diarreica por EDAen menores de Construir línea base
atendidos con
Aguda (EDA) 5 años
diagnóstico de EDA
Proporción de gestante con Número de gestantes a

asesoría pre-test para prueba quien se le realizó
Total, de gestantes Construir línea base
de virus de lainmunodeficiencia asesoría pre-test para
humana (VIH) prueba de VIH (Elisa)
Número de niños
Proporción de niños y niñas Número de menores
menores de 18 meses
menores de 18 meses, hijos de de
con diagnóstico de VIH/ Construir línea base
madres viviendo con VIH, con 18 menores hijos de
SIDA hijos de madres
diagnóstico de VIH madres con VIH/SIDA
con VIH /SIDA
Número total de
Número de mujeres a
Proporción de mujeres a las gestantes de los
las que se les realizó
que se les realizó toma de últimos 6 meses que a
toma de serología en el Construir línea base
serología en el momento del la fecha decorte están
momento del parto o
parto o aborto en embarazo
aborto
reportadas
Número de pacientes Total, de pacientes
Proporción de pacientes
con diagnóstico de con diagnóstico de
hospitalizados por Dengue Construir línea base
dengue grave que Dengue Grave en el
Grave
fueron hospitalizados periodo
Número de personas
Número total de
Proporción de personas con con Hipertensión
personas con
hipertensión arterial a quien se Arterial a quienes se les Construir línea base
hipertensión arterial
les realiza medición de LDL realiza medición de
reportados
LDL en el año
Número de personas
Proporción de personas con
con diabetes mellitus a Número total de
diabetes a quien se les realizó
quienes se les realizó personas con
toma de hemoglobina Construir línea base
toma de hemoglobina diabetes mellitus
glicosilada en el último
glicosilada en el último reportadas
semestre
semestre
Personas con
Personas con diabetes
Proporción de personas con diabetes mellitus a
mellitus a quien se les
diabetes mellitus a quienes se quien se le Construir línea base
realiza medición de LDL
les realiza medición de LDL realiza medición
en el año
reportada
Código: PL-GC-001
CALIDAD (PAMEC)
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Número de personas Número total de
hipertensión arterial (HTA),
con HTA que fueron personas HTA Construir línea base
estudiadas para Enfermedad
estudiadas para ERC Reportadas
renal crónica (ERC)
diabetes mellitus, estudiadas
para enfermedad renal crónica
(ERC)
Proporción de personas en
diálisis con hemoglobina Construir línea base
mayor o igual a 10 g/d
Proporción de pacientes en
hemodiálisis con catéter como Construir línea base
acceso vascular
Proporción de mujeres entre 50
y 69 años con toma de
mamografía en los últimos 2
años
Tiempo promedio de espera Construir línea base
para el inicio del tratamiento en
cáncer de mama
Proporción de mujeres entre 25 Número de mujeres de Total, de mujeres Construir línea base
y 69 años con toma de citología entre 25 y 69 años que entre 25 y 69 años
en el último año se ha tomado la asignadas a la IPS
citología en el periodo
definido
Tiempo promedio de espera Construir línea base
entre el diagnóstico definitivo
leucemia aguda pediátrica
(LAP) en menores de 18 años
Proporción de menores de 18 Construir línea base
años que cumplen el estándar
de 5 días para el inicio de
tratamiento de LAP
Razón de mortalidad Materna a Construir línea base
42 días
Proporción de nacidos vivos Construir línea base
con bajo peso al nacer
Tasa de mortalidad en niños Construir línea base
menores de un año
Código: PL-GC-001
CALIDAD (PAMEC)
Página : 4 de 44
Tasa de mortalidad en Construir línea base

menores de 5 años por
infección respiratoria aguda
(IRA)
Proporción de niños con Número de casos de Número total de casos Construir línea base
diagnóstico de Hipotiroidismo niños con hipotiroidismo de niños con
Congénito que reciben congénito que reciben hipotiroidismo
tratamiento tratamiento congénito
diagnosticados
Tasa de incidencia de Construir línea base
neumonía asociada a
ventilador mecánico
(NAV)
Tasa de incidencia de infección Construir línea base
del tracto urinario asociada a
catéter (ISTU- AC)
Tasa de incidencia de infección Construir línea base
del torrente sanguíneo
asociada a catéter (ITS-AC)
Proporción de endometritis Construir línea base
post vaginal
Proporción de endometritis por Construir línea base
cesárea
Tasa de caída de p ac i e nt es Total, de Número de egresos Construir línea base
en el servicio de Caídas en el delperíodo
hospitalización servicio de
hospitalización
Tasa de caída de pacientesen Total, de Número total de Construir línea base
el servicio de urgencias Caídas en Ingresos urgencias en
el servicio de el periodo
urgencias
Tasa de caída de pacientes en Total, de Caídas en el Número total de Construir línea base
el servicio de consulta externa servicio de consultas Consultas Externas
externa enel periodo
Tasa de caída de pacientes en Total, de Caídas en el Número total de Construir línea base
el servicio de Apoyo servicio de Apoyo Apoyo diagnóstico
diagnóstico y diagnóstico y
complementación terapéutica complementación y
terapéutica complementación
terapéutica en
elperiodo
Código: PL-GC-001
CALIDAD (PAMEC)
Página : 4 de 44
Proporción de eventos Número de eventos Número de egresos Construir línea base

adversos relacionados con la relacionados con la delperíodo
administración de administración de
medicamentos en medicamentos
hospitalización
Proporción de eventos Número de eventos Número total de Construir línea base
adversos relacionados con la relacionados con la Ingresos urgencias en
administración de administración de el periodo
medicamentos en urgencias medicamentos
Tasa de úlceras por presión Número total de úlceras Número de egresos Construir línea base
porpresión delperíodo
Tasa de reingreso depacientes Número total de Número total de Construir línea base
hospitalizados en menos de 15 pacientes que egresos vivos en el
días reingresan al servicio de periodo
hospitalización, en la
mismainstitución, antes
de 15 días,por el mismo
diagnóstico de egreso
en el periodo
Proporción de cancelaciónde Número total de Número de Cirugías Construir línea base
cirugía Cirugías canceladas en programadas en el
el periodo. periodo.
Tiempo promedio de espera Sumatoria total de los Número total de Construir línea base
para la asignación de cita de días calendario consultas médicas de
Medicina Interna transcurridos entre la medicina
fecha en la cual el interna
paciente solicita cita asignadas en la
para ser atendido en institución
consulta medicina
interna y la fecha de
realización de la cita
para la asignación de cita de días calendario consultas de pediatría
Pediatría transcurridos entre la asignadas en la
fecha en la cual el institución
paciente solicita cita
para ser atendido en
consulta de pediatría y
la fecha de realización
de la cita
Código: PL-GC-001
CALIDAD (PAMEC)
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Ginecología transcurridos entre la ginecología
fecha en la cual el asignadas en la
paciente solicita cita institución
consulta de
ginecología y la fecha
de realización de la cita
Obstetricia transcurridos entre la obstetricia asignadas
fecha en la cual el en la institución
consulta de obstetricia
y la fecha de realización
de la cita
Cirugía general transcurridos entre la cirugía asignadas en
fecha en la cual el la institución
consulta de cirugía y la
fecha de realización de
la cita
Tiempo promedio de espera Sumatoria total de los Número total Construir línea base
para la toma de Ecografía días calendario ecografías tomadas
transcurridos entre la enel período
fecha en la cual el
paciente solicita la
Ecografía y la fecha de
realización de la cita
Tiempo promedio de espera Sumatoria del número Número total de Construir línea base
para la atención del paciente de minutos Ingresos urgencias en
clasificado como Triage II transcurridos entre la el periodo
solicitud de atención en
laconsulta de urgencias
y el momento en el cual
es atendido el paciente
en consulta por parte
del medico
Código: PL-GC-001
CALIDAD (PAMEC)
Página : 4 de 44
Proporción de satisfacción Número total de Número total de Construir línea base

global de usuarios de IPS pacientes que se pacientes
consideran satisfechos encuestados por la
con los servicios IPS
recibidos por la IPS
Proporción de usuarios que Número de usuarios Número total de Construir línea base
recomendaría su IPS a un que respondieron que pacientes
familiar o amigo Si recomendarían la encuestados por la
IPS a un familiar o IPS
amigo
13.7. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Y ESTANDARIZACION DE PROCESOS

AnexoNo. 7
Generar aprendizaje organizacional significa entrenar y capacitar las personas de la organización
en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir
que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada.
El objeto de esta etapa es el cierre de ciclos, una vez se han logrado los resultados esperados,
siendo un buen mecanismo de estandarización y entrenamiento al personal de las acciones de
mejora implementadas y aprobadas como efectivas.
Se presentan herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo

para obtener una visión compartida:
• Retroalimentación de los resultados
• Reentrenamiento.
• Estandarización de procesos.
• Divulgación de experiencias exitosas
• Acciones de mejora y ajuste a indicadores.
La ESE se compromete a desplegar y retroalimentar al interior de la organización la experiencia,

la socialización de los avances, capacitar para contribuir en la interiorización de los logros
obtenidos y por lo tanto la estandarización de los procesos.
14. FICHA DE CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN
01 Enero 2022 Primera versión del documento
02 Marzo 2024 Segunda versión del documento (PAMEC 2024-2025)
Código: PL-GC-001
CALIDAD (PAMEC)
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15. APROBACIÓN DEL DOCUMENTO

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
Nombre: Clara Castro Nombre: Sadua Vergara Nombre: Leonor Pérez
Cargo: Apoyo a Subgerencia Cargo: Referente de Calidad CACR Cargo: Subgerente Técnico-
Científica Sabanalarga Científica
Fecha: 01/03/2024 Fecha: 01/03/2024 Fecha: 01/03/2024
Firma: Firma: Firma:
16. BIBLIOGRAFIA
✓ Resolución 5095 DE 2018 Ministerio de la Protección
✓ Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2007.
✓ Guías Básicas para la Implementación de la Pautas de Auditoria para
el Mejoramiento dela Calidad de la Atención en Salud 2007.
✓ Decreto 1011 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.
✓ Resolución 3100 de noviembre 2019 del Ministerio de la Protección Social.
✓ Resolución 256 de 2016 del Ministerio de la Protección Social.
✓ ABC. Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en
Acreditación. Ministerio dela Protección Social
17. ANEXOS
Anexo No 1. Cronograma ejecución Ruta critica
Anexo No 2. Cronograma Autoevaluación
Anexo No 3. Matriz Autoevaluación
Anexo No 4. Hoja Radar
Anexo No 5. Matriz de priorización
Anexo No 6. Aprendizaje Organizacional
Anexo No 7. Lista de chequeo para implementar y evaluar el PAMEC
Anexo No 8. Lista de Chequeo para las buenas prácticas de Seguridad del Paciente.

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Código: PL-GC-001

E.S.E UNIVERSITARIA DEL ATLANTICO. Vigente: Marzo 2024

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

ESE UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO

“AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de atención en salud de la E.S.E. Universitaria

5.1. OBJETIVO GENERAL

5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

RESOLUCIÓN 123 del 2012: Manual de Estándares de Acreditación Ambulatorios y Hospitalarios.

Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolución”

CIRCULAR EXTERNA 012 DE 2016: Modificaciones al PAMEC y Sistema de Información de Calidad

1. CENTRO DE ATENCION COMPLEMENTARIA ESPECIALIZADA ALTA COMPLEJIDAD.

Características generales de la E.S.E

Nombre de la entidad E.S.E UNIVERSITARIA DEL ATLÁNTICO

Representante Legal PABLO DE LA CRUZ GOMEZ

Dirección Calle 57 # 23-100

Figura 1. Estructura E.S.E. Universitaria del Atlántico.

7.1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

a la información sobre acciones institucionales será libre para la comunidad.

La investigación, la E.S.E. es un escenario natural de la investigación al servicio de la atención de las personas

7.2. MAPA DE PROCESOS

GRUPO DE APOYO DIAGNÓSTICO

Imágenes Diagnosticas - Ionizantes X X X

Imágenes Diagnosticas - No Ionizantes X X X X

Toma De Muestras De Laboratorio

GRUPO DE ATENCIÓN INMEDIATA

CACE CACE CACR CACR

Atención Del Parto X X X

Transporte Asistencial Medicalizado X X X

Transporte Asistencial Básico X X

Tabla 3. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 1.

CACR CACR CACE CACE CACE Total

Tabla 4. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 2.

CACR CACR CACE CACE CACE Total

Tabla 5. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 2

CACR CACR CACE CACE CACE Total

Observación Adultos Hombres 6 4 3 3 16

Tabla 6. Capacidad instalada grupo de atención inmediata parte 3

CACR CACR CACE CACE CACE Total

GRUPO DE CONSULTA EXTERNA

Tabla 7. Servicios del grupo de consulta externa

Tabla 8. Capacidad instalada grupo de consulta externa

CACR CACR CACE CACE CACE Total

CACR CACR CACE CACE CACE Total

Adultos 50 54 115 6 225

Tabla 11. Servicios del grupo quirúrgico

CACE CACE CACR CACR

Tabla 12. Capacidad instalada grupo quirúrgico

CACR CACR CACE CACE CACE Total

Calidad observada: Es el resultado del desempeño de los procesos de la organización.

Fortaleza Atributos y recursos internos que respaldan un resultado exitoso.

Planes de mejoramiento Consiste en la definición de acciones relacionada con las oportunidades

9.1. Descripción del Modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Atención en SaludGeneralidades

9.2. Ciclo PHVA

Figura No. 3. Ciclo PHVA

9.3. 9.3 Niveles de operación de la auditoria

- EAPB con las cuales hemos suscrito contratos

9.4. TIPOS DE ACCIONES

10. MARCO OPERATIVO

Figura No 4. Ruta Crítica