Código UTAI-FR-105

FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: DE LA CRUZ VILCA DEYSE MABEL CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 322401
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

1 571092 MAYDI KARINA DAMIAN AQUINO YAZID NAZIEL NINAHUANCA 04/12/2023 48F 49F 50F 51F
DAMIAN

2 756943 BERTILA HUAIRE QUIÑONES ALEXIA RAQUEL GALVAN HUAIRE 07/07/2023 68F 69F 70F 71F

3 2009398 RUTH MERY DAMIAN AQUINO ALEXANDER LUIS GUERRA DAMIAN 23/12/2021 142F 143F 144F 145F

4 2166072 MARIA UBENTINA QUINTO INGA BEILY MILAGROS CARLOS QUINTO 6/20/2024 22F 23F 24F 25F

5 2166026 YASMIN LESLY INGA VILA YASMIN LESLY INGA VILA 3/23/2024 22G 23G 24G 25G

6 2164525 OLIVIA HINOSTROZA AQUINO AYELEN MICHELLE GALA DAMIAN 11/9/2023 34G 35G 36G 37G
HINOSTROZA

7 2167293 AMELIA ELIZABETH HINOSTROZA YOSMEL CHIHUAN HINOSTROZA 6/2/2024 24F 25F 26F 27F
VERASTEGUI

8 496508 GABY AQUINO BRUNO GABY AQUINO BRUNO 3/27/2024 21G 22G 23G 24G

9 2037690 MARICSA AQUIELA HINOSTROZA JEAN POOL DAMIAN HINOSTROZA 4/14/2023 79F 80F 81F 82F
VERASTEGUI

10 2249254 GREICY MARIZA DE LA CRUZ GREICY MARIZA DE LA CRUZ 10/4/2024 9F 10F 11F 12F
HUAYRE HUAYRE
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: SOTO SOLANO LUCILA ESPERANZA CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 731669
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

1936665 NOHELY SELENA AQUINO DAMIAN VALENTINA SOPHIA MALLQUI 06/10/2022

1 AQUINO 104F 105F 106F 107F

VALENTINO ALESSANDRO
2 2060495 LIZ MARIELA HUAIRE INGA 15/06/2022 119F 120F 121F 122F
VALDEZ HUAIRE

3 1969350 NATALY GABI ALONZO CASAS MIA KENDALL INGA ALONZO 30/01/2023 89F 90F 91F 92F

DARYEL ABDIAS VERASTEGUI

4 640993 LIDIA MARIA SOTO SALVADOR 29/03/2022 129F 130F 131F 132F
SOTO

JENNY MAGALY SAMANIEGO MILAN JEREMY ALONZO

5 632511 02/12/2021 144F 145F 146F 147F
COTERA SAMANIEGO

PILAR MACHA HILARIO DE AYLEM AYELET BRUNO

6 2127811 6/4/2023 72F 73F 74F 75F
BRUNO MACHA

DAISY ESTEFANY BALDEON FABRIZZIO NICOLAS

7 2086291 06/10/2023 56F 57F 58F 59F
FIGUEROA ORIHUELA BALDEON

NAHIM UZZIEL ARTEAGA

8 2169421 RUTH KARINA MAURI DAMIAN 11/10/2023 51F 52F 53F 54F
MAURI

9 2230116 ELIZABETT KETY QUINTO DAMIAN ELIZABETT KETY QUINTO DAMIAN 1/1/2024 29G 30G 31G 32G
0

CASAS QUIÑONES IRIS EVA YARELD JHAZIEL MANTURANO

10 2233946 CASAS 3/3/2024 36F 37F 38F 39F
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: JHEDY QUINTO DAMIAN CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 829217
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

JUDITZA ADALIZ BRUNO

1 2093900 HINOSTROZA NEYSAM GAEL INGA BRUNO 12/07/2023 67F 68F 69F 70F

2 2048909 ELCY FLOR INGA HUAYAS ANDER YAEL QUINTO INGA 22/09/2023 58F 59F 60F 61F

KEYMI ARIADNA ALDAMA

3 716042 ANA DAMIAN OSORES DAMIAN 07/06/2022 120F 121F 122F 123F

4 508573 ROSA NATALIA SUYO INGA ROSA NATALIA SUYO INGA 4/6/2024 20G 21G 22G 23G

ELIZABETH BANEZA INGA

5 580206 HUAYAS NAHOMI GUERRA INGA 02/01/2022 140F 141F 142F 143F

6 571194 ROSA LUZ HUAIRE DAMIAN MIA MIRELLA HUAIRE DAMIAN 21/12/2022 94F 95F 96F 97F

ELIAN DILAN DE LA CRUZ

7 1943360 AURIA ZARATE DAMIAN ZARATE 16/08/2022 110F 111F 112F 113F

SILVIA NELLY HUAMANRIPA DANNA KEYLA QUINTO

8 1927053 CHAVEZ HUAMANRIPA 06/07/2022 116F 117F 118F 119F

EVELYN YOLANDA QUINTO ESMERALDA VALENTINA INGA

9 1906896 SALAZAR QUINTO 19/01/2022 138F 139F 140F 141F

MARIA GREIS NINALAYA

10 7026067 MACHA INGA IDITA REVECA MACHA 8/20/2024 14F 15F 16F 17F
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: KAMY LUZ ALONZO HUAYAS CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 6273237
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

1 575602 EVENCIA SUSY VERASTEGUI LIAM SEBASTIAN ARANDA 07/11/2022 100F 101F 102F 103F
EGOAVIL VERASTEGUI

2 2093996 NAYVILI ANALY HUAIRE ZAHOMY ALESSIA DAMIAN 08/01/2024 44F 45F 46F 47F
PAULINO HUAIRE

3 2093935 ROCY NELVA CASAS QUIÑONES CIELO AITANA ZARATE CASAS 15/11/2022 99F 100F 101F 102F

4 2029916 VILMA BRUNO QUIÑONES PRIX RENZO VERASTEGUI 16/04/2023 79F 80F 81F 82F
BRUNO

5 678991 LUZ KENYI CASAS QUIÑONES YATZIRY CATALEYA ALONZO 31/07/2023 65F 66F 67F 68F
CASAS

6 1994992 MARIBEL CASAS AQUINO EDRICK GAEL QUIÑONEZ 13/05/2023 75F 76F 77F 78F
CASAS

7 2011138 MADYURI GUDELIA QUIÑONES KILIAM EITHAN HUAMALI 31/07/2023 65F 66F 67F 68F
BRUNO QUIÑONES

8 726681 GABY NOELIA PARDO DAZA MIA CRISTHEL SALAS PARDO 06/04/2023 80F 81F 82F 83F

9 1950418 SONIA QUIÑONES DAMIAN DE JHEREMY DAMIAN CASAS 5/7/2022 124F 125F 126F 127F
CASAS

10
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: KAREN LENY INGA DAMIAN CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 800818
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

KENDRICK KILIAM DAMIAN

1 560814 YOLINDA QUIÑONES INGA 29/08/2023 61F 62F 63F 64F
QUIÑONES

ELIANA GLORIA LLANTO

2 2060926 PAOLO DAMIAN LLANTO 09/12/2023 47F 48F 49F 50F
CHIHUAN

NERIDA FELIPA QUIÑONES ROUSEY LEYLA CANGAHUALA

3 1921451 11/03/2022 131F 132F 133F 134F
INGA INGA

4 1906741 KELYBETH INGA QUIÑONES GAEL ISMAEL MORI INGA 12/02/2022 135F 136F 137F 138F

SINDI JIMENA SALAZAR

5 2050871 JOEL MATEO QUISPE SALAZAR 11/04/2024 31F 32F 33F 34F
QUIÑONES

GLORIA MAGDALENA INGA

6 1961484 DANIELA MÍA AQUINO INGA 27/07/2022 113F 114F 115F 116F
MANTURANO

7 1951475 CINTIA KARINA URIBE QUINTO YERIK EDREI GALVAN URIBE 06/04/2022 128F 129F 130F 131F

EITHAN DYLAN SAMANIEGO

8 19366656 BETZI MELISSA BRUNO LAPA 6/19/2022 118F 119F 120F 121F
BRUNO

ALISSON AYLEEM ZARATE

9 LIZETTE SANDY AQUINO INGA 7/20/2024 18F 19F 20F 21F
2206202 AQUINO

10
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: LUZ CLARITA HUAIRE MACHA CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 953040
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

1 2058928 MAYELA TOCAS DAMIAN SAMIRA CORINA HUAIRE 13/12/2023 47F 48F 49F 50F
TOCAS

2 1982621 JACKELYN DAMIAN BRUNO ROSA GIA MACHA DAMIAN 15/11/2022 99F 100F 101F 102F

3 561517 YESICA ELIZABET DIAZ GUERRA JAZIEL CALEB RAMIREZ DIAZ 22/08/2022 110F 111F 112F 113F

4 1966982 BEATRIZ VILCA HUAYRE YESELY GREIS TOCAS VILCA 17/02/2022 134F 135F 136F 137F

5 1966975 EVELIN AQUINO ESPINAL SAID DYLAN VILCA AQUINO 22/10/2021 150F 151F 152F 153F

6 497075 ROSMERY DE LA CRUZ BRUNO IZAN IBAI BRUNO DE LA CRUZ 22/03/2024 34F 35F 36F 37F

7 BRUNO HILARIO DEYSI MELA BRUNO HILARIO DEYSI MELA 25/0672024

10
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: NIDIA ILIANA INGA DAMIAN CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 920784
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

1 2086021 ELIZABETH INGA ASTETE ERIK CALEB INGA INGA 9/26/2024 10F 11F 12F 13F

2 704304 NILDA AQUINO DAMIAN KENIA TATIANA CASAS 08/03/2024 35F 36F 37F 38F
AQUINO

3 2048908 DANITZA NAYDA HUAMAN AZIEL JESUS INGA HUAMAN 10/03/2024 35F 36F 37F 38F
ACEVEDO

4 2040997 LUZ MEYLY HUAIRE GUERRA KEYLA LUZ AQUINO HUAIRE 24/11/2023 49F 50F 51F 52F

5 666161 MARGOT CAMILA MEZA KIMBERLI AQUINO MEZA 21/04/2023 78F 79F 80F 81F
CARLOS

6 642035 MARGOT CELIA BRUNO BETSABÉ JOHANA QUIÑONES 11/08/2022 111F 112F 113F 114F
FERNANDEZ BRUNO

7 1936243 ENMA QUIÑONES CASAS ERICKSEN DAMIAN QUIÑONES 23/10/2021 150F 151F 152F 153F

8 496103 DEYSI MARILDA GUERRA DIAS MILA JUNIOR MACHA GUERRA 3/3/2024 36F 37F 38F 39F

9 2228589 BELINDA CHUCOS INGA DYLAN EYDAM HUAYAS 5/19/2023 74F 75F 76F 77F
CHUCOS

10 2249934 MADELEYNE LILA INGA MADELEYNE LILA INGA 2/26/2024 25G 26G 27G 28G
SANTANA SANTANA
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: THALIA ROCIO DAMIAN VERASTEGUI CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 6292457
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

1 548402 LUZ KETY CASAS VERASTEGUI YHASSIRY LUZ CONDESO CASAS 24/09/2022 106F 107F 108F 109F

2 587505 LUCY SUSI HUAIRE PAULINO KEYDER MAYK CASAS HUAIRE 4/18/2024 30F 31F 32F 33F

3 1915412 BACILICA VERASTEGUI QUINTO JEYSI ZOÉ INGA CASAS 09/08/2022 112F 113F 114F 115F

4 1990862 GRISEL HUAYAS ARANDA ARÓN DILAN HUAIRE HUAYAS 07/04/2023 80F 81F 82F 83F

5 638813 JACINTA GEOBANA HUAIRE JEAN POOL DAMIAN HUAIRE 17/12/2022 95F 96F 97F 98F
QUIÑONES

6 1966947 BENIDICTA DAMIAN YERSY QUINTO DAMIAN 20/09/2022 106F 107F 108F 109F
QUIÑONES

7 1943364 EVA AQUINO SAMANIEGO BRENDA DAMIAN AQUINO 06/06/2022 120F 121F 122F 123F

8 566362 FLOR YUDY INGA VERASTEGUI ASHLYN JHARETZI INGA INGA 17/02/2022 135F 136F 137F 138F

10
 Código UTAI-FR-105
FORMATO Versión 02
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: JUNIN COMITÉ DE GESTION: FAMILIAS USIBAMBINITAS MES: OCTUBRE AÑO 2024
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: HUARI ALVA LOURDES DEL PILAR FACILITADOR/A: ZANDI YOSI FERNANDEZ DAMIAN CÓDIGO DE FACILITADOR/A: 6410749
FICHA DE
SESIÓN DE
FECHA VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 SEÑALES DE
SOCIALIZACIÓN REPROGRAMACIÓN
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL NOMBRES Y APELLIDOS DE NACIMIENTO DE ALERTA
N° (VD1-4, SS o FSA y
FAMLIA CUIDADOR/A PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE NIÑA/O O FUM
fecha: día)
GESTANTE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
CÓDIGO DE FECHA
HORA
FECHA
HORA
(día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) CARTILLA (día) (día)

2067901 LIZ GABRIELA QUIÑONES INGA DAILYN YAMELY PARIONA 07/10/2022 104F 105F 106F 107F
1
QUIÑONES

2043593 NELSA DAMIAN AQUINO MAYKEL JHOAN MUCHA 28/08/2023 61F 62F 63F 64F
2
DAMIAN

3 621792 MAGALY INGA ASTETE ALEZA ABIGAIL EGOAVIL INGA 10/10/2021 151F 152F 153F 154F

4 1915788 JUSTA AQUINO SAMANIEGO HEIDY MIA PASCUAL AQUINO 19/05/2022 122F 123F 124F 125F

5 1936783 KAREN LENY INGA DAMIAN MEY KONIE QUINTO INGA 31/07/2022 113F 114F 115F 116F

534143 JULIS DE LA CRUZ DAYLI LUANA CUBA DE LA 8/2/2024 16F 17F 18F 19F
6
MANTURANO CRUZ

1968151 MARTHA SILVIA HUAMAN DE ANGELA CIELO MACHA 23/07/2022 114F 115F 116F 117F
7
LA CRUZ PARIONA

2058162 RUTH MERY QUIÑONES INGA KEYLA MILAGROS INGA 06/11/2023 52F 53F 54F 55F
8
QUIÑONES

496627 YANELI QUIÑONES INGA KYLIAM EIDER BRUNO 31/08/2023 61F 62F 63F 64F
9
QUIÑONES

10 1968438 FLOR MARIA MUCHA INGA MATEO JOB INGA MUCHA 1/2/2024 44F 45F 46F 47F
NOMBRES Y APELLIDOS: LOURDES DEL PILAR HUARI ALVA Cargo:

FUENTE DE
N° ACTIVIDAD OBJETIVO RESULTADO ESPERADO
VERIFICACIÓN
COORDINAR
METODOLOGIA DE EJECUCION DE
REUNIONES EN LA UT LIBROS DE ACTA DE
1 TRABAJO Y TODAS LAS
JUNIN LA UT
ACCIONES A ACTIVIDADES
CUMPLIR

ACTORES
FORMACION CONTINUA
FORTALECER COMUNALES, CV,AA LISTA DE
2 A ACTORES
CAPACIDADES CONOCEN SUS ASISTENCIA
COMUNALES, JD,CV,AA
FUNCIONES

REGISTRO DE INGRESO METAS LEGAJOS DE

CUMPLIR CON LA
DE FAMILIAS NUEVAS PROGRAMADAS FAMILIAS
3 META
AL SISTEMA SEGÚN COMPLETOS,
PROGRAMADA.
INTEGRADO REQUERIMIENTO SISTEMA INTGRADO

ASEGURAR LA REPORTE DE
MONITOREO DE LAS EJECUCIÓN DE LA 100 % DE 4 VISITAS REGISTRO Y
4
VISITAS DOMICILIARIAS. VISITA REALIZADAS FICHAS DE VISITA
DOMICILIARIA. AL HOGAR.

APLICACIÓN DE APLIACIÓN DE
FICHAS DE FICHAS DE RIESGO
MONITOREO DE LA SEÑALES DE PARA IDENTIFICAR
FICHAS APLICADAS
APLICACIÓN DE FICHA ALERTA A TODOS RIESGOS EN
Y CUADERNO DE
5 SEÑALES DE ALERTA LOS NIÑOS Y NIÑAS NUESTROS
CAMPO DE LAS
DEL DIT POR PARTE DE USUARIOS/AS USUARIOS Y
FACILITADORAS.
LAS FACILITADORAS. SEGÚN LA EDAD BRINDARLES UNA
QUE LE INTERVENCIÓN
CORRESPONDE. OPORTUNA.

REGISTRAR
OPORTUNAMENTE
LA INFORMACIÓN
REGISTRO DE
AL APLICATIVO
INFORMACIÓN DE
INTEGRAL –
SALUD AL APLICATIVO
MODULO
INTEGRAL – MODULO CUMPLIR CON EL SISTEMA
6 ANTENCIÓN
ANTENCIÓN INTEGRAL – PAQUETE INTEGRAL. INTEGRADO.
INTEGRAL –
CUIDADO DE LA SALUD
CUIDADO DE LA
Y SEGUIMIENTO AL
SALUD Y
PAQUETE INTEGRAL.
SEGUIMIENTO AL
PAQUETE
INTEGRAL.
 FACILITADORAS
FICHA DE
FORTALECIDAS EN
ACOMPAÑAMIENTO A FACILITADORAS ACOMPAÑAMIENTO,
SUS FUNCIONES Y
7 LA NUEVE FORTALECIDAS EN CUADERNO DE
QUE BRINDE UN
FACILITADORAS SUS FUNCIONES. CAMPO Y REPORTE
SERVICIO DE
FOTOGRÁFICO.
CALIDAD.

LAS FAMILIAS
REALIZAR FORTALECEN SUS
ACOMPAÑAMIENTO CONOCIMIENTOS,
ACOMPAÑAMIENTO EN TÉCNICO A LA PRACTICANDO EL LISTA DE
8 SESIONES DE FACILITADORA, EN CUIDADO Y ASISTENCIA Y
SOCIALIZACIÓN LA EJECUCIÓN DE CONTRIBUYENDO AL FOTOGRAFÍAS
SESIONES DE DESARROLLO DEL
SOCIALIZACIÓN APRENDIZAJE DEL
NIÑO.

ACOMPAÑANTES
REUNION MENSUAL DE
TECNICOS
PLANIFICACIÓN CON LA ACOMPAÑANTES
PREPARADAS Y CON REPORTE
ESPECIALISTA TECNICOS
9 SU PLANIFICACIÓN FOTOGRÁFICO Y
INTEGRAL Y FORTALECIDAS EN
PARA LA EJECUCIÓN LIBRO DE ACTAS
ACOMPAÑANTE SUS FUNCIONES.
DE VISITAS
TECNICO
PRESENCIALES

FACILITADORAS
REUNION MENSUAL DE PREPARADAS Y CON
FACILITADORAS REPORTE
PLANIFICACIÓN CON SU PLANIFICACIÓN
10 FORTALECIDAS EN FOTOGRÁFICO Y
ACTORES COMUNALES PARA LA EJECUCIÓN
SUS FUNCIONES. LIBRO DE ACTAS
(FACILITADORAS) DE VISITAS
PRESENCIALES
 ELABORAR Y
ENTREGAR DE LAS
ACTIVIDADES
SUBIR
REALIZADAS Y LAS
ELABORACIÓN DE OPORTUNAMENTE SGD Y CARGO DE
11 JUSTIFICACIONES D
INFORMES LOS INFORMES AL ENTREGA.
ELAS
SGD.
TRANSFERENCIAS
ORDINARIAS Y
EXTRAORDINARIAS.

____________________________
Firma del AT
 Acompañante Tecnica

1 2 3 4 5 6 7 8

X X X

X
_______________________________________
Firma o VB del Jefe inmed
 PLAN DE TRABAJO MENSUAL - JULIO 2024

OCTUBRE
9 10 11 12 13 14 15 16

X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X
X X X
________________
Firma o VB del Jefe inmediato superior
 UT JUNIN

OCTUBRE
17 18 19 20 21 22 23 24

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X X
X X X X X X

X X

X X
 Fecha: JULIO 2024

25 26 27 28 29 30 31

X X

X X

X X X X
X X

X X X

X X X X
X X X X X
O 2024

Insumos/Recursos
utilizados

LAPTOP

LISTAS DE
ASISTENCIA

LEGAJOS, SISTEMA
INTEGRADO.

CELULAR Y
CUADERNO DE
CAMPO.

FICHAS DE SEÑALES
DE ALERTA.

CELULAR, LAPTOP,
FICHAS DE SALUD Y
EVIDENCIAS DE LAS
FACILITADORAS.
FICHA DE
ACOMPAÑAMIENTO,
CUADERNO DE
CAMPO, CELULAR Y
LAPICEROS.

ESPACIOS
ADECUADOS Y
MATERIAL DE
ESCRITORIO.

LISTA DE
ASISTENCIA,
CELULAR PARA
FOTOS, PADRÓN DE
FAMILIAS,
CRONOGRAMA DE
VISITAS AL HOGAR,
CARTILLAS DE
VISITAS AL HOGAR,
FICHAS DE VISITA AL
HOGAR, FICHAS DE
SINTOMATOLOGÍA,
FICHAS DE SEÑALES
DE ALERTA Y DISEÑO
METODOLÓGICO DE
VISITA AL HOGAR.

LISTA DE
ASISTENCIA,
CELULAR PARA
FOTOS, PADRÓN DE
FAMILIAS,
CRONOGRAMA DE
VISITAS AL HOGAR,
CARTILLAS DE
VISITAS AL HOGAR,
FICHAS DE VISITA AL
HOGAR, FICHAS DE
SEÑALES DE ALERTA
Y DISEÑO
METODOLÓGICO DE
VISITA AL HOGAR.
LAPTOP, CELULAR Y
EVIDENCIAS DE
ACTIVIDADES DEL
MES.
 PROGRAMACION DE ACTIVIDA
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: LOURDES DEL PILA
SÁB DOM

3 4

10 11

17 18

24 25
CION DE ACTIVIDADES ACOMPAÑANTE TECNICO C.G. FAMILIAS USIBA
OURDES DEL PILAR HUARI ALVA MES : AGOS
LUN MAR MIÉ

5 6 7

12 13 14

Acompañamiento a Fac. Acompañamiento a Fac.

Acompañamiento a Fac.
KAREN LENY INGA ZANDI YOSI FERNANDEZ
LUCILA SOTO SOLANO -
DAMIAN - Familia. DAMIAN - Familia. JULIS
Familia. SINDI JIMENA
NOHELY SELENA DE LA CRUZ
SALAZAR QUIÑONES
AQUINO DAMIAN MANTURANO

19 20 21

Acompañamiento a Fac. Acompañamiento a Fac. Acompañamiento a Fac.

DEYSE MABEL DE LA LUZ CLARITA HUAIRE THALIA ROCIO DAMIAN
CRUZ VILCA - Familia. MACHA - Familia. VERASTEGUI - Familia.
SINDI JIMENA SALAZAR LISBETH MARLIZA DE LA LUCY SUSI HUAIRE
QUIÑONES CRUZ HUAYRE PAULINO

26 27 28
 Acompañamiento a Fac.
REUNION MENSUAL DE DEYSE MABEL DE LA
PLANIFICACION CON CRUZ VILCA -
FACILITADORAS Familia.RUTH MERY
DAMIAN AQUINO
G. FAMILIAS USIBAMBINITAS
MES : AGOSTO - 2024
JUE VIE
1 2

8 9

Acompañamiento a Fac. KAMY

LUZ ALONZO HUAYAS -
Familia. LUZ KENYI CASAS
QUIÑONES

15 16

Acompañamiento a Fac. NIDIA

ILIANA INGA DAMIAN -
Familia . BELINDA CHUCOS
INGA

22 23

Acompañamiento a Fac.
JHEDY QUINTO DAMIAN -
Familia . EGMA QUINTO
HUAIRE

29 30
 Código UTAI-FR-109
FORMATO
Versión 03
PADRÓN DE FAMILIAS - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: COMITÉ DE GESTION: MES:
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: FACILITADOR/A:

Próximos CONTROLES
Edad de la N° de Edad de niña/o
para el mes: Diagnóstico
N° Gestante y/o Código de Documento o mes de
Nombre de Cuidador/a Principal Nombre de usuaria/o N° de teléfono (CRED,Atención prenatal, anemia de Discapacidad Recomendación del EI/AT
madre menor Usuaria/o de identidad gestación (al
vacuna, tamizaje, último tamizaje
de edad de Usuaria/o fin de mes)
examenes auxuliares)

10

11

12
 Código UTAI-FR-106
FORMATO
Versión: 03
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON GESTANTE
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial u Oficina de Coordinación Territorial: 1.2. Mes Año

JUNIN 2024

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de gestante 1.5. Número de DNI

1.6. Nombre y Apellido de la Gestante

1.7. Nombre y Apellido del/de la Facilitador/a: 1.8. Cód. Facilitador/a:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° 1 Visita N°2 Visita N°3 Visita N°4

2.1 Fecha de la visita Ejecutada en el mes (día)

Fecha de la visita Programación inicial (día) (sólo completar en caso de reprogramación)

a. Código de la cartilla desarrollada

b. Mes y semana de Embarazo

2.2. Además de la Gestante, que otra persona participó en la visita domiciliaria: (Puede marcar más de una opción según corresponda)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Pareja Pareja Pareja Pareja
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la gestante (Consumo de hierro de la Gestante)

a. ¿Consumió suplementos con hierro/ácido fólico (Preventivo, o por Tratamiento según Si I No Si I No Si I No Si I No

prescripción médica)? (pastillas u otros en diferentes presentaciones recibidas en la No aplica No aplica No aplica No aplica
IPRESS)

2.4 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

a. ¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna de la Si I No Si I No Si I No Si I No
gestante durante la visita domiciliaria?:

b. ¿Cuál es la lengua utilizada por el/la facilitador/a y por la familia durante la visita
domiciliaria a la familia?

2.5 En el caso que la gestante sea menor de edad

a. ¿Continúa la gestante menor de edad realizando estudios en una Institución Educativa? Si I No Si I No Si I No Si I No

No aplica No aplica No aplica No aplica

Si no concretó 04 visitas domiciliarias, marca el motivo por el que no se desarrolló 04 visitas domiciliarias en el mes (de haber más de un motivo, marca el
2.6
motivo más recurrente en este mes)
a. Ausencia de la familia (cuidador/a principal o niña/o) en la vivienda d. Enfermedad de la/del usuaria/o
e. Dificultades en traslado por el clima y desastres naturales
b. Conflictos sociales (movilizaciones, paros, estados de emergencia, entre (lluvias, huaycos, nevada, tormentas eléctricas, sismos, entre
otros). otros)
c. Egreso/Ingreso de la familia durante el mes f. Permiso temporal de la familia

2.7 Observaciones*:

Visita N° 1 Visita N° 2 Visita N° 3 Visita N° 4

Firma o huella del Cuidador/a principal Firma o huella del Cuidador/a principal Firma o huella del Cuidador/a principal Firma o huella del Cuidador/a principal

*Anota en las observaciones u ocurrencias En caso de reprogramación, indique los motivos.

 Código UTAI-FR-107
FORMATO
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES Y ASISTENCIA A SESIONES Versión: 03
DE SOCIALIZACIÓN
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial u Oficina de Coordinación Territorial: 1.2. Mes Año

JUNIN 2024

1.3. Código de la Familia 1.4 . Código de la niña o niño 1.5. Número de DNI

1.6. Nombre y Apellido de la Niña o Niño:

1.7. Nombre y Apellido del/a Facilitador/a: 1.8. Cód. Facilitador/a:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° 1 Visita N°2 Visita N°3 Visita N°4

2.1 Fecha de la visita Ejecutada en el mes (día)

Fecha de la visita Programación inicial (día) (sólo completar en caso de reprogramación)

a. Código de la cartilla desarrollada

b. Edad de la niña o niño (meses y semana)

2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita domiciliaria: (Puede marcar más de una opción según corresponda)
a. Papá Papá Papá Papá
b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (Consumo de hierro de la niña o niño)

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo, desde 4m o por Tratamiento según prescripción Si I No Si I No Si I No Si I No
médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación (Sulfato Ferroso/Complejo
Polimaltosado/Micronutrientes)? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

a. ¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna de la niña/o
Si I No Si I No Si I No Si I No
y Cuidador/a Principal durante la visita domiciliaria?
b. ¿Cuál es la lengua utilizada por el/la facilitador/a y por la familia durante la visita domiciliaria a
la familia?

2.5 En el caso que la madre de la niña/o sea menor de edad

a. ¿Continúa la madre menor de edad realizando estudios en una Institución Educativa? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
2.6 Si no concretó las 04 visitas domiciliarias, marca el motivo por el que no se desarrolló 04 visitas domiciliarias en el mes (de haber más de un motivo, marca el motivo
más recurrente en este mes)

a. Ausencia de la familia (cuidador/a principal o niña/o) en la d. Enfermedad de la/del usuaria/o

vivienda
b.
Conflictos sociales (movilizaciones, paros, estados de e. Dificultades en traslado por el clima y desastres naturales (lluvias,
emergencia, entre otros). huaycos, nevada, tormentas eléctricas, sismos, entre otros)

c. Egreso/Ingreso de la familia durante el mes f. Permiso temporal de la familia

2.7 Observaciones Visitas domiciliarias*:

Visita N° 1 Visita N° 2 Visita N° 3 Visita N° 4

Firma o Huella de Cuidador/a principal Firma o Huella de Cuidador/a principal Firma o Huella de Cuidador/a principal Firma o Huella de Cuidador/a principal

III. SOBRE LA SESIÓN DE SOCIALIZACIÓN (sólo aplica a familias con niñas/os de 12 a 36 m)

3.1 Asistencia en la Sesión de Socialización Firma o Huella de Cuidador/a principal 3.3 Observaciones Sesiones de Socialización*:
Si I No No aplica Fecha - día
3.1.a Fecha de la Sesión de Socialización Ejecutada (día)
3.1.b Fecha de la Sesión de Socialización en su programación inicial (día)
(sólo completar en caso de reprogramación)

3.2 Si el/la cuidador/a principal no participó en la sesión de Socialización, marca el motivo de inasistencia en este mes:

a. Enfermedad de la/del usuaria/o d. No recibió la convocatoria en fecha y lugar.

b. Egreso/Ingreso de la familia e. Conflictos sociales
c. Dificultades en traslado por el clima y desastres naturales f. Permiso temporal de la familia
*Anota las observaciones u ocurrencias En caso de reprogramación, indique los motivos.
 Código UTAI-FR-112
FORMATO FICHA SEÑALES DE ALERTA DEL DIT-PNCM
Versión 01
DE 02 A 36 MESES DE EDAD
Página 1 de 2
Nombres y Apellidos del Actor Comunal que aplica:
Servicio:_____________________________________________________________ Fac (2m.):
UT: _________________________________________________________________ Fac (4m.):
Comité de Gestión: ____________________________________________________ MC/MG/Fac (6m.):
Nombre del Acompañante Técnico: _______________________________________ MC/MG/Fac (9m.):
Local: ______________________________________________________________ MC/MG/Fac (12m.):
Sala:____________________Módulo:___________________________ MC/MG/Fac (18M.):
Nombre de la niña o niño: _______________________________________________ MC/MG/Fac (24m.):
Fecha nacimiento de la niña/niño: ___/____/_____ MC/MG/Fac (36m.):
Fecha ingreso PNCM: ___/____/_____
FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando empuja el
cuerpo hacia arriba.
Reacciona ante ruidos fuertes.

Se lleva las manos a la boca.

Sigue con la mirada las cosas que se mueven.

Sonríe a la gente.

Sostiene la cabeza con firmeza.

Cuando apoya los pies sobre una superficie dura, empuja con
las piernas.
Gorjea y hace ruidos con la boca.

Se lleva las cosas a la boca.

Mueve uno o los dos ojos en todas las direcciones con facilidad.

Rueda en una dirección para darse vuelta.

..............
Se ve rígido/a y con los músculos tensos.
................
..............
Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo.
................
Reacciona ante sonidos.

Emite sonidos vocales ("a", "e", "o")

Agarra cosas que están a su alcance.

Se lleva cosas a la boca con facilidad

Demuestra afecto por sus cuidadores

Ríe y hace sonidos de placer.

Se sienta con ayuda.

Se sostiene en sus piernas con apoyo.

Balbucea ("dada, "tata", "baba").

Responde cuando lo/la llaman por su nombre.

Juega juegos con turnos como "me toca a mí, te toca a ti".

Mira hacia donde señala una persona.

Pasa juguetes de una mano a la otra.

Reconoce a las personas conocidas.

Se mantiene de pie con ayuda.

Dice palabras sencillas como "mamá" o "papá".

Usa gestos como saludar con la mano o mover la cabeza hacia
los lados para decir “no”.
Señala las cosas.

Busca las cosas que se esconden delante de él/ella.

..............
Pierde habilidades que había adquirido.
...............
Camina

Señala las cosas para mostrárselas a otras personas.

Aprende nuevas palabras, aunque no estén correctamente
pronunciadas o sean inventadas.
Sabe por lo menos 6 palabras.

Sabe para qué sirven las cosas familiares.

Imita lo que hacen las demás personas.

Se da cuenta y muestra interés si la persona que lo cuida se va
o regresa.
..............
Pierde habilidades que había adquirido
...............
Camina con estabilidad
Usa frases de 2 palabras (por ejemplo: "toma leche"), aunque
no estén correctamente pronunciadas.
Sigue instrucciones sencillas.
Sabe utilizar objetos de uso común, como un cepillo, un
teléfono, un tenedor o una cuchara.
Imita acciones y palabras.
..............
Pierde habilidades que había adquirido.
...........
Se le entiende cuando habla y habla sin babear (deben estar
presentes ambas conductas).
Usa oraciones de 3 palabras para hablar (por ejemplo, “yo tomo
leche”).
Entiende instrucciones sencillas.
Maneja juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,
rompecabezas sencillos, girar una manija).
Imita y usa la imaginación en sus juegos.

Quiere jugar con otros niños/as y con juguetes.

PRESENTA SEÑAL(ES) DE ALERTA (SI o NO)

Observaciones:
52
 V
e
r
s Código UTAI-FR-268
i FORMATO
ó RECOMENDACIONES POR SEÑALES/SIGNOS DE ALERTA Versión 00
n EN LA NIÑA O NIÑO EN EL DESARROLLO
Página 1 de 2

DATOS GENERALES
Unidad Territorial: Servicio: SAF
Comité de Gestión:
DATOS DE LA NIÑA O NIÑO
N" de DNI ( ):
Nombres y apellidos:
N de CE ( ):

Fecha de Nacimiento:
Domicilio: Distrito:

DATOS DEL/ DE LA CUIDADOR/A PRINCIPAL

N" de DNI ( ):
Nombres y apellidos:
N de CE ( ):

Parentesco con la niña o niño:

Mamá ( ) Papá ( ) Abuel__ ( ) Ti__ ( ) Otro: _____________________________
DATOS DE LA APLICACIÓN

DATOS DEL ACOMPAÑANTE TECNICO QUE EMITE LAS RECOMENDACIONES/ DERIVACIÓN

Fecha de
Nombre y apellidos:
emisión:

Firma del AT
 V
e
r
s Código
i FORMATO
óRECOMENDACIONES POR SEÑALES/SIGNOS DE ALERTA Versión
n EN LA NIÑA O NIÑO EN EL DESARROLLO
Página

DATOS PARA SER LLENADOS POR LA/EL AT A CARGO (DE CORRESPONDER) [1]:

MEDIDAS ADOPTADAS ANTE LA IDENTIFICACIÓN DE SEÑALES/SIGNOS DE ALERTA [2]:

RECOMENDACIONES SOBRE PRÁCTICAS DE CUIDADO Y APRENDIZAJE RELACIONADOS DERIVACIÓN A UNA INSTITUCION ESPECIALIZADA
A LA SEÑAL O SIGNO DE ALERTA

Edad de la niña o niño en meses: ___ Edad de la niña o niño en meses: ___
Fecha de recomendaciones: ___/___/____ Fecha de derivación: ___/___/____
Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( ) Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( )

Descripción de las recomendaciones [3]: Institución Especializada recomendada:_______________________________________________

_______________________________________________________________________________ Fecha en la que la niña o niño fue atendido por una Institución especializada:
_______________________________________________________________________________ ___/___/____
_______________________________________________________________________________ Institución Especializada en la que la niña o niño fue atendido:
_______________________________________________________________________________ _________________________________
_______________________________________________________________________________ Descripción de la atención [3]:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Firma cuidador/a principal Firma cuidador/a principal

Edad en meses: ___ Edad en meses: ___

Fecha de recomendaciones: __/__/____ Fecha de derivación: __/__/____
Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( ) Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( )

Descripción de las recomendaciones [3]: Institución Especializada recomendada:_______________________________________________

_______________________________________________________________________________ Fecha en la que la niña o niño fue atendido por una Institución especializada:
_______________________________________________________________________________ ___/___/____
_______________________________________________________________________________ Institución Especializada en la que la niña o niño fue atendido:
_______________________________________________________________________________ _________________________________
_______________________________________________________________________________ Descripción de la atención [3]:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Firma cuidador/a principal Firma cuidador/a principal

Edad en meses: ___ Edad en meses: ___

Fecha de recomendaciones: __/__/____ Fecha de derivación: __/__/____
Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( ) Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( )

Descripción de las recomendaciones [3]: Institución Especializada recomendada:_______________________________________________

_______________________________________________________________________________ Fecha en la que la niña o niño fue atendido por una Institución especializada:
_______________________________________________________________________________ ___/___/____
_______________________________________________________________________________ Institución Especializada en la que la niña o niño fue atendido:
_______________________________________________________________________________ _________________________________
_______________________________________________________________________________ Descripción de la atención [3]:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Firma cuidador/a principal Firma cuidador/a principal

Edad en meses: ___ Edad en meses: ___

Fecha de recomendaciones: __/__/____ Fecha de derivación: __/__/____
Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( ) Instrumento utilizado: ESDI ( ) FSA ( )

Descripción de las recomendaciones [3]: Institución Especializada recomendada:_______________________________________________

_______________________________________________________________________________ Fecha en la que la niña o niño fue atendido por una Institución especializada:
_______________________________________________________________________________ ___/___/____
_______________________________________________________________________________ Institución Especializada en la que la niña o niño fue atendido:
_______________________________________________________________________________ _________________________________
_______________________________________________________________________________ Descripción de la atención [3]:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Firma cuidador/a principal Firma cuidador/a principal

OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

[1] Información solo para el Programa Nacional Cuna Más

[2] Hay varios casilleros para que a través del tiempo se pueda ir llenando la información; esto dependerá del caso de cada niña/o. Al momento de que la niñ
egresa, el AT cerrará este formato firmando en esta página; para archivarlo según corresponda.
[3]Si se recomienda prácticas de cuidado y aprendizaje: Se debe describir las recomendaciones dadas a la familia por el AT. Si se recomienda derivar a un c
especializado: Se debe colocar la fecha de la derivación, nombre del servico, así como describir la informacion acerca de la atención recibida en la institucion
se atendió la primera vez (información que brinda el/la cuidador/a principal).
*No todas las señales/signos de alerta indican un retraso en el desarrollo, pudiendo ser transitorio debido al propio ritmo del desarrollo o a las
oportunidades de aprendizaje que tiene o no la niña o el niño. De esta manera, se podrá fortalecer en la familia las prácticas de cuidado y aprendiz
para favorecer el desarrollo infantil y/o derivar a las instancias respectivas.

Firma del AT
 UTAI-FR-268

00

2 de 2

DER) [1]:

ALERTA [2]:
NSTITUCION ESPECIALIZADA

_________________________________________
na Institución especializada:

fue atendido:

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
______________________________________________
_________________________________

_________________________________________
na Institución especializada:

fue atendido:

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
______________________________________________
_________________________________

_________________________________________
na Institución especializada:

fue atendido:

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
______________________________________________
_________________________________

_________________________________________
na Institución especializada:

fue atendido:

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
______________________________________________
_________________________________
cada niña/o. Al momento de que la niña/o

el AT. Si se recomienda derivar a un centro

de la atención recibida en la institucion que

propio ritmo del desarrollo o a las

a las prácticas de cuidado y aprendizaje

Firma del AT
 FORMATO
FORMATO TARJETA INFORMATIVA LOGROS DE NIÑAS Y NIÑOS DEL PROGRAMA NACIONAL
CUNA MÁS

TARJETA INFORMATIVA

LOGROS DE NIÑAS Y NIÑOS DEL PROGRAMA NACIONAL CUNA MÁS

DATOS GENERALES
Unidad Territorial Departamento

Distrito: Centro poblado

Comité de Gestión:

Nombre y apellidos de la niña o niño:

Cuidador/a principal de la niña/o: Madre Padre Abuela

Nombres y apellidos:

Facilitador(a)/Madre cuidadora:

Acompañante técnico:

FECHA EDAD
(dd/mm/aa) (meses)

Fecha de nacimiento de la niña/o

Fecha de ingreso al PNCM

Fecha de egreso al PNCM

 Código UTAI-FR-285
DEL PROGRAMA NACIONAL Versión 0 FORMATO TARJETA INFORMATIVA LOGRO
Página 1 de 2

DIMENSIONES
SOCIOEMOCIONAL
Interacción con otras/os
A COGNITIVA
Función Simbólica
ACIONAL CUNA MÁS Resolución de problemas
COMUNICATIVA
Comunicación preverbal y verbal
Provincia MOTORA
Motora gruesa
Motora fina
ADAPTATIVA
Autonomía

RECOMENDACIONES:

Otro: ____________
(Especificar la relación de parentesco con la
niña/o)

EDAD PESO TALLA Acompañante Técnico

(meses) (kg) (cm)
 Código UTAI-FR-285
FORMATO
TARJETA INFORMATIVA LOGROS DE NIÑAS Y NIÑOS DEL PROGRAMA NACIONAL Versión 0
CUNA MÁS
Página 2 de 2

LOGRO EN LOGRO ESPERADO LOGRO DESTACADO

PROCESO

Presidente del Comité de Gestión

 FORMATO Código UTAI-FR-284
FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO Versión 0
INFANTIL Página 1 de 7

FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL – ESDI

SAF SCD No Usuario

DATOS DE UBICACIÓN DATOS DE APLICACIÓN

Departamento Día Mes Año Hora Minuto
Provincia Fecha: Inicio
Distrito Final
Centro poblado Tipo: Ingreso Egreso

Unidad Territorial Nombre del local (SCD)

Comité de Gestión Código de familia (SAF)

DATOS DE LA NIÑA O NIÑO

Nombres N° DNI Varón

Apellido paterno Código Mujer
Apellido materno
Día Mes Año Edad actual
Fecha de inicio de la prestación: / / Fecha de nacimiento en meses

LENGUA MATERNA EDAD DE INGRESO AL PROGRAMA

Castellano Quechua Aymara Desde gestante Menos de un mes En meses

Awajún Shawi Otro

DISCAPACIDAD

Visual Física Intelectual (Síndrome de Down) Otros Ninguno

Diágnostico médico

AFECTACIÓN Estrabismo Labio leporino Ninguno

AL NACER TALLA ACTUAL PESO ACTUAL

Si Normal Kg. g. Normal

Tuvo un peso
No m cm mm Bajo Sobrepeso
≤ a 2500 g?
Sin Dato Alto Desnutrición
Sin dato Sin dato

RELACIÓN DE LA NIÑA O NIÑO CON SU CUIDADOR PRINCIPAL Padre Madre Otro

DATOS: FACILITADOR/A – MADRE CUIDADORA

DNI Apellido paterno Tiempo en el servicio

Nombres Apellido materno Meses

TABLA DE RESULTADOS

Dimensión Subdimensión Puntaje de Logro Puntaje Convertido Nivel de Logro

Socioemocional Interacción con otras/os

Función simbólica
Cognitiva
Resolución de problemas
Comunicativa Comunicación Pre verbal y verbal

Motora gruesa
Motora
Motora fina
Adaptativa Autonomía
 Código UTAI-FR-284
FORMATO
FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL Versión 0
Página 2 de 7

Modalidad de EDAD DE LA NIÑA/O EN MESES

aplicación INTERACCIÓN CON OTRAS/OS
OL SP R 1-2 3-5 6-8 9-13 14-18 19-23 24-36

1. Cuando está despierto/a, mueve sus brazos, sonríe o mira con atención a las personas …….

2. Llama o grita para establecer contacto con otros …….

3. Cuando otras personas conocidas (que no sean la madre o el cuidador/a) le cargan o …….
abrazan, él/ella sonríe, ríe o se relaja

4. Cuando juega con otras personas, ríe, sonríe, les habla …….

5. Reconoce a personas conocidas. P.e. se alegra, quiere que le cargue, hace sonidos, …….
etc.
6. Le gusta jugar cerca de miembros de la familia y amigos …….

7. Ofrece un juguete para comenzar a interactuar con otra persona …….

8. Invita a participar a los adultos de sus juegos y/o actividades …….

9. Habla con uno o más niños/as …….

10. Muestra interés por conocer a personas adultas …….

11. Juega con otros niños/as …….

12. Inicia una conversación con otros adultos …….

13. Si se le pide, comparte con otros niños/as …….

14. Cuando se le pregunta, puede mencionar el nombre de un "amigo/a"

Modalidad de EDAD DE LA NIÑA/O EN MESES

aplicación AUTONOMÍA
OL SP R 1-2 3-5 6-8 9-13 14-18 19-23 24-36
1. Cuando el cuidador lo viste o desviste, el/la niño/a ayuda …….

2. Come con las manos sobre el plato …….

3. Come utilizando la cuchara con algún tipo de ayuda …….

4. Pide ayuda si no puede hacer algo …….

5. Come solo/a utilizando la cuchara, aunque derrame …….

6. Se lava y seca las manos con ayuda …….

7. Manifiesta que quiere hacer las cosas solo/a sin recibir ayuda con gestos, …….
movimientos corporales o palabras
8. Avisa cuando quiere ir al baño …….

9. Se pone por lo menos una prenda de ropa solo/a …….

10. Se lava y seca las manos solo/a …….

 Código UTAI-FR-284
FORMATO
FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL Versión 0
Página 3 de 7

Modalidad de EDAD DE LA NIÑA/O EN MESES

aplicación COMUNICACIÓN PREVERBAL Y VERBAL
OL SP R 1-2 3-5 6-8 9-13 14-18 19-23 24-36
1. Emite dos sonidos guturales solo/a y ante el adulto. …….

2. Cuando escucha un sonido, intencionalmente gira la cabeza hacia la fuente del mismo. …….

3. Emite sonidos como “be”, “pa”, “gu” …….

4. Usa por lo menos una señal no verbal para pedir cosas o para llamar la atención del adulto. P.e. …….
mira, lleva su cuerpo hacia el objeto, llora, ríe, agarra el pecho de la madre cuando quiere lactar.

5. Dice “da-da-da” o “ta-ta-ta”, "ma-ma-ma" o "pa-pa-pa". …….

6. Comprende cuando se le dice “No”. …….

7. Entiende una indicación verbal sencilla. P.e. “dame la pelota” o “toma la cuchara”. …….

8. Cuando no quiere algo, niega con la cabeza o hace un gesto de rechazo con el cuerpo. …….

9. Cuando el adulto/a extiende el brazo para pedirle que le dé el objeto o juguete que tiene en la …….
mano, se lo ofrece, aunque no lo suelte.

10. Hace gestos para saludar o despedirse. …….

11. Usa por lo menos dos palabras para dejarse entender, aunque sean creadas por él/ella misma. …….

12. Demuestra interés por la lectura de cuentos. P.e. escucha atentamente, pide que le sigan …….
leyendo, vocaliza.

13. Dice por lo menos tres palabras reconocibles por cualquier persona. …….

14. Nombra adecuadamente dos partes de su cuerpo, aunque no estén bien pronunciados. P.e. …….
barriga, pies, manos, cabeza.

15. Cuando se le pregunta por el nombre de objetos comunes, dice el nombre de cinco objetos,
aunque no estén bien pronunciados. P.e. peine, cuchara, pelota, pato, taza, o cualquier otro objeto …….
que se encuentre en el entorno inmediato.

16. Construye frases de dos a tres palabras. …….

17. Relata lo que le ha pasado o ha visto en por lo menos dos frases con 4 palabras cada una. …….

18. Cuando habla, dice frases con un sujeto y una acción. P.e. “Bebé llora”. …….

19. Usa correctamente formas plurales. P.e. “caballos”, “galletas”, bebés”, “zapatos”. …….

20. Sigue indicaciones verbales que implican dos acciones diferentes. P.e. “Pon esta pelota encima …….
de la mesa y este cuento debajo de la silla”.
 Código UTAI-FR-284
FORMATO
FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL Versión 0
Página 4 de 7

Modalidad de EDAD DE LA NIÑA/O EN MESES

aplicación MOTORA GRUESA
OL SP R 1-2 3-5 6-8 9-13 14-18 19-23 24-36

1. Juega con sus brazos y piernas (los mueve) por su propia iniciativa …….

2. Cuando está cargado/a sobre el pecho de la madre o cuidador, mantiene erguida y firme la
cabeza
3. Estando boca arriba, voltea o gira el cuerpo …….

4. Se sienta solo/a por propia iniciativa …….

5. Se mantiene sentado con el apoyo de su propio cuerpo …….

6. Se para con apoyo por propia iniciativa …….

7. Gatea sobre manos y rodillas …….

8. Camina con apoyo …….

9. Estando agarrado/a a un mueble, puede agacharse, manteniendo el control y sin caerse al suelo …….

10. Se para solo/a …….

11. Puede agacharse para recoger un objeto del suelo y volver a pararse solo/a …….

12. Camina solo/a …….

13. Camina sin caerse a menudo …….

14. Corre con poca estabilidad …….

15. Puede tirar una pelota hacia adelante con las manos

16. Puede patear una pelota sin mostrarle cómo hacerlo

17. Puede subirse a una silla sin ayuda …….

18. Corre de manera estable sin caerse …….

19. Da vueltas estando de pie

20. Camina hacia atrás sin apoyo por al menos un metro y medio
21. Se para en un solo pie por un segundo

22. Lanza una pelota levantando los brazos hasta la altura del hombro

23. Puede caminar sobre la punta de sus pies

24. Salta hacia adelante con los dos pies juntos

 Código UTAI-FR-284
FORMATO
FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL Versión 0
Página 5 de 7

Modalidad de
EDAD DE LA NIÑA/O EN MESES
aplicación MOTORA FINA
OL SP R 1-2 3-5 6-8 9-13 14-18 19-23 24-36
1. Mantiene las manos cerradas la mayor parte del tiempo …….

2. Puede coger un juguete con su mano por al menos 3 segundos …….

3. Se lleva la mano a la boca …….

4. Coge los objetos con toda la mano (usa palma entera y los dedos con movimiento tipo rastrillo) …….

5. Puede tener un juguete pequeño en la palma de la mano sujetándolo con los dedos …….

6. Coge los objetos en pinza fina (opone el índice al pulgar)

7. Señala con el dedo índice …….

8. Introduce objetos grandes en recipientes de boca ancha

9. Puede aplaudir

10. Introduce objetos pequeños en recipientes de boca estrecha (3 centímetros de diámetro)

11. Construye torres de dos cubos

12. Pasa las hojas gruesas de un libro

13. Coge un pedazo pequeño de comida utilizando las yemas de los dedos y sin apoyar la mano o el
brazo en la mesa
14. Construye torres de tres cubos

15. Garabatea con la mano cerrada …….

16. Cuando quiere dibujar, marca la hoja de papel con la punta de la crayola o lápiz …….

17. Puede desenvolver un objeto de 2 cm de diámetro envuelto en papel

18. Puede abotonar y desabotonar

19. Abre y cierra cierres

20. Construye torres de seis cubos

21. Enrosca y desenrosca diversos objetos

22. Garabatea cogiendo la crayola o color con los dedos índice y pulgar …….

23. Dobla dos veces un papel

 Código UTAI-FR-284
FORMATO
FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL Versión 0
Página 6 de 7

Modalidad de
EDAD DE LA NIÑA/O EN MESES
aplicación FUNCIÓN SIMBÓLICA
OL SP R 1-2 3-5 6-8 9-13 14-18 19-23 24-36

1. Cuando su cuidador/a se tapa la cara y luego se la destapa, vocaliza, se ríe o sonríe

2. Cuando se le pide, intenta buscar objetos que están parcialmente escondidos.

3. Cuando se esconde un objeto debajo de una tela delante de él/ella, intenta buscarlo debajo de la
tela.

4. Usa las cosas de su entorno inmediato de acuerdo a su función. P.e. usa la cuchara para comer.

5. Juega a imitar lo que hacen las personas o animales que se encuentran presentes. P.e.
expresiones, acciones, palabras.

6. Juega con sus juguetes como si estos tuviesen vida o fuesen reales. P.e. juega a peinar o a dar de
comer al peluche o hace como si su animalito de plástico estuviera corriendo.

7. Juega imitando acciones o sonidos de personas o animales que NO se encuentran presentes en

ese momento.

8. Cuando juega, le habla a sus muñecos o juguetes. P.e. le habla a un animalito de plástico o a un
peluche.
9. Juega con un objeto simulando que es otra cosa. P.e. se pone una cajita junto a la oreja como si
fuera un teléfono.

10. Después de hacer un dibujo o garabato, puede decir a quién o qué ha dibujado.

11. Juega a representar experiencias cotidianas que tienen un argumento o guion propio de la
situación. P.e. asigna personajes en el juego, juega a que está lavando la ropa, dando de comer a
los animales, montando caballo.

12. Imita a alguien o algo utilizando accesorios P.e. ropa, disfraces, zapatos.

13. Juega con objetos imaginarios (que no están en ese momento).

 Código UTAI-FR-284
FORMATO
FICHA DE REGISTRO ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL Versión 0
Página 7 de 7

Modalidad de
EDAD DE LA NIÑA/O EN MESES
aplicación RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
OL SP R 1-2 3-5 6-8 9-13 14-18 19-23 24-36
1. Cuando se mueve lentamente de izquierda a derecha un juguete pequeño enfrente de su cara, lo
sigue con los ojos o a veces gira la cabeza para seguirlo.

2. Cuando se le coloca un juguete en la mano, realiza por lo menos una de las siguientes acciones:
lo mira, lo manipula, lo agita o intenta morderlo o metérselo a la boca.

3. Cuando se coloca un juguete enfrente de él/ella, intenta alcanzarlo acercando su cuerpo o

usando las manos.
4. Juega golpeando un juguete contra el suelo o contra la mesa.

5. Cuando se le cae un juguete y lo puede ver, intenta agarrarlo

6. Realiza por lo menos dos acciones con o entre los objetos. P.e. los bota al suelo, los golpea entre
sí o contra la mesa, los jala o aprieta

7. Intenta meter un cubo en un vaso

8. Hace sonar una maraca intencionalmente

9. Intenta sacar los cubos de la taza

10. Después de enseñarle cómo se hace, usa un palito para intentar agarrar un juguete pequeño
que esté ligeramente fuera de su alcance

11. Agrupa objetos por alguna característica (color o tamaño).

12. Después de dejar caer una cuenta en una pequeña botella transparente, voltea la botella para
sacarla

13. Luego de haber observado colocar cuatro objetos en línea recta, intenta imitar poniendo al
menos dos objetos en línea recta

14. Después de mostrarle dos láminas que representan una acción que se da después de otra,
puede indicar cuál se da primero y cuál después.

15. Después de mostrarle una lámina que contiene figuras de objetos que son iguales entre sí,
puede identificar cuáles objetos son iguales

16. Después de brindarle tres cubos y solicitarle que construya un puente con ellos, intenta
construirlo (coloca en la base dos cubos separados y el tercero lo apoya sobre estos)

17. Después de esconder objetos en una bolsa sin que el niño/a observe y solicitarle que los
identifique mediante el tacto, logra identificar por lo menos dos objetos