PARTO PRETERMINO

1.-DEFINICION:

Según la federación Internacional de Ginecología obstetricia (FIGO), y la Organización Mundial

de la Salud (OMS), se denomina parto de pre término o prematuro el que tiene lugar entre las 22
y 36,6 semanas de gestación, contadas a partir del primer día de la ultima menstruación. Es una
entidad que complica el 10% de los embarazos, y es responsable del 75 al 80% de la mortalidad
perinatal. La morbilidad y la mortalidad infantil se incrementan dramáticamente con la
disminución de la edad gestacional al nacer
En el hospital Civil de Ipiales, con base en información recogida a través del SISTEMA
INFORMATICO PERINATAL, encontramos que la incidencia de parto pre término es del 8,5 %.

2.-OBJETIVOS: El objetivo de esta Guía es reducir la morbimortalidad perinatal mediante

la elaboración de recomendaciones con evidencia científica, sobre el manejo de la APP en
el ámbito de la atención primaria y especializada. Contribuyendo a la estandarización en el
abordaje y manejo de la APP, evitando así la variabilidad en la práctica médica.
>Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz.
>Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos.
>Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal.
>Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.
> Fijar pautas y normas para la realización de examines paraclínicos y utilización de los
tratamientos con mayor evidencia científica disponible
Esta guía es el resumen de Guías de Atención que fueron valoradas con el método
AGREE

3.-FISIOPATOLOGIA:

Por el hecho de que aun hay muy pocos conocimientos sobre cuáles son los mecanismos
exactos que inician el trabajo de parto, la etiología de este síndrome permanece aun sin
dilucidar. Los fenómenos primarios pueden ser de origen infeccioso, isquémico, mecánicos,
alérgicos, inmunes y en muchos casos desconocidos. Existen numerosas controversias con
respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el
diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro lado, existe un
alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios. Para validar
las pautas de manejo se utilizara las escalas de evidencia.

4.-CLASIFICACION:

4.1.-AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos
de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del
cérvix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm., entre las 22 y 36,6
semanas de gestación (4)

4.2.-TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto
prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cérvix mayor al 50%
y una dilatación de 3 cm. O más.

5.-FACTORES DE RIESGO
• Bajo nivel socioeconómico.
• Edad materna 18 o mayor de 40 años.
• Estrés.
• Abuso doméstico.
• Violencia familiar.
• Alcoholismo.
• Abuso de sustancias tóxicas.

• Bajo índice de masa corporal pregestacional.

• Baja ganancia de peso durante el embarazo.
• Tabaquismo.
• Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores.
• Embarazo múltiple.
• Antecedente de aborto tardío.
• Factores uterinos (anomalías).
• Colonización cervical por gérmenes.
• Traumatismos.
• Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo.
•Infecciones: Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de
transmisión sexual.

6.- FACTORES PREDICTIVOS:

Por ser el parto pre término un síndrome que causa una altísima mortalidad perinatal, los
esfuerzos de los científicos han estado encaminados fundamentalmente a tratar de encontrar
intervenciones capaces de DETECTAR, PREVENIR Y TRATAR las pacientes que presenten
amenaza o Trabajo de parto pre término.

Se presentan las recomendaciones relacionadas con la utilización de intervenciones para

detectar y prevenir la aparición de parto pre término

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES GRADO

1.a Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de

escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto B
pretérmino. Sin embargo aquellas pacientes que presentaron parto
pre término tienen alta posibilidad de recurrencia: 17%-30%

Los programas educacionales para prevenir parto pre término, son

1.b útiles cuando se utilizan en pacientes con factores de riesgo C

El examen vaginal periódico, para detectar modificaciones antes de

1.c que se presente el trabajo de parto pre término , tiene poco valor A
 predictivo y por el contrario puede tener efectos adversos como RPM

La medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal entre

1.d las semanas 18 a 23 de gestación en pacientes con factores de D
riesgo tiene una buena sensibilidad para predecir parto pre término
(90%).
Aunque es una intervención útil no se aplicara en la Institución hasta
tanto no se garantice un entrenamiento adecuado de los ecografistas
en la toma de esta medida

Aunque la presencia de fibronectina fetal en la secreciones

cervicovaginales a partir de la semana 24 de gestación es un A
excelente predictor de parto pre término, en la institución por razones
tecnológicas no será posible su utilización

7.-DIAGNOSTICO

Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres,
presión pelviana, excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y dolor abdominal bajo. Los
síntomas suelen ser inespecíficos. El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y
36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una
frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y están acompañadas de cualquiera de los
siguientes hallazgos: RPM, dilatación cervical >2 cm., borramiento cervical del 50%, o
cambios cervicales detectados en exámenes seriados.

8.-CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Recomendaciones GRAD
O

5.a Paciente que presente los citerior definidos para el diagnostico de

trabajo de parto pre término o sangrado vaginal, se hospitalizara en el A
servicio de Ginecología

Si hay presencia de actividad uterina sin modificaciones cervicales pero

5.b con patologías asociadas tales como pielonefritis, síndrome infeccioso , D
preeclampsia o RCIU se hospitalizara en el Servicio de Ginecología

Paciente con actividad uterina regular sin modificaciones cervicales y sin

patología asociada se observara durante 120 minutos en el área de
Urgencias, y se realizara examen para clínicos tales como: hemograma,
5.c parcial orina, frotis vecinal y monitoria fetal. Si hay desaparición de los
síntomas se dará de alta con uteroinibidor por 48 horas, indicaciones de D
reposo por 72 horas y control por consulta externa especializada en 7
días. Si por el contrario el cuadro persiste se hospitalizara en el servicio
de Ginecología
 9.-MEDIDAS GENERALES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

El manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino va dirigido a: (Grado de Recomendación A. NE

1ª)
a. Reducir las contracciones uterinas (administración tocolíticos).
b. Inducir la maduración pulmonar fetal (corticoides).
c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro.
Para orientar el manejo y el pronóstico de la APP se han utilizado índices de tocolisis. En la
Institución utilizaremos el Índice de Tocolisis de LOWENBERT

1. Realizar una historia clínica y un examen físico completo, haciendo énfasis en los
antecedentes y en la presencia o no de factores de riesgo para parto pre término.
2. Iniciar solución Salina normal endovenosa a razón de 100 ml/hora. La rápida expansión
intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a
diferenciar esta condición de un verdadero parto pre término. (18)
3. Reposo en Decúbito lateral, en un ambiente aislado y tranquilo.
4. Solicitar los siguientes exámenes para clínicos:
a. Ecografía obstétrica: nos permite confirmar la edad gestacional, presentación,
descartar malformaciones fetales, abrupcio de placenta, oligohidramnios y
aquellas condiciones que contraindiquen la inhibición del parto pre término
b. Hemograma completo, parcial de orina, frotis de secreción vaginal, serología; lo
que nos permitirá confirmar o descartar algunas de las causas de trabajo de Parto
Pretermino (TPP).
c. Monitoria Fetal Electrónica: Prueba de No Estrés (PNE), en embarazos mayores
de 32 semanas; lo cual nos informara el estado de la unidad feto placentaria.
5. Solicitar Valoración por el Ginecobstetra de Turno, para determinar el tratamiento a
seguir.

10.-UTERO-INHIBICION

La meta inmediata en el manejo del trabajo de parto pre término es la inhibición de la

contractilidad uterina desencadenada prematuramente. Condiciones para la útero inhibición del
parto pretérmino:

a. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

b. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas.
C .Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto.
(Infección ovular, feto muerto o con malformaciones, retardo en el crecimiento intrauterino,
preeclampsia severa, sufrimiento fetal)
d. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos

Metas de la útero inhibición

Las metas de la útero inhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los
glucocorticoides antenatales, los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del
surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio. Las principales metas a corto
plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son:
• Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (―maduración pulmonar‖).
• Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad.

AGENTES TOCOLITICOS DE PRIMERA ELECCION

1. INDOMETACINA. Utilizar en embarazos menores de 28 semanas, con estudio ecográfico

previo que muestre un índice de liquido amniótico normal. La dosis es de 50 mg cada seis horas
por un máximo de 48 horas. Este antiprostagandinico, ha demostrado ser muy efectivo para
controlar las contracciones. Sus efectos secundarios a nivel fetal tales como el cierre prematuro
del ductus, oligohidramnios, no se observaron o fueron mínimos cuando se utiliza en las edades
gestacionales propuestas. Contraindicado en pacientes con gastritis o Ulcus péptico.
RECOMENDACIÓN A. NE Ib
2. NIFEDIPINA. Este calcio antagonista ha demostrado ser mejor que los beta miméticos
para controlar las contracciones. La dosis recomendada es 10 a 20 mg v.o. como dosis
inicial, pudiendo repetirse cada 30 minutos por tres dosis más hasta controlar al máximo la
actividad uterina. La dosis de mantenimiento es de 10 mg. cada seis horas por un máximo
de 72 horas. Lo podemos utilizar en cualquier edad gestacional. Los efectos secundarios
más frecuentes son: cefalea, hipotensión, sofocos, palpitaciones. RECOMENDACIÓN A
NE. Ia (21)

AGENTES TOCOLITICOS DE SEGUNDA ELECCION

1. BETAMIMETICOS. Actúan como estimulantes de los receptores B 1 adrenérgicos.
La evidencia ha demostrado que su efectividad como tocolíticos es comparable.
(22) De ellos el más ampliamente utilizado en la institución y que podemos seguir usando
como 2 elección es la TERBUTALINA; para tal efecto disolvemos cinco ampollas en ( 0,5
mg) en 500 CC de Dextrosa en A.D. y administramos inicialmente a 10 micro gotas por
minuto (dosis es de 2,5 a 5 mcg/minuto. idealmente en bomba de infusión). Recordar que
por su acción Beta 1, produce efectos secundarios a nivel cardiovascular tales como
taquicardia, arritmias, y en casos extremos edema pulmonar, además tienen efectos
diabetogenos; por las anteriores consideraciones están contraindicados en casos de:
patologías cardiacas, hipertensión pulmonar, diabetes, tirotoxicosis, hipertensión arterial.
además durante su administración se requiere control estricto de la frecuencia cardiaca
materna evitando que llegue a niveles superiores a 130 latidos/minuto; y además excesiva
cantidad de líquidos parenterales (máximo 2000cc/24 horas). El tiempo máximo de
 administración es de 48 horas, cuando se supone se ha logrado su efecto útero inhibidor; la
evidencia ha demostrado que la administración de beta miméticos por más de 72 horas, ya
sean orales o parenterales no tiene mayor beneficio para prolongar el embarazo.
RECOMENDACIÓN A NE Ib

11.-TERAPIA DE MANTENIMIENTO DESPUÉS DE LA TOCOLISIS AGUDA

La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de

amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto
prematuro y no mejora el resultado perinatal. NE Ia. (24)

12.-INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN PULMONAR FETAL

La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye
la mortalidad, el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia interventricular en niños
prematuros Estos beneficios se extienden a edades gestacionales comprendidas entre las 24 y
34 semanas. NE Ia. (25)
LA BETAMETASONA se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración
pulmonar fetal. (27) NE Ib
No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. Recomendación B, NE
III. (28)
LA DOSIS recomendada para la inducción de la maduración pulmonar fetal es: 12 mg
IM/cada 24 horas por dos dosis.
CONTRAINDICACIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Absolutas: Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis TBC, porfiria).
Relativas: Hipertensión arterial severa.
Precauciones: Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos
y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina

13.-TRATAMIENTO DE SOSTÉN (EN INTERNACIÓN)

-Reposo en cama.
-Controles de TA. y frecuencia cardiaca materna cada 6 hs.; dinámica uterina Frecuencia
cardiaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente.
-Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que
indique aumentar su frecuencia
-Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos
específicos.
-Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente.

14.-TRATAMIENTO ESPECIFICO DE INFECCIONES

Si se detecta infección urinaria iniciar manejo con Ampicilina 1 gramo IV/6 horas o según
antibiograma
Vaginosis Bacteriana: El tratamiento de elección es el Metronidazol por vía oral, a una dosis de
500 mg/8 horas por tres días. segunda elección Clindamicina Crema vaginal, dosis total de 40
gramos. (29)

15.-CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA

Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo
de 72 horas a partir de la internación–previa de ambulación en sala durante 24-48 hs– no
reinicia contractilidad uterina, no se constatan modificaciones cervicales respecto de
evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a tres cm.
Se recomendara reposo y progresivo retorno a la de ambulación. Control por consulta externa.
CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes serán:
• Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada dos semanas
hasta las 36 semanas, y luego, igual a población general
• Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO, TA, FCF, etc.).
• Control de infecciones urinarias recidivantes (uro cultivos cada 30 días) y tratamiento según
antibiograma.
• Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior
repetición de la prueba.
• Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional.
• Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y
eventual reinternación
• Con cérvix modificado: internación según criterios

16.-ESTANCIA ESPERADA PROMEDIO: Cuatro (4) dias, sin complicacionesadicionales.

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