MEDICINA DE URGENCIAS

DETERIORO NEUROLOGICO
GUÍA DEL MEDICO EN CONSULTORIO H.C.M.

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el EVC tiene factores de riesgo muy similares a los del
Infarto del Miocardio (Roth GA, 2020).

Los hallazgos específicos en pacientes con accidente

cerebrovascular isquémico o hemorrágico dependen de
las regiones del cerebro comprometidas y la gravedad del
trauma.

Se sospecha el diagnóstico de EVC isquémica aguda

cuando alguien presenta alteración neurológica súbita y
focal (p. ej. parálisis facial, disartria, afasia, debilidad del
brazo o la pierna, ataxia, defecto visual campimétrico,
debilidad en la mirada o alteración sensitiva corporal).

La historia clínica es fundamental para el diagnóstico,

pero tiene que ser eficiente y enfocada en preguntas
clave y el tiempo de inicio de los síntomas, para poder
elegir la terapia apropiada (Hurford 2020).

El examen inicial se apoya en escalas de tamizaje y la

valoración médica para establecer el cuadro clínico, la
gravedad y la probable localización anatómica. Hay que
diferenciar, Hipoglucemia, delirium, emergencia
hipertensiva, migraña, epilepsia. (H. Buck B, 2021) (Moulin
S, 2019).

Por su gravedad, es relevante el infarto encefálico

hemisférico voluminoso (10-15% de la EVC), que tiene una
mortalidad > 80% y se asocia a EVC que afecta el territorio
total o subtotal de la ACM e incluye los núcleos de la base.
Esta condición aparece por una oclusión proximal de la
ACI o la ACM, y debe ser tratada inmediatamente
(Berrouschot J, 1998) (Torbey MT, 2015).

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■ CUIDADO Y DISPOSICIÓN EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA 7. La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos

UNA VEZ INGRESADOS A SALA DE CHOQUE DEL HCM (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el uso de un activador
recombinante del plasminógeno tisular IV (rtPA) para pacientes
1. Para los pacientes con déficits neurológicos agudos, evaluar con ictus isquémico agudo ≤3 horas desde el inicio de los síntomas.
rápidamente y estabilizar las anomalías de las vías respiratorias, la En 2009, la AHA y la ASA recomendaron expandir la ventana de
respiración y la circulación, establecer acceso intravenoso, tratamiento a 4.5 horas para pacientes seleccionados; sin embargo,
obtener una prueba rápida de glucosa convencional, este uso se considera “fuera de etiqueta” porque la FDA ha
monitorización y oximetría de pulso. Se recomienda oxígeno denegado la aprobación para esta indicación. Si se está
suplementario sólo cuando los pacientes son hipóxicos, para considerando la trombólisis, revise cuidadosamente los criterios de
mantener la oxigenación del pulso >94%. inclusión y exclusión de rtPA antes de su administración (tabla 141-
4). Si la ventana terapéutica se amplía a 3 a 4.5 horas, utilice
2. Utilice la historia del paciente, la información del proveedor también los criterios adicionales de exclusión del European
prehospitalario y de los miembros de la familia, o la información Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) (tabla 141-5).
del acompañante para determinar la última vez que se supo que
el paciente se encontraba en el estado neurológico de base. 8. Obtenga el consentimiento informado del paciente o su
designado antes de la terapia trombolítica. Aunque el tratamiento
3. Una vez estabilizado el estado clínico del paciente, obtenga de trombolítico de accidente cerebrovascular isquémico puede estar
inmediato TAC de cabeza no contrastada y pruebas de asociado con mejores resultados, el riesgo de hemorragia
laboratorio apropiadas, incluyendo estudios de coagulación. intracerebral sintomática es de 6.4% (mortalidad de 45%) cuando
se administra rtPA dentro de ≤3 horas después del inicio de los
4. Las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) y síntomas y 7.9% (definición de NINDS) entre 3 y 4.5 horas.
la American Stroke Association (ASA) para el cuidado del
paciente con sospecha de accidente cerebrovascular isquémico 9. La dosis total de rtPA es de 0.9 mg/kg IV, con una dosis máxima
agudo incluyen los objetivos de tiempo desde el momento de la de 90 mg; 10% de la dosis se administra en bolo, con la cantidad
llegada al servicio de urgencias para la evaluación del médico (10 restante infundida durante 60 minutos. No debe tomarse aspirina
minutos), activación de equipo de accidente cerebrovascular (15 ni heparina en las primeras 24 horas después de administrado el
minutos), comenzar la CT de la cabeza (25 minutos), completarla tratamiento. Vigile de cerca las presiones sanguíneas de los
(45 minutos), inicio de la terapia trombolítica (si se administra, 1 pacientes que reciben rtPA y trate según sea necesario. La
hora) y la admisión a la unidad de accidente cerebrovascular (3 hemorragia intracerebral puede ser la causa de cualquier
horas). empeoramiento neurológico y, en estas circunstancias, se indica
una repetición de CT de cabeza no contrastada.
5. Para un paciente con accidente cerebrovascular isquémico
agudo que no sea candidato para la trombólisis, las pautas 10. Para pacientes diagnosticados con TIA, tratamiento con
actuales recomiendan la hipertensión permisiva sin control activo aspirina de 75 a 325 mg diarios por vía oral, clopidogrel 75 mg al
de la presión arterial, a menos que la presión arterial sistólica sea día por vía oral, o combinación de aspirina más dipiridamol de
>220 mm Hg o la presión arterial diastólica sea >120 mm Hg. Si el liberación prolongada 25 mg por vía oral y 200 mg por vía oral dos
control de la presión arterial es necesario, trace el objetivo de una veces al día, respectivamente.
reducción de la presión arterial sistólica de 15% durante las
primeras 24 horas. 11. Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo,
se recomienda aspirina 325 mg por vía oral dentro de las 24 a 48
6. Si un paciente es un candidato que está siendo considerado horas, aunque los pacientes no deben recibir medicamentos
para la trombólisis intravenosa, las pautas recomiendan que la antiplaquetarios en las primeras 24 horas después de rtPA. Las
presión arterial del paciente debe ser monitoreada para alcanzar directrices actuales no recomiendan iniciar la heparina o la
una presión sanguínea objetivo de presión arterial sistólica (SBP, warfarina en el tratamiento de TIA o accidente cerebrovascular
systolic blood pressure) ≤185 mm Hg y presión arterial diastólica isquémico agudo en la UE, incluso en presencia de fibrilación
(DBP, diastolic blood pressure) ≤110 mm Hg utilizando labetalol de auricular.
10 a 20 mg IV durante 1 a 2 minutos (puede repetirse una vez) o
una infusión de nicardipina 5 mg/h evaluada hasta un máximo de 12. Todos los pacientes con accidente cerebrovascular deben
15 mg/h y, cuando se alcanza la presión arterial deseada, reducida recibir atención de la UE, incluida la prevención de la aspiración, la
a 3 mg/h. Si la presión arterial no puede ser controlada normalización del nivel de la glucosa, precauciones de la caída y
adecuadamente con estas medidas, el paciente no es un buen tratamiento para comorbilidades. Se debe admitir a todo paciente
candidato a considerar para la terapia trombolítica. con accidente cerebrovascular agudo en unidades de atención
supervisadas y de pacientes con accidente cerebrovascular,
preferiblemente unidades especializadas en centros designados.

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13. Para los pacientes con SAH, el riesgo de resangrado es mayor en las primeras 24 horas y se puede reducir mediante un adecuado
control de la tensión arterial en la presión arterial previa a la hemorragia del paciente o una MAP <140 mm Hg, si se desconoce la
presión arterial basal. Si la gestión de la presión arterial es necesaria, administre un antihipertensivo evaluable por vía IV tal como
labetalol de 10 a 20 mg en bolo intravenoso durante 1 a 2 minutos o de infusión continua comenzando por 2 mg/min, evaluada al
efecto; o infusión continua de nicardipina comenzando por 5 mg y se evalúa en 2.5 mg/h hasta una dosis máxima de 15 mg/h.

14. Admita pacientes con HSA en una unidad de cuidados intensivos en consulta con un neurocirujano. Administre nimodipina 60
mg por vía oral cada cuatro horas, que puede producir modestas mejoras por la disminución del vasoespasmo. La profilaxis de las
convulsiones es controvertida y debe ser analizada con el especialista. Revierta cualquier coagulopatía con vitamina K, plasma
congelado fresco y/o concentrados de protrombina.

15. Los pacientes con hemorragia intracerebral deben ser admitidos en un área de cuidados críticos monitoreados para el
tratamiento con medicamentos antiepilépticos si ocurren convulsiones, se monitorea la hiperglucemia, la presión arterial, y se
revierte la coagulopatía con vitamina K, plasma congelado fresco, y/o concentrados de protrombina. Los pacientes con evidencia
de aumento de la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) deben ser tratados con elevación de la cabeza a 30°, analgésicos y
sedación. Si se indica una reducción de ICP más agresiva, como con los diuréticos osmóticos o la intubación con bloqueo
neuromuscular con hiperventilación leve, puede ser necesaria monitorización invasiva de la ICP por neurocirugía.

16. El uso apropiado de especialistas en neurología, neurocirugía y atención neurocrítica en la evaluación temprana de pacientes
con accidente cerebrovascular puede ser útil.
La consulta de neurología emergente puede ser útil en casos de accidente cerebrovascular, ya que las indicaciones para la
trombólisis intravenosa y la terapia endovascular están evolucionando rápidamente. La consulta neuroquirúrgica temprana es
apropiada para pacientes con SAH y hemorragia intracerebral, cuando la evidencia de aumento de la ICP, la localización del
sangrado u otras condiciones sugieren que puede estar indicada una intervención quirúrgica. Considere la transferencia a un
centro designado para accidentes cerebrovasculares, ya que la admisión en unidades especializadas en accidentes
cerebrovasculares está asociada a mejores resultados.

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PACIENTE EN TRIAGE Ó CONSULTORIO MEDICO DEL HCM

PACIENTES CON SOSPECHA DE EVC DE

MINUTOS U HORAS

REALIZAR ESCALA DE CINCINNATI

¿PUNTAJE MAYOR DE 1? NO

SI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL,
TRATAMIENTO ESPECIFICO
ACTIVAR CODIGO CEREBRO
REALIZAR GLUCOMETRIA CAPILAR
HISTORIA CLINICA ENFOCADA EN EL PADECIMIENTO ACTUAL
APP Y MEDICAMENTOS CON RIESGO DE HEMORRAGIA

TRATAR SI ¿GLUCOMETRIA CAPILAR NO

HIPOGLUCEMIA MENOR DE 60 MG/DL?

¿REVIERTE DEFICIT RELIAZAR ESCALA DE NIHSS CON RAPIDEZ

NEUROLOGICO? NO SOLICITAR TAC CRANEO SIMPLE, GLUCOSA Y BH.
DESCARTAR Y TRATAR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
SI PASA A CUBICULO DE CHOQUE

TERMINA CODIGO, CONTINUAR ¿HAY EVC HEMORRAGICO POR TAC, ALTA

SI
MANEJO INTEGRAL SOSPECHA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA?
PASA A CUBICULO DE CHOQUE
NO
PASA A CUBICULO DE CHOQUE

SE HA CONFIRMADO EL DIAGNOSTICO
CORROBORAR SI EL TIEMPO DE INICIO DE SINTOMAS ES MENOR A 4.5
HORAS, PARA TROMBOSIS ENDOVENOSA COMO TRATAMENTO INICIAL
EVULUAR PUNTAJE DE ASPECTS EN TC
VERIFICAR INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOSIS
ENDOVENOSA
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