Manejo de Enfermería TCE

Manejo de enfermería del paciente con TCE grave
Juan Manuel Rodríguez Rodríguez

Enfermería en la atención del TCE
El paciente con traumatismo además precisa de otros cuidados más

craneoencefálico grave (TCEG) es un específicos como son la aplicación de las
paciente crítico que requiere ser tratado y medidas generales de tratamiento al TCEG.
cuidado en una unidad de cuidados Los cuidados de enfermería en UCI
intensivos (UCI) para poder recibir una deberán ir encaminados al control y
atención constante por parte médica y de vigilancia de signos de alarma, a la
enfermería. Es un paciente complejo, que prevención, tanto de complicaciones
no sólo requiere los cuidados básicos de neurológicas como sistémicas, y a la
enfermería que se aplican a todo paciente administración de tratamientos prescritos.
crítico, sino que
Medidas generales de enfermería en TCEG
El principal objetivo de las medidas generales de tratamiento del TCEG es

evitar el agravamiento de la lesión cerebral inicial y la aparición de lesiones
secundarias. Por este motivo, dichas medidas deben aplicarse siempre a
todos los pacientes que presenten un TCEG.
Receptores NMDA Receptores AMPA
Receptores de glutamato presente en Receptor transmembrana ionotrópico

las sinapsis neuronales, que participa tipo no-NMDA para glutamato, que
en la regulación del potencial media la transmisión sináptica rápida
excitatorio postsináptico, teniendo un en el sistema nervioso central (CNS).
rol preponderante en la plasticidad se localizan en muchas regiones
neuronal, el aprendizaje y la memoria. del cerebro y es el receptor más
También está involucrado en abundante en el sistema nervioso.
la patogenia de enfermedades
neurológicas como la epilepsia,
el accidente cerebrovascular.
Valoración de enfermería
Se centra en la identificación de respuestas humanas y
manifestaciones clínicas de las respuestas fisiopatológicas
Escala de coma de Glasgow
Evaluación pupilar
Exploración de nervios craneales
Escala de sedación de ramsay y rass
Escala de braden
Etiquetas diagnósticas de enfermería
Prioritarias en adulto con TCEG
Perfusión tisular cerebral inefectiva
Disminución de la capacidad cerebral adaptativa
Riesgo de infección
Riesgo de evento cerebral adverso
Riesgo de epilepsia post traumática

Movilización y posición
El paciente debe La cabecera de la cama Evitar que los pies del
presentar una correcta estará incorporada a 20- paciente no ejerzan
alineación corporal y 30º, siempre y cuando se presión contra el pie de
permanecer siempre con hayan descartado la cama o el dispositivo
la cabeza en posición posibles lesiones en la antiequino, ya que, del
neutra, evitando la columna vertebral. En el mismo modo que los
rotación de la misma, la caso de que éstas ejercicios isométricos o
hiperflexión o la existan, se debe bascular las maniobras de
hiperextensión de la la cama un máximo de Valsalva, esta presión
columna cervical, 20º con el fin de elevar puede elevar la presión
posiciones que la cabeza sin flexionar la intraabdominal y en
aumentan la PIC por columna vertebral. consecuencia la PIC
alteraciones en el
drenaje venoso cerebral
En todos los casos, el transductor para medir la tensión arterial deberá
localizarse a la altura del agujero de Monro (aproximadamente a nivel del
conducto auditivo externo) para calcular de forma más fiable la presión de
perfusión cerebral (PPC)4 . Por este motivo, no se debe medir la PVC con el
transductor de la tensión arterial, sino utilizando otro sistema.
Estabilización hemodinámica
El objetivo es mantener Cuando a un paciente se A la hora de preparar la

al paciente le prescribe perfusión endovenosa
hemodinámicamente noradrenalina, se debe de noradrenalina,
estable consiguiendo tener disponible una luz tendremos en cuenta la
una tensión arterial exclusiva de vía central concentración del
media (TAM) adecuada para su administración. fármaco. Siempre
que permita mantener utilizaremos suero
una correcta PPC. glucosado al 5% para su
En el caso de que se disolución
requiera el uso una
droga vasoactiva, en el
paciente con TCEG la
droga de elección es la
noradrenalina.
Evita la interrupción no deseada de la administración de noradrenalina,
controlando el buen funcionamiento de la bomba de perfusión continua.
En el paciente, vigilar signos de vasoconstricción periférica como la coloración y

temperatura de la piel, sobretodo en extremidades.
Una vez se retire la perfusión , tras aspirar previamente un volumen entre 5-10
cm de la luz utilizada, se realizará lentamente un lavado con suero fisiológico,
ya que si no se podría producir un aumento brusco de la tensión arterial y
bradicardia, que en algunos casos puede ser grave. Si no se puede aspirar o la
vía está obstruida, se señalará la vía con un adhesivo indicando que aún existen
restos de noradrenalina en esa luz.
Normo termia
Los pacientes con TCEG puede ser de origen Administra soluciones
deben mantenerse en central o deberse a una endovenosas frías,
normotermia, tratando situación de sepsis. Si se bolsas de hielo aplicadas
de forma agresiva y sospecha que la causa es en las zonas de mayor
precoz cualquier una posible infección, se intercambio de calor.
elevación de la procederá a realizar Fármacos antipiréticos
temperatura axilar por cultivos, radiografías de como el paracetamol o el
encima de los 37 tórax, y analíticas con metamizol. No se
la hipertermia aumenta formula leucocitaria. recomienda el uso de
la mortalidad del También se iniciará la ibuprofeno en pacientes
paciente crítico en administración de con lesiones
general y en particular, antibióticos hemorrágicas intra o
puede provocar extracerebrales y en
aumentos de la PIC en pacientes con trastorno
pacientes con TCEG de la coagulación.
Si el paciente con TCEG presenta hipotermia, el aumento de la temperatura
corporal debe hacerse de forma paulatina (nunca de forma brusca), ya que de
lo contrario, el metabolismo cerebral se puede ver aumentado y, en
consecuencia, pueden empeorar las lesiones cerebrales. Existe evidencia
científica que recomienda no realizar un calentamiento activo
Normoglucemia
La hiperglicemia Para el tratamiento de en pequeños periodos

contribuye a empeorar la las hiperglicemias de hipoglicemia se
lesión cerebral en el inicialmente, se utiliza la produce un incremento
TCEG y aumenta la insulina rápida de la relación
morbimortalidad. Por administrada vía lactato/piruvato12,
ello, la glucemia debería subcutánea, pasando a aumentando la
oscilar entre los 80-140 vía endovenosa si es predisposición a
mg/dl y se tratará por superior a 200 mg/dl presentar nuevas
encima de 140mg/dl (según el protocolo de la lesiones isquémicas a
nuestra unidad). nivel cerebral. Se han de
intentar evitar las
hipoglicemias, sobre
todo aquellas por debajo
de 40mg/dl,
Enfermería será la encargada de realizar determinaciones de glicemia cada 6
horas. Durante el periodo de tratamiento con insulina endovenosa se
realizarán controles de glucemia con mayor frecuencia para ajustar la dosis.
También se realizará una vigilancia estricta de la velocidad de perfusión de las
bombas de insulina y de NPT
Nutrición precoz
Los TCEG presentan los requerimientos La vía de administración
hipermetabolismo, un nutricionales de estos preferente es la enteral,
gasto energético alto y pacientes deben ser concretamente a través
aumento de las pérdidas medidos por calorimetría de sonda nasogástrica
de proteínas. indirecta. Si esto no es (SNG)14. La nutrición
Un apoyo nutricional posible, se puede utilizar enteral (NE) temprana
correcto puede prevenir una cantidad calórica puede prevenir la
la pérdida de fija, que oscilará entre desnutrición, la atrofia
competencia inmune, 20-30 Kcal/Kg/día, de la mucosa intestinal y
disminuir la morbilidad y debiendo ser el aporte la preservación de la
la mortalidad así como proteico superior al 20% flora intestinal
reducir la estancia de las calorías totales
hospitalaria de dichos
pacientes.
• Control diario del peso del paciente y medición de altura a su ingreso.
• Colocación y mantenimiento de SNG según protocolo (sonda orogástrica
en pacientes con fractura de base de cráneo).
• Comprobación radiografía de tórax tras colocación SNG.
• Control del residuo gástrico cada 6 h.
• Realización de analíticas en sangre y en orina de 24 h. para control
nutricional.
• Control de glicemia cada 6h.
• Posición de la cabecera del paciente a 30º (si tolera y no existe
contraindicación).
• Cambio de equipo NE /NPT según protocolo
Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Enfermería debe Las últimas guías de valorar el retirar el

controlar, mediante la práctica clínica dispositivo
observación del recomiendan el uso de temporalmente si
paciente, la posible medias de compresión observamos
aparición de signos de gradual y / o dispositivos entumecimiento en la
TVP, como edema, mecánicos de extremidad o formación
aumento de la comprensión neumática de úlceras en la piel por
temperatura en la intermitente, junto a la el roce del mismo
extremidad afectada, profilaxis farmacológica
cambio de coloración de con heparina de bajo
la piel y dilatación de las peso molecular
venas superficiales.

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Receptores de glutamato presente en Receptor transmembrana ionotrópico

Escala de coma de Glasgow

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Disminución de la capacidad cerebral adaptativa

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El objetivo es mantener Cuando a un paciente se A la hora de preparar la

En el paciente, vigilar signos de vasoconstricción periférica como la coloración y

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