Iatrogenia- Polifarmacia

La iatrogenia, entendida como los acontecimientos adversos producidos en cualquier forma de intervención de los
servicios de salud y sociales, es un problema fundamental en la asistencia a los ancianos. La mayoría de los episodios
iatrogénicos en los ancianos se producen por fármacos y sus interacciones.
¿Por qué los medicamentos en este grupo etario pueden ser el eje de una problemática? (video 1)
A partir de los 60 años, el porcentaje de los adultos mayores tiene una percepción de salud entre buena, regular y
mala, que va aumentando a medida que pasan los años, y a la par de esto, buscando mejorarse con fármacos.
Según la OMS, entre el 65 y 90% de los adultos mayores consumen fármacos. El número medio de fármacos es: entre
2 y 4 por persona y día, en la comunidad; 3,5 en el medio residencial y 4,8 en el hospital. Existe una prevalencia de
hipnóticos y psicofármacos. El 30% no cumplen la pauta de tratamiento indicada por el médico. La automedicación
varía del 40 al 80%. Hay ausencia de adultos mayores en los ensayos farmacológicos – no ingresan por pluripatologías
y polimedicación
Envejecimiento normal: en el envejecimiento se producen cambios graduales en las funciones, celulares, tejidos,
órganos y sistemas. Hay una disminución de la reserva funcional, disminución de la capacidad de adaptación, hay un
equilibrio inestable entre salud y situación de enfermedad. A su vez se produce una gran influencia del entorno social
y asistencial del anciano; y mayor variabilidad interindividual de la acción de los fármacos – favorecida por los cambios
fisiológicos que modifican los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Por lo tanto, hay que evaluar tanto el
momento de indicar como el de retirar el fármaco. Reevaluar también, cuando se altera el estado del paciente, las
situaciones que pueden acentuar las consecuencias de dichos cambios.
ALTERACIONES FARMACOCINETICAS
 ABSORCION: por incremento del pH gástrico por desarrollo de gastritis atrófica, retraso del vaciado gástrico,
disminución del flujo sanguíneo intestinal, alteración de la motilidad intestinal y diminución de las células
absorbentes. La mayoría de los fármacos se absorben a través de difusión pasiva y es mínimamente afectada
por el envejecimiento, si se afecta el transporte activo (disminución biodisponibilidad).
 DISTRIBUCION: hay un incremento de la proporción de grasa corporal, disminución masa magra, disminución
de la proporción de agua en el cuerpo (disminuye el agua corporal total y el volumen del LEC). Esto lleva a un
aumento del volumen de distribución de los fármacos liposolubles y disminución de los hidrosolubles. .
Disminución de albumina en plasma, que se une a fármacos acídicos (naproxeno, fenitoína y Warfarina),
aumentando su concentración, afectando la dosis de carga. Incremento de la a-glicoproteina, que se une a
fármacos básicos (lidocaína, betabloqueantes), como resultado de enfermedades inflamatorias, quemaduras
o cáncer. Alteración de perfusión tisular relativa (el gasto cardiaco, flujo sanguíneo cerebral y cardiaco)
 METABOLISMO: reducción masa hepática, reducción del flujo sanguíneo hepático (reducción de la depuración
de fármacos como: antidepresivos tricíclicos, lidocaína, opioides, propanolol); reducción de la capacidad
metabólica hepática. Otros factores: raza, sexo, tabaquismo, dieta, interacciones farmacológicas.
 EXCRECION: reducción de la masa renal, número y tamaño de las nefronas, reducción de la filtración
glomerular, reducción de la función renal. Disminuye el aclaramiento renal de fármacos (IECA,
aminoglucósidos, digoxina, furosemida, metformina, ranitidina, vancomicina
MODIFICACIONES FARMACODINAMICAS
 Alteraciones propias del anciano (diminución número de receptores y respuesta posreceptor)
 Alteraciones propias de los fármacos:
o < respuesta a los BB, beta-agonistas y furosemida
o > sensibilidad a los BZ (midazolam, diazepam), opiáceos, metoclopramida, levodopa, neurolépticos y
anticoagulantes orales.
 Interacciones entre fármacos
En el envejecimiento se producen alteraciones homeostáticas que afectan las respuestas a los fármacos:
1. Disfunción del SNA – ortostatismo, disfunción intestinal, disfunción vesical.
2. Alteración de la termorregulación – frecuente en pacientes que toman analgésicos
3. Disfunción cognitiva, alteración de la estabilidad postural, intolerancia a la glucosa e inmunodeficiencia.

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Consecuencias:
a. Sincopes y caídas ante fármacos como los antihipertensivos, los neurolépticos y antidepresivos tricíclicos.
b. retención urinaria y estreñimiento con medicamentos con propiedades anticolinérgicas
c. Caídas y delirio por sedantes
d. Hipertermia con neurolépticos

POLIFARMACIA (video 2)
USO EXCESIVO E INNECESARIO DE FARMACOS
 Los ancianos consumen en promedio 3 veces más medicamentos que los jóvenes – un 44% de los ancianos
con polifarmacia se automedican.
 Uso concurrente de varios medicamentos
 Uso de un número excesivo de fármacos, incluyendo: suplementos dietéticos, medicinas complementarias y
alternativas.
 Uso concomitante de fármacos no apropiados
 Estudios definen este número excesivos como: 5 o + principios activos.
¿A QUE PREDISPONE?
 Aumento de las interacciones, además el consumo de alcohol, hierbas medicinales, tabaco y jugo de pomelo
participan en estas.
 Aumento de R.A.M
 Incumplimiento
 Errores en el cumplimiento
FACTORES DE RIESGO para POLIFARMACIA
 Edad avanzada  Depresión  Prescripción ilógica o ineficaz
 Género femenino  Consulta a múltiples  Falla en establecer la
 Bajo nivel educacional prescriptores duración de la terapéutica
 Múltiples comorbilidades  Perdida de funcionalidad en  Falla en discontinuar
 Hospitalización reciente AIVD – actividades medicamentos innecesarios
 Automedicación – consecuencias: instrumenta de la vida diaria o inefectivos
enmascarar enfermedades,  Falta de evaluación geriátrica  Inadecuada educación del
prolongación o agravamiento, mayor paciente y sus cuidadores
interacción entre medicamento, 
dependencia.
 Mala autopercepción de salud

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PATOLOGIAS PREVALENTES con consumo de 2
o más fármacos:
- Cardiopatía isquémica
- DBT
- Patología psiquiátrica
- Hipertensión arterial
REACCIONES ADVERDAS a medicamentos –
RAM: se denomina reacción adversa a
medicamentos (RAM) cualquier efecto
perjudicial producido por un fármaco utilizado a
las dosis habituales y que requiere tratamiento,
obliga a la suspensión de aquel o hace que su
utilización posterior suponga un riesgo
inusualmente elevado. Se diferencian en varios
tipos:
- TIPO A o intrínsecas: relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento: dosis, toxicidad, reacciones
secundarias e interacciones. El aumento de la concentración plasmática puede deberse a sobredosificación,
aumento de la absorción intestinal por hipomotilidad o deficiente eliminación por IR. Puede haber incremento
de la sensibilidad del receptor o interacciones.
- TIPO B o aberrantes: relacionadas con el tipo idiosincrático e inmunológico, generalmente son ajenas a la
farmacología del fármaco, no existe relación dosis-respuesta y muchas de estas son causa de hospitalizaciones.
- TIPO C: Son reacciones debidas a tratamientos prolongados, como la aparición de tolerancia a ciertos fármacos.
- TIPO D: Son efectos farmacológicos retardados, como el potencial carcinogénico o teratógeno de ciertos
fármacos.
Se presentan con signos y síntomas poco específicos, por lo tanto, no se consulta y hay que tener en cuenta que el
comienzo de ciertas características clínicas podría hacernos sospechar la presencia de estas: inestabilidad, caídas,
depresión, síndrome confusional agudo, extrapiramidalismo, incontinencia fecal o urinaria, alteraciones del
comportamiento o memoria, estreñimiento o diarreas, lesiones dermatológicas, pérdida de peso y deterioro funcional.
Síndrome del hombre rojo, rush
exantemático no mediado por Ig
E; por tanto, su origen no es
alérgico. El caso típico y más
frecuente es el eritema
generalizado por infusión rápida
de vancomicina, que se resuelve
enlenteciendo la misma. Si es
posible, se cambia el fármaco
causal por otro alternativo, pero si es imprescindible cabe continuar su administración vigilando la evolución del rush
con tratamiento sintomático.
Las reacciones tipo B pueden producir dermatitis, pero también complicaciones más graves, como granulocitopenia,
nefritis, hepatitis y, sobre todo, anafilaxia. Pero, por otra parte, en el anciano son habituales presentaciones atípicas
de RAM, principalmente en forma de síndromes gerátricos: delírium, deterioro cognitivo, depresión, inestabilidad y
caídas, retención urinaria e incontinencia de esfínteres, estreñimiento o diarrea y parkinsonismo. También es
frecuente el síndrome failure to thrive o pérdida de peso y deterioro funcional.
DIAGNOSTICO: es difícil comprobar la relación causal fármaco-RAM, las siguientes cuestiones son orientativas:
 ¿Existe una secuencia temporal entre la administración del fármaco y la aparición del posible efecto adverso?
 ¿Se puede justificar la clínica por un efecto directo o secundario del fármaco más que como una consecuencia
de las patologías médicas que presenta el paciente?
 ¿El efecto desaparece cuando se suprime el medicamento?
 ¿Reaparece el efecto adverso si casualmente se volvió a tomar el fármaco bajo sospecha?
 ¿Hacía ya semanas que se había iniciado el tratamiento? En ese caso es más improbable que sea el responsable
del efecto adverso.
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También es fundamental realizar una historia clínica y exploración sistémica exhaustiva continuada durante todo el
seguimiento del paciente para conocer en detalle la secuencia real de síntomas y signos en paralelo a los cambios
terapéuticos que se van realizando.
FACTORES DE RIESGO de RAM:
 Biológicos: edad, sexo, raza, bajo peso corporal, disminución de la reserva funcional.
 Farmacológicos: alteraciones farmacocinéticas o farmacodinámicas, polifarmacia, tiempo de tratamiento, altas
dosis de fármacos, falta de ajuste de la dosificación según edad y peso, tipo de fármaco, interacciones entre
fármacos, prescripción inadecuada.
 Psicosociales: falta de adherencia al tratamiento, tomas erróneas, automedicación.
 Patológicos: enfermedades previas y gravedad de estas, antecedentes de reacciones adversas, pluripatologías.
 Factores relacionados con el facultativo que prescribe: indicaciones inadecuadas de fármacos, prescripción
excesiva con pautas complejas de difícil cumplimiento y/o que no se explican correctamente.
FARMACOS ASOCIADOS con MAYOR porcentaje de RAM:
- Hospital: digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, insulina, corticoides y AINE.
- Ambulatorio: benzodiacepinas, neurolepticos, antidepresivos, anticoagulantes, antidiabéticos orales,
digoxina, AINE y antiácidos.
¿Cuáles son los efectos adversos al RETIRAR el fármaco?
- Empeoramiento de enfermedad preexistente, reacción psicológica secundaria a la suspensión del tratamiento.
- Factores de riesgo: comorbilidades, polifarmacia, numero de fármacos suspendidos, tiempo sin tratamiento
farmacológico, periodo de internación.
- Mayor factores de riesgo con la retirada se haya en: antihipertensivos, benzodiacepinas, antiparkinsonianos y
antidepresivos.
En el extremo opuesto -> INFRAUTILIZACION de la medicación apropiada:
- Consumo insuficiente de los IECA en ptes con ICC.
- Omitir tratamiento preventivo secundario como anticoagulantes, betabloqueantes o hipolipemiantes después
de un IAM.
- Tratamiento del dolor, infrautilización de opioides – por falta de queja de los pacientes.
EVALUACION DE LA PRESCRIPCION (video 3)
Todos los medicamentos conllevan el riesgo de causar efectos adversos. Existen métodos para detectar prescripciones
inadecuadas
CRITERIOS DE BEERS – son una lista consensuada de fármacos que se consideran inapropiados en geriatría, por un
perfil riesgo/beneficio desfavorable.
Estos no suponen su prohibición, sino que la prescripción dependerá de la situación clínica, del paciente y del
prescriptor. Teniendo las medidas necesarias, como dar pautas de alarma y corregir cualquier efecto adverso que
pueda presentarse de manera oportuna.
Objetivos:
 Población envejecida – mayor de 65 años.
 Se utilizan tanto en adultos mayores de la comunidad como institucionalizados
 Incluye la mejora de la selección de los medicamentos recetados por los médicos, la evaluación de los patrones
de consumo de drogas y la educación de los médicos y pacientes sobre la adecuada utilización de los
medicamentos y su evaluación en la calidad de la salud.
 Reducir la exposición a la prescripción inapropiada
¿Cómo se organizan los criterios? Por un lado, las drogas que son de uso frecuente, de esta se señalan los efectos
adversos que presentan y porque no es adecuado prescribirlas, y cuál es su condición: evitar y si esta es fuerte,
moderada o leve.

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CRITERIOS STOPP-START – intentan solventar algunas limitaciones de los Criterios de Beers. No solo enumeran la
prescripción inapropiada (stop), sino que también aportan otra lista de drogas que puede indicarse en patologías
concretas por las evidencias disponibles respecto a su uso (start).
- STOP: incluye 64 criterios con medicación prescripción inadecuada, indica dosis inapropiada y una explicación
clara de la causa
- START: 22 criterios de por qué se consideran beneficiosos – indicados y apropiados para geriatría. A partir de
cada sistema, se enumeran las drogas y sus efectos
CRITERIOS ACOVE - Su finalidad es disponer de unos estándares de calidad en la atención al paciente vulnerable.
Implican diferentes aspectos del cuidado del paciente como curas, analíticas, medicación o terapia no farmacológica.
De los criterios, un grupo de 68, están dedicados a la medicación. Su aplicación requiere el entrenamiento del clínico.
Poseen varias virtudes: incluyen condiciones geriátricas como demencias, caídas, etc; abarcan la sobreprescripción,
infraprescripción y la prescripción incorrecta; y la mayoría son aplicables a las personas con demencia avanzada y mal
pronóstico.
INTERACCIONES fármaco – fármaco en el adulto mayor. Estas interacciones presentan mucha importancia, ya que es
frecuente que los adultos mayores reciban más de 2 o 3 fármacos. Se habla de interacción medicamentosa cuando un
fármaco aumenta o reduce la intensidad de acción de otro fármaco administrado simultáneamente. De ello puede
derivarse una intoxicación medicamentosa, un fracaso terapéutico o reacciones tóxicas
Se determinaron las 10 interacciones más frecuentes – “Top Ten Dangerous Drug Interaction in long term Care” –
incluye los medicamentos más usados y cuya combinación tiene el potencial de provocar efectos nocivos.
1. Anticoagulantes orales - Aines
2. Anticoagulantes – Sulfamidas
3. Anticoagulantes – Macrólidos
4. Anticoagulantes – Quinolonas
5. Anticoagulantes – Fenitoína
6. IECA – suplementos de potasio
7. IECA - Espironolactona
8. Digoxina – Amiodarona
9. Digoxina - Verapamilo
10. Teofilina – Quinolonas
La polifarmacia puede ocasionar o empeorar otros síndromes geriátricos como deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia y caídas. Esto se debe a las diversas enfermedades para las que se han indicado los medicamentos y
también a los efectos de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso y cardiovascular. Importante: los adultos
mayores tienen más efectos adversos a nivel cardiovascular. Esto puede llevar a la CASCADA FARMACOLOGICA:
POLIFARMACIA -> riesgo de sufrir reacciones adversas -> estas generan una nueva prescripción de fármacos -> lo
que aumenta el número de interacciones medicamentosas -> distintas consecuencias: incumplimiento terapéutico,
automedicación, aumento del consumo y el gasto terapéutico.
Incumplimiento terapéutico – riesgos: fracaso terapéutico, progresión y/o descompensación de la enfermedad,
reacciones adversas medicamentosas, diagnósticos incorrectos, tratamientos innecesarios, incremento en los costos
asistenciales. Ejemplo: dar antiarrítmicos para las arritmias generadas por broncodilatadores / antidiabéticos para
tratar la hiperglucemia causada por los diuréticos.
Entonces… ¿cómo realizo una selección y utilización de fármacos segura en esta población? Realizar revisiones
periódicas de la medicación con el fin de suspender aquella no necesaria
Uso excesivo e innecesario de fármacos (5 o más principios activos) predispone a un mayor potencial de interacciones:
- 2 drogas  6%
- 5 drogas  50%
- 8 drogas  100%
Se debe tener en cuenta también el consumo de alcohol, hierbas medicinales, tabaco y jugo de pomelo, predispone a
mayor riesgo de RAM

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 Factores de riesgo Consecuencias
 Mayor edad  Dependencia
 Múltiples comorbilidades  Enmascaramiento de enfermedades
 Depresión  Prolongación o agravamiento de enfermedades
 Sexo femenino  Mayor interacción entre medicamentos
 Consultas a diferentes médicos
Patologías prevalentes en AM con consumo de 2 o
 Pérdida de funcionalidad en actividades básicas
más fármacos
 Hospitalización reciente
 Bajo nivel educacional  Cardiopatía isquémica
 Falta de valoración geriátrica  DBT
 Prescripción ilógica o ineficaz  HTA
 Mala autopercepción de la salud  Patología psiquiátrica
 Automedicación
OMS – prescripción adecuada:
 Evaluar y definir claramente el problema del paciente.
 Especificar el objetivo terapéutico.
 Seleccionar el medicamento adecuado.
 Iniciar el tratamiento complementando los datos apropiados y detallados, considerando terapias no
farmacológicas.
 Dar información, instrucciones y advertencias.
 Evaluar regularmente el tratamiento.
 Considerar el costo del medicamento al prescribir.
 Usar ordenadores u otras herramientas para evitar errores de prescripción.
IATROGENIA FARMACOLOGICA E INSUFICIENCIA RENAL: estudios epidemiológicos sugieren que la población anciana
posee un mayor riesgo de fallo renal por daños secundarios a isquemia o exposición a fármacos nefrotóxicos, así como
un alto riesgo de presentar reacciones adversas medicamentosas y errores en la prescripción, lo que obliga a un ajuste
de las dosis farmacológicas.
- Absorción: En el paciente con IRC, se produce un aumento del pH gástrico secundario a la uremia; muchos de
estos pacientes están tomando IBP, lo que dificulta la absorción de determinados fármacos que requieren un
pH ácido para su absorción. La administración de aglutinantes de fosfato para el tratamiento de la
hiperfosfatemia que acompaña a la IRC, junto con determinados ATB o suplementos de hierro vía oral, forma
complejos insolubles que limitan la absorción intestinal de los mismos.
- Distribución: IRC + proteinuria -> disminución concentración de proteínas.
- Metabolismo: mayor riesgo de acumulación de metabolitos y toxicidad renal.
- Excreción -> ajuste de dosis: CrCl= (140- edad) x peso ideal / 72 x Cr sérica (x 0,85 en mujeres).
FARMACOS INAPROPIADOS EN ANCIANOS
- Anticolinérgicos: Muchos de los fármacos que se consideran inadecuados para enfermos ancianos producen
efectos anticolinérgicos como boca seca, alteración de la diaforesis, taquicardia y dilatación de pupilas. La toxicidad se
manifiesta además por retención urinaria, agitación, alucinaciones, convulsiones, arritmias, bloqueo cardiaco,
deterioro cognitivo, aumento de la presión intraocular en sujetos con glaucoma de ángulo cerrado, así como golpe de
calor cuando aumenta la temperatura ambiental.
- Antidepresivos tricíclicos: Son fármacos muy liposolubles, tienen una fuerte unión a proteínas y su
eliminación se reduce con la edad. Las aminas terciarias se asocian con mayor actividad anticolinérgica que las aminas
secundarias como nortriptilina y desipramina, fármacos que se prefieren en el caso de que sea necesario el
tratamiento con ADT en ancianos. La toxicidad cardiológica es la complicación más grave, también pueden causar
toxicidad del sistema nervioso, presentan acción histamínica y tienen propiedades sedantes.
- Antipsicóticos: generan efectos anticolinérgicos típicos (boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención
urinaria y deterioro cognitivo) y por inducción de síntomas extrapiramidales (bradicinesia, rigidez, acatisia, acinesia).
La discinesia tardía también es frecuente. Otros efectos adversos incluyen sedación excesiva, hipotensión ortostática
y mayor riesgo de caídas y fracturas. Pueden prolongar la conducción cardiaca e inducir arritmias.

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 - Benzodiacepinas: actúan sobre el receptor gamma aminobutírico en el sistema nervioso central. Los efectos
adversos asociados con su uso incluyen sedación excesiva, dependencia, alteraciones cognitivas y mayor riesgo de
caídas. No parece haber razón alguna que justifique el uso de benzodiacepinas de acción prolongada; cuando esta
clase de drogas está indicada, deben seleccionarse fármacos menos liposolubles, sin metabolitos activos. Deben
indicarse en bajas dosis y durante periodos cortos.
- Antihistamínicos: Los antihistamínicos tradicionales, como difenhidramina, inducen sedación marcada,
además, tienen acción anticolinérgica, atraviesan la barrera hematoencefálica y producen deterioro cognitivo y
delirium en ancianos. Esta clase de antihistamínicos es inapropiada en este grupo de edad. Los fármacos más nuevos
(loratadina y cetirizina) se acompañan de efecto antihistamínico óptimo sin efectos centrales manifiestos.
- AINES: muy liposolubles, con gran unión a proteínas plasmáticas. La toxicidad es esencialmente
gastrointestinal (ulceras) , cardiovascular, renal, hematológica y en el SNC, donde tiende a ser más grave en sujetos de
edad avanzada. Los opioides alivian el dolor, pero una de las limitaciones más importantes en pacientes con dolor
crónico es la posibilidad de inducción de tolerancia. Otras manifestaciones adversas incluyen náuseas, vómitos,
confusión y dependencia física con el uso prolongado. Elevan la presión arterial; el efecto es más notorio aún en
personas seniles. Además, pueden atenuar la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Finalmente, pueden inducir
insuficiencia renal (aguda y empeoramiento de la crónica), hiperpotasemia y retención de líquidos. Cuando realmente
están indicados, debe usarse la dosis más baja posible y monitorizarse la función renal.
Existen alternativas al uso de AINE: paracetamol, tramadol, salicilatos no acetilados, narcóticos, corticoides
intraarticulares e inhibidores selectivos de la COX-2. El tramadol es eficaz en el control del dolor agudo y crónico. No
se une en forma sustancial a las proteínas del plasma y no eleva la presión arterial, no agrava la insuficiencia cardiaca
y tampoco es tóxico en el aparato digestivo. Los salicilatos no acetilados presentan menor toxicidad gastrointestinal
pero su eficacia analgésica parece inferior.
- Opiáceos: Meperidina – Los efectos secundarios incluyen ansiedad, temblores, mioclonias y convulsiones
generalizadas, la mayoría de ellos atribuibles a la acumulación del principal metabolito, normeperidina. Este último
tiene mucha menos potencia analgésica, pero se acompaña de toxicidad sustancialmente más elevada sobre el sistema
nervioso central y debe monitorizarse cautelosamente la dosis y la frecuencia de administración.
Digoxina: Tiene un estrecho margen terapéutico, fenómeno que, en asociación con los cambios en la masa corporal y
en la función renal en personas de edad avanzada, es causa de toxicidad. efectos cardiacos no deseados incluyen
bloqueo auriculoventricular parcial o completo, extrasístoles ventriculares y arritmia ventricular, entre otros.