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Universidad Tecnológica Fidel

Velázquez
PAE

Alumnos:

 Lemus Sánchez Emma Elizabeth

 Hernandez Álvarez Jhoana Lizbeth

Materia:

 Proceso de Atención a Enfermería

Docente:

 Juan Antonio Trejo Salinas

Enfermeria-202

Proceso de Atención a Enfermería aplicado a paciente con Hipertiroidismo

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INTRODUCCIÓN

Se realizó un PAE con el fin de empezar a familiarizarnos en el aspecto de tratar

con pacientes y sus enfermedades.
Se realizó un diagnostico con una paciente femenina de 40 años con un
padecimiento actual de Hipertiroidismo, se realizaron varios análisis para así ayudar
a dar un tratamiento y evitar posibles problemas potenciales a causa de sus
antecedentes patológicos.
Se busca brindar cuidados humanistas, al igual que centrarnos en el logro de
resultados esperados, así mismo con ayuda de un PAE como método científico con
el fin de centrarnos en las necesidades del paciente.
Nos basamos en la entrevista de los 11 patrones funcionales de valoración de
Marjory Gordon, con el fin de organizar las categorías diagnósticas y estandarizadas
en la recolección de datos
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ÍNDICE

Contenido
INTRODUCCIÓN..................................................................................................... 1
ÍNDICE .................................................................................................................... 2
JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 4
OBJETIVOS ............................................................................................................ 5
Objetivos General: ............................................................................................... 5
Objetivos Específicos: .......................................................................................... 5
MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 6
Bibliografía .............................................................................................................. 7
METODOLOGÍA ...................................................................................................... 8
FICHA DE IDENTIFICACIÓN ................................................................................ 11
HISTORIA CLÍNICA .............................................................................................. 12
GENOGRAMA ....................................................................................................... 13
VISITAS DOMICILIARIAS ..................................................................................... 14
PLAN DE VIDA ...................................................................................................... 15
KARDEX DE MEDICAMENTOS............................................................................ 17
INDICIOS (VALORACIÓN) DATOS BIOGRÁFICOS (GENERALES) .................. 18
ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLÓGICOS ...................................... 18
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS .......................................... 18
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ........................................................ 18
PADECIMIENTO ACTUAL ................................................................................ 18
DIAGNÓSTICO MÉDICO .................................................................................. 18
POSIBLES PROBLEMAS ..................................................................................... 19
FUNDAMENTACIÓN. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE
SALUD DE MARJORY GORDON ......................................................................... 20
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ACCIONES DE ENFERMERÍA PLAN DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA (FORMATOS PLACE) ......................................... 32
PLAN DE ALTA ..................................................................................................... 38
EVALUACIÓN ....................................................................................................... 39
CONCLUSIÓN....................................................................................................... 40
SUGERENCIAS .................................................................................................... 41
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GLOSARIO ............................................................................................................ 42
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 43
Bibliografía ............................................................................................................ 43
ANEXOS ............................................................................................................... 44
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JUSTIFICACIÓN

La necesidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para detectar los

factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la
promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y
modificar estilos de vida.

Este PAE es un instrumento que permite optimizar la labor asistencial de enfermería

desarrollando técnicas que se aplican de acuerdo con las necesidades del paciente
basándonos en el modelo de los 11 patrones de Marjory Gordon todo esto para
poder formular diagnósticos que ayuden a optimizar la salud de nuestro paciente.

Al analizar estos factores y realizar mismo diagnostico me ayudo de reforzamiento

de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2023-2024, y también tener
una mejor habilidad en el uso adecuado en el Nanda, Nic y Noc.
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OBJETIVOS

Objetivos General:
 Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente así como
brindar cuidados óptimos de enfermería.

Objetivos Específicos:

 Identificar de manera correcta los problemas reales y potenciales de nuestra

paciente.
 Establecer tiempos y formas de proceso enseñanza-aprendizaje de modo
que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad
de vida.
 Realizar diagnósticos basados en el problema real detectado.
 Establecer un plan de cuidado adecuado a la necesidad de la paciente.
 Basarnos en la taxonomía Nande, Nic y Noc para poder darle solución a los
problemas detectados.
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MARCO TEÓRICO

Hipertiroidismo
El Hipertiroidismo es la sobreproducción de hormonas por la glándula tiroides
ubicada en la parte frontal del cuello. Provoca latidos cardíacos rápidos, pérdida
repentina de peso, temblores, dificultad para dormir y cambios en el ciclo menstrual.
Diagnóstico del Hipertiroidismo
• Antecedentes médicos y examen físico:
 Leve temblor en los dedos y las manos
 Reflejos hiperactivos
 Pulso irregular o acelerado
 Cambios en los ojos
 Piel húmeda y tibia
• Análisis de sangre
• Prueba de absorción y examen de radioyodo
• Ecografía de tiroides
Signos y síntomas del Hipertiroidismo
• Nerviosismo o irritabilidad.
• Fatiga.
• Debilidad muscular.
• Problemas para tolerar el calor.
• Problemas para dormir.
• Temblor, generalmente en las manos.
• Latidos cardíacos irregulares o rápidos.
• Deposiciones frecuentes o diarrea.
• Pérdida de peso
• Cambios de humor
• Bocio, un agrandamiento de la tiroides que puede hacer que su cuello se vea
hinchado. A veces puede causar problemas para respirar o tragar.
Tratamiento del Hipertiroidismo
Existen varios tratamientos para el hipertiroidismo. El mejor para ti depende de tu
edad y tu estado de salud. La causa subyacente y la gravedad del hipertiroidismo
también marcan la diferencia. Estos son algunos tratamientos:
• Medicamento antitiroideo
• Betabloqueadores
• Tratamiento con radioyodo
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• Tiroidectomía

Bibliografía
(2023). Obtenido de https://www.mayoclinic.org/es/diseases-
conditions/hyperthyroidism/diagnosis-treatment/
Mayo Clinic . (2023). Obtenido de Mayo Clinic:
https://www.mayoclinic.org/es/diseases-
conditions/hyperthyroidism/diagnosis-treatment/
Scielo. (2020). Scielo. Obtenido de Scielo:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2444-
79862020000300005
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METODOLOGÍA
Es el Proceso de Atención a Enfermería es un método racional y sistemático de
planificar y promocionar cuidados de enfermería. Su objetivo es identificar el estado
de cuidados de salud de un paciente y los problemas de salud reales y potenciales,
establecer planes destinados a cumplir las necesidades y proporcionar
intervenciones de enfermería.
Pasos:
1. Valoración:
Femenina de 40 años con 89 kg y 1.48 cm de altura, refiere padecer de
hipertiroidismo con antecedentes familiares enfermedades cronico-degerativas
(Diabetes e Hipertensión Arterial).
La paciente tiene un buen manejo de sus alimentos al lavar y desinfectar
correctamente frutas y verduras, su alimentación ha sido cambiada por su
enfermedad (tiene una dieta)
Su vivienda es propia está construida principalmente por tabiques, techo de lámina
y piso de cemento. Cuenta con 2 dormitorios, cocina y baño. Cuenta con todos los
servicio (agua, luz)
La paciente no consume tabaco (pero dentro de su hogar los integrantes lo realizan
lo cual la convierte en una fumadora pasiva siendo este un factor de riesgo de
problemas en las vías respiratorias), tampoco consume bebidas alcohólicas.

2. Diagnóstico:

 Hipertiroidismo, presencia de inmunoglobulinas dirigidas contra los

receptores de TSH en los fibroblastos y la grasa de la órbita, que promueven
la liberación de citocinas proinflamatorias, el desarrollo de inflamación y la
acumulación de glucosaminoglucanos.
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3. Planeación:

• Tratamiento farmacológico: El tratamiento del Hipertiroidismo

clásicamente ha estado dirigido a disminuir lentamente los síntomas que
produce esta enfermedad y hacer que la glándula tiroides deje de producir
hormona de más esto sería a base de medicamentos antitiroideos.

• Tratamiento no farmacológico: Se plantea la opción de destruir total o

parcialmente la glándula tiroides mediante yodo radioactivo o cirugía
(tiroidectomía subtotal), incapacitándola para sobre producir hormona
tiroidea.

• No consumir lácteos y alimentos ricos en grasas.

• Evitar dejar de tomar el medicamento ya que pudiera empeorar la
enfermedad.
• Favorecer el conocimiento e identificación precoz de síntomas o signos
de la enfermedad.

4. Ejecución:

• Conversar sobre su enfermedad

• Explicar sobre sus expectativas de curación real
• En lo posible mantenerlo en una habitación solo por problemas de
intolerancia al calor
• Deberemos mostrar modales tranquilos al cuidar a la persona y
comprender que mucho de su nerviosismo y ansiedad escapa al dominio
de su enfermedad
• Observar si hay debilidad muscular, fatiga, problemas para dormir,
temblor
• Observar si hay latidos cardiacos irregulares o rápidos
• Constantemente revisar sus signos vitales
• Promover la disminución del estrés
• Insistir que el medio sea fresco y limpio (evitar apiñamiento)
• Educar a la familia sobe las relaciones de la persona y el porqué de ellos

5. Evaluación:
En este caso clínico se enfatiza la importancia del establecimiento de
diagnósticos de enfermería en el Hipertiroidismo, haciendo una comparación
entre las manifestaciones clínicas observadas y el proceso de enfermería.

El presente caso tiene como objetivo identificar, a través del análisis de los
síntomas del paciente, diagnósticos de enfermería prioritarios basados en el
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Hipertiroidismo y establecer un plan de cuidados que mejore los resultados

esperados en el paciente, mediante las intervenciones de enfermeras más
apropiadas.
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Claudia Alvarez Barrón Edad: 40 años _

Sexo: F No. Seguridad social: 7957832465

Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1983

Número de Consultorio: 4

Servicio: Consulta Fecha de ingreso: 06/03/2024

Fecha de egreso: 06/03/2024 Motivo: Acude a consulta

Diagnóstico médico de egreso: Hipertiroidismo

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES DE LA PACIENTE

Datos personales
Número de historia: 287905
DNI: 12780467
Primer apellido: Alvarez
Segundo Apellido: Barrón
Nombre: Claudia
Edad: 40 años
Ocupación: Ama de Casa
Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1983
Estado civil: Unión libre
Nacionalidad: Mexicana
Residencia Actual: Estado de México
Residencia Anterior: Estado de México
Escolaridad: Carrera técnica
Fecha de internación: N/A
Sala: N/A
Cama: N/A
Procedencia: No refieres
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GENOGRAMA

40 RIP
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VISITAS DOMICILIARIAS

Realizamos 3 visitas domiciliarias

 La primera fue el 06/03/2024 y realizamos una entrevista clínica

 La segunda fue el 19/03/2024 ya fuimos más empapadas de información y le
explicamos como seria su tratamiento y las actividades que realizaríamos
como enfermeras ese día.
 La tercera y ultima fue el 27/03/2024 y le dimos su plan de alta, le dimos unas
recomendaciones y nos fuimos a despedir.

La primera fue el
06/03/2024 y realizamos
una entrevista clínica

La tercera y ultima fue el 27/03/2024

y le dimos su plan de alta, le dimos
unas recomendaciones y nos fuimos a
La segunda fue el despedir.
19/03/2024 ya fuimos más
empapadas de información
y le explicamos como seria
su tratamiento y las
actividades que
realizaríamos como
enfermeras ese día.
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PLAN DE VIDA

En general, las personas con hipertiroidismo suelen tener una buena calidad de vida,
sin limitaciones especiales desde el punto de vista de la alimentación, el ejercicio,
la actividad laboral o la sexualidad.
Durante la fase activa de hipertiroidismo con síntomas, el equipo médico puede
recomendar evitar hacer ejercicio físico intenso. El tratamiento médico del
hipertiroidismo suele tolerarse muy bien y no limita las actividades de la vida
cotidiana.
En el caso que el hipertiroidismo requiera tratamiento con yodo, este se realiza de
manera ambulatoria. Sin embargo, el paciente debe seguir las pautas indicadas por
el equipo de medicina nuclear en su domicilio durante los días posteriores:

 Evitar el transporte público

 Lavar la ropa diaria, las sábanas y las toallas por separado
 Evitar contacto estrecho con embarazadas o niños
 Utilizar cubiertos desechables o lavar los cubiertos de forma separada a la
del resto de los convivientes
 Hidratarse con abundante agua
 Tirar dos veces de la cadena después de usar el baño

En el caso de la cirugía, esta implica el ingreso hospitalario de unas 24-48h seguido

de una recuperación posterior en el domicilio. En el postoperatorio inmediato se
debe limitar la actividad física y se puede reintroducir de forma progresiva de
acuerdo con las indicaciones del cirujano y el tipo de actividad laboral y física.
En el caso de grandes nódulos tiroides o bocio es posible que el paciente tenga
dificultad para tragar, cambios en la voz o, incluso, sensación ocasional de falta de
aire. En estos casos suele estar indicado el tratamiento quirúrgico para mejorar la
sintomatología y mejorar la calidad de vida.
En el caso que el paciente presente un hipotiroidismo asociado al tratamiento
definitivo del hipertiroidismo, es posible que necesite tratamiento sustitutivo de la
hormona tiroidea con levotiroxina. El tratamiento se administra por vía oral cada día.
Además, aunque es poco frecuente, tras la cirugía, puede aparecer ronquera o
disfonía y alteración del calcio, lo que requiere de tratamiento sustitutivo con calcio,
que suele ser transitorio.
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RECOMENDACIONES:

 Dejar de fumar
 No consumir alcohol
 Seguir una alimentación saludable
 Los pacientes pueden viajar con normalidad. Se recomienda llevar suficiente
medicación para todo el viaje y, a ser posible, en el equipaje de mano (al
menos dosis para unos días) para evitar problemas en caso de extraviar la
maleta facturada
 Aquellas pacientes que deseen quedarse embarazadas o tengan deseo
gestacional deben informar a su endocrinólogo para decidir el mejor
tratamiento para su hipertiroidismo. Es preferible posponer la gestación hasta
que se resuelva el hipertiroidismo. El tratamiento ablativo con yodo
contraindica la gestación en torno a 6-12 meses tras el procedimiento por
riesgo de malformaciones en el feto. Tampoco se recomienda el embarazo
antes de estabilizar la función tiroidea
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KARDEX DE MEDICAMENTOS

KARDEX DE MEDICAMENTOS

Nombre Presentación Dosis Vía Hora Días de

tratamiento
Levotiroxina 100 mcg por 1 tableta Oral Cada 24 Hasta nueva
Sódica tableta horas indicación

Suplemento 20 mg por 1 tableta Oral Cada 12 Por 20 días

alimenticio tableta horas
(Circulación
sanguínea)
Suplemento 40 mg por 1 tableta Oral Cada 24 Por 1 mes
alimenticio tableta horas
(Compuesto
vegetal)
Veratrin 0.75 mg-25mg- 1 tableta Oral Cada 24 Por 20 días
(Betametasona, 215mg por horas
indometacina, tableta
metocarbamol)
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INDICIOS (VALORACIÓN) DATOS BIOGRÁFICOS (GENERALES)

ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLÓGICOS

• Respiratorio: Con datos patológicos aparentes

• Gastrointestinales: Con datos patológicos aparentes
• Neurológicos: Sin datos patológicos aparentes
• Hematológicos: Sin datos patológicos aparentes
• Ginecológicos: Sin datos patológicos aparentes
• Menopausia: No refiere
• Infectológicos: Sin datos patológicos aparentes
• Endocrinólogos: Con datos patológicos aparentes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Enfermedad infecta contagiosa: Varicela a la edad de 11 años

• Enfermedad crónica generativa: Hipertiroidismo
• Traumatológicos: Negado
• Alérgicos: Negado
• Quirúrgicos: Negado
• Transfusiones: Negado
• Taxonomías o alcoholismo: Negado

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Madre con Enfermedades cardiacas y Anemia

• Padre con Enfermedades respiratorias

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente diagnosticada en el hospital con Hipertiroidismo desde 2023, presenta
dolor muscular y óseo, fatiga y resequedad en la piel.

DIAGNÓSTICO MÉDICO
Hipertiroidismo
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POSIBLES PROBLEMAS

Si se deja de tratar esta enfermedad estos son los posibles problemas que puede
ocasionar:

 Latidos irregulares del corazón

Que puede causar coágulos de sangre, accidente cerebrovascular,
insuficiencia cardíaca y otros problemas relacionados con el corazón.

 Oftalmopatía de Graves (Enfermedad ocular)

es un problema que generalmente se desarrolla en personas con una
tiroides hiperactiva causada por la enfermedad de Graves. Es una
enfermedad autoinmune causada por anticuerpos dirigidos en contra de los
receptores presentes en las células tiroideas y también en la superficie de
las células que se encuentran detrás de los ojos. En raras ocasiones,
también puede afectar la piel, generalmente en la parte frontal de las
piernas. Esto generalmente trae como consecuencia una hiperactividad
generalizada de la glándula tiroides (hipertiroidismo).

 Debilitamiento de los huesos, osteoporosis y problemas musculares

 Complicaciones con el ciclo menstrual y la fertilidad

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FUNDAMENTACIÓN. VALORACIÓN POR PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD DE M. GORDON PARA PERSONA ADULTA INTRUCCIONES:
 Este instrumento contiene datos relacionados con el estado de salud
necesaria para integrar la valoración del usuario adulto.
 La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse
permiten obtener una visión completa del usuario. Las secciones son:
I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos),
II. Examen Físico (Datos Objetivos)
III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de
Fuentes Secundarias) y IV. Documentación.
 La entrevista se llevará a cabo cuando el estado de salud del usuario lo
permita, simultáneamente validar la información con los familiares y otros
profesionales de la salud.
 Si el usuario no está en condiciones de ser entrevistado debido a su estado
de salud, esta guía podrá ser aplicada a alguna persona cercana al usuario
como un familiar (fuente secundaria).
 En esta guía aparece la frase: no procede deberá elegir esta opción cuando
por las condiciones de salud del usuario, la característica de que se trate
NO SEA VALORABLE.
 Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se
encuentren presentes en la valoración, ampliar o describir en aquellos que
se requiere especificar
 En cada patrón usar las escalas de valoración para validar la información
obtenida.
 Considerar los aspectos bioéticos en la valoración que incluyen:
confidencialidad y consentimiento informado.
I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos): Fecha: Hora:
Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas) CAB Edad: 40 años Fecha de
nacimiento: 28/04/1983 Sexo: F Persona para contactar (siglas): JLHA
Procedente de (lugar de origen): Estado de México Reside en (ciudad):
Estado de México
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Domicilio (señalar geográficamente el punto): 1ra. Cda. de Municipio libre

Col. Libertad Vive Solo: No
Con familia: Si Especificar: Hijos y Esposo Persona para contactar:
Jhoana Lizbeth Hdz. Alvarez (Hija) Llegada por su propio pie: si x no_ ,
motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: Vértigo Fecha de
ingreso previo al hospital: No refiere Motivo: Hipertiroidismo Antecedentes
Personales: Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto
médicos y/o quirúrgicos indicados) COVID-19 No patológicos como:
(Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su
crecimiento) No aplica Heredo familiares: de los padres, hermanos,
abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o
relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de
enfermería y especificar edades si hay defunciones)
Enfermedades Cardiacas, Diabetes, Bronquitis,
Falleció abuelo (75), falleció abuela (75) y falleció hermano (40),
abuelo, falleció papa y hermano fallecieron a causa de COVID-19, de
su abuela desconoce porque falleció, del papa igual

II. 3 instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo con los datos que
se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir en aquellos
que requieren especificar. Patrones de Salud:

1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

• Historia de su salud: Sano regular__ enfermizo x (especifique): Porque desde
el COVID se enferma a cada rato de gripa o le duele su pulmón con el frio y
así Cómo la percibe en éste momento: bien regular x mal _____ especificar •
Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día 2 o menos x nunca ____ •
Hábitos de higiene general: baño diario x cada tercer día_____ otros_____
(especifique)

• Cambio de ropa al bañarse x cambio de ropa sin baño x Lavado de manos:

Sí X No__ a veces_____ ¿Cuándo? Antes de cada alimento y después de ir al
sanitario • Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No x Sí____ Fuma
actualmente: : No x Si_____ Tiempo de consumo: Cantidad (número de
cigarrillos) al día: a la semana , al mes Lo dejo (fecha) • Ha consumido
bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No Si x Consume
alcohol actualmente: : No Si x Tiempo de consumo: 2 o 3 veces al año tipo
cantidad al día, a la semana , al mes Lo dejo (fecha) • Ha utilizado
drogas alguna vez en la vida: No x Si_____ Consume drogas actualmente : No
x Si_ Tiempo de consumo: tipo cantidad al día a la semana , al mes
Lo dejo (fecha) • Presencia de alergias: : No x Si especifique la causa:
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tipo de reacción: • Asistencia a revisión médica (aunque no se

sienta enfermo): Sí periodicidad No x especifique motivos: Por decidía
• Revisión dental: Sí____ periodicidad__________ No x especifique motivos: Por
decidia • Realización de ejercicio: : No x Si_____ (especifique tipo y horas a la
semana) N/A • Tratamientos que ha utilizado: médicos Para el hipertiroidismo
remedios caseros Tes Otro (especifique):_______________ Actualmente utiliza
alguno de estos (especifique): Si el de hipertiroidismo• Conoce la causa de su
hospitalización: No____ Sí x (especifique cuál) Hipertiroidismo • Concluye con
el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería prescritas: Sí x
No___ Motivos: Para sentirse bien . Condiciones de la Vivienda • Material de
construcción: concreto x lámina x otros_____(especifique): _______________
Usos (especifique) • Ventilación natural artificial x No. de habitaciones 2
• Iluminación: natural_____ artificial x otros (especifique)______ • Mobiliario
acorde a las necesidades básicas. Sí x No____ (especifique) •
Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje x fosa séptica ___
letrina__ pozo negro__ otros___________ • Ubicación del sanitario: afuera de
vivienda No X Sí__, distancia de la toma de agua o de la vivienda 10 mts. • Aseo
diario de la vivienda: No____ Si x (especifique frecuencia) 1 vez al día •
Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No x Sí____
(especifique) • Medidas de control de vectores: No x Sí (especifique
método y frecuencia) • Convivencia con animales domésticos dentro de la
vivienda: No Sí x (especifique) Perro
2. Patrón Nutricional Metabólico.
• Uso de complementos o suplementos alimenticios (especifique) x , número de
comidas al día 2 , menú día típico: (especificar tipo y cantidad): Desayuno hora:
10:00 am Comida hora: 6:00 Cena hora: Entre Horas • Alimentos que
desagradan: Higado• Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad) Agua
1litro • Apetito: normal aumentado x disminuido _____ especifique •
Presencia de: náuseas _____ vómitos x otros: • Variaciones de peso en los
últimos 6 meses: ninguno aumentó x disminuyó ___especifique . ¿A qué lo
atribuye? A que a tenido mas hambre • Dificultades para la deglución: ninguna
a sólidos a líquidos especifique N/A • Problemas en la piel y/o en la
cicatrización: SI ____ anormal (exantemas, sequedad, exceso de transpiración,
etc.) especifique Sequedad • Cuero cabelludo y cabello, cambios: No Si_x
especifique Se le cae el cabello • En uñas cambios: No Si__x___ especifique
Se le quiebran • Referencia de dolor abdominal: No x Si_____ presencia
de agruras x distensión x otras (especifique)
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3. Patrón de Eliminación
• Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día 1 o a veces ninguna fecha de
última defecación 20/02 Describa características utiliza algún apoyo
(especificar) • Presencia de estreñimiento si diarrea____ hemorroides____
sangrado______ Incontinencia____ flatulencia ostomías: No Si_____
tipo________ Motivo: • Hábitos de evacuación urinaria: Frecuencia aproximada
al día: 5 o 6 Describa características amarilla catéter urinario: No Si____
Fecha de instalación: N/A Refiere presencia de distensión vesical dolor ______
ardor_____ prurito_____ retención____ incontinencia____ incontinencia al
esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ fuerza y/o
cambios en la continuidad de la emisión: : No x Si_____ especifique:
ostomías: No Si_____ tipo Motivo: • Referencia de sudoración habitual
y/o cambios en ella: Si ___ No especifique N/A

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

• Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas:
No__ Si x especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener la acción
que realiza): palpitaciones • Presencia de marcapaso: No X Si_____ Fecha
de instalación: no refiere • Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No Si x
especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera, al estar
acostado, y a qué distancia) fatiga y disnea al caminar, al estar acostada
• Referencia de cambios en estado vascular periférico: No x Si especifique
(distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa
alterada, parestesias, edema de miembros inferiores, etc.) • Referencia de
cambios neuromusculares: No____ Si x especifique (calambres, disminución
de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas,
etc.). Calambres y limitación de movimiento • Dificultad para movilizarse: No X
Si_____ especifique • Que actividades realiza en los tiempos libres:
recreativas no domésticas__si___ especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.)
Ver televisión
• ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar capacidad
funcional para la realización de actividades de autocuidado con los siguientes
valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda: 0
= Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros 3 = Ayuda de otros
y equipo 4 = Dependiente/incapacitado 5. Patrón de Sueño y Descanso • Hábito:
Número de horas de sueño nocturno 6 hrs horario de sueño 10:00 p.m
Siesta: No Si x Motivo: cansancio especifique tiempo 30 minutos Apoyo y/o
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rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique: • Calidad del
sueño: dificultad para conciliar el sueño No x Si_____ especifique sueño
interrumpido No Si x especifique Se siente descansado al iniciar el día: si
__ no X especifique no lo sabe • Referencia de cambios de humor(en relación
al sueño) X bostezos ojeras____ especifique N/A
5. Patrón Cognitivo-Perceptivo
• Dificultad para oír: no__x__ si especifique presencia de zumbidos
no x si____ Vértigo: no____ si x dolor No x Sí____ ¿a qué se lo atribuye?
N/A auxiliares auditivos (especifique oído derecho o izquierdo Y tiempo de
uso) N/A • Dificultad para ver: no____ si x ceguera no x sí ______ especificar
N/A prótesis no_x___ sí especificar Auxiliares externos no x sí______
especificar (especifique tipo y derecho - izquierdo) _izquierdo última revisión
Hace 1 año tiempo de uso_____________
• Problemas para distinguir olores no x sí ______ especificar 01234
Baño/Higiene 1 Comer/beber 1 Vestirse/arreglarse 1 Evacuación Intestinal 0
Vesical Caminar 1 Limpieza/Arreglo del hogar 1 Ir de compras 1 Cocinar 1 Subir
escaleras 1 Movilizarse en cama 1 Trabajar 1 • Tiene dificultad al identificar los
sabores (salado, agrio, amargo y dulce) no x si ______ especificar • Algún
cambio en su memoria: no sí ___x___ especificar a veces se me olvidan cosas
• Algún cambio en su concentración: no____ sí x especificar • Algún cambio
en la orientación: no x sí ______ especificar • Lenguaje hablado: cambios en
el tono de la voz no x sí ______ especificar , cambios en la fluidez en el discurso:
no__x__ sí especificar • Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o
dolor) Sí____ No x especificar N/A • Manera de aprender (leyendo, escuchando,
con dibujos, etc.) especificar escuchando Nota: Sí se observa desorientado: reporte
y considere "riesgos de lesiones o accidentes"
6. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo
• Descripción como persona: alegre x seria____ temerosa____ optimista____
irritable_____ Otros (especificar) • Como percibe su imagen corporal:
positiva x negativa_______ en ambos casos especifique • Conformidad con
lo que es: No____ Si x especifique • Pérdida de interés por las cosas:
No____ Si x especifique . • Dificultad para tomar decisiones: No__x__ Si
especifique • Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste No
Si__x___ especifique • Pérdidas y/o cambios importantes en el último año:
Sí X No____ especifique Mi trabajo • Ha experimentado períodos de:
desmotivación__x___ apatía__x__ depresión x adinamia________ Ninguno de
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los anteriores______ especifique tiempo y describa la situación Perdidas

familiares
• Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No x Si_____ (especifique) N/A
• Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento (especifique) Apoyo
emocional.
7. Patrón de Rol-relaciones
• Estado civil: Unión libre Escolaridad: secretarido técnico Profesión
y/u ocupación Ama de casa situación actual: estudiante ____empleado___
desempleado _x___incapacidad_____ pensionado jubilado_____ empleos
temporales_________ • Sistema de apoyo: cónyuge_x__ familia x vive
solo__no__ vecinos____ amigos_x__ • Conformación de Familia que vive en el
hogar: No. de miembros 4 Describir de mayor a menor, incluyendo al usuario
Nombre (iniciales) Parentesco Edad Sexo Ocupación • Como considera la
relación familiar: especifique Mas o menos • Existe vínculo estrecho con algún
miembro de su familia o persona externa a esta: (especifique) Hija mayor
• Papel que desempeña en la familia: dependiente____ proveedor cuidador x
principal_____ • Algún problema por el papel que desempeña No x Si__
(especificar) ingreso económico mensual aproximado 9000 pesos •
Idioma/dialecto (especifique) español Dificultad para comunicarse: No x
Si__ (especifique con quién, y a qué lo atribuye) • Pertenece algún grupo,
asociación, club, etc. No x Si____ especifique • Referencia de amistad con
vecinos: No____ Si especifique N/A
8. Patrón de Sexualidad-Reproducción
• Tiene pareja sexual actualmente: No Si_x___ especifique esposo IVSA
(edad):_36__
• Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No x Si____ especifique •
Menarquia (edad) 18 ciclo menstrual: regular____ irregular __x___ Duración
y periodicidad 6 a 7 días cada dos o 3 meses • Gesta___ Partos 2
Abortos_0___ Cesáreas__1___ Embarazada actualmente No x Sí___
especificar tiempo de embarazo y fecha probable de parto
N/A • Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí x No____ especifique feliz
No aplica_______ • Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No X
Motivo: decidia • Mamografías: Sí_____ No x Motivo: decidia fecha de la
última Hace 4 años Resultados No aplica_______ • Examen
cérvicovaginal/prostático anual: Sí___ No x Motivo: decidia fecha del último
Resultados • Examen Testicular mensual: Sí____ No Motivo: fecha
del último y resultados No aplica X • Presencia de flujos: No Sí__x_
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características (color, olor, cantidad, etc.) Amarillento N/A• Menopausia

Andropausia_______ • Prácticas de sexo seguro: Sí __x__ No (especifique uso
de condón, una sola pareja, abstinencia) Uso de algún método de planificación
familiar: Sí___ No x especificar N/A.
9. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés
• Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad
económicas__ de autocuidado__ de empleo______ imagen corporal_____
especificar • Formas en las que expresa el estrés: llanto x ira _x__ molestias
físicas especificar • Acciones que realiza para controlar el estrés o la
ira: beber alcohol____ fumar_____ comer___ beber café_____ leer____
medicamentos____ especifique • Frecuencia con la que presenta estas
respuestas al estrés: 1-2 veces al mes 1-2 veces a la semana x
diariamente___ Especifique a que lo atribuye: malestar físico

10. Patrón de Valores y Creencias

• Prácticas de alguna religión: Sí No_x__ (especificar cuál) • Existen

restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de
enfermería: Sí ____ No x cuáles • ¿Tiene algún sistema de creencias que
le proporcionen consuelo y fuerza? Sí No_x__ (especificar cuál) • ¿Qué es
lo que le da sentido a su vida? Especificar mis hijos y mi familia
Esto ha cambiado desde que está enfermo no • Siente preocupación acerca de
morir Sí____ No x especifique •
Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí___
No x (especificar cuál) • Valores morales más importantes (describa lo que
considera más valioso en su vida Mis hijos y mi familia

II.EXAMEN FÍSICO (datos objetivos) Aspecto General

• Edad aparente: igual_x_ mayor__ menor a la cronológica ()años, complexión
física: robusta _x_media __delgada ; estatura: alta__ media baja_x_; aliñado:
Si No___; Facies: dolor angustia aprensión___ relajada x (otra,
describa)______; tes: morena morena clara_x_ clara __, orientado en tiempo,
lugar, persona: si x no__ actitud hacia la enfermedad, especifique negativa •
Estado de ánimo: decaído___ irritable euforia_x__ indiferente _____ (describa)
• Estado de conciencia: alerta x obnubilación___ somnolencia___ inconsciencia
 P á g i n a | 27

____ Responde a preguntas (colaborador) Sí x No____ Postura adoptada: Libre

X erguida ___ semierguida __ movimiento repetitivos Otros (especifique) N/A.
1. Patrón Nutricional Metabólico
• Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria No lácteos ni grasas
ayuno: No X
Sí__ No. de días motivo debe de seguir su dieta control Temperatura corporal
36º °C. Peso 89 kg. Talla 1.48 IMC 33 • Piel (características): reseca
presencia de heridas Qx. no (describir características) presencia de drenes No
x Sí_____(especificar tipo y condiciones de la piel circundante) N/A sondas
(especificar tipo y condiciones de la piel circundante) otro tipo de lesiones
(especificar) características estado de uñas Quebradizas Mucosas normal
Edema (áreas): Si No_x_ Godette: NO x Sí (señalar sitio y
profundidad)________ • Cabeza: Forma tamaño , Simetría Sí X No__,
cuero cabelludo: normal hidratación Si x No__ prurito Sí __No X cicatrices sí
no__x__ zonas dolorosas no x Sí_____ • Cabello: cantidad, implantación, color,
textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento, heridas,
escasez, desprendimiento etc.) caída de cabellos • Cara: Piel (describir
características) Tes morena, piel mixta (reseca-grasa) simetría Si No____
(especificar) lesiones No x Sí__ (especificar) • Labios: forma labios delgados
tamaño chicos Mucosa bucofaríngea íntegra Sí x No____ color normal rosáceo
lesiones No x Sí__ (especificar) hidratación Sí X No__ reflejo nauseoso
(par craneal X) No_x_ Sí obstrucción presencia de cánulas, mascarillas, sondas
(especificar) N/A disfagia (par craneal XII) no Piezas dentarias. Número 32
integridad Sí X No______ (especificar piezas, sitio y tipo de alteración)
__________________ Higiene adecuada: Sí x No___ (especificar presencia de
detritus, halitosis, etc.) N/A caries_si_ sarro_no_ placa dentobacteriana __no__ •
Cuello: Estado de la piel (características): piel normal es reseca al tacto y su tono
es prácticamente uniforme Masas: Sí_ No x dolor: Sí___ No x Desarrollo
Muscular normal (par craneal XI) • Abdomen: forma plano globoso_x__
excavado___ circunferencia abdominal cm Simetría: Sí No___ Masas: Sí___
No dolor: Sí_x__ No Distensión: Sí___ No x presencia de visceromegalia,
ostomías, etc.) N/A Hallazgos a la percusión (especificar) Ruidos peristálticos:
Presentes X ausentes____ disminuidos ___ aumentados____ • Ingreso de líquidos
en 24 horas. (especificar cantidad y vía) Nota: Algunos datos podrán ser
recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen
procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la
valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de
autores mexicanos y etapa de crecimiento. fóvea + ++ +++ profundidad 2mm 3mm
4mm
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2. Patrón de Eliminación
• Intestinal: frecuencia de defecaciones en 24 hrs no derivaciones intestinales
No Sí__ (especificar) características de las heces: normales Sí x No____
(describir duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semi
pastosas, con dolor, etc., utilizar escala de Bristol) duras y pequeñas Región
perianal: íntegra X con lesiones____ (describir hemorroides, fisuras) • Urinario:
orina frecuencia al día 5 o 6 características normales Sí s No___(describir;
cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión)
derivaciones vesicales No Región Perineal: íntegra x con lesiones (describir)
• Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No X (describir tipo y estado de
la región Ninguna• Sudoración: alteraciones Sí___ No x (describir tipo de
alteración y sitios) Sin alteraciones • Egresos de líquidos (por turno o 24 hrs.
considerando todas las vías) 1 litro por 24 hrs ; perdidas insensibles Nota:
Especificar balance en caso de diálisis N/A
3. Patrón Cognitivo-Perceptivo
• Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí x No___ (especificar) Tamaño
y forma similar integridad de parpados Sí x No___ Conductos lagrimales
permeables: Sí x No___ sensibilidad de córnea Sí X
No___(especificar)________pupilas: Tamaño mm, reacción a la luz Una
constricción a la acomodación en ambos ojos asimetría Ceguera total
No lesiones (especificar si es en un ojo o en ambos). Agudeza visual con carta
de Snellen a 6 mts. de distancia: (mencione cifras) ojo derecho ojo izquierdo
20/20 ambos ojos .• Oído externo: Pabellón auricular, simetría tamaños y formas
apropiados implantación integridad forma, proporción alteraciones
(especificar) hiperemia, . Conducto auditivo (resultados de otoscopia): forma
Normal tamaño mucosa presencia de vellosidades Sí No_x_ cerumen
(color, cantidad, consistencia) Obstrucción tímpano (describir,
características) . Par craneal VIII: audición intacta Sí x No__ técnica:
susurro tic, tac x roce de dedos (especificar distancia) 15 cm prueba de
rinne weber (uso diapasón )describir resultados, Con facilidad reconoce sonidos
• Describir tipo, tamaño, volumen(proporción) de nariz Normal rinoscopia:
(especifica color, hidratación integridad de mucosa nasal) Buena hidratación
alineación de tabique nasal Sí No___ senos paranasales (técnica de
transiluminación), presencia de secreciones dolor Ninguno Par craneal I:
Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (jabón, café, tabaco y pluma
de algodón) Sí No___ alteración (especificar) Ninguna alteración • Par craneal
IX y X: gusto: percepción de sabores básicos: acido, agrio, salado, dulce (describir
resultados) Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si X No___
(especificar) • Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar
 P á g i n a | 29

intensidad con escala analógica 0-10: (0 = tolerable, 0 (intolerable) • Memoria:

intacta 0 alterada ___especifique (hechos remotos, recientes, etc. Sin alteración
• Orientación: Intacta alterada especifique (tiempo, lugar, persona)
Correctamente • Escala de Glasgow: (describe la puntuación identificada), no
aplica______x___ • Nivel de sedación: escala de Ramsay (describe la puntuación
identificada) ______, no aplica X
4. Patrón Actividad – Ejercicio
• Tórax: forma no alteraciones volumen normal relación diámetros
anteroposterior y transverso: alterado___ normal x estado respiratorio: tipo de
respiración 10 (especifique) normal Frecuencia respiratoria X’ ritmo
amplitud Movimientos respiratorios: Expansión torácica:(describir simetría,
frémito) simetría normal de 4-5 cm • Auscultación de campos pulmonares: ruidos
respiratorios presentes (ruidos traqueales, vesiculares, broncovesiculares)
normales. X anormales_________ (sibilancias, estertores, estridor, roncus, otros)
Si Tos: Sí___ No x especificar características características de esputo
N/A • Presencia de apoyo ventilatorio: No x Si______ (especificar tipo y
parámetros) N/A oxigeno suplementario (Especificar tipo y dosis) 97 SO2
presencia de traqueostomía Si____ No x signos de insuficiencia respiratoria:
disociación toracoabdominal____ aleteo nasal____ disnea____ cianosis____
tiros intercostales______ retracción xifoidea____ • Medición signos vitales:
Método invasivo____ no invasivo x Frecuencia cardiaca 99 , pulso(describir
características) Tensión arterial 119/80 mm/hg PVC • Ruidos cardíacos.
Calidad: Claros y bien diferenciados x Apagados y difusos ___ Soplos No
Frecuencia: Igual al periférico Sí x No _____ Ritmo: Regular y uniforme Sí X No
____ • Estado vascular periférico: pulsos: (describir ritmo, frecuencia comparada
con su homólogo) varicosidades Sí No__x_ (especificar región, extensión,
coloración y temperatura local) Llenado capilar 2
(<3”).
Catéter vascular (tipo, sitio, características, fecha de instalación y última
curación) N/A
Musculo esquelético: Capacidad de movilización: completa incompleta___
nula____ (describir de acuerdo con arcos de movimientos en articulaciones)
Regulares
Marcha: estable X Inestable ____especificar _________ (utilizar prueba de
Romberg sí es necesario). Se apoya con aditamentos: Si No_____ (especificar
muletas, andadera, bastón, pasamanos) bastón
 P á g i n a | 30

Fuerza en manos: simétrica x asimétrica ____ (describir en una escala de 0 al 5

donde el cero indica sin contracción muscular y el cinco arco de movimiento
completo contra gravedad y resistencia fuerte), especificar Fuerza
en piernas: simétrica x asimétrica____(describir en una escala de 0 al 5 donde el
cero indica sin contracción muscular y el cinco arco de movimiento completo contra
gravedad y resistencia fuerte),especificar 5 movimiento completo contra
gravedad y resistencia
Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente x Ausente___ Rotuliano Presente
X Ausente___ Aquilino Presente x Ausente ________ Otros describir en cada
uno, respuesta al estímulo con percusión (martillo de reflejos)
Ausencia de Miembro total__x__ parcial____ (especificar región y tipo) N/A
Parálisis: especificar (lugar y magnitud) riesgo de lesiones en sitios de presión
(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar
escala de Braden o Norton) Estado físico general 3, estado mental 3, actividad
3, movilidad 3, incontinencia 3

Riesgo de caídas NO
5. Patrón de Sexualidad-Reproducción
Integridad de genitales externos Sí X No____ (especificar; lesiones episiorrafia,
circuncisión, fimosis, flujos, sangrados, olor, características morfológicas) N/A
Reflejo cremasteriano Sí___ No____ No aplica X
Mamas: Forma normal simetría so tipo características de la
Piel color carne, un poco claro tumoraciones: No x Si___ describir sitio y
características galactorrea Cadena ganglionar palpable: Sí No____ Dolor:
Sí___ No Nivel (usar escala convenida y codificar del 0-10).

1. RESULTADOS DE EXÁMENES. Citológicos, patológicos y/o imagenología

como L.C.R. biopsias, medula ósea, EKG, EEG, Rx, TAC, ultrasonidos,
electromiografía, estudios fluoroscópicos y endoscópicos. Se anotarán las
interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó
IV. SECCIÓN. DOCUMENTACIÓN
1. Datos de identificación y antecedentes personales (especificar patológicos y
heredofamiliares): Nombre (siglas) CAB Edad 41 Sexo F DX médico
Hipertiroidismo Motivo de solicitud de hospitalización y/o atención Vértigo
fecha de valoración 25/02/2024 Describir antecedentes patológicos y
 P á g i n a | 31

heredofamiliares relevantes Diabetes, Enfermedades cardiacas y enfermedades

respiratorias
2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos
farmacológicos y/o quirúrgicos recibidos)
3. Patrones de salud (análisis, síntesis y conclusión del estado de los patrones
de salud con las evidencias que expresen el estado actual)
1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud: Hipertiroidismo
2. Patrón nutricional metabólico: No irregularidades
3. Patrón de eliminación: Alterado
4. Patrón de actividad y ejercicio: fatiga, disnea
5. Patrón de sueño – alterado debido a insomnio
6. Patrón cognitivo – perceptivo: Sin alteraciones
7. Patrón autopercepción y concepto de sí mismo: Sin alteraciones
8. Patrón de rol-relaciones: depresión, cuidador principal
9. Patrón de sexualidad-reproducción: Sin alteraciones
10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés: Presencia de estrés
11. Patrón de valores y creencias: bueno

5. FORTALEZAS IDENTIFICADAS
SE ENCUENTRA COMO FORTALEZAS EL BUEN ESTILO DE VIDA YA QUE
LLEVA UNA DIETA APROPIADA CON COMIDA SALUDABLE Y CUENTA CON EL
APOYO DE SU FAMILIA
 P á g i n a | 32

DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA ACCIONES DE
ENFERMERÍA PLAN DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
(FORMATOS PLACE)

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 4 Actividad/descanso
Clase: 4
Código:00029
Dx de enfermería: Volumen inadecuado de sangre bombeada por el
corazón para encontrarse con el metabólico y demandas del cuerpo

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Código: 0400 Dominio: 2
Definición: Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo
izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistemática
Resultado indicadores 1 2 3 4 5 Mantener aumentar
Severidad Cansancio G S M L N 3 4
de extremo
La IC

Disnea de G S M L N 2 4
esfuerzo leve

G S M L N

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: K clase: 4040
Actividades:
• Monitorizar la aparición de disnea y fatiga
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DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 4 Actividad/descanso
Clase: 1
Código: 00095
Dx: Insomnio
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño, lo que afecta al
funcionamiento
Relacionado con: Estres

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Código:002 Dominio: 1 clase: Conservación de la energía

Definición: Acciones personales para controlar la energía necesaria para

iniciar y mantener la actividad
Resultado indicadores 1 2 3 4 5 Mantener aumentar
G S M L N 3 5
Sueño
interrumpido

G S M L N

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: T clase: 6040
Actividades:
• Invitar al paciente que se relaje
• Crear un ambiente tranquilo y sin interrupción
 P á g i n a | 34

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 7 Relación de roles
Clase: 1
Código: 00061
Dx: Tensión del rol cuidador
Definición: Dificulto en el complemento de las responsabilidades de
cuidados, expectativas y/o comportamientos para familia u otras personas
significativas
Relacionado con: Condiciones físicas

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Código: 2507 Dominio: 6 clase: Estado de salud de los miembros de la
familia
Definición: Bienestar físico de un cuidador familiar mientras asciende a un
miembro de la familia
Resultado indicadores 1 2 3 4 5 Mantener aumentar
Nivel de G S M L N 2 5
energía

G S M L N 4 5
Estado
cognitivo

Nivel de G S M L N 4 5
movilidad

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: X clase: 7040
Actividades:
 Determinar el nivel de conocimiento del cuidador
 Aceptar las expresiones de emoción negativas
 Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal
 P á g i n a | 35

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 4 Actividad/descanso
Clase: 4
Código: 00267
Dx: Riesgo de presión arterial inestable
Definición: Susceptible a las fuerzas fluctuantes de la sangre que fluye a
través de los vasos arteriales que puede comprometer la salud
Relacionado con: Retención de líquidos

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Código: 1928 Dominio: 2 clase: Cardiopulmonar
Definición: Acciones personales para entender, prevenir, eliminar o reducir
la amenaza de la presión arterial alta
Resultado indicadores 1 2 3 4 5 Mantener aumentar
Sigue ND RD AD FD SD 2 5
recomendaciones
dietéticas
ND RD AD FD SD

ND RD AD FD SD

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: N clase: 4162
Actividades:
 Medir la presión arterial
 Identificar las posibles causas de la hipertensión
 P á g i n a | 36

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5
Código: 00195
Dx: Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico
Definición: Susceptible a cambios en los niveles electrolíticos séricos que
pueden comprometer la salud Relacionado con: disfunción renal

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Código: 3108 Dominio: 2 clase: Gestión de la salud
Definición: Acciones personales para la gestión de la enfermedad renal, su
tratamiento y para prevenir la progresión de la enfermedad y
complicaciones
Resultado indicadores 1 2 3 4 5 Mantener aumentar
310802: busca ND RD AD FD SD 2 5
información
para
mantener la
función renal

310809 ND RD AD FD SD 3 5
controla el
peso

ND RD AD FD SD

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: M clase: 4120
Actividades:
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas
• Observar si hay indicios de sobrecarga, retención de líquidos
 P á g i n a | 37

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 4 Actividad/descanso
Clase: 4 cardiovascular/pulmonar
Código: 00311
Dx: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular
Definición: Susceptible a alteraciones en el transporte de sustancias,
homeostasis corporal, eliminación de residuos tisulares y función
orgánica que puede comprometer la salud
Relacionado con: Enfermedad cardiovascular

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Código: 1914 Dominio: 4 clase: Control de riesgo

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o

reducir amenazas de una enfermedad cardiovascular
Resultado indicadores 1 2 3 4 5 Mantener aumentar
Identifica ND RD AD FD SD 2 5
factores de
riesgo

Controla la
presión ND RD AD FD SD 3 5
arterial
 P á g i n a | 38

PLAN DE ALTA

PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA

Nombre del paciente: Sexo: Edad:
Claudia Alvarez Barrón Femenino 40 años
Fecha de ingreso: Fecha de egreso: Motivo:
06/03/2024 06/03/2024 Consulta
Diagnóstico médico de egreso: Paciente con Hipertiroidismo

Cuidados especiales
Alimentación Dieta baja en lácteos y grasas
Higiene Presenta buena higiene
Ejercicio físico Realizar ejercicios de bajo esfuerzo
Heridas Ninguna
Catéteres Ninguno
Estomas Ninguno
Otros Chequeo frecuente de signos vitales

Signos y síntomas de alarma

Signos y Acciones recomendadas ante la evidencia de signos y
síntomas síntomas de alarma
Presencia de Acudir al médico y administrar su medicamento en dado
síntomas caso que no haya sido administrado
relacionados
con la
enfermedad
Disnea y Detener las actividades que se estén realizando y reposar
fatiga
extrema
Dolor Reposo y si no presenta mejoría acudir con su médico de
muscular urgencias
 P á g i n a | 39

EVALUACIÓN

En este caso clínico se enfatiza la importancia del establecimiento de diagnósticos de

enfermería en el Hipertiroidismo, haciendo una comparación entre las manifestaciones
clínicas observadas y el proceso de enfermería.
El presente caso tiene como objetivo identificar, a través del análisis de los síntomas del
paciente, diagnósticos de enfermería prioritarios basados en el Hipertiroidismo y
establecer un plan de cuidados que mejore los resultados esperados en el paciente,
mediante las intervenciones de enfermeras más apropiadas.
 P á g i n a | 40

CONCLUSIÓN

El proceso de atención enfermería (PAE) fue de vital importancia y de mucha ayuda para
poder aplicar de manera correcta los cuidados que el paciente requirió, se consideraron
sus generalidades así como las sugerencias respecto a las diferentes etapas en las que
el PAE se divide. Cada una de las etapas fue utilizada para poder llevar a cabo la finalidad
de este método.
También se pudieron observar las propiedades que tiene el PAE, es resuelto porque
siempre fue dirigido a un objetivo: el bienestar del paciente, es sistemático porque se
tuvo que organizar para poder llevar a cabo de manera correcta todos los cuidados que
la paciente requirió comenzando de manera ordenada, es dinámico porque implica un
cambio continuo así como la participación de más personal de la salud, es interactivo por
centrarse en las respuestas cambiantes de la paciente identificadas durante la relación
enfermera paciente y por ultimo posee una base teórica porque se basó en el modelo de
Marjory Gordon.
Se lograron evitar complicaciones como el insomnio ya que afecta al funcionamiento, la
tensión del rol de cuidador que dificulta el comportamiento para la familia y otras
personas, se llevaron los procedimientos y cuidados adecuados para la salud de la
paciente.
El PAE sirve de mucho para identificar correctamente las necesidades que se
encontraban alteradas y así poder plasmar cada uno de los cuidados que se planeaban
y que se llevaron a cabo durante la estancia de la paciente en el hospital
 P á g i n a | 41

SUGERENCIAS

 Consulta con un médico endocrinólogo: Es importante que recibas atención

médica especializada para el diagnóstico y tratamiento adecuado del
hipertiroidismo.
 Sigue el plan de tratamiento recomendado: Tu médico te proporcionará un plan
de tratamiento personalizado que puede incluir medicamentos, terapia con yodo
radiactivo o cirugía. Es fundamental que sigas las indicaciones médicas y tomes
los medicamentos según lo prescrito.
 Realiza controles médicos regulares: Programa citas de seguimiento con tu
médico para evaluar la respuesta al tratamiento y realizar ajustes si es necesario.
Esto es importante para controlar los niveles hormonales y monitorear cualquier
efecto secundario de los medicamentos.
 Adopta un estilo de vida saludable: Mantener una dieta balanceada, hacer
ejercicio regularmente y evitar el estrés pueden ayudar a mejorar tu bienestar
general y apoyar el tratamiento del hipertiroidismo.
 Infórmate sobre el hipertiroidismo: Aprende más sobre tu condición para entender
mejor cómo afecta tu cuerpo y cómo manejarla de manera efectiva. Esto te
ayudará a tomar decisiones informadas sobre tu salud y a comunicarte de manera
más efectiva con tu equipo médico.
 Busca apoyo emocional: El hipertiroidismo puede tener un impacto en tu bienestar
emocional. Busca el apoyo de familiares, amigos o grupos de apoyo para
compartir tus experiencias y recibir ayuda emocional durante el tratamiento.
 P á g i n a | 42

GLOSARIO

 Glándula. Una glándula es un grupo de células especializadas en el organismo

de una persona que sintetizan y liberan hormonas.

 Glándula Tiroides. Se encuentra en el cuello y consta de dos lóbulos. Los

lóbulos yacen a ambos lados de la tráquea. La Glándula Tiroideas produce
hormonas tiroideas.
 P á g i n a | 43

 Hipertiroidismo. Enfermedad provocada por un exceso de producción de

hormonas tiroideas.

 Hormona. Las hormonas actúan como mensajeros químicos de una célula o

grupo de células a otra.

 Medicamento Antitiroideo. Son los fármacos que reducen la producción de las

hormonas T4 y T3 en la glándula tiroides.

 T3 (triyodotironina). Hormona producida por la glándula tiroides.

 T4 (tiroxina). Hormona producida por la glándula tiroides.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bibliografía
(2023). Obtenido de https://www.mayoclinic.org/es/diseases-
conditions/hyperthyroidism/diagnosis-treatment/
Mayo Clinic . (2023). Obtenido de Mayo Clinic: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-
conditions/hyperthyroidism/diagnosis-treatment/
Scielo. (2020). Scielo. Obtenido de Scielo:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2444-
79862020000300005
 P á g i n a | 44

ANEXOS
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P á g i n a | 46