Resumen asma Gina /2009

Definición

• El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas. Como respuesta de

esta inflamación crónica, las vías aéreas desarrollan un evento conocido como
hiperreactividad; caracterizado por obstrucción en el flujo de aire (broncoconstricción,
tapones de moco y aumento de la inflamación) cuando es en vía se ponen en contacto con
una serie de factores de riesgo.

Epidemiología

- el asma es la enfermedad cronica mas frecuente de la niñez y la principal causa de morbilidad

por enfermedad cronica.

• Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen la
exposición a alergenos (ácaros en el polvo casero, animales, cucarachas, pólenes y moho),
irritantes ocupacionales, fumado, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados de
ánimo, irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y beta-bloqueadores).

Clinica:

• El asma se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria,

opresión torácica y tos especialmente nocturna o durante la madrugada.

• Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicas, sin embargo la inflamación

en la vía aérea es crónica.

Paciente controlado: cuando un paciente está controlado puede hacer lo siguiente:

✓Evitar la presencia de síntomas molestos durante el día y noche

✓ No utilizar o utilizar el mínimo los medicamentos de rescate
✓Adecuada tolerancia al ejercicio
✓Tener una función pulmonar normal (o lo más cerca de la normalidad)
✓ Evitar crisis severas

CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL

Tradicionalmente, el grado de sintomatología, la limitación al flujo de aire y la variabilidad en

las pruebas de función pulmonar, han permitido que el asma se clasifique por su severidad (ej.
Intermitente, persistente leve, persistente moderado o persistente severo).

Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto de la
severidad de la enfermedad como tal, así como de la respuesta al tratamiento.
Adicionalmente, la severidad no es una característica invariable, sino que esta puede cambiar
con los meses o años en los pacientes con asma.

Esta nueva clasificación por nivel de control es mas relevante y útil para el manejo del asma
(Figura 2).

característica Controlada Parcialmente No controlada

controlada
(todo lo siguiente) (3 o más de las medidas
(Cualquiera en la ss.) de parcialmente
controlado en la ss.)

síntomas en el Ninguno > 2 veces por semana, > 2 veces por semana
día: sibilancias, por periodos que
tos, dificultad (<2 veces por ss., dura duran minutos y se (síntomas duran
para respirar corto tiempo – alivian rápidamente minutos, horas o
minutos- se alivia por el broncodilatador recurren, se alivian total
rápido por de acción corta o parcialmente por
broncodilatador de broncodilatadores de
acción corta) acción corta

Limitación para Niño totalmente Algo Cualquiera

las actividades activo, juega y corre
sin problemas (tos, sibilancias, (Tos, sibilancias,
dificultad para respirar dificultad para respirar
durante ejercicio, durante el ejercicio.
juego activo o reír) Juego vigoroso o risa)

síntomas Ninguno Cualquiera Cualquiera

nocturnos
(tos durante el sueño, (tos durante el sueño,
sibilancias o dificultad sibilancias o dificultad
para respirar para respirar)

Necesidad de < 2 días / semana > 2 días / semana > 2 veces / semana
tratamiento de
rescate

Poner la tabla

Diagnóstico del asma:

Hacer el dx. De asma en niños menores de 5 años es difícil porque muchos de ellos, en especial
los menores de 3 años tienen sibilancias y tos sin tener asma, hay que tener presente que no
toda sibilancia es asma. Causas alternativas para sibilancias recurrentes incluyen las
infecciones (infecciones del tracto respiratorio inferior recurrentes, rinosinusitis cronica, TBC),
problemas congénitos (fibrosis quística, displasia broncopulmonar, malformaciones congénitas
que causan estrechamiento de las vías respiratorias intratoracicas) y problemas mecánicos
(aspiración de cuerpos extraños).

El Asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la sintomatología y de la historia

medica del paciente:

Considerar asma si alguno de los siguientes síntomas o signos esta presente:

1.Sibilancias, ruido respiratorio de alto tono a la espiración, especialmente en niños. (Una
radiografía normal de tórax no excluye asma).

2.Historia de:

1) Tos que empeora en la noche

2) Sibilancias recurrentes

3) Dificultad respiratoria recurrente

4) Opresión de pecho recurrente

3. los síntomas ocurren o empeoran en la noche, despertando al paciente

4. los síntomas ocurren o empeoran siguiendo un patrón estacional

5. Los pacientes pueden asociar eczema, fiebre de heno, antecedentes heredofamiliares y

enfermedad atópica.

6. Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de:

• Animales con pelos

• Sustancias químicas en aerosol

• Cambios de temperatura
• Ácaros en el polvo casero

• Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)

• Ejercicio

• Pólenes

• Infecciones Respiratorias (virales)

• Fumador

• Estados emocionales muy marcados

7.Historia que el resfriado "se le va al pecho" o que dura más de 10 días sin mejorar.

8.Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma.

Criterios de asma en menores de 5 años:

 1. episodios frecuentes de tos y sibilancias

2. tos o sibilancias inducidos por la actividad

3. tos particularmente en la noche durante periodos en los que no hay infecciones virales

4. ausencia de variación estacional de las sibilancias

5. síntomas persisten después de los 3 años

6. síntomas ocurren o empeoran en presencia de:

a. aeroalergenos (ácaros del polvo, animales domésticos, cucarachas, hongos)

b. ejercicio

c. polen

d. infecciones respiratorias (virales)

e. estados emocionales fuertes

f. tabaquismo.

7. los resfriados le afectan el pecho o duran mas de 10 días para resolverse

8. los síntomas mejoran con la medicación para el asma.

El realizar pruebas de función pulmonar nos provee información adecuada sobre la

severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del aire. Nos ayuda a
confirmar el diagnóstico del asma en pacientes mayores de 5 años.

El realizar pruebas de función pulmonar nos provee información adecuada sobre la

severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del aire. Nos ayuda a
confirmar el diagnóstico del asma en pacientes mayores de 5 años. Tener en cuenta
que estas pruebas de función pulmonar no están presentes en niños menores de 5 años.

Espirometría es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su

reversibilidad para establecer el diagnóstico del asma.
• Un aumento de más > 12% en el FEVi (o > 200ml) luego de la administración de un
broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire, lo cual correlaciona
con asma. (Sin embargo, muchos de los pacientes asmáticos pueden no mostrar
reversibilidad en cada valoración, por lo que se recomienda efectuarlas en varias
ocasiones).

Pico flujo espiratorio (PFE): la medición del PEF puede ser importante tanto para el diagnóstico
como para el monitoreo del asma.

•Cada paciente debe de tener un registro de los valores obtenidos durante el tiempo con
su propio medidor de pico flujo. Esto con el objetivo de poder comparar su evolución.

• Una mejoría en 60L/min. (o > 20% del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un
broncodilatador inhalado, o una variación diurna en el PEF de más de un 20% (lecturas
con mejoría de > 10% dos veces al día), son sugestivas del diagnóstico del asma.
Estudios Diagnósticos Adicionales:

•En aquellos pacientes con sintomatología sugestiva de asma, pero con pruebas de
función pulmonar normales se pueden realizar pruebas de hiperreactividad bronquial
con metacolina, histamina, manitol o prueba de ejercicio para establecer el diagnóstico
de asma.

• Pruebas cutáneas para alergenos y mediciones de IgE séricos son

Otro grupo de estudios ha realizar: La presencia de alergias aumenta la probabilidad del

diagnóstico de asma, además de ayudarnos a identificar factores de riesgo que puede
precipitar la sintomatología en un determinado paciente.

En niños menores de 5 años: se puede hacer un ensayo de tratamiento con

broncodilatadores de acción corta y corticosteroides inhalados para confirmar el
diagnostico. La presencia de atopia y sensibilización a alergenos también aumenta la
probabilidad de dx.

• El control del asma puede ser logrado con lo siguiente:

1. Evitar factores de riesgo

 Estar lejos del humo del cigarrillo

 Evitar alimentos, medicamentos o aditivos que se conoce causan síntomas

 Medidas que pueden ser recomendadas pero no han demostrado beneficio clínico:

 Lavar la ropa de cama semanalmente en agua caliente y secar al sol

 No utilizar alfombras, especialmente en las habitaciones

 Remover animales de la casa o del dormitorio

 Limpieza diaria de la casa y spray para evitar cucarachas

 Cerrar ventanas cuando hay mucho polen o moho

 Reducir humedad en la casa

2. Terapia farmacológica apropiada y monitoria del control del asma

• Los medicamentos inhalados son preferidos porque se liberan directamente en

las vías aéreas donde son requeridos, resultando en mejores efectos terapéuticos con
pocos efectos sistémicos secundarios.

• Se prefieren los inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) y los

nebulizadores para la administración del medicamento. Las cámaras espaciadoras
pueden hacer más fáciles de utilizar a los inhaladores y reducen los efectos sistémicos
y la absorción sistémica de los glucocorticoides inhalados.

• Seleccionar el mecanismo mejora para cada niño:

• Para niños menores de 4 años utilizar el inhalador presurizado de dosis medida

+ espaciador + mascara facial o nebulizador con mascara facial
 • Para niños de 4-5 años se puede utilizar lo anterior o un inhalador presurizado
de dosis medidas + espaciador + dispositivo para la boca.

• Todos los niños con asma deben tener un medicamento liberador utilizado
para aliviar de forma rápida los síntomas  el medicamento de elección es un B-2
agonista de acción rápida inhalado

• Si los síntomas del niño no se alivian se debe adicional un glucocorticoide

inhalado en baja dosis como tratamiento inicial de control, este tratamiento inicial se
dará por 3 meses para establecer la efectividad en lograr el control. Si al final de este
periodo don buena técnica de administración, buena adherencia a la terapia no se
controlan los síntomas entonces se da el doble de la dosis de glucocorticoide
inhalado y puede ser considerada la adición de un modificador de leucotrienos con el
glucocorticoide inhalado.

• Medicamentos y dosis:

• Bedometasona dipropionato  100 ugr.

• Budesonida MDI + esoacuador  200 ugr.

• Budesoniza nebulizada  500 ugr.

• Fluticazona propionato  100 ugr.

• Los pacientes deben ser controlados cada 3 meses

En resumen….

- si el paciente se controla con las medidas no farmacologicas + el b-2 agonista de

acción rápida  continuar manejo a necesidad con el B-2 agonista de acción rápida

- si el paciente se clasifica como asma parcialmente controlada - b-2 agonista de

acción rápida, más un glucocorticoide inhalado en dosis baja como tratamiento de
control o como segunda opcion utlizar un modificador de leucotrienos si no se
puede utilizar el glucocorticoide

- si el paciente tiene asma no controlada o se controla parcialmente con el

glucocorticoide inhalado en baja dosis  doblar la dosis del glucocorticoide o como
segunda opcion utilizar modificador de leucotrienos + glucocorticoide inhalado en
dosis baja.

Despues de iniciar el tratamiento se debe seguir al paciente en 3 meses, si a los 3 meses no se

controla ni con haber doblado la dosis del glucocoirticoide inhalado, monitorizar la técnica del
niño para realizar la inhalación y evitar factores de riesgo. Si el control se logra en 3 meses,
disminuir al minimo medicamento necesario para mantener el control. Sine mbargo el
paciente debe tener seguiemiento periodico para ajustar el tratamiento en función de las
mejorias y perdida de control de la enfermedad indicada por empeoramiento de los síntomas
o la presencia de exacerbaciones. Los sinyomas de asma remiten en gran parte de los niños de
5 añosy menores y muchos niños solo tienen síntomas durante ciertas temporadas del año. Es
importante evaluar la necesidad de continuar el tratamieento en niños de 5 años o menores
cada 3-6 meses, si se decide suspender el tratamiento evaluar en 3-6 semanas para verificar
que la remisión de los síntomas persiste.

-
 • Educación para reconocer un ataque de asma e iniciar tratamiento, reconocer un
episodio severo e identificar cuando se requiere tto. Urgente en un hospital.

Manejo escalonado basado en el control del asma:

Si el paciente esta controlado: se recomienda seguir en el nivel que esta, o tratar de bajar al
nivel inferior, pero manteniendo el control

Si el paciente está parcialmente controlado: considerar subir un nivel para lograr el control

Si el paciente no esta controlado: subir en niveles hasta lograr el control

Si el paciente cursa con una exacerbación: tratar la exacerbación.

Niveles de tratamiento:

1. B2-agonista de acción rápida a necesidad

2. B2-agonista de acción rápida a necesidad + una de las siguientes:

a. Glucocorticosteoirde inhalado a baja dosis

b. Modificador de leucotriendos

3. B2-agonista de acción rápida a necesidad + una o más de las siguientes:

a. Glucocorticosteroirde inhalado en baja dosis + B2-agonista de acción larga

b. Dosis media o alta de glucocorticosteroide inhalado

c. Baja dosis de glucocorticosteroide inhalado + modificador de leucotrienos

d. Baja dosis de glucocorticosteroide inhalado + teofilina

4. B2-agonista de acción rápida a necesidad + una o más de las siguientes:

a. Glucocorticosteroirde inhalado en media o alta dosis + B2-agonista de acción

larga

b. Modificador de leucotrienos

c. Teofilina de liberación sostenida

5. B2-agonista de acción rápida a necesidad + unda de las siguientes

a. Glucocorticosteroide en muy baja dosis por via oral

b. Tratamiento anti-IgE.

Dosis de los glucocorticosteroides inhalados:

medicamento Baja dosis (ug) Dosis moderada(ug) Alta dosis(ug)

Beclometasona 200-500 500-1000 1000-2000

Budesonide 200-400 400-800 800-1600

fluticasona 100-250 250-500 500-1000

- después de la visita inicial el paciente será controlado en 3 meses y después de eso cada 3
meses. Después de una exacerbación será controlado dentro de 2 – 4 ss. Si en la siguiente
visita de control el asma no está controlada hay que subir 1 nivel porque la mejoría con el
tratamiento generalmente se ve en 1 mes. Sin embargo primero hay que revisar si el paciente
esta haciendo cambios en su estilo de vida para evitar los factores de riesgo. Si el paciente
tiene asma parcialmente controlada en la 2 visita se puede negociar con el paciente la
posibilidad de subir un nivel dependiendo de las opciones disponibles, la seguridad y costos de
las opciones terapéutica y la satisfacción del paciente con el nivel de control adquirido. Si el
paciente se encuentra controlado en los últimos 2 meses se puede bajar niveles de forma
gradual, el objetivo será mantener el control con el menor nivel de medicamento necesario.

Esto fue algo que encontre del manejo farmacologico dependiendo de la edad:

Intermittent Persistent Asthma: Daily Medication

Asthma

Age Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Step 6

<5 y Rapid- Low-dose ICS Medium-dose Medium-dose High-dose ICS High-dose ICS
acting ICS ICS plus either plus either plus either LABA
beta2- Alternate long-acting LABA or or montelukast;
agonist regimen: beta2-agonist montelukast Oral systemic
prn cromolyn or (LABA) or corticosteroid
montelukast montelukast

5-11 y Rapid- Low-dose ICS Either low-dose Medium-dose High-dose ICS High-dose ICS
acting ICS plus either ICS plus LABA plus LABA plus LABA plus
beta2- LABA, LTRA, or oral systemic
agonist theophylline OR corticosteroid
prn Medium-dose
Alternate Alternate Alternate Alternate regimen:
regimen: regimen: regimen: high- high-dose ICS
cromolyn, medium-dose dose ICS plus plus LRTA or
leukotriene ICS plus either either LABA or theophylline plus
receptor LTRA or theophylline systemic
antagonist theophylline corticosteroid
(LTRA), or
theophylline

12 y Rapid- Low-dose ICS Low-dose ICS Medium-dose High-dose ICS High-dose ICS
or acting plus LABA OR ICS plus LABA plus LABA (and plus either LABA
older beta2- Medium-dose consider plus oral
agonist ICS omalizumab for corticosteroid (and
as patients with consider
needed Alternate Alternate Alternate allergies) omalizumab for
regimen: regimen: low- regimen: patients with
cromolyn, dose ICS plus medium-dose allergies)
LTRA, or either LTRA, ICS plus either
theophylline theophylline, or LTRA,
 zileuton theophylline, or
zileuton

(no se parece mucho alo que hay en gina, pero si a lo que dijo el profe, entonces creo que es
bueno leerlo)

Abordaje del niño con episodios intermitentes de sibilancias:

Los episodios intermitentes de sibilancias de cualquier severidad pueden representar asma no

reconocido no controlado, sibilancias inducidas por un episodio viral aislado o asma inducida
por estacioneso por alergenos. El tratamiento inicial recomendao incluye una dosis de B-2
agonista de acción rápida cada 4-6 horas las veces que sea necesario, hasta que los sintomasd
esaparezcan.

Si hay historia detallada que sugiera el diagnostico de asma o los episodios de sibilancias son
frecuentes, se sugiere iniciar un tto de control. Este tratamiento también esta indicado en un
niño con episodios menos frecuentes, pero mas severos de sibilancias inducidas por virus.

Cuando el dx. Esta en duda o cuando se necesita B-2 agonista inhalado de acción rápida por
mas de 6-8 ss, un ensayo diagnostico con tratamiento de control se debe considerar para
evaluar silos síntomas son debidos a asma.

Manejo de exacerbaciones agudas:

Las exacerbaciones o ataques de asma son episodios agudos de deterioro en el control de los
síntomas que es suficiente para causar distress o riesgo de necesitar atención medica o
requerir tratamiento con glucocorticoides sistémicos. Los síntomas tempranos de un ataque de
asma incluyen lo siguiente:

- aumento en las dibilancias y acortamiento de la respiración

- aumento en la tos, especialmente tos nocturna

- letargia o reducción en la tolerancia al ejercicio

- compromiso en las actividades diarias incluyendo la alimentación

- pobre respuesta al tratamiento de alivio.

Clasificación del ataque de asma

síntomas leve Moderado Severo

Alteración de la consciencia No Agitado Agitado, confundido o somnoliento

Sao2 >95% 95-91 < 90%

Habla en … Frases frases palabras

FC < 100 100-120 > 200 (0-3 años)

 > 180 (4-5 años)

Cianosis central Ausente Puede estar presente

Intensidad de sibilancias variables alta Altas, pero Pueden estar ausentes

Manejo en casa:

- Tratamiento inicial con 2 puff de B-2 agonista de acción rápido, dando 1 puff al
tiempo con la mascara o el mecanismo espaciador.

- Observar al niño y mantener en reposo por 1 hora

- Buscar atención medica si el broncodilatador es requerido para libio de los

síntomas mas frecuente que cada 3 horas o por más de 24 horas.

Cuando buscar atención medica inmediata:

- Niños < 11 año que requieran tratamiento repetido con b-2 agonista inhalado de
acción rápido por horas

- Niño con distress agudo

- Periodos de alivio después del b-2 agonista inhalado muy corto.

Indicaciones para referir de forma inmediata al hospital:

1. Si una exacerbación severa falla para resolverse en 1-2 horas a pesar de dosis
repetidas de B-2 agonista de acción rápida con o sin glucocorticoide oral, referir al
hospital para observación y tratamiento. La combinación de B2
inhalados/anticolinérgicos se asocia con menores hospitalizaciones y mayor
mejoría de PEF y VEF1.

2. paro respiratorio o paro inminente

3. falta de supervisión en casa

4. recurrencia de los signos dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas

5. para niños <2 años si hay riesgo de deshidratación o fatiga respiratoria.

6. no responde a 3 administraciones de B2-agonista inhalado de acción corta dentro

de 1-2 horas

7. taquipnea a pesar de 3 administraciones de B2-agonista inhalado de acción corta

(frecuencia respiratoria normal: 0-2 meses  < 60, 2-12 meses  < 50, 1-5 años  <
40)

8. el niño no puede hablar o tomar o esta sin aire

9. cianosis
 10. tirajes subcostales

11. SaO2 < 92%

12. ambiente social que no permite dar adecuado tto.

13. el niño esta jadeando en reposo, habla en palabras en vez de frases, esta agitado o
confundido, tiene bradicardia o tiene una FR > 30.

14. sibilancias muy ruidosas o ausentes

15. Fc. > 120

Tratamiento en ataques de asma:

1. O2 por mascara si el paciente esta hipoxemico = SaO2 < 94%, lo ideal es lograr una
saturación >95%

2. B2-agonista inhalado de acción rápida en dosis adecuadas (2 puff cada 20 minutos en

1 hora). Si no hay B- inhalados se puede usar teofilina, pero las concentraciones sericas
deben ser medidas después de usar la de acción corta

3. glucocorticosteroides orales: 0.5-1 mg/kg/día de prednisolona

4. los niños que tienen terapia de mantenimiento con glucocorticosteroides inhalados o

modificador de leucotrienos o ambos deben continuar con su tratamiento prescrito
durante y después del ataque.

terapia Dosis y administración

O2 suplementario Mascara facial al 24% usualmente a 4L/min.

Mantener saturación por encima de 94%

B2-agonista de acción 2 puff de salbutamol con espaciador o

corta
2.5 mg salbutamol con nebulizador

Cada 20 minutos por la primera hora

ipatropio 2 puff cada 20 minutos solo para la primera hora

Glucocorticoides Prednisolona oral: 1-2 mg/kg/ día por 5 días o

sistémicos
Metilprednisolona EV: 1 mg/kg cada 6 horas en día 1 y cada 12 horas
en día 2, después una vez al día.

aminofilina Dosis de carda: 6-10 mg/kg

Mantenimiento: 0.9 mg/kg/h y ajustar de acuerdo con los niveles de

teofilina plasmáticos.

* en pacientes que ya reciben a aminofilina no usar dosis de carga

B2-agonista de acción No
larga

B2-agonista oral No

Tratamiento no recomendado durante ataques de asma:

- sedantes

- medicamentos mucolíticos

- terapia física torácica o fisioterapia

- la epinefrina esta indicada para el tratamiento agudo de anafilaxis y angioedema

pero no para los ataques de asma

- sulfato de magnesio EV, no se ha estudiado en niños pequeños