FOLIO

ANEXO 1-A
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN DE 0 A 9 AÑOS FECHA

INSTITUCIÓN MUNICIPIO SECTOR

DELEGACIÓN
LOCALIDAD MANZANA
ESTADO
ZONA

JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

Derechohabiencia
FECHA DE
NOMBRE (S) DOMICILIO

EDAD (aa/mm)

( c ) CÓDIGOS
NACIMIENTO Hexavalente Acelular

SEXO ( a )
BCG Antihepatitis B DPT Anti Neumo conjugada Anti Rotavirus SRP SR
DPaT-VIP-HB-Hib

(b)
No.

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
FECHA

FECHA

FECHA
UBICACIÓN

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
AÑO
MES

1a 2a 3a 1a 2a
DÍA

PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 1a 2a 3a 1a 2a 3a 4a RV5 RV5 RV5 RV1 RV1 1a 2a
RESIDENCIA

(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

1 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

2 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

3 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

4 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

5 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

6 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

7 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

8 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

9 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

10 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
NOTA: (a) SEXO: ( b ) DERECHOHABIENCIA: ( c ) CÓDIGOS:
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino 1.- SECRETARÍA DE SALUD 4.- IMSS BIENESTAR
7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. M: Masculino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ
3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
Nombre y Firma del Vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida G.- FORÁNEO
 FOLIO
ANEXO 1-B
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
FECHA
CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN DE 10 A 19 AÑOS

INSTITUCIÓN MUNICIPIO
DELEGACIÓN SECTOR

ESTADO LOCALIDAD
MANZANA
ZONA
JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE SALUD

Derechohabiencia
FECHA DE
NOMBRE (S) NACIMIENTO
DOMICILIO

SEXO ( a )

( d ) CÓDIGOS
SR Hepatitis B Td VPH*

EDAD

(b)
No.

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
FECHA
UBICACIÓN

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
AÑO
MES
DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 2a 3a 1a 2a R 1a 2a 3a
RESIDENCIA

(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

1 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

2 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

3 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

4 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

5 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

6 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

7 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

8 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

9 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

10 MUNICIPIO

(2)
LOCALIDAD

AGEB

NOTA: (a) SEXO: ( b ) DERECHOHABIENCIA: ( c ) CÓDIGOS:

*Dos dosis para niñas de quinto año de
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino 1.- SECRETARÍA DE SALUD 4.- IMSS BIENESTAR 7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE primaria y de 11 años no escolarizadas.
Tres dosis para mujeres cis y trans de 11
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. M: Masculino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ a 19 años.
3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
Nombre y Firma del vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida G.- FORÁNEO
 ANEXO 1-C FOLIO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

FECHA
CENSO NOMINAL PARA POBLACIÓN ADULTA (20 AÑOS Y MÁS) Y MUJERES EMBARAZADAS

INSTITUCIÓN MUNICIPIO SECTOR

DELEGACIÓN
ESTADO LOCALIDAD MANZANA
ZONA
JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
FECHA DE FECHA ÚLTIMA DE
NOMBRE DOMICILIO MENSTRUACIÓN (FUM)

Derechohabiencia
NACIMIENTO EN EMBARAZADAS Tdpa Td en embarazadas Td en Población General Antineumococo SR Hepatitis B VPH*

SEXO ( a )
EDAD

*CÓDIGOS
No

(b)

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
UBICACIÓN

Única

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
AÑO
MES
DÍA

AÑO
MES
DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 2a 3a R 1a 2a 3a R 1a R 1a 1a 2a 3a 1a 2a 3a
RESIDENCIA

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
1
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
2
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
3
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
4
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
5
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
6
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
7
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
8
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
9
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
10
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
11
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
12
LOCALIDAD
CURP (O ENTIDAD DE NACIMIENTO EN CASO DE NO CONTAR CON CURP)

AGEB

( b ) DERECHOHABIENCIA: ( c ) CÓDIGOS:
(a) SEXO: 1.- SECRETARÍA DE SALUD
4.- IMSS BIENESTAR 7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE *Mujeres cis y trans de 20 a 49 años.
F: Femenino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ
M: Masculino 3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
G.- FORÁNEO
Nombre y Firma del Vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida