ANEMIA

DEFINICIÓN:

La hematopoyesis es el proceso que genera los elementos formes de la sangre, incluyendo eritrocitos,
granulocitos, monocitos, plaquetas y células inmunitarias. Este proceso inicia en las células madre
hematopoyéticas (HSC), capaces de diferenciarse en múltiples líneas celulares bajo la influencia de
factores de crecimiento y hormonas específicas.

Principales Puntos de la Producción de Eritrocitos (Eritropoyesis):

1. Diferenciación de Progenitores :
o Las HSC se dividen en células progenitoras específicas, como el progenitor
eritroide/megacariocito común .
 o Factores de transcripción como GATA-1 y FOG-1 son esenciales para la diferenciación
hacia la línea eritroide.
2. Regulación por Eritropoyetina (EPO):
o La eritropoyetina (EPO) es la hormona clave que regula la producción de eritrocitos.
o La EPO previene la apoptosis (muerte programada) de los precursores eritroides.
o La producción de EPO es estimulada por niveles bajos de oxígeno en el organismo,
detectados principalmente en el riñón.
3. Ciclo de Producción en Médula Ósea:
o El primer precursor eritroide reconocible es el pronormoblasto, el cual experimenta varias
divisiones hasta formar eritrocitos maduros.
o Con altos niveles de EPO, aumenta el número de eritrocitos generados.
o EPO exógena (administrada como medicamento) puede amplificar la producción de
eritrocitos en situaciones clínicas que lo requieran, siempre y cuando haya suficiente hierro
y otros nutrientes esenciales para la síntesis de hemoglobina.
4. Función y Características del Eritrocito Maduro :
o Los eritrocitos tienen un diámetro promedio de 8 μm, son anucleados y flexibles,
permitiendo el paso por capilares estrechos.
o Tienen una vida media de 100-120 días , y se reemplaza diariamente entre el 0.8-1% de
los eritrocitos en circulación.
5. Órgano Eritrón:

El eritrón es el "órgano" funcional que incluye tanto los precursores eritroides de la médula ósea
como los eritrocitos maduros en circulación. Su tamaño refleja el balance entre la producción y
destrucción de eritrocitos, lo cual es crucial para el mantenimiento de niveles normales de
hemoglobina y oxígeno en sangre.

6. Regulación de EPO y Respuesta a Hipoxia :

o La síntesis de EPO es controlada por el factor inducible por hipoxia (HIF -1α).

o
o Cuando el oxígeno es bajo, el HIF-1α se activa y promueve la producción de EPO.
o Condiciones como anemia, hipoxemia (oxígeno insuficiente en sangre) o estenosis de
arteria renal (disminución del flujo sanguíneo al riñón) pueden elevar la producción de
EPO como respuesta compensatoria.

Importancia de EPO y Su Control en Anemia

• La EPO en sangre puede medirse, y sus niveles se elevan en respuesta a anemias graves.
 • La producción adecuada de eritrocitos depende de:

Producción normal de EPO (principalmente en el riñón).

Función óptima de la médula ósea eritroide.

Disponibilidad de hierro y otros nutrientes.

• Deficiencias en cualquiera de estos factores pueden causar anemia.

Clasificación y Diagnóstico de la Anemia

• La OMS define anemia en hombres como hemoglobina <130 g/L y en mujeres <120 g/L.
• Se evalúa principalmente la hemoglobina y el hematocrito:
o Hematocrito en hombres: Normal ≈ 47% (±7%)
o Hematocrito en mujeres: Normal ≈ 42% (±5%)
o Anemias se identifican cuando estos valores están por debajo de los intervalos esperados.

Secuencia Resumida de la Eritropoyesis:

• HSC (célula madre) ➔ Progenitor eritroide/megacariocito (con GATA-1 y FOG-1) ➔

Pronormoblasto (primer precursor morfológicamente reconocible) ➔ Eritrocitos maduros.
• Regulación hormonal : EPO se une a receptores específicos en precursores eritroides ➔
proliferación y maduración ➔ aumento en eritrocitos circulantes si hay suficiente hierro y
nutrientes.

Anemia Aguda

• Causas comunes : Hemorragia o hemólisis. →rregenerativa y periferica

• Compensación inicial : En casos de pérdida de sangre leve, el cuerpo ajusta la curva de
disociación de oxígeno y hemoglobina a través de la disminución del pH o aumento de CO₂
(efecto Bohr), facilitando el suministro de oxígeno.
• Hipovolemia: Si la pérdida es grave, los síntomas se deben a la hipovolemia y no a la anemia per
se. Cuando la pérdida es de 10-15% del volumen sanguíneo, hay signos de inestabilidad
vascular→ hipotensión, taquicardia , mareo o hipotensión postural , piel fría y sudorosa etc
• Pérdida severa (>30% →): La persona puede experimentar hipotensión postural, taquicardia y
preferencia por el decúbito → inestabilidad vascular más notoria
• Choque hipovolémico (>40% o >2L): Se manifiesta con confusión, disnea, diaforesis, hipotensión
y taquicardia, y requiere reposición de volumen urgente.

Enfermedad Hemolítica Aguda

 • Síntomas: Dependen del mecanismo de destrucción de los eritrocitos. La hemólisis intravascular,
por ejemplo, puede causar dolor en la espalda, hemoglobina libre en plasma y orina, e
insuficiencia renal.

Anemia Crónica o Progresiva

• Síntomas comunes: Incluyen fatiga, debilidad, disnea y taquicardia , especialmente al hacer

ejercicio. Sin embargo, debido a mecanismos de compensación, los pacientes jóvenes pueden no
mostrar síntomas hasta que la anemia es grave (hemoglobina <70-80 g/L).
• Compensación : En anemias de instalación gradual, el cuerpo ajusta el gasto cardíaco y flujo
sanguíneo para mantener el transporte de oxígeno. Se observa un aumento en 2,3 -
bisfosfoglicerato intracelular, que desplaza la curva de disociación a la derecha y facilita la
liberación de oxígeno en los tejidos.
• Distribución de flujo sanguíneo: El organismo puede redirigir el flujo sanguíneo desde órganos
con un suministro abundante, como el riñón, intestino y piel, hacia los órganos vitales.

Anemia Asociada a Otros Trastornos

• Enfermedades crónicas : La inflamación crónica (ej. infecciones, artritis reumatoide, cáncer) se

asocia con anemia leve a moderada.
• Linfoproliferativos : En trastornos como leucemia linfocítica crónica y ciertas neoplasias de
linfocitos B, puede presentarse hemólisis autoinmunitaria.

Evaluación del Paciente con Anemia

1. Anamnesis:
o Historia nutricional y consumo de fármacos/alcohol.
o Antecedentes familiares de anemia.
o Origen étnico y geográfico relevante para trastornos hereditarios (ej., deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa en personas del Medio Oriente, África, afroamericanos).
o Exposición a tóxicos o medicamentos y síntomas asociados con enfermedades relacionadas
con anemia (fatiga, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna).
2. Exploración Física:
o Búsqueda de signos de infección, sangre en heces, linfadenopatía, esplenomegalia o
petequias:
▪ Esplenomegalia y linfadenopatía pueden indicar enfermedad linfoproliferativa.
▪ Petequias sugieren disfunción plaquetaria.
3. Signos de Anemia en la Exploración Física:
o Latido cardíaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y soplo sistólico de flujo.
o Palidez de piel y mucosas cuando la hemoglobina es <80-100 g/L (8-10 g/100 mL)→ cuadro
grave de anemia
o Evaluar la palidez en mucosas, lechos ungueales y surcos palmares: si los surcos son más
claros que la piel adyacente al extender la mano, puede indicar hemoglobina <80 g/L.
Principales Puntos de la Valoración de Laboratorio para la Anemia:

1. Biometría Hemática Completa (CBC):

o Incluye hemoglobina, hematócrito y los índices eritrocíticos: MCV (volumen corpuscular
medio), MCH (hemoglobina corpuscular media) y MCHC (concentración media de hemoglobina
corpuscular).
o El MCV y la MCHC ayudan a clasificar la anemia en microcítica, normocítica o macrocítica.

• Microcitosis (MCV <80): Asociada a deficiencia de hierro o talasemia.

• Macrocitosis (MCV >100): Puede indicar deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico.
• Hipocromía (MCHC bajo): Refleja un defecto en la síntesis de hemoglobina.

o El RDW (amplitud de distribución del volumen eritrocítico) es útil para evaluar la

variabilidad en el tamaño de los eritrocitos. → EVALUAR SI TIENE DEFICIT DE
HIERRO , cualquier resultado que supere este 14% significará que algún tipo de enfermedad
está alterando los glóbulos rojos del cuerpo.

Un RDW alto indica una mayor variabilidad en el tamaño de los glóbulos rojos (anisocitosis),
mientras que un RDW bajo indica que los eritrocitos son más uniformes en tamaño.

Diagnóstico de Anemia: Un RDW elevado puede indicar la presencia de diferentes tipos de

anemia, como la anemia ferropénica o la anemia por deficiencia de vitamina B12. Esto se debe a
que en estas condiciones, los glóbulos rojos pueden variar significativamente en tamaño
 Cuando hay una deficiencia de hierro, el cuerpo produce glóbulos rojos más pequeños
(microcíticos) y menos eficientes (hipocrómicos). La variabilidad en el tamaño de los glóbulos
rojos aumenta debido a esta producción desigual, lo que resulta en un RDW elevado. Esto
indica que hay tanto glóbulos rojos pequeños como otros que pueden ser más grandes o
normales, reflejando una respuesta ineficaz del cuerpo para compensar la falta de hierro y
mantener una producción adecuada de células sanguíneas.

Ejm: RDW elevado + MCV bajo: Sugiere anemia ferropénica.

RDW normal + MCV bajo: Puede sugerir talasemia o una anemia crónica sin deficiencia de hierro.
Comparación con otras anemias: La anemia ferropénica se distingue de otros tipos de anemia
(como la talasemia) porque en la ferropenia el RDW aumenta debido a la heterogeneidad celular,
mientras que en la talasemia el RDW puede ser normal, ya que los glóbulos rojos son
uniformemente pequeños.

Factores Fisiológicos que Influyen en la CBC:

o Edad, género, embarazo, consumo de cigarrillos y altitud.

o Ejemplo: Fumadores o personas en altitudes altas pueden tener niveles altos normales de
hemoglobina como compensación.
2. Pruebas de Hierro:
o Incluyen hierro sérico, capacidad total de fijación de hierro (TIBC) y ferritina sérica.
o Útiles para identificar deficiencia de hierro, común en ciertos tipos de anemia.
3. Frotis de Sangre Periférica:
o Permite identificar variaciones en tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis) de los
eritrocitos.
o También puede mostrar policromasia (presencia de reticulocitos en sangre periférica), lo cual
indica una respuesta de la médula ósea.

4. Recuento de Reticulocitos:
o Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes y su recuento indica la actividad de producción de la
médula ósea.
o Correcciones necesarias:
▪ La primera corrección ajusta el recuento de reticulocitos al número reducido de
eritrocitos circulantes en la anemia.
▪ La segunda corrección, basada en la policromasia, ajusta el índice de producción para
reflejar el tiempo de maduración prolongado de los reticulocitos prematuros.
5. Índice de Producción de Reticulocitos (IPR):
o Es el recuento de reticulocitos corregido y proporciona una medida de la producción medular de
eritrocitos.
o Si el IPR es bajo, puede indicar insuficiencia en la respuesta de la médula ósea.
 El recuento de reticulocitos es clave para diferenciar entre tipos de anemia, ya que un recuento
elevado generalmente sugiere una respuesta adecuada de la médula ósea, mientras que un recuento
bajo puede indicar un problema en la producción de eritrocitos.

Este análisis inicial es fundamental para guiar el diagnóstico y tratamiento de la anemia, ya que
ayuda a identificar si el problema es debido a una deficiencia de hierro, un defecto en la producción
de glóbulos rojos, o algún otro factor.

6. Las determinaciones del aporte y reserva de hierro

Las determinaciones del aporte y reserva de hierro son esenciales para evaluar la disponibilidad de hierro en el
organismo, fundamental para la síntesis de hemoglobina y la función hematológica. Las pruebas analíticas
principales son:

1. Concentración sérica de hierro: Normalmente entre 9 y 27 µmol/L (50-150 mcg/100 mL).

2. Capacidad total de fijación de hierro (TIBC): sitios de transferrina libres para unión al hierro ,
Normalmente de 54-64 µmol/L (300-360 mcg/100 mL).EN OTRAS FUENTES( 240-450 ng /mL)
3. Porcentaje de saturación de la transferrina: Calculado dividiendo la concentración sérica de hierro
entre la TIBC y multiplicando por 100, con valores normales entre 25-50%. Este indicador puede variar
debido a cambios circadianos en el hierro sérico.

Para evaluar las reservas de hierro:

• Concentración de ferritina sérica: Indicador de las reservas totales de hierro. En hombres adultos, el
promedio es de 100 mcg/L, equivalente a una reserva de aproximadamente 1 g de hierro. En mujeres
 adultas, el promedio es menor, cerca de 30 mcg/L, lo que indica una reserva cercana a 300 mg. DEBE
SER >20ng/mL
• La ferritina y hepcidina ante una enfermedad inflamatoria pueden elevarse ya que son RFA
• Una ferritina sérica de 10-15 mcg/L indica agotamiento de las reservas de hierro. Sin embargo, debido a
que la ferritina es un reactivo de fase aguda, su concentración puede aumentar en estados inflamatorios,
incluso en ausencia de aumento real en las reservas de hierro. En general, una ferritina > 200 mcg/L
suele sugerir presencia de hierro en los tejidos.
• En anemia ferropénica se tiene una ferritina disminuida y una TIBC elevada
• En la anemia por enfermedad crónica, la TIBC está baja porque el cuerpo produce menos transferrina
debido a la inflamación crónica y la acción de la hepcidina. Esto es parte del mecanismo del cuerpo para
"guardar" hierro durante enfermedades, pero también limita la disponibilidad de hierro para formar
hemoglobina, empeorando la anemia.

7. Estudio de la médula ósea

El análisis de la médula ósea mediante aspirado, frotis o biopsia por punción es útil en ciertos casos de anemia,
especialmente en aquellos con anemia hipoproliferativa y niveles normales de hierro. Este estudio ayuda a
diagnosticar:

• Mielopatías primarias: Como la mielofibrosis.

• Alteraciones en la maduración de eritrocitos.
• Enfermedades infiltrantes.

El cociente mieloide/eritroide (M/E) en el frotis de médula ósea ayuda a interpretar la actividad

hematopoyética:
 • Cociente M/E normal de 2-3:1 en pacientes con anemia hipoproliferativa y bajo índice de reticulocitos
(<2).
• Cociente M/E cercano a 1:1 en casos de enfermedad hemolítica y elevado índice de producción
reticulocítica (>3).
• Discrepancias entre un cociente M/E alto y un índice de reticulocitos bajo sugieren trastornos de
maduración.

La biopsia o frotis de médula ósea puede teñirse para observar las reservas de hierro en forma de ferritina o
hemosiderina, y para evaluar el hierro en los eritroblastos en desarrollo. Los eritroblastos que contienen
gránulos de ferritina visibles (en el 20-40% de los casos) se denominan sideroblastos.

DEFINICION Y CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA:

Clasificación por Índice de Producción de Reticulocitos (IPR)

• Índice > 2.5: Sugerente de hemólisis.

• Índice < 2: Indica una anemia hipo proliferativa o un trastorno de maduración. Las características del frotis
sanguíneo o el estudio de médula ósea ayudan a diferenciar estos dos tipos.

Clasificación funcional de la Anemia

La anemia se clasifica funcionalmente en tres categorías principales:

1. Anemia Hipo proliferativa (alteración en la producción medular) →ARREGENERATIVAS

o Características:
▪ Se observa cuando el índice de producción de reticulocitos es bajo.
▪ La morfología de los eritrocitos es generalmente normocítica y normocrómica.
 o Causas comunes:
▪ Déficit de hierro de grado leve a moderado, inflamación, o insuficiencia renal.
▪ Puede deberse a lesión en la médula ósea, disminución en la producción de eritropoyetina
(EPO), o enfermedades metabólicas (como el hipotiroidismo).
o Diagnóstico:
▪ Los eritrocitos son normocíticos y normocrómicos, aunque puede observarse microcitosis e
hipocromía en deficiencia de hierro leve o inflamación crónica prolongada.
▪ Pruebas clave: concentración sérica de hierro, capacidad de fijación de hierro (TIBC), función
renal y tiroidea, ferritina, y biopsia o aspirado de médula ósea.
▪ La hepcidina, hormona reguladora del hierro, aumenta en inflamación y contribuye a los
cambios en los niveles de hierro.
2. Trastornos de la Maduración de Eritrocitos (eritropoyesis ineficaz) →ARREGENERATIVAS
o Características:
▪ Hay un índice de producción de reticulocitos bajo y morfología anormal de eritrocitos,
como macrocitosis o microcitosis.
▪ Puede incluir defectos en la maduración nuclear o citoplásmica.
o Tipos de trastornos:
▪ Defectos de la maduración nuclear: Relacionados con déficit de vitamina B12 o ácido
fólico, fármacos que interfieren con la síntesis de DNA (ej., metotrexato), o mielodisplasia.
▪ Defectos de la maduración citoplásmica: Relacionados con déficit grave de hierro o
problemas en la síntesis de hemoglobina (grupo hem o globina).
o Diagnóstico:
▪ Pruebas de vitamina B12 y ácido fólico para identificar deficiencias.
▪ En anemia sideroblástica, observación de sideroblastos anulares en médula ósea con tinción
de hierro. La anemia sideroblástica suele estar asociada con mielodisplasia y exceso de hierro
mitocondrial.
3. Anemia por Acortamiento de la Vida de los Eritrocitos (pérdida hemática/hemólisis)
→REGENERATIVAS
o Características:
▪ Hay un incremento en el índice de producción de reticulocitos (>2.5 veces el valor normal)
en respuesta a la destrucción acelerada de eritrocitos.
▪ La eritropoyesis estimulada genera macrocitos policromatófilos en el frotis de sangre
periférica.
o Tipos:
▪ Hemólisis aguda: Episodios de hemólisis intravascular o extravascular, como en la hemólisis
autoinmunitaria o alteraciones hereditarias de rutas metabólicas.
▪ Hemólisis crónica: Pacientes con condiciones como esferocitosis hereditaria pueden
presentar complicaciones debido a la destrucción persistente de eritrocitos (ej., crisis
litiásicas de bilirrubina).
o Diagnóstico:
▪ Evaluación de antecedentes familiares, características clínicas, y frotis de sangre periférica.
▪ Estudios adicionales: electroforesis de hemoglobina o pruebas de enzimas eritrocíticas.
▪ En hemólisis mediada por mecanismos inmunitarios, se utilizan pruebas de antiglobulinas y
títulos de crioaglutininas para detectar anticuerpos hemolíticos.

Tratamiento de la Anemia

1. Principio Básico:
o Evitar tratamiento inmediato: No se debe iniciar el tratamiento en casos de anemia leve a
moderada sin haber establecido un diagnóstico específico.
o Excepciones: En casos raros de anemia aguda y severa, puede ser necesario realizar transfusiones
urgentes antes de contar con un diagnóstico definitivo.
2. Determinación de la Causa:
o Evaluación de inicio: La gravedad y evolución (aguda o crónica) de la anemia guían el tratamiento,
que debe basarse en las causas documentadas.
 o Causas multifactoriales: La anemia puede ser resultado de factores combinados. Ejemplo: un
paciente con artritis reumatoide y tratamiento con antiinflamatorios puede tener anemia
hipoproliferativa por inflamación crónica y anemia por hemorragia crónica debida a sangrado
gastrointestinal intermitente.
o Control del hierro: Es esencial evaluar los niveles de hierro antes y durante cualquier tratamiento de
anemia.
3. Opciones Terapéuticas según Tipo de Anemia:
o Transfusiones: (Ver capítulo 109 para detalles).
o Tratamiento con hierro: En casos de deficiencia de hierro (ver capítulo 93).
o Anemia megaloblástica: Su tratamiento específico se describe en el capítulo 95.
o Anemias específicas:
▪ Drepanocitosis (capítulo 94).
▪ Anemias hemolíticas (capítulo 96).
▪ Anemia aplásica y mielodisplasia (capítulo 98).
4. Avances en el Tratamiento:
o Epoyetina recombinante: Ha sido beneficiosa para pacientes con insuficiencia renal crónica en
diálisis y para reducir la necesidad de transfusiones en pacientes con anemia por cáncer que reciben
quimioterapia.
o Genoterapia: Enfermedades hereditarias como la drepanocitosis y otras mutaciones en el gen de la
globina pueden beneficiarse de avances en terapia génica dirigida (capítulo 458).