Anemias.

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Eritrocito.

Hombres: 5.200.000 +- 300.000


Mujeres: 4.800.000
Sangre.
Tejido líquido, volumen: 4,5 - 6 l.
Plasma: 55%
Elementos corpusculares: 45%
Apuntes.
Eritrocito.
Todo lo que tiene que ver con blasto, es inmaduro, no ejercen función metabólica.
ESP: extendido de sangre periférica, mira la morfología de los blastos.
Reticulocitos: forma menos inmadura del eritrocito.
● >Reticulocitos evalúa la rta medular. si >reticulocitos no hay alt en la MO. (a.
regenerativa).
● <Reticulocitos, problema a nivel medular. (a. arregenerativa).
El Bazo se encarga de eliminar los eritrocitos, gracias a la producción de células inmunes.
Cuando hay hemólisis aumentan los reticulocitos como respuesta normal.
Hierro.
Absorbe en los enterocitos a nivel del sistema delgado.
Anemia ferropénica: problema a nivel de la ingesta, falla a nivel del metabolismo del hierro,
aumento de eliminación (sangrado activo, …)
La principal anemia microcítica es la ferropénica.
Anemia normocítica, mirar enseguida el índice de reticulocitos.
Metimazol: produce agranulocitosis llevando a anemia arregenerativa, por lo que hay que
retirarlo.
Índice de reticulocitos: relacionado con el HTO…. Valor normal. 2 (principalmente) o 2,5.
>2 regenerativa, <2 arregenerativa.
Sangrado activo: busco el BUN, que debe estar elevado.
Normal de 6 a 20 mg/dl.
Ferritina: lactante de fase aguda, relacionado con estado inflamatorio, y se eleva o es
normal.
Problemas de absorción: endoscopia y colonoscopia.
Calcio, zinc y hierro usan el mismo transportador, DMT1.
Índice de saturación de transferrina.
Cuerpos de Heinz: Tipo de anemia. Los cuerpos de Heinz están específicamente asociados
con la anemia hemolítica debida a la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD).
Esquistocitos: Tipo de anemia. Hemolíticas.
Control de tratamiento: a las 4 - 6 semanas con índice reticulocitario. Si está en ascenso,
terapia con hierro.
No mirar hemoglobina.
Aumento de 1,5 - 2 gr/dl de hemoglobina mensual.
Tratamiento oral: no en mala absorción, px con reducción del estómago, intolerancia a
suplementos orales.
Hierro parenteral: tiene mucha hipersensibilidad que causa alergias potencialmente
mortales.
Se coloca mínimo en 6 horas por bomba de difusión.
Investigar.
Criterios para la terapia transfusional.
Primeros 27 restrictiva.
Otros liberal.
OJO PARCIAL.
Curva de disociación de la hemoglobina.
La curva de disociación de la hemoglobina es una gráfica que representa la relación entre la
presión parcial de oxígeno (PO₂) y el porcentaje de saturación de oxígeno de la
hemoglobina (Hb). Muestra cómo la hemoglobina se une y libera oxígeno en diferentes
concentraciones de oxígeno. La curva tiene una forma sigmoidea (en "S") y es fundamental
para comprender cómo la hemoglobina transporta y libera oxígeno en los tejidos y los
pulmones.

Desplazamiento hacia la derecha: La hemoglobina tiene menos afinidad por el oxígeno, lo


que facilita su liberación en los tejidos. Suele ocurrir en situaciones donde el cuerpo necesita
más oxígeno en los tejidos.

Factores:

○ Aumento de la temperatura (como en el ejercicio).


○ Aumento de los niveles de CO₂ (efecto Bohr).
○ Aumento de los niveles de ácido (bajo pH).
○ Aumento de los niveles de 2,3-BPG (molécula que facilita la liberación de
oxígeno). Bisfosfoglicerato.

Desplazamiento hacia la izquierda: La hemoglobina tiene mayor afinidad por el oxígeno,


lo que dificulta su liberación a los tejidos. Suele ocurrir en condiciones donde el cuerpo no
necesita tanto oxígeno en los tejidos.

● Factores:
○ Disminución de la temperatura.
○ Disminución de los niveles de CO₂.
○ Mayor pH (alcalosis).
○ Disminución de los niveles de 2,3-BPG.

Relación tiene los reticulocitos con el hto, tiene que ver con la vida media
Relación de los folatos con la anemia.
Tipos de hemograma, y cuales son?
¿Hemograma tipo 4?
Síntomas en cada grado de anemia.
La anemia se clasifica en grados según su severidad, y cada uno presenta síntomas diferentes.
Aquí se presentan los síntomas más comunes según el grado de anemia:
1. Anemia leve.
- Síntomas: En esta fase, los síntomas pueden ser mínimos o inexistentes. Las personas
pueden no notar cambios significativos o solo experimentar:
- Cansancio leve
- Palidez ligera de la piel y mucosas
- Dificultad leve para concentrarse
- Hemoglobina: Para las mujeres, entre 10-11 g/dL; para los hombres, entre 10-13 g/dL.
2. Anemia moderada.
- Síntomas: Los síntomas son más evidentes y afectan la vida diaria, incluyendo:
- Fatiga persistente
- Debilidad generalizada
- Palpitaciones (sensación de latidos rápidos o irregulares)
- Dificultad para respirar con esfuerzo moderado
- Mareos o aturdimiento
- Hemoglobina: Entre 8-10 g/dL.
3. Anemia severa.
- Síntomas: Los síntomas son muy evidentes y afectan seriamente el bienestar de la
persona:
- Fatiga extrema
- Dificultad para respirar incluso en reposo
- Dolor en el pecho
- Taquicardia y palpitaciones intensas
- Dolor de cabeza y dificultad para concentrarse
- Piel muy pálida o amarillenta
- Frío en manos y pies
- Hemoglobina: Entre 6-8 g/dL.
4. Anemia muy severa.
- Síntomas: Esta es una emergencia médica que puede poner en peligro la vida. Los
síntomas pueden incluir:
- Dificultad respiratoria grave
- Dolor en el pecho intenso
- Confusión o pérdida del conocimiento
- Hipotensión
- Insuficiencia cardíaca (en casos extremos)
- Hemoglobina: Menos de 6 g/dL.
Causas desde la más frecuente hasta la menos de los tipos de anemia.
1. Anemia Microcítica.
- Deficiencia de hierro: Es la causa más común de anemia microcítica y suele ser resultado
de una ingesta insuficiente de hierro, pérdidas de sangre (menstruación abundante, úlceras
gástricas), o malabsorción (enfermedad celíaca).
- Talasemias: Desórdenes genéticos que afectan la producción de hemoglobina, siendo más
comunes en personas de ascendencia mediterránea, asiática y africana.
- Anemia de enfermedades crónicas: En algunos casos de enfermedades inflamatorias
crónicas, los glóbulos rojos pueden volverse microcíticos, aunque es menos común.
- Anemia sideroblástica: Se caracteriza por una incapacidad de incorporar hierro
adecuadamente en la hemoglobina, lo cual es menos frecuente.
2. Anemia Normocítica.
- Anemia de enfermedades crónicas (inflamatorias): Las enfermedades como la artritis
reumatoide, insuficiencia renal crónica y enfermedades autoinmunes son las causas más
comunes de anemia normocítica.
- Anemia por insuficiencia renal: La disminución de la producción de eritropoyetina en
los riñones afecta la producción de glóbulos rojos.
- Anemia aplásica: Una causa menos común donde la médula ósea no produce suficientes
células sanguíneas debido a factores genéticos, infecciones o exposición a toxinas.
- Anemia hemolítica: Se produce debido a la destrucción prematura de glóbulos rojos, que
puede ser causada por enfermedades autoinmunes, infecciones o defectos hereditarios en la
membrana celular de los glóbulos rojos.
3. Anemia Macrocítica
- Deficiencia de vitamina B12: Es una de las causas más comunes de anemia macrocítica,
causada por una ingesta insuficiente de B12 o por problemas de absorción (como en la
anemia perniciosa).
- Deficiencia de ácido fólico: Puede ser causada por dietas pobres en folato, alcoholismo,
embarazo o ciertos medicamentos.
- Alcoholismo: El alcohol puede afectar la absorción de folato y el metabolismo de la
médula ósea, lo que lleva a una anemia macrocítica.
- Hipotiroidismo: Aunque menos común, puede estar asociado con anemia macrocítica
debido a su impacto en el metabolismo de la médula ósea.
- Enfermedades hepáticas: Enfermedades como la cirrosis pueden llevar a la producción
de glóbulos rojos macrocíticos.
- Síndrome mielodisplásico: Una causa menos común que afecta la producción de células
sanguíneas en la médula ósea y puede llevar a anemia macrocítica.

Aproximación a las anemias.


La anemia es uno de los diagnósticos más frecuentes en medicina, estimándose que un tercio
de la población mundial padece anemia en diversos grados. No es en sí misma una
enfermedad, generalmente es un signo patológico que no debemos ignorar.
¿Qué es la sangre?
La sangre es un tejido vivo formado por líquidos y sólidos.
● La parte líquida → plasma, representa el 55% de la composición de la sangre, contiene
nutrientes, hormonas, proteínas y productos de desecho. Más de la mitad del cuerpo es
plasma.
➢ La proteína que más abunda en el plasma es la albúmina. La albúmina ayuda a evitar
que el líquido se filtre fuera de los vasos sanguíneos y entre en los tejidos, y además
la albúmina cumple funciones de transporte al unirse a sustancias como las hormonas
y algunos fármacos.
➢ El plasma contiene otras proteínas, como anticuerpos (inmunoglobulinas), que
defienden activamente al organismo frente a un virus, bacterias, hongos y células
cancerosas. También se encuentran los factores de la coagulación, que previenen las
hemorragias.
● La parte sólida de la sangre, representan un 45% de la sangre. Contiene glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas.

ERITROCITOS:
También denominados glóbulos rojos o hematíes, son células sanguíneas muy flexibles y abundantes,
con forma de disco bicóncavo. Son los encargados de transportar oxígeno a todos los tejidos del
cuerpo gracias a la presencia de hemoglobina en el interior celular, además de contribuir en el
transporte de dióxido de carbono y en la capacidad amortiguadora de la sangre.
Estas células se producen en la médula ósea y pueden vivir un promedio de 120 días, en los que puede
recorrer más de 11.000 kilómetros por los vasos sanguíneos.
Funciones:
- Transportar hemoglobina
- contienen gran cantidad de anhidrasa carbónica
- amortiguar el ácido basico
Regulación de los eritrocitos:
Se realiza para dos cosas principalmente, que siempre haya cantidad suficiente de eritrocitos
circulando y la segunda es una retroalimentación negativa haciendo que la producción de eritrocitos
no se exceda, recuerden que si la sangre se llena de muchos elementos formes la sangre se hace
viscosa se obstruye el flujo sanguíneo.

La hipoxia hace que el riñón produce


eritropoyetina que estimula a la célula
precursora hematopoyética, para que se
diferencie en el proeritroblasto y todo esto
llegue finalmente al eritrocito
1. Diferenciación:
La eritropoyetina estimula a las células precursoras hematopoyéticas en la médula ósea.

2. Eliminación: Al envejecer los eritrocitos su membrana plasmática se vuelve más frágil, es


por ello que son retirados de circulación al ser fagocitados por los macrofagos localizados en
el hígado, bazo o en médula ósea. El glóbulo rojo libera la hemoglobina que será
metabolizada:
● Las porciones globinas se separan de los grupos hemos y son ligadas a aminoácidos
los cuales son reutilizados para la síntesis de proteínas.
● El hierro se elimina de la porción hemo y es transportado por proteínas específicas a
los sitios de depósito que son: células hepáticas, fibras musculares y macrofagos del
bazo e higado donde se acumulara, de estos sitios de depósito es transportado a las
células hematopoyéticas de la médula ósea para sintetizar de esta manera
nuevamente hemoglobina. (Transferina)
● Una vez el hierro es separado la porción restante se convierte primero en biliverdina
y después en bilirrubina, la bilirrubina será transportada por sangre hacia el hígado
donde formará parte de la bilis, pasa a intestino delgado y grueso donde es convertido
en urobilinógeno por acción de bacterias intestinales, parte de este urobilinógeno se
reabsorbe hacia la sangre y es excretado por la orina como urobilina, el resto del
urobilinógeno es eliminado por las heces como estercobilina, este es un pigmento
marrón que le da el color a las heces.
Maduración de los eritrocitos
Para la maduración de eritrocitos, las células eritropoyéticas necesitan unas vitaminas esenciales:
- Vitamina B12 (cianocobalamina)
- Vitamina B9 (ácido fólico)
Estas vitaminas son esenciales para la síntesis de ADN y la falta de alguna de estas vitaminas dará
lugar a un ADN anormal o reducido y las células eritroblastos en carencia de alguna de estas
vitaminas producen eritrocitos de mayor tamaño, los eritrocitos de mayor tamaño por deficiencia de
b12 o b9 reciben el nombre de macrocitos que tienen:
- membrana frágil
- vida media ⅓ de lo normal
- tamaño irregular
¿Por qué la vida media es menor de lo normal? Un eritrocito debe tener un diámetro de 7 a 8 micras
para que logre atravesar bien el capilar, este por su tamaño se estalla antes que alcance su ciclo. Por lo
tanto una deficiencia de cualquiera de las dos va a causar un fallo en la maduración en el proceso de la
eritropoyesis.
Tenemos que saber que en el estómago hay células especializadas llamadas células parietales y estas
células producen 2 cosas: ácido clorhídrico y factor intrínseco.

Formación de la hemoglobina:

Curva de disociación de hemoglobina:


Esta curva tiene una forma de “S” debido a la
cooperatividad de la hemoglobina.
Desplazamiento a la derecha:
Aumento de CO2 (Efecto Bohr)
Aumento de temperatura
Disminución de pH (Acidosis)
Aumento del 2,3-BPG
Facilita liberación de oxigeno a los
tejidos.
Desplazamiento a la izquierda:
Disminución de CO2
Disminución de temperatura
Aumento de pH (Alcalosis)
Aumento del 2,3-BPG
Favorece la captación de oxígeno en los
pulmones.

aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) → actúa sobre la hemoglobina disminuyendo su afinidad


por el oxígeno. El aumento de la desoxihemoglobina produciría, por medio del aumento de la 2,3-DPG-
mutasa, el incremento del 2,3-DPG.

ANEMIAS

La OMS la define como una enfermedad en la que el número de glóbulos rojos, o la concentración de
hemoglobina en los glóbulos rojos, es inferior a lo normal, por lo que se reduce la capacidad de
transporte de oxígeno en sangre.Afecta sobre todo a mujeres, niños y niñas.
En términos prácticos, la anemia se presenta cuando el nivel de hemoglobina desciende dos
desviaciones estandar por debajo de lo normal para edad y sexo:
● Hombre: 13 g/dl
● Mujer: 12 g/dl
● Embarazadas: 11 g/dl
● Niños de 6 meses a 6 años: 11 g/dl
● Niños de 6 a 14 años: 12 g/dl

Leve → Fatiga leve, debilidad, palidez leve de piel y mucosas, dificultad leve para concentrarse.
Moderada → Fatiga marcada, palpitaciónes, dificultad para respirar al esfuerzo, mareos, dolores de
cabeza, sensación de frío.
Grave → Fatiga extrema, dificultad para respirar en reposo, dolor torácico, hipotensión,
taquicardia, mareos o desmayos, palidez marcada.

CLASIFICACIÓN:
Mecanismo patogénico
Nos permite comprender el proceso de enfermedad en términos cinéticos:
● Las anemias por defecto en la producción, también denominadas arregenerativas o centrales,
que cursan con reticulocitos bajos.
● Las anemias por exceso de destrucción o pérdidas, llamadas regenerativas o periféricas, que
cursan con reticulocitos elevados.
Es importante conocer el índice de producción reticulocitaria (IPR), que distingue los casos en que
existe un funcionamiento medular inadecuado, y por tanto una producción insuficiente de hematíes,
de aquellos en los que el problema radica en una eliminación prematura de los mismos por sangrado o
hemólisis. El IPR corrige el recuento de reticulocitos con el hematocrito real y teórico del paciente y
con el tiempo de maduración, ya que, fisiológicamente, cuando hay anemia no solo aumenta la
producción de reticulocitos sino que se acorta el tiempo de maduración medular y se alarga el tiempo
en que las formas más inmaduras permanecen en SP.

Por su morfología:

MICROCÍTICA (MCV >80 NORMOCÍTICA (MCV 80- MACROCÍTICA (MCV


fL) 100 fL) >100 fL)

Más comunes: ● Deficiencia de hierro ● Deficiencia de


● Deficiencia de Hierro ● Deficiencia de B12 o Vitamina B12 o folato
● Talasemia folato ● Inducido por drogas
● Anemia de ● Inducido por drogas ● Alcohol
enfermedades crónicas. ● Infección ● Hipotiroidismo
Menos comunes: ● Enfermedad hepática o ● Alto recuento de
● Anemia sideroblásticas consumo de alcohol reticulocitos
(Algunos casos) → ● Hemólisis ● Síndromes
● Hipotiroidismo mielodisplásicos
produce sideroblastos
● Hemorragia aguda ● Hepatopatías
en anillo, un tipo
anormal de GR donde ● Anemia de ● Anemia aplásica
el hierro se acumula enfermedades crónicas. (algunos casos)
en mitocondrias
alrededor de núcleo
● Intoxicación por plomo
● Deficiencia de cobre.

Metabolismo del hierro.


Distribución en el organismo.
La cantidad total de Fe en el organismo de un adulto sano es de 3 a 4 gramos. Debido a su
capacidad reactiva, el Fe del organismo nunca se halla en forma libre, sino siempre unido a
otras moléculas:
1. El grupo heme (hemoglobina, mioglobina, citocromos, citocromo oxidasa, oxidasa
homogentísica, peroxidasas y catalasa). El 80% se encuentra como Fe “hemínico”.
2. Enzimas no hemínicas (ribonucleótido reductasa, flavoproteínas o proteínas sulfuradas).
3. Proteínas del metabolismo del Fe: apoferritina y transferrina (Tf).
La homeostasis sistémica del Fe implica un control meticuloso de la absorción intestinal, una
utilización efectiva por la eritropoyesis, un reciclaje eficiente del Fe procedente de los
hematíes senescentes y un control del almacenamiento por los hepatocitos y macrófagos.
Hepcidina.
Es una hormona peptídica que se une a la ferroportina, única proteína transmembrana
conocida que exporta el Fe a la circulación, y que está presente en los enterocitos,
macrófagos y hepatocitos. La hepcidina activa la fosforilación de la ferroportina,
provocando su internalización y degradación. Al eliminar la ferroportina de la membrana
plasmática, disminuye la exportación del Fe. Esto da lugar a una retención del Fe en el
epitelio intestinal, disminuyendo su absorción, y en los macrófagos y hepatocitos
disminuyendo su recirculación y disponibilidad.
La hepcidina se produce en los hepatocitos y, dado su pequeño tamaño, es excretada por los
riñones de forma rápida. Se ha demostrado un aumento de hepcidina en situaciones de
sobrecarga férrica, y una disminución en situaciones de déficit. Las situaciones de
infección e inflamación, en las que la liberación de citocinas, como la IL-6, ejerce un efecto
estimulatorio.
hombres: 2,1-15,1 nM y mujeres: 1,6-15,6 nM
El Fe entra al organismo a través de la dieta como Fe3+ (férrica) y es absorbido
fundamentalmente en el duodeno y yeyuno proximal. Este proceso ocurre en cuatro fases: en
la luminal el Fe es solubilizado y convertido a Fe2+ (ferrosa) por el citocromo B duodenal (
DcytB). Durante la fase mucosa, el Fe hemo es liberado por digestión enzimática de la
hemoglobina y la mioglobina y entra al enterocito a través de la proteína transportadora de
hemo 1 (HCP1); el Fe inorgánico se une al borde en cepillo y transportado dentro de la célula
mucosa por el transportador de metales divalentes 1 (DMT1). En la fase celular, el hemo
es degradado por la hemoxigenasa y el Fe es liberado. Una vez dentro de la célula, es
almacenado en forma de ferritina celular, o transportado directamente a la cara opuesta de la
célula mucosa. En la última fase, el Fe2+ es liberado a la circulación portal a través de la
ferroportina (Fpn ), exportador celular basolateral, paso en que se requiere de la hefastina,
una oxidasa multicobre homóloga a la ceruloplasmina (Cp), que oxida el Fe2+ a Fe3+ para ser
unido y transportado por la apotransferrina. Este eflujo celular es inhibido por la unión de la
hormona peptídica hepcidina a la Fpn y la subsecuente degradación del complejo Fpn-
hepcidina.
Su absorción aumenta con el ácido ascórbico y disminuye con los tanatos (té y café), los
fitatos (cereales) y otras sustancias como oxalatos, calcio y fósforo (productos lácteos).
Transporte: El Fe procedente de la mucosa intestinal se une a la Tf (transferrina) del plasma
y es distribuido por el organismo. La Tf es una β globina con dos sitios de unión para las
moléculas de Fe3+. Su función es la de transportar el Fe soluble y proteger contra sus efectos
tóxicos. De acuerdo con la ocupación de los dos sitios de unión del Fe, se distingue entre la
apotransferrina (libre de Fe), la monotransferrina (una molécula de Fe3+) y la ditransferrina
(dos moléculas de Fe3+). Su proporción varía dependiendo de la cantidad de Fe disponible,
pero normalmente el 30-35% de la Tf se halla saturada por Fe. La concentración plasmática
de Tf oscila entre 250-450 mg/dl.
Hepatocito: sirve como el principal sitio de almacenamiento de Fe (gran parte del Fe está
presente en los enterocitos y macrófagos). Además, es el principal productor de hepcidina,
por lo que está fuertemente implicado en la regulación sistémica del mineral.
La señal de transducción parte de la membrana al núcleo e implica a una serie de proteínas
que son elementos claves en la regulación de la hepcidina, como la proteína morfogénica del
hueso (BMP) y su receptor, la proteína de membrana hemojuvelina (HJV), la proteína de la
hemocromatosis (HFE), los receptores de transferrina (TfR)1 y 2 y la matriptasa 2
(TMPRSS6). A través de mecanismos intracelulares se da la señal de la transcripción de la
hepcidina. En la deficiencia de Fe la proteasa de membrana, matriptasa-2, bloquea la
transcripción al escindir a la HJV.
Macrofago: pertenece al grupo de células retículoendoteliales que destruyen los glóbulos
rojos senescentes. Durante este proceso, el Fe es liberado del hemo y puede ser almacenado
intracelularmente como ferritina o hemosiderina, o ser entregado a los progenitores
eritroides para la formación de nuevos eritrocitos. La Fpn (ferroportina) es responsable del
eflujo del Fe2+ a la circulación, para lo cual requiere la acción de la Cp (ceruloplasmina),
que lo oxida a Fe3+, para que sea unido a la apotransferrina, al igual que ocurre en los
hepatocitos.
Progenitor eritroide: la transferrina diférrica (Tf-Fe2, o sea cargada con dos átomos de Fe)
es endocitada víaTfR 1, en el endosoma el Fe es liberado de la transferrina (Tf), convertido
de Fe3+ a Fe2+ por la ferroreductasa STEAP3 y transportado al citosol por el DMT1,
donde queda disponible, fundamentalmente para la síntesis del hemo. Se ha reportado que la
eritropoyesis se comunica con el hepatocito a través de las proteínas TWSG1, GDF15 y
eritroferrona (Erfe), que inhiben la señal de la hepcidina.
Mitocondrias: tiene lugar la síntesis del hemo y de los grupos Fe/S. Primero se sintetiza el
ácido 5-amino levulínico (ALA), a partir de glicina y succinil coenzima A, por la enzima
ALA sintasa 2 (ALAS2), en la matriz mitocondrial. La proteína SLC25A38, de la membrana
mitocondrial, es probablemente la encargada de importar glicina a la mitocondria y también
de exportar el ALA al citosol, donde continúa la síntesis del hemo. La uroporfobilinógeno III
sintasa (UROS) citosólica, cuarta enzima de la ruta, es responsable de la conversión de
hidroximetilbilano (HMB) a uroporfobilinógeno III, uno de los precursores del hemo. En el
último paso, la ferroquelatasa (FECH), localizada en el espacio intermembrana mitocondrial,
es la responsable de la incorporación del Fe2+ a la protoporfirina IX para formar el hemo. La
expresión de la UROS y la ALAS2 en los eritroblastos es regulada por la proteína GATA1,
que es crítica para la eritropoyesis normal, la expresión de los genes de la globina y el
desarrollo megacariocítico. La enzima glutarredoxin-5 (GLRX5) tiene una función en la
síntesis de los grupos Fe/S que son transportados al citoplasma. La alteración de cualquiera
de las enzimas de la ruta de síntesis del hemo provoca enfermedades como las porfirias, en
las que se produce la acumulación de intermediarios que resultan tóxicos y provocan
afectaciones a diferentes órganos y sistemas.
Almacenamiento: El Fe de reserva puede hallarse bajo forma de ferritina o de
hemosiderina. La ferritina es una glucoproteína esferoidal constituida por 24 subunidades
con una cavidad central que puede albergar hasta 4.500 átomos de Fe, en forma de agregados
de hidróxido fosfato férrico.
La ferritina es también el precursor de hemosiderina, un agregado heterogéneo de Fe,
componentes lisosomales y otros productos de digestión. Es un compuesto insoluble con
mayor contenido en Fe que la ferritina, pero de recambio metabólico mucho más lento. A
diferencia de la ferritina, tiende a formar agregados que pueden visualizarse mediante la
tinción de Perls. Prácticamente, todas las células del organismo contienen ferritina, pero
sobre todo los eritroblastos, macrófagos y hepatocitos. El Fe de reserva se distribuye en
cantidades proporcionalmente similares entre los macrófagos de la médula ósea, bazo,
hígado y músculo.
Anemia ferropénica.
La anemia ferropénica se define como el descenso de hemoglobina secundario a un déficit de
Fe en el organismo. Su desarrollo se produce en varias etapas:
1. Fase inicial o ferropenia prelatente, en la que se produce la depleción de Fe en los
depósitos con sideremia normal. Sólo la ferritina plasmática se halla disminuida.
2. Fase de ferropenia latente, caracterizada por el descenso del Fe de depósito (ferritina
plasmática) y del índice de saturación de Tf (IST), con un nivel de sideremia variable, aunque
generalmente disminuido.
3. Eritropoyesis ferropénica y anemia por déficit de Fe.
Puede deberse a:
● Ausencia en la dieta.
● Déficit de absorción.
● Aumento de necesidades, como en mujeres embarazadas, premenopáusicas, en edad
fértil, lactantes y niños.
● Pérdida crónica de sangre (ginecológicas o digestivas).
Causas fisiológicas.
Destaca el aumento de los requerimientos de Fe que se produce durante la infancia, la
adolescencia, la lactancia y el embarazo, o las pérdidas de sangre por la menstruación o los
partos durante la etapa fértil de la mujer.
Causas patológicas.
● Pérdidas de sangre. Son la principal causa de déficit de Fe, muchas veces en
pequeñas cantidades de forma continua o intermitente. Las pérdidas no evidentes en
general son debidas a lesiones del tubo digestivo. Entre ellas destacan la úlcera
péptica sangrante, las lesiones gástricas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
los tumores.
● Disminución de la absorción. Es una causa relativamente infrecuente de déficit de
Fe, aunque puede observarse en cuadros de malabsorción generalizada o aclorhidria.
Recientemente se ha descrito que la infección por H. pylori, incluso en ausencia de
sangrado significativo, puede conducir a una anemia ferropénica y a una mala
respuesta a la ferroterapia oral, y que su erradicación puede llevar a la corrección de la
anemia. Otras dos causas descritas y no excepcionales de anemia ferropénica y/o
refractariedad al Fe oral son la enfermedad celíaca y la gastritis crónica atrófica
Otras causas.
Son menos frecuentes y entre ellas cabe mencionar:
1. Hemólisis intravascular en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) o
prótesis valvulares, que se acompaña de hemoglobinuria y hemosiderinuria, con la
consiguiente pérdida de Fe a través de la orina.
2. Hemosiderosis pulmonar.
3. Bypass gástrico por obesidad mórbida, al existir menor disponibilidad de ácido gástrico y
eludirse la absorción del Fe en el duodeno.
4. Pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y tratamiento con eritropoyetina (EPO).
Dx.
- Disminución del hierro y ferritina.
- Disminución del hierro pero aumento de ferritina (estados de inflamación)
La hepcidina se inhibe en los estados inflamatorios, por lo que la ferroportina se
disminuye y como consecuencia la ferritina se eleva.

Hierro: 80- 180 microgramos/dl H y de 60-160 M.


Ferritina: 18-300 ng/ml
CTFH: 250-460 Ug/dl
TTO.
Las sales de Fe no se deben administrar con alimentos, porque numerosos factores presentes
en la dieta perjudican su absorción, como los fosfatos, fitatos y tanatos. También el uso de
ciertos antibióticos, como quinolonas o tetraciclinas, y los antiácidos dificultan su absorción.
Por ello, se recomienda la administración del Fe una hora antes o dos horas después de la
ingesta, y el doble de tiempo respecto a la toma de antiácidos. Sí es cierto que el zumo de
naranja no perjudica y puede favorecer la absorción del Fe, al igual que la vitamina C.
La dosis oral diaria recomendada en los adultos está en el intervalo de 150 a 200 mg/día de
Fe elemental, sin que haya evidencia de que una preparación de Fe es más efectiva que otra.
Parenteral.
● Intolerancia grave al hierro oral.
● Necesidades de Fe superiores a las aportadas con la ferroterapia oral, debido a la
presencia de un sangrado contínuo.
● Pacientes con problemas de malabsorción.
● Enfermos en diálisis: el Fe parenteral ha demostrado su ventaja en diferentes estudios.
La respuesta hematológica al tratamiento con Fe parenteral no es más rápida que la
respuesta al Fe oral.
El cálculo de la dosis a administrar se basa en la fórmula: dosis (mg de Fe elemento) = △Hb
(g/dl) x peso (kg) x 2,2 + 1.000, siendo △Hb, el aumento deseado de hemoglobina (en g/dl).
Anemias macrocíticas.
Anemia megaloblástica.
Sus principales causas son el déficit de cobalamina (B12) o ácido fólico (B9), pero también,
por neoplasias.
Anemia por déficit de B12.
Metabolismo.
La vitamina B12 se obtiene de la dieta, mayormente por carnes y menos por vegetales (casi
nulo).
Al momento de consumir la vitamina B12, es acompañada de proteínas de unión, y es
necesaria la pepsina para liberar la B12 de esas proteínas a nivel del estómago, a nivel de las
glándulas salivales, la haptocorrina es producida para unirse a la B12 y se acoplan para
formar un complejo, llamado complejo haptocorrina-vitamina B12, que va a servir como
acompañante/transportador, y viajan hacía los intestinos, a nivel del duodeno el páncreas
produce proteasas que separan la haptocorrina de la B12, por lo que las células parietales
se percatan de ello, y sintetizan el factor intrínseco, que busca la B12 y se acopla, lo que
permite la absorción de la B12.
El complejo vitamina B12-FI se une a unos receptores (cubilina) localizados en la mucosa
del íleon terminal y, por un proceso de endocitosis, se internaliza en la célula intestinal. Una
vez en el torrente sanguíneo, la vitamina B12 se une a la proteína transcobalamina II (TC
II), que la transporta hasta los tejidos. También se une a la transcobalamina I y III,
producidas por los neutrófilos y cuyos niveles se elevan en los síndromes
mieloproliferativos que fijan la vitamina pero no la transportan.
La B12 cumple funciones de:
● Síntesis de ácidos nucleicos.
● Metabolismo de proteínas.
● Formación de glóbulos rojos.
● Mantenimiento del SNC.
Requerimiento: 2-5 Ug/día.
Depósito: 2-5 mg (2-5 años).
Causas.
● Descenso de la ingesta: vegetarianos estrictos.
● Alteración de la absorción: deficiencia de factor intrínseco (anemia perniciosa, rara
vez por deficiencia genética, TTO con IBP, px con infección por el Helicobacter
pylori, o en pacientes sometidos a gastrectomía extensa).
● Otros problemas en la absorción. Una causa frecuente son los síndromes de intestino
delgado, especialmente los síndromes de asa ciega. En estos casos, el
sobrecrecimiento bacteriano provoca un incremento del consumo de la vitamina B12
antes de su absorción. Algo similar ocurre en la parasitosis por Diphyllobothrium.
Otras causas son la insuficiencia pancreática exocrina, la afectación del íleon terminal por la
enfermedad de Crohn, los síndromes malabsortivos generales y el síndrome de Imerslund-
Gräsbeck.
● Problemas del metabolismo: El bloqueo en el metabolismo de la vitamina B12, por
ejemplo, por exposición a óxido nitroso, es también una causa de déficit. Estos
pacientes pueden tener niveles normales de vitamina B12 y desarrollar las
manifestaciones típicas del déficit, siendo frecuente que sólo cursen con
manifestaciones neurológicas, lo que dificulta el diagnóstico. Otros trastornos menos
frecuentes son el síndrome de Lesch-Nyhan, la metilmalonuria congénita, la
homocistinuria o el déficit de TC II, que también cursa con niveles normales.

Déficit de ácido fólico.


Se obtiene de los vegetales (no calentados), y en menor medida de origen animal (riñón,
hígado),
Funciones:
● Metabolismo de proteínas.
● Formación de glóbulos rojos.
● Síntesis de ADN.
Requerimiento: 50-100 Ug/día.
Depósito: 10-12 mg (3-4 meses). Más común que por B12, debido al tiempo del depósito.
Causas del déficit.
Se observa sobre todo en pacientes alcohólicos (< niveles séricos de folato), en ancianos con
problemas de malnutrición y en situaciones en las que aumentan los requerimientos como el
embarazo, enfermedades cutáneas exfoliativas y anemias hemolíticas. En pacientes
fumadores se reducen los niveles de folato y vitamina B12, en relación con el ácido
cianhídrico. Una causa importante es el tratamiento con fármacos que interfieren con el
metabolismo del ácido fólico o actúan como competidores, como metotrexate,
cotrimoxazol, pentamidina, pirimetamina, triamtereno o proguanil, que inhiben la
dihidrofolato reductasa. Este efecto puede ser revertido con ácido folínico (formil-
tetrahidrofolato), sin disminuir la eficacia del fármaco. También hay fármacos que interfieren
con la absorción, como anticonvulsivantes como difenilhidantoína o fenobarbital,
anticonceptivos orales o sulfasalacina. Otras causas son los cuadros de malabsorción con
afectación del intestino delgado, como el esprúe tropical, y la hemodiálisis.
Los fármacos no se suspenden, sino que se dan suplementos de B9.
Aumento de necesidades: embarazo e infancia.
La deficiencia de B9 y B12: produce pancitopenia.
Las anemias macrocíticas pueden iniciar como normocíticas, para lo que se pide un
extendido de sangre periférica.
Neutrófilos hipersegmentados, o esquistocitos: puede ser por hemólisis.
Perfil hemolítico:
La bilirrubina indirecta se aumenta en hemólisis.
Pancitopenia, síntoma de las anemias megaloblásticas.
Índice reticular: aumentado en anemia megaloblástica de tipo hemolítica.
Normalmente se da normal o disminuida.
Px con pancitopenia o con anemia macrocítica, se le hace una prueba de administrar 1000
Ug de cobalamina durante una semana, se pide el índice de reticulocitos, que debe estar
aumentado para descartar fallos en la médula ósea.
Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff BUSCAR
Sí, tanto la **encefalopatía de Wernicke-Korsakoff** como las **anemias megaloblásticas**
pueden estar relacionadas con deficiencias de vitaminas del complejo B, aunque involucran
vitaminas diferentes y afectan al cuerpo de distintas maneras.

La **encefalopatía de Wernicke-Korsakoff** se debe a la deficiencia de **tiamina**


(vitamina B1), mientras que las **anemias megaloblásticas** están típicamente relacionadas
con deficiencias de **ácido fólico** (vitamina B9) y/o **cobalamina** (vitamina B12).
Ambos trastornos pueden compartir factores de riesgo, como el **alcoholismo crónico**,
que interfiere con la absorción y el metabolismo de varias vitaminas esenciales.

### Relación entre ambas condiciones


- En personas con alcoholismo crónico o desnutrición, es común encontrar deficiencias
múltiples de vitaminas, incluidas B1, B9 y B12. Esto puede llevar a una presentación
conjunta de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff y anemia megaloblástica.
- Aunque no están directamente relacionadas en términos de patogenia, las deficiencias
nutricionales que subyacen a ambas pueden coexistir, especialmente en personas con una
dieta muy deficiente o con problemas de absorción intestinal.
- Las anemias megaloblásticas pueden agravar la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff al
contribuir a la disfunción neurológica general debido a la falta de oxigenación adecuada de
los tejidos.
La **encefalopatía de Wernicke-Korsakoff** es un trastorno neurológico que combina dos
afecciones relacionadas: la **encefalopatía de Wernicke** y el **síndrome de Korsakoff**.
Ambas son causadas por una deficiencia de **tiamina** (vitamina B1), que es fundamental
para el metabolismo cerebral. Esta deficiencia suele asociarse con el alcoholismo crónico,
aunque también puede darse en personas con desnutrición severa, trastornos de malabsorción
o que han tenido cirugías bariátricas.

### Encefalopatía de Wernicke


Es una fase aguda y puede ser reversible si se trata a tiempo. Los síntomas principales
incluyen:
- Confusión mental
- Ataxia (dificultad para coordinar los movimientos)
- Oftalmoplejía (parálisis o movimientos anormales de los músculos oculares)

Si no se trata, la encefalopatía de Wernicke puede progresar al síndrome de Korsakoff.

### Síndrome de Korsakoff


Es una fase crónica e irreversible que se desarrolla después de la encefalopatía de Wernicke y
se caracteriza por:
- Amnesia anterógrada (dificultad para formar nuevos recuerdos)
- Amnesia retrógrada (pérdida de recuerdos anteriores)
- Confabulación (crear historias para llenar lagunas de memoria)
- Desorientación y cambios de personalidad

### Tratamiento
El tratamiento temprano con tiamina, generalmente administrada por vía intravenosa, puede
revertir la encefalopatía de Wernicke y evitar que progrese al síndrome de Korsakoff. Sin
embargo, una vez que se presenta el síndrome de Korsakoff, el daño suele ser irreversible, y
el tratamiento se centra en el manejo de los síntomas y en prevenir una mayor deficiencia de
tiamina.
Albúmina: si hay niveles bajos se va a ver disminuida la B9 (transporte), por ejemplo en las
hepatopatías.
Hiperhomocisteinemia: factor de riesgo cardiovascular (Infartos, acv)
Homocisteína y coagulación:
Relación entre la homocisteína y la coagulación:
1. Daño al endotelio:
○ La homocisteína elevada daña el endotelio vascular, que es la capa interna de
los vasos sanguíneos. Este daño al endotelio promueve la disfunción
endotelial, lo que aumenta la tendencia del sistema de coagulación a activarse.
○ Un endotelio dañado es más propenso a generar adhesión plaquetaria, que es
uno de los primeros pasos en la formación de coágulos.
2. Aumento de la agregación plaquetaria:
○ Los niveles altos de homocisteína aumentan la agregación plaquetaria (la
unión de las plaquetas para formar coágulos). Las plaquetas juegan un papel
clave en la formación de coágulos, y cuando se vuelven hiperactivas por la
homocisteína, el riesgo de trombosis aumenta.
3. Estimulación de factores de coagulación:
○ La homocisteína también puede incrementar la actividad de ciertos factores
de coagulación, como el factor V y el factor XII, que son clave en la cascada
de coagulación. Esto puede llevar a una hipercoagulabilidad, es decir, una
mayor tendencia a que se formen coágulos en la sangre.
○ Además, la homocisteína puede inhibir algunos anticoagulantes naturales,
como la trombomodulina, lo que reduce la capacidad del cuerpo para
prevenir la formación de coágulos.
4. Inhibición de la fibrinólisis:
○ La homocisteína puede interferir con el sistema fibrinolítico, que es el
encargado de disolver los coágulos de sangre. La fibrinólisis es el proceso por
el cual el cuerpo descompone los coágulos que se forman para evitar la
oclusión prolongada de los vasos. Cuando este proceso es inhibido, los
coágulos persisten más tiempo en los vasos.
5. Asociación con enfermedad cardiovascular:
○ La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para
enfermedades cardiovasculares, como el infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, y trombosis venosa profunda. Esto se debe a la combinación
de los efectos procoagulantes y el daño vascular.
○ Las personas con niveles altos de homocisteína también tienen mayor riesgo
de desarrollar aterosclerosis, que es el endurecimiento y estrechamiento de las
arterias debido a la acumulación de placas. La homocisteína contribuye a la
oxidación de lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo que promueve la
formación de estas placas.
Otras anemias megaloblásticas.
● Error analítico: La macrocitosis espuria se debe a errores en los analizadores
automáticos, por un exceso de anticoagulante, por alteraciones osmóticas en muestras
muy hiperglucémicas, por aglutininas frías o calientes que provocan que los hematíes
pasen por el analizador en grupos en lugar de individualmente, o por hiperleucocitosis
que puede generar una interferencia por un incremento en la turbidez.
● Reticulocitosis: Los reticulocitos tienen un VCM de 103 a 126 fl. Un incremento de
la su cifra, generalmente en el contexto de sangrado o hemólisis, dará lugar a una
macrocitosis.
● Síndromes mielodisplásicos: En ellos es muy frecuente la anemia macrocítica,
generalmente acompañada de otras anomalías, aunque, en estadios incipientes, la
macrocitosis puede ser la única manifestación.
● Hipotiroidismo: No es infrecuente que se asocie a macrocitosis. Un 10% de los
pacientes con tiroiditis autoinmune desarrollan anemia perniciosa. En otros casos se
observa macrocitosis sin megaloblastosis, cuyo mecanismo no se conoce.
● Enfermedad hepática: La hepatopatía, tanto de origen alcohólico como de cualquier
otro, se asocia con macrocitosis, sobre todo si hay cirrosis, si bien el mecanismo no es
bien conocido. Se sabe que se produce un aumento de los lípidos de la membrana de
los hematíes.
● Consumo de alcohol: El 90% de los pacientes con un consumo diario igual o
superior a 80 g presentan un VCM de 100 a 110 fl. Esto puede ser debido a
megaloblastosis (por una nutrición deficiente, con folicopenia, o por interferencia del
alcohol en la absorción de la vitamina B12) o ser consecuencia de la hepatopatía. Sin
embargo, en otros casos la causa no es del todo conocida. Diversos estudios postulan
que se debe al acetaldehído, un metabolito del alcohol, que induce alteraciones en la
membrana de los precursores eritroides y en la división celular, aumentando el
volumen de las células en cultivo.

B12: 200 - 1000 pg/ml B9: 5-20 ng/ml


Ácido metilmalónico: 0.07 a 0.27 micromoles por litro.
https://scpediatria.cat/docs/ciap/2016/pdf/16_CDiaz-de-Herecia_CIAP2016.pdf

En la anemia megaloblástica, los glóbulos rojos agrandados (conocidos como macrocitos) se


producen debido a un defecto en la síntesis de ADN, lo que afecta la división celular normal.
Este problema suele estar relacionado con la deficiencia de vitamina B12, ácido fólico o
ambos, que son necesarios para la producción adecuada de ADN en las células en desarrollo
de la médula ósea, especialmente en los precursores de los glóbulos rojos.
Cuando el ADN no se puede sintetizar correctamente, las células progenitoras de los glóbulos
rojos no logran dividirse de manera adecuada. Aunque el citoplasma de la célula madura, el
núcleo sigue siendo inmaduro, lo que da lugar a un glóbulo rojo más grande de lo normal
(macrocito). Estas células anormalmente grandes tienen dificultades para salir de la médula
ósea, lo que reduce el número de glóbulos rojos funcionales en circulación, llevando a la
anemia.
Este agrandamiento es característico de la anemia megaloblástica y se refleja también en
otros tipos de células que se dividen rápidamente, como los leucocitos (glóbulos blancos) y
las células epiteliales del tracto gastrointestinal.
La vitamina B12 (cobalamina) y el ácido fólico (vitamina B9) son esenciales en la síntesis
del ADN porque están involucrados en la formación de nucleótidos, que son los bloques
básicos del ADN. Su influencia se centra en la **síntesis de purinas y pirimidinas**, los
componentes clave del ADN, a través de la **donación de grupos metilo** necesarios para la
replicación y reparación del ADN.
Aquí te explico cómo influye cada uno:
Ácido fólico:
El ácido fólico, en su forma activa (tetrahidrofolato o THF), participa en la síntesis de
timidina (un nucleótido de las pirimidinas) a partir de uridina monofosfato (UMP), que es
esencial para la producción de ADN. Sin ácido fólico, no se puede convertir adecuadamente
el uracilo en timidina, lo que provoca un fallo en la formación de ADN y afecta a la división
celular.
Vitamina B12:
La vitamina B12 actúa como cofactor en la conversión de homocisteína a metionina, un
proceso que requiere un intermediario de ácido fólico llamado metiltetrahidrofolato (MTHF).
Este ciclo de regeneración de metionina produce S-adenosilmetionina (SAM), que es
fundamental para la metilación del ADN, un proceso crítico para la síntesis y estabilidad del
ADN. Además, la vitamina B12 es necesaria para la conversión de metilmalonil-CoA a
succinil-CoA, un paso clave en el metabolismo de los ácidos grasos, que también afecta la
salud celular y la división adecuada.
Consecuencia en la anemia megaloblástica:
Cuando hay deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, la síntesis de ADN se interrumpe, lo
que conduce a una acumulación de uracilo en lugar de timidina en el ADN. Esto resulta en
una reparación incorrecta del ADN y lleva a células con un núcleo inmaduro, lo que produce
los glóbulos rojos agrandados y disfuncionales (macrocitos) típicos de la anemia
megaloblástica.
Por tanto, la deficiencia en cualquiera de estas vitaminas afecta directamente la replicación
del ADN en células de rápida división, como los precursores de los glóbulos rojos.

Anemia de células falciformes: más común en negros, por mutaciones para eliminar la
malaria.
En la deficiencia de B12, los síntomas neurológicos son más severos en la B12 que en la
B9 (síntomas más que todos musculares), aunque en los inicios son casi iguales.

Ácido metilmalónico: mirar los niveles para diferenciar entre B12 y B9, si está aumentado
es por B12, si está normal es por B9.
ANEMIA FALCIFORME
Es una anemia hemolítica.
Es normal una hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta.
En urgencias que llega un px con crisis vasooclusiva con infección e
hiperbilirrubinemia, está hemolizando.
Es un defecto de herencia autosómica recesiva caracterizado por la presencia de
hemoglobina S (Hb S) en el eritrocito producto de la sustitución de un aminoácido →
ácido glutámico (con carga negativa-Hidrofilico) por valina (Carga neutra-Hidrofobico) ,
originada a su vez por la sustitución de la base timina por adenina en el 6º codón del gen de
la β -globina, localizado en el cromosoma 11 Gen HBB.
Esta HbS inestable al sufrir desoxigenación se polimeriza alterando su solubilidad,
especialmente en su estado reducido (deoxi-Hb), se deposita sobre la membrana y facilitan la
formación de polímeros de Hb (cuerpo tactoide) y deforma el eritrocito que se vuelve rígido y
adopta forma de media luna, lo que impide su circulación en la red microvascular (vaso
oclusión) y favorece a su destrucción y anemia hemolítica. Además, su escasa deformabilidad
produce aumento de la viscosidad sanguínea, facilitando la formación de microtrombos y la
oclusión de los pequeños vasos. La falciformación puede precipitarse por hipoxia, bajos
niveles de pH, el frío, la deshidratación del eritrocito e infecciones.
La enfermedad drepanocítica se puede expresar de 4 formas clínicas diferentes:
● Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS). Es la forma más sintomática.
● Formas dobles heterocigotos HbS-Talasemia (HbS-Tal). También son formas graves,
fundamentalmente la forma HbS-β 0 .
● Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC). La expresión clínica es menos severa.
● Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS). Los afectos no presentan
manifestaciones clínicas
Px con crisis vasooclusiva, generalmente se trata con líquidos endovenosos con el fin de
producir vasodilatación, además, de analgesicos para el dolor.
Con qué porcentaje de hemoglobina s, determino que el paciente tiene la anemia de células
falciformes.
Rasgo: 20-40%
Anemia: >80%, generalmente entre 85 y 95%.
Mecanismos

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?
dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=30332562

● Polimerización de hemoglobina S → En tejidos con alta demanda de oxígeno, la


desoxigenación lleva a la exposición de secuencias hidrofóbicas, lo que lleva a que
las cadenas de B-globina se unan entre sí para ocultar esa secuencia, llevando así a
la nucleación o polímero de HbS, estos crecen para formar fibras largas dentro del
eritrocito, que hacen que aumente la rigidez celular, distorsión de membrana, lo
que hace que este adquiera esa forma falciforme y una hemólisis prematura.
(Acidosis, depleción de volumen, hipoxemia).
● Vasooclusión → responsable de crisis vasooclusivas de origen sistémicas agudas. El
aumento de la viscosidad del plasma, producto de la hemólisis crónica y reducción de
la deformabilidad del eritrocito, contribuye a deterioro de producto de sangre en los
capilares y vénulas de capilares en tejidos de alta demanda de oxígeno, esto lleva a
que estos eritrocitos se queden secuestrados mecánicamente en la microvasculatura, lo
cual promueve esta vasooclusion transitoria.
Activación de células endoteliales y hemólisis (con liberación de Hb libre), esto lleva
a la producción de moléculas adhesión, facilitada por factores de activación tisular
endógeno (TNFa, IL6, IL1b e IL3) y exógenos (Ag bacterianos). Respuesta
inflamatoria por estas moléculas de adhesión, neutrofilia, migración de neutrófilos,
activación de cadena inflamatoria, expresion de moleculas de adhesión (Selectinas P y
E, ICAM-1 y VCAM-1) y moléculas de adhesión intercelulares y vasculares, que
facilitan la migración de todos estos neutrófilos y células inflamatorias
Plaquetas → Forman agregados de neutrófilos, eritrocitos y monocitos que llevan a
un estado de hipercoagulabilidad
● Disfunción endotelial → Hemolisis y liberacion de Hb libre. Resultado de
hemólisis intravascular, daña directamente vasos sanguíneos, y de la anemia
consecuente a esta hemólisis, que ejerce presión adicional sobre sistema
cardiovascular, mediante el aumento crónico de gasto cardíaco, la dilatación de
ventrículos y estrés de pared ventricular. La liberación de Hb intraeritrocitaria al
plasma durante hemólisis intravascular, promueve reacciones de eliminación de
ON y altera la vasodilatación dependiente de ON. La Hb liberada por la
hemólisis, se oxida y degrada para liberar hemo libre y hierro hemo, lo que activa
vías inmunitarias innatas, y con el tiempo llevan a desarrollar rigidez vascular
asociada a aumento de volumen sistólico y aumento de presión arterial sistémica y
presión de pulso.
Recordemos:
ON tiene un papel fundamental, se sintetiza a partir de L-arginina que se convierte en
citrulina mediante la ON sintetasa.
Los mecanismos mediante actúa el ON → Vasodilatación, regulación negativa de
moleculas de adhesión,
Se ven alterados en esta anemia, y esto por los siguientes mecanismos:
● Cuando hay una liberación continua de Hb libre por la hemólisis agota la
biodisponibilidad de ON, inhibe activación plaquetaria.
● La liberación de Hb libre consume ON mil veces más que cuando esta esta Hm
contenida en los glóbulos rojas produciendo metahemoglobina y nitrato.
● Cuando hay hemólisis hay liberación de arginasa, convierte la arginina (precursor de
ON) en ornitina evitando que se convierta en citrulina, y de esta manera disminuye
disponibilidad de ON. Producción de oxidasas vasculares (óxido nítrico sintetasa no
anclada, xanthina oxidasa y NADPH oxidasa), estas producen radicales libres de
oxígeno, principalmente superoxido que van a llevar a la producción de peroxinitrito
con todas las alteraciones de estos radicales que van a producir a nivel de endotelio y
respuesta inflamatoria

● Inflamación esteril → Está dado por liberación de radicales libres y de superoxidos,


y la liberación de grupos hemos, activan las trampas extracelulares de neutrófilos, van
a unirse a receptores tipo Toll y liberar radicales libres de oxígeno, adicionalmente
toda esta hipoxemia va generar una lesión por isquemia repercusión, que va liberar
DAMPS, y inflamosomas que llevan a la liberación de IL1B y IL-18 que van a
producir una inflamación que va a perpetuar el ciclo de inflamación y de oclusión a
nivel vascular.

https://www.mdpi.com/2039-4365/13/3/19

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7920619/

Dx, tto, etc:

https://scpediatria.cat/docs/ciap/2016/pdf/16_CDiaz-de-Herecia_CIAP2016.pdf

https://revgastrohnup.univalle.edu.co/a12v14n2s1/a12v14n2s1art4.pdf
Diagnóstico.

Debemos enfocarnos en el diagnóstico de esta patología cuando encontramos un paciente al


que en el hemograma se le observa anemia hemolítica (nivel de reticulocitos elevado),
volumen corpuscular medio (VCM) normal o disminuido y datos clínicos o antecedentes que
nos orienten a la presencia de drepanocitosis.

Se debe realizar entonces extendido de sangre periférica donde vamos a encontrar


alteraciones en la morfología del glóbulo rojo con células densas (pequeñas y deshidratadas)
y en forma de hoz o disco; prueba de drepanocitosis que comprende preparación de
drepanocitosis en metasulfitos, recomendada a todo niño con raza negra sin olvidar que la
población blanca por el mestizaje también puede presentar la enfermedad. La prueba
confirmatoria es la electroforesis o separación cromatográfica de Hb en Ph alcalino;
también están disponibles actualmente la cromatografía líquida de alta resolución y el análisis
del ADN.

Con qué porcentaje de hemoglobina s, determino que el paciente tiene la anemia de células
falciformes.

Rasgo: 20-40%
Anemia: >80%, generalmente entre 85 y 95%.

Tratamiento.

Medidas generales.

● Evitar el sobreesfuerzo.
● Hacer ejercicio gradual
● Evitar temperaturas excesivas
● Evitar la hipoxia (alturas)
● Mantener siempre una ingesta hídrica adecuada
● Hacer una prevención de la eritropoyesis megaloblástica con ácido fólico.

Profilaxis con penicilina.

El objetivo principal del cribado neonatal universal es iniciar la profilaxis con penicilina
antes de los 2 meses de vida del niño. Ya en el año 1986 el estudio PROPS (randomizado, a
doble ciego) demostró una disminución del 85% de las infecciones neumocócicas en los
niños que recibieron penicilina (Gaston MH. N Engl J Med 1986). Seguidamente el estudio
PROPS 2 demostró que se puede suspender la profilaxis con penicilina a los 5 años si los
niños han sido inmunizados frente al neumococo, no tienen historia de bacteriemia
neumocócica y no han sido esplenectomizados quirúrgicamente.

Las dosis aconsejadas de penicilina son:

Niños < 3 años: 125 mg/12h

Niños entre 3 y 5 años: 250 mg/12h

Niños > 5 años: no precisan profilaxis con penicilina de forma rutinaria

Inmunizaciones.
Ácido fólico: Se recomienda administrarlo en las anemia hemolíticas con eritropoyesis
elevada, muy útil en las fases de acentuación de la anemia por hemólisis (crisis vaso
oclusivas o infecciones) la dosis recomendada es de 1 mg/ día

Hidroxiurea: La hidroxiurea es un inhibidor de la ribonucleótido sintetasa que promueve la


producción de Hb F. Una concentración alta de Hb Fetal previene la formación de polímeros
de Hb S reduciendo la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad falciforme.
Los principales efectos de la hidroxiurea son:

- disminuye el nº de crisis vasooclusivas dolorosas

- disminuye el síndrome torácico agudo

- disminuye la necesidad de transfusiones

- disminuye el nº de hospitalizaciones

- retrasa el daño crónico a órgano

La hidroxiurea está indicada en todos los niños de edad superior a 9 meses. En adultos está
indicada en pacientes que presentan

– ≥ 3 crisis de dolor en 12 meses

– Dolor que interfiere con la actividad diaria

– Historia de STA (sx torácico agudo) grave o recurrente

– Anemia crónica grave que interfiere con la vida diaria

– Enfermedad renal crónica

Dosis: En niños: 20 mg/kg/día Se puede aumentar 5 mg/kg/día cada 8 semanas hasta


conseguir mejoría clínica o que se produzca toxicidad.

Adultos: 10 - 15 mg/kg/día En caso de que se produzca toxicidad hematológica se debe


suspender el tratamiento hasta que ésta desaparezca. Posteriormente se puede reanudar el
tratamiento a una dosis 5 mg/kg/día inferior a la inicial.

Transfusiones.

Las principales indicaciones son: • Síndrome torácico agudo • AVC agudo • Crisis de
secuestro hepático • Crisis de secuestro esplénico • Crisis aplásica (infección por parvovirus
B19) • Pre-intervención quirúrgica , para conseguir Hb 10 mg/dL • En Anemia sintomática.

Las transfusiones también están indicadas profilácticamente en: Prevención del infarto
cerebral primario en niños con velocidad sanguínea en la arteria cerebral media medida por
Eco-Dopler transcraneal > 200 cm/seg • Prevención del infarto cerebral recurrente • No
existe todavía suficiente evidencia de si las transfusiones profilácticas podrían prevenir el
infarto cerebral sintomático en pacientes con infartos silentes.
En el caso de administración de transfusiones profilácticas , éstas se deben administrar
periódicamente a intervalos entre 3 y 4 semanas , con el objetivo de mantener una
concentración de HbS < 30%. Concentraciones de HbS< 30% se asocian con menor
riesgo de eventos isquémicos.

La profilaxis con transfusiones se puede administrar a través de transfusiones simples, sin


embargo, cuando la Hb con la que parte el paciente es ≥10 g/dL , el riesgo de aumento de
la viscosidad sanguínea con la transfusión puede incrementar la polimerización de la Hb. En
estos casos se aconseja hacer eritrocitoaféresis que consiste en hacer un recambio de sangre a
través de un procedimiento de aféresis para conseguir HbS< 30% sin aumentar la viscosidad
sanguínea.

Trasplante de MO: Actualmente está indicado en niños que disponen de un donante


hermano HLA idéntico, de forma precoz, a poder ser en edad pre-escolar, que es cuando se
obtienen mejores resultados. La morbimortalidad relacionada con el procedimiento es mayor
con la edad del paciente.

Apuntes.

El nivel basal de hemoglobina de estos pacientes es de 6 a 8 gr/dl, por lo que no se aplica


terapia transfusional.

Px con hemoglobina basal de 8, sintomático con Hb en 6, dar transfusión restrictiva.

Px con hg basal de 6, con hb en 6,5 sin síntomas, no hacer transfusiones.

Paciente con crisis vasooclusiva, busco que el paciente no esté pasando por un proceso de
hemólisis acelerado.

Px con HB en 7, manejo con analgesicos, líquidos y busco la causa y la trato.

En promedio, un px con anemia de células falciformes, puede requerir de 2-3 transfusiones


anuales.

En px con transfusiones cada 30-45 días, se habla de un secuestro esplénico, y se busca


preservar el vaso, sin hacer esplenectomía.

El objetivo inicial en estos casos es preservar el bazo, dado su papel importante en la


inmunidad y en la filtración de células sanguíneas. Sin embargo, si el secuestro esplénico se
vuelve demasiado frecuente o no se controla adecuadamente con transfusiones, se puede
considerar la esplenectomía (extirpación del bazo) como última opción. La decisión
dependerá de varios factores, incluyendo la frecuencia y gravedad de los episodios, la
respuesta del paciente a las transfusiones y la función residual del bazo. Es fundamental
evaluar el riesgo-beneficio de preservar el bazo frente a la necesidad de intervenciones
frecuentes que impactan la calidad de vida del paciente

La aplasia pura, se produce por una infección, que produce un índice de reticulocitos
disminuido.

Gérmenes encapsulados:

Todo px con crisis vasooclusiva con síntomas respiratorios, hacer manejo inicial con
hidroxiuria, analgesicos, líquidos ev, UCI ya que es mortal.
Px con ACF, y con osteomielitis, pensar que el microorganismo causal es la salmonella
(generalmente).
El manejo analgesico se da de acuerdo a la clasificación del dolor de la OMS.
Px con 2 o 3 crisis al año, debe recibir hidroxiurea, ojo con los efectos adversos.

La hidroxiurea es un medicamento que se usa comúnmente para tratar enfermedades como la


anemia de células falciformes, algunos tipos de leucemia y otras condiciones hematológicas.
Aunque es eficaz, su uso puede asociarse con varios efectos adversos, que pueden variar en
severidad. Los principales efectos secundarios de la hidroxiurea incluyen:

1. Mielosupresión: La hidroxiurea puede disminuir la producción de células sanguíneas


en la médula ósea, lo que puede llevar a anemia, leucopenia (disminución de glóbulos
blancos) y trombocitopenia (disminución de plaquetas). Esto aumenta el riesgo de
infecciones, sangrados y fatiga.
2. Gastrointestinales: Puede causar náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, así como
malestar estomacal.
3. Erupciones cutáneas y cambios en la piel: Es común que los pacientes presenten
oscurecimiento de la piel, especialmente en áreas expuestas al sol, así como
erupciones cutáneas, sequedad y pigmentación en uñas y piel.
4. Alteraciones hepáticas y renales: Aunque menos común, la hidroxiurea puede
afectar la función hepática y renal. Es importante realizar pruebas de laboratorio
regulares para monitorear estos órganos.
5. Fiebre: En algunos pacientes, puede causar fiebre que puede estar relacionada con
infecciones o con la propia toxicidad del medicamento.
6. Alopecia (pérdida de cabello): Aunque es raro, algunos pacientes pueden
experimentar pérdida de cabello.
7. Úlceras en las piernas: Puede ocurrir en tratamientos a largo plazo, y su manejo
puede ser complicado.
8. Efectos sobre la fertilidad y riesgo teratogénico: La hidroxiurea puede afectar la
fertilidad en ambos sexos y tiene efectos teratogénicos, por lo que no se recomienda
durante el embarazo o en personas que planean concebir.
9. Riesgo potencial de desarrollar cáncer: Aunque es un riesgo bajo, el uso
prolongado de hidroxiurea se ha asociado con un aumento del riesgo de desarrollar
ciertos tipos de cáncer, como leucemias secundarias.

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