DATOS-DECL

DECLARACIÓN ANUAL DE GENERACIÓN Y MANEJO DE DESECHOS PELIGROSOS

DATOS DE REGISTRO
MA-SGD-DA

DECLARACIÓN ANUAL(Indicar Año):

1) NOMBRE DE LA EMPRESA: RUC:

3) NUMERO DE LICENCIA AMBIENTAL COMO PRESTADOR DE SERVICIO

2) NUMERO DE REGISTRO AMBIENTAL COMO DE MANEJO DE DESECHOS PELIGROSOS:
EMPRESA GENERADORA:

4) NUMERO DE LICENCIA COMO EMPRESA QUE MANEJA SUSTANCIAS QUÍMICAS PELIGROSAS:

5) PRINCIPAL ACTIVIDAD PRODUCTIVA DEL ESTABLECIMIENTO:

6) RESPONSABLE TÉCNICO (Responsable de la gestión ambiental en la empresa para consulta y/o aclaración de información)

7) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CONSULTOR:

8) NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DECLARACIÓN JURAMENTADA de que la información contenido en este formulario y sus anexos es fidedigna y puede ser sujeta a comprobación por la
Autoridad Competente, que en caso de omisión o falsedad podrá invalidar el trámite y/o aplicar las sanciones correspondientes.

FECHA:
 Generación

1. DECLARACIÓN ANUAL DE LA GENERACIÓN, MANEJO Y TRANSFERENCIA DE DESECHOS PELIGROSOS

En esta sección se solicita información de los desechos peligrosos, tales como datos de generación, valorización y transferencia para su reutilización, reciclado,
coprocesamiento, incineración y disposición final, para establecimientos generadores de desechos peligrosos y para prestadores de servicios que generen desechos. El
generador deberá contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas

1.1 DECLARACIÓN DE GENERACIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS

Esta tabla deberá llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos (incluye empresas prestadoras de servicio de manejo que generen desechos peligrosos).
El generador deberá contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos.

Materiales o Identificación del residuo Generación anual del desecho Potencialidad de valorización del desecho 7
sustancia
Área de peligrosas Reuso directo del
Nombre del desecho de acuerdo Residuo Recuperación Recuperación de
Generación 1 involucradas en
al listado Nacional. Clave 3 CRTIB 4
Cantidad Unidad 5
6 de energía Materiales
desecho en otro
la Nuevo proceso
generación 2

1. Indicar si el desecho peligroso fue generado en el área de transporte de insumo (TI), almacenamiento de insumos (AMI), en el proceso productivo (PP), Almacenamiento de producto (PR), Control de Calidad
(CC), Transporte del Producto (TP), descarga del producto (DES), servicios auxiliares (SAX), mantenimiento (MN), otras (O) especifique. Si no se generaron desechos peligrosos en el año de declaración entonces
indicar NA..
2. Indicar la clave de la sustancia química peligrosa de acuerdo a Norma INEN 2-
266:2000 3 Indicar la clave del desecho de acuerdo al Listado Nacional de Desechos
4. Indicar la característica CRTIB del desecho de acuerdo a lo indicado en el listado Nacional o de acuerdo al análisis realizado por un laboratorio acreditado.
5. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cúbicos (3).
6. Indicar con una X si es un residuo nuevo generado en el establecimiento.
7. Indicar con una X si el residuo tiene potencial de los aspectos señalados. Si es el caso indicar más de una X

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Declaración Año 2022
 Transferencia
1.2 DECLARACIÓN DE TRANSFERENCIA DE DESECHOS PELIGROSOS
Esta tabla deberá llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos (incluye empresas prestadoras de servicio de manejo que generen desechos peligrosos). El generador
deberá contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos.
Identificación del desecho Destino de desechos peligrosos generados
Transferencia anual de desechos Nombre y No. de
El desecho se licencia de la
Nombre y No. de
transporta fuera empresa prestadora
Nombre del desecho de Modalidad de autorización de
Clave 1 Cantidad Unidad 2 Destino 3 del cantón o de servicios para
acuerdo al listado Nacional. manejo 4 transportista 5 manejo de desechos
provincia 6
7

1. Indicar la clave del desecho de acuerdo al Listado Nacional de Desechos

2. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cúbicos (3) y piezas (4).
3. Anote el tipo de transferencia. El residuo se transfirió para: recuperación de materiales (RM), remoción de impurezas (RI), Reuso (RU) , Coprocesamiento (CO), Tratamiento
biológico (TB), Tratamiento Térmico (TT), Tratamiento físico (TF), Tratamiento Químico (TQ), Incineración (IN), Disposición final (DF), Otros especificar (OT1). Si el desecho tuvo
más de un destino en el año indíquelo.
4. Anotar la clave de acuerdo a la tabla 1.1 de este formulario correspondiente a los procesos típicos de reutilización, reciclado, coprocesamiento, tratamiento, y disposición final de desechos
peligrosos, si es el caso indicar más de una clave.
5. Anote el Número de licencia de autorización para empresas prestadoras de servicios para la recolección y transporte de desechos peligrosos otorgada por el MAE o
Autoridad competente. En caso de no contar con ese número anotar ND e indicar las razones en el espacio de observaciones de este formulario.
6. Indicar con una X si el desecho se transporta fuera del cantón o provincia de donde fue generado.
7. Anote el Número de licencia para reutilización, reciclado, coprocesamiento, tratamiento, incineración o disposición final de desechos peligrosos otorgado por el MAE o la Autoridad
Competente. En caso de no contra con ese número anotar ND e indicar las razones en el espacio de observaciones de este formulario.

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 Almacenamiento

1.3 DECLARACIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS ALMACENADOS DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO DEL GENERADOR O DEL PRESTADOR DE SERVICIOS
DE MANEJO.

Esta tabla deberá llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos y por el prestador de servicios de manejo que almacene desechos peligrosos. El generador deberá contratar
exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos y el prestador de servicios de manejo deberá recibir desechos únicamente de establecimientos
generadores y de transportistas con licencia ambiental.

Tipo de almacenamiento 2 Características del almacén 3 Desechos peligrosos almacenados

Identificación
A la Identificación del desecho Cantidad Forma de Período 9
de almacén 1 Bajo techo Unidad 7
intemperie Local Ventilación Iluminación Nombre del desecho 4 Clave 5 Anual 6 almacenamiento 8
(Días)

1. Indicar el mismo almacén que se declaró en el aviso de registro como generador de desechos peligrosos.
2. Marcar con una X la columna correspondiente. Si en un mismo almacén se presentan las dos modalidades marcar ambas.
3. Indicar si el local es cerrado (LC) o abierto (LA); si la ventilación es natural (VN); forzada (VF) o no existe (VI) y si la iluminación es natural (IN), a prueba de explosiones (SE) o no
es aprueba de explosiones (NE).
4. Indicar el nombre del desecho de acuerdo al listado nacional de desechos.
5. Indicar la clave del desecho de acuerdo al listado nacional de desechos.
6. Cantidad total anual de desecho peligroso almacenado
7. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cúbicos (3).
8. Indicar forma de almacenamiento: Tanque 55 gal (1), caneca (2), saco (3), a granel bajo techo (4), a granel a la intemperie (5), en tolva (6), contenedor metálico (7),
contendedor plástico (8), bolsa plástica (9), otro (10).
9. Tiempo máximo de almacenamiento de un lote de desecho, en días.

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 Manejo
1.4 MANEJO DE DESECHOS PELIGROSOS
Esta tabla deberá llenarse por empresas prestadoras de servicios de manejo o generadores que reutilicen, reciclen, coprocesen, incineren, traten o confinen (disposición
final) desechos peligrosos. Las empresas generadores que lleven a cabo estas actividades de manejo deberán llenar esta tabla.

Identificación del desecho Tipo de Total manejado Datos de recolector y transportista 6

Licencia Modalidad
Tratamiento Nombre del desecho de acuerdo transferenci Cantidad Nombre y
ambiental Clave 1 CRTIB 2 de manejo Unidad 5 Cantidad Unidad 5
al listado Nacional. a3 anual licencia
4
ambiental
Por la misma
Dentro empresa
del generadora
estableci Por empresa
miento prestadora de
servicio

Fuera del establecimiento

por empresa prestadora
del servicio

1. Indicar clave de acuerdo al listado nacional de desechos

2. Indicar la característica CRTIB del desecho de acuerdo a lo indicado en el listado Nacional o de acuerdo al análisis realizado por un laboratorio acreditado.
3. Anote el tipo de transferencia. El residuo se transfirió para: recuperación de materiales (RM), remoción de impurezas (RI), Reuso (RU) , Coprocesamiento (CO), Tratamiento biológico (TB), Tratamiento Térmico (TT),
Tratamiento físico (TF), Tratamiento Químico (TQ), Incineración (IN), Disposición final (DF), Otros especificar (OT1). Si el desecho tuvo más de un destino en el año indíquelo
4. Anotar la clave de acuerdo a la tabla 1.1 de este formulario correspondiente a los procesos típicos de reutilización, reciclado, coprocesamiento, tratamiento, y disposición final de desechos peligrosos, si es el caso
indicar más de una clave.
5. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cúbicos (3)
6. Indicar el nombre y número de licencia ambiental de la empresa prestadora del servicio de recolección y transporte de desechos peligrosos otorgado por el MAE o por la institución integrante del Sistema
Nacional Descentralizado de Gestión Ambiental.

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