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    04 Declaracion Anual

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    Flor Arevalo
    Este documento contiene una declaración anual de generación y manejo de desechos peligrosos. Solicita información sobre la generación, transferencia y almacenamiento de desechos peligrosos de una empresa, incluyendo la cantidad y tipo de desechos generados, su destino y las empresas involucradas en su manejo y transporte. También pide datos de contacto de la empresa y responsables técnicos para verificar la información.

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    Este documento contiene una declaración anual de generación y manejo de desechos peligrosos. Solicita información sobre la generación, transferencia y almacenamiento de desechos peligrosos de una empresa, incluyendo la cantidad y tipo de desechos generados, su destino y las empresas involucradas en su manejo y transporte. También pide datos de contacto de la empresa y responsables técnicos para verificar la información.

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    DATOS-DECL

    DECLARACIN ANUAL DE GENERACIN Y MANEJO DE DESECHOS PELIGROSOS


    DATOS DE REGISTRO
    Para ser llenado por el establecimiento industrial MA-SGD-DA

    DECLARACIN ANUAL(Indicar Ao):

    1) NOMBRE DE LA EMPRESA: RUC:

    2) NUMERO DE REGISTRO AMBIENTAL COMO EMPRESA 3) NUMERO DE LICENCIA AMBIENTAL COMO PRESTADOR DE
    GENERADORA: SERVICIO DE MANEJO DE DESECHOS PELIGROSOS:

    4) NUMERO DE LICENCIA COMO EMPRESA QUE MANEJA SUSTANCIAS QUMICAS PELIGROSAS:

    5) PRINCIPAL ACTIVIDAD PRODUCTIVA DEL ESTABLECIMIENTO:

    6) RESPONSABLE TCNICO (Responsable de la gestin ambiental en la empresa para consulta y/o aclaracin de informacin)

    7) NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL CONSULTOR (En el caso de que la declaracin anual haya sido elaborada por un consultor)

    8) NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

    DECLARACIN JURAMENTADA de que la informacin contenido en este formulario y sus anexos es fidedigna y puede ser sujeta a
    comprobacin por la Autoridad Competente, que en caso de omisin o falsedad podr invalidar el trmite y/o aplicar las sanciones
    correspondientes.

    FECHA:
    Generacin
    Declaracin anual: 2011
    1. DECLARACIN ANUAL DE LA GENERACIN, MANEJO Y TRANSFERENCIA DE DESECHOS PELIGROSOS
    En esta seccin se solicita informacin de los desechos peligrosos, tales como datos de generacin, valorizacin y transferencia para su reutilizacin, reciclado,
    coprocesamiento, incineracin y disposicin final, para establecimientos generadores de desechos peligrosos y para prestadores de servicios que generen desechos. El
    generador deber contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas

    1.1 DECLARACIN DE GENERACIN DE DESECHOS PELIGROSOS


    Esta tabla deber llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos (incluye empresas prestadoras de servicio de manejo que generen desechos peligrosos). El
    generador deber contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos.

    Materiales o Identificacin del residuo Generacin anual del desecho Potencialidad de valorizacin del desecho 7
    sustancia
    rea de peligrosas
    Generacin 1 involucradas en Nombre del desecho de Residuo Recuperacin Recuperacin
    acuerdo al listado Nacional. Clave 3 CRTIB 4 Cantidad Unidad 5 de energa de Materiales
    la generacin 2 Nuevo 6

    1. Indicar si el desecho peligroso fue generado en el rea de transporte de insumo (TI), almacenamiento de insumos (AMI), en el proceso productivo (PP), Almacenamiento de producto (PR), Control de Calidad (CC),
    Transporte del Producto (TP), descarga del producto (DES), servicios auxiliares (SAX), mantenimiento (MN), otras (O) especifique. Si no se generaron desechos peligrosos en el ao de declaracin entonces indicar NA..

    2. Indicar la clave de la sustancia qumica peligrosa de acuerdo a Norma INEN 2-266:2000


    3 Indicar la clave del desecho de acuerdo al Listado Nacional de Desechos
    4. Indicar la caracterstica CRTIB del desecho de acuerdo a lo indicado en el listado Nacional o de acuerdo al anlisis realizado por un laboratorio acreditado.
    5. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cbicos (3).
    6. Indicar con una X si es un residuo nuevo generado en el establecimiento.
    7. Indicar con una X si el residuo tiene potencial de los aspectos sealados. Si es el caso indicar ms de una X
    Generacin

    ilizacin, reciclado,
    s que generen desechos. El

    generen desechos peligrosos). El

    ncialidad de valorizacin del desecho 7

    Reuso directo del


    desecho en otro
    proceso

    producto (PR), Control de Calidad (CC),


    el ao de declaracin entonces indicar NA..
    Transferencia

    1.2 DECLARACIN DE TRANSFERENCIA DE DESECHOS PELIGROSOS

    Esta tabla deber llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos (incluye empresas prestadoras de servicio de manejo que generen desechos
    peligrosos). El generador deber contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos.

    Identificacin del desecho Destino de desechos peligrosos generados


    Transferencia anual de desechos
    Nombre y No. de
    El desecho se licencia de la
    Nombre y No. de
    transporta fuera empresa prestadora
    Nombre del desecho de Modalidad de autorizacin de
    Clave 1 Cantidad Unidad 2 Destino 3 del cantn o de servicios para
    acuerdo al listado Nacional. manejo 4 transportista 5
    provincia 6 manejo de
    desechos 7

    OBSERVACIONES:

    1. Indicar la clave del desecho de acuerdo al Listado Nacional de Desechos


    2. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cbicos (3) y piezas (4).
    3. Anote el tipo de transferencia. El residuo se transfiri para: recuperacin de materiales (RM), remocin de impurezas (RI), Reuso (RU) , Coprocesamiento (CO), Tratamiento biolgico (TB),
    Tratamiento Trmico (TT), Tratamiento fsico (TF), Tratamiento Qumico (TQ), Incineracin (IN), Disposicin final (DF), Otros especificar (OT1). Si el desecho tuvo ms de un destino en el ao
    indquelo.

    4. Anotar la clave de acuerdo a la tabla 1.1 de este formulario correspondiente a los procesos tpicos de reutilizacin, reciclado, coprocesamiento, tratamiento, y disposicin final de desechos peligrosos,
    si es el caso indicar ms de una clave.

    5. Anote el Nmero de licencia de autorizacin para empresas prestadoras de servicios para la recoleccin y transporte de desechos peligrosos otorgada por el MAE o Autoridad competente. En caso
    de no contar con ese nmero anotar ND e indicar las razones en el espacio de observaciones de este formulario.
    6. Indicar con una X si el desecho se transporta fuera del cantn o provincia de donde fue generado.
    7. Anote el Nmero de licencia para reutilizacin, reciclado, coprocesamiento, tratamiento, incineracin o disposicin final de desechos peligrosos otorgado por el MAE o la Autoridad Competente. En
    caso de no contra con ese nmero anotar ND e indicar las razones en el espacio de observaciones de este formulario.
    Almacenamiento

    1.3 DECLARACIN DE DESECHOS PELIGROSOS ALMACENADOS DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO DEL GENERADOR O DEL PRESTADOR DE
    SERVICIOS DE MANEJO.

    Esta tabla deber llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos y por el prestador de servicios de manejo que almacene desechos
    peligrosos. El generador deber contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos y el prestador de
    servicios de manejo deber recibir desechos nicamente de establecimientos generadores y de transportistas con licencia ambiental.

    Tipo de almacenamiento 2 Caractersticas del almacn 3 Desechos peligrosos almacenados


    Identificacin
    A la Identificacin del desecho Cantidad Forma de Perodo 9
    de almacn 1 Bajo techo Unidad 7 almacenamiento 8
    intemperie Local Ventilacin Iluminacin Nombre del desecho 4 Clave 5 Anual 6 (Das)

    1. Indicar el mismo almacn que se declar en el aviso de registro como generador de desechos peligrosos.
    2. Marcar con una X la columna correspondiente. Si en un mismo almacn se presentan las dos modalidades marcar ambas.
    3. Indicar si el local es cerrado (LC) o abierto (LA); si la ventilacin es natural (VN); forzada (VF) o no existe (VI) y si la iluminacin es natural (IN), a prueba de explosiones (SE) o
    no es aprueba de explosiones (NE).

    4. Indicar el nombre del desecho de acuerdo al listado nacional de desechos.


    5. Indicar la clave del desecho de acuerdo al listado nacional de desechos.
    6. Cantidad total anual de desecho peligroso almacenado
    7. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cbicos (3).
    8. Indicar forma de almacenamiento: Tanque 55 gal (1), caneca (2), saco (3), a granel bajo techo (4), a granel a la intemperie (5), en tolva (6), contenedor metlico (7), contendedor
    plstico (8), bolsa plstica (9), otro (10).
    9. Tiempo mximo de almacenamiento de un lote de desecho, en das.
    Manejo
    1.4 MANEJO DE DESECHOS PELIGROSOS

    Esta tabla deber llenarse por empresas prestadoras de servicios de manejo o generadores que reutilicen, reciclen, coprocesen, incineren, traten o confinen (disposicin
    final) desechos peligrosos. Las empresas generadores que lleven a cabo estas actividades de manejo debern llenar esta tabla.

    Identificacin del desecho Tipo de Total manejado Datos de recolector y transportista 6


    Licencia Modalidad
    Tratamiento Nombre del desecho de transferenc
    ambiental Clave 1 CRTIB 2 de manejo 4 Cantidad Unidad 5 Cantidad Unidad 5
    Nombre y licencia
    acuerdo al listado Nacional. ia 3 anual ambiental

    Por la misma
    empresa
    Dentro
    generadora
    del
    estableci
    Por empresa
    miento
    prestadora de
    servicio

    Fuera del establecimiento


    por empresa prestadora
    del servicio

    1. Indicar clave de acuerdo al listado nacional de desechos


    2. Indicar la caracterstica CRTIB del desecho de acuerdo a lo indicado en el listado Nacional o de acuerdo al anlisis realizado por un laboratorio acreditado.
    3. Anote el tipo de transferencia. El residuo se transfiri para: recuperacin de materiales (RM), remocin de impurezas (RI), Reuso (RU) , Coprocesamiento (CO), Tratamiento biolgico (TB), Tratamiento Trmico
    (TT), Tratamiento fsico (TF), Tratamiento Qumico (TQ), Incineracin (IN), Disposicin final (DF), Otros especificar (OT1). Si el desecho tuvo ms de un destino en el ao indquelo

    4. Anotar la clave de acuerdo a la tabla 1.1 de este formulario correspondiente a los procesos tpicos de reutilizacin, reciclado, coprocesamiento, tratamiento, y disposicin final de desechos peligrosos, si es el
    caso indicar ms de una clave.
    5. Indicar si son Toneladas (1), Litros (2), Metros cbicos (3)
    6. Indicar el nombre y nmero de licencia ambiental de la empresa prestadora del servicio de recoleccin y transporte de desechos peligrosos otorgado por el MAE o por la institucin integrante del Sistema
    Nacional Descentralizado de Gestin Ambiental.

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