Forma: 15-108

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE I
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
Hospital. Raúl Leoni Otero
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
Cirugía 2
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD: EDO. CIVIL:
20
FEMENINO
FRAKNGELL LEONBARDO LORANT CORTEZ 30.969.007 MASCULINO X año SOLTERO
s
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OCUPACION:
VENEZOLANO
UPATA 11/11/2003 EXTRANJERO
CHOFER. TLF: 0412-3821598
DIRECCION DE HABITACION:
PUERTO ORDAZ, CASTILLITO, CALLE LA RINCONADA CASA SIN NÚMERO
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
APELLIDO Y NOMBRE: PARENTESCO: DIRECCION:
YOSANA SIFONTES TÍA PUERTO ORDAZ
FECHA DE INGRESO: HORA: FECHA ADMISION ANTERIOR:
0412-3821598 15-09-2024 4:00 am
NOTA: AL SER ADMITIDO, EL PACIENTE DEBE FIRMAR LA AUTORIZACION QUE APARECE AL DORSO DE ESTA HOJA
MOTIVO(S) DE INGRESO:
Múltiples traumatismos

ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):
Se trata de paciente masculino, de 20 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual 7
horas previas a su ingreso cuando posterior a colisión tipo camión-camión presenta múltiples traumatismos a predominio de miembros
inferiores motivo por el cual es traído a este centro asistencial donde se decide su ingreso.

DIAGNOSTICO
PROVISIONAL: 1) POLITRAUMATISMOS:
1.1 Traumatismo craneoencefálico leve
1.2 Traumatismo torácico cerrado no complicado FIRMA DEL MEDICO:

1.3 traumatismo abdominal cerrado no complicado

1.4 Traumatismo musculoesqueletico por clínica
EGRESO POR: CURACION  MEJORIA  MUERTE  (AUTOPSIA PEDIDA ) OTRAS
CAUSAS:
(SI CONTRA OPINION MEDICA, HACERLE FIRMAR EL DORSO)

DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:

FIRMA DEL (LA) JEFE(A) DE SERVICIO:

FECHA DE EGRESO:______________________________ HORA: ________________m.

DIAGNOSTICO ANATOMO –
PATOLOGICO:

DDI/01.09 HISTORIA I
REPUBLICA BOLIVARANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE II
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
HRLO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
FRAKNGELL LEONBARDO LORANT CORTEZ Cirugía 1
Marcar así:  lo encontrado normal después de examinar. Marcar así:  en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
1. 1- Adenitis 1.19- Neumonía Niega HTA, DM, asma bronquial, alergias a medicamentos
1. 2- Alergia 1.20- Otitis
1. 3- Amigdalitis 1.21- Paludismo Quirurgicos: niega
1. 4- Artritis 1.22- Parásitos
1. 5- Asma 1.23- Parotiditis
1. 6- Bilharzia 1.24- Pleuresía
1. 7- Blenorragia 1.25- Quirúrgicos
1. 8- Bronquitis 1.26- Rinofaringitis
1. 9- Buba 1.27- Rubéola
1.10- Catarros 1.28- Sarampión
1.11- Chagas 1.29- Sífilis
1.12- Chancros 1.30- Síndromes Disentéricos
1.13- Difteria 1.31- T.B.C.
1.14- Diarreas 1.32- Tifoidea
1.15- Hansen 1.33- Tosferina
1.16- Influenzas 1.34- Traumatismos
1.17- Necatoriasis 1.35- Vacunaciones
1.18- Necatoriasis 1.36- Otros

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: viva, 39 años, APS

ESTADO DE SALUD O CAUSA DE LA MUERTE DE LOS
PADRES, HERMANOS, HIJOS Y OTROS FAMILIARES Padre: vivo, 54 años, APS
2. 1- Alergia 2. 7- Enf. Renales Hermanos: 4, 2 masculinos, 2 femeninos, APS
2. 2- Artritis 2. 8- Intoxicaciones
2. 3- Cáncer 2. 9- Neuromentales Hijos: niega
2. 4- Cardio-vasculares 2.10- Sífilis
2. 5- Diabetes 2.11- T.B.C.
2. 6- Enf. Digestivas 2.12- Otros

3.- HABITOS PSICOBIOLOGICOS Tabáquicos: inicia a los 18 años, 2 cigarrillos al día, ocasional, abandona a los 19 años.
3. 1- Alcohol 3. 7- Rasgos Personales
3. 2- Chimó 3. 8- Sexuales Etílicos: inicia a los 15 años, tipo mixto, ocasional, abandona a los 19 años.
3. 3- Deportes 3. 9- Siesta
3. 4- Drogas 3.10- Sueño Cafeicos: inicia en la infancia, 1 taza al día.
3. 5- Ocupación 3.11- Tabaco
Drogas ilicitas: inicia a los 18 años, una sola vez.
3. 6- Problemas Familiares 3.12- Otros

EXAMEN FUNCIONAL
4.- GENERAL Paciente niega perdida de peso y fiebre.
4. 1- Aumento de Peso 4. 5- Sudores Nocturnos
4. 2- Fiebre 4. 6- Temblores
4. 3- Nutrición 4. 7- Otros
4. 4- Pérdida de Peso

5.- PIEL Paciente niega edema y prurito.

5. 1- Cianosis 5. 4- Pigmentaciones
5. 2- Edemas 5. 5- Prurito
5. 3- Erupciones 5. 6- Otros

6.- CABEZA Paciente niega cefalea

6. 1- Caída del Cabello 6. 4- Síncope
6. 2- Cefalea 6. 5- Traumas
6. 3- Mareos 6. 6- Otros

7.- OJOS Niega fotofobia, amaurosis

7. 1- Amaurosis 7. 5- Dolor
7. 2- Anteojos 7. 6- Fotofobia
7. 3- Cansancio Ocular 7. 7- Lagrimeo
7. 4- Diplopia 7. 8- Otros
A LA VUELTA
HISTORIA II
Marcar así:  lo encontrado normal después de examinar. Marcar así:  en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.

8.- OIDOS Niega tinnitus y vértigo.

8. 1- Dolor 8. 4- Tinitus
8. 2- Secreciones 8. 5- Vértigo
8. 3- Sordera 8. 6- Otros

9.- NARIZ Niega epistaxis y secreción nasal.

9. 1- Catarros 9. 4- Secreción Nasal
9. 2- Epistaxis 9. 5- Sinusitis
9. 3- Obstrucciones 9. 6- Otros

10.- BOCA Niega lesiones

10. 1- Dientes 10. 3- Mucosas
10. 2- Halitosis 10. 4- Otros

11.- GARGANTA Niega disfagia, ronquera.

11. 1- Disfagia 11. 3- Ronquera
11. 2- Dolor 11. 4- Otros

12.- RESPIRATORIO Dolor ya descrito en la enfermedad acual

12. 1- Disnea 12. 4- Hemoptisis
12. 2- Dolor en el Pecho 12. 5- Tos
12. 3- Esputos 12. 6- Otros

13.- OSTEOMUSCULAR Dolor en miembros inferiores

13. 1- Artralgias 13. 4- Deformidades
13. 2- Debilidad 13. 5- Otros
13. 3- Dolores Oseos

14.- CARDIOVASCULAR Niega palpitaciones y disnea.

14. 1- Angustias 14. 6- Vértigos
14. 2- Disnea 14. 7- Claudicación
14. 3- Dolor 14. 8- Trastornos Parestésicos
14. 4- Palpitaciones 14. 9- Varicosidades
14. 5- Taquicardia 14.10- Otros
15.- GASTROINTESTINAL Niega nauseas, vómitos
15. 1- Apetito 15. 7- Flatulencia
15. 2- Constipación 15. 8- Hemorroides
15. 3- Diarrea 15. 9- Hernias
15. 4- Dolor 15.10- Malestar
15. 5- Heces; Tipo 15.11- Náuseas
- Color 15-12- Parásitos
- Mucosidad 15-13- Pirosis
- Sangre 15-14- Vómitos
15. 6- Eructos 15-15- Otros

16.- GENITOURINARIO Niega disuria y hematuria.

16. 1- Dolor 16. 6- Nicturia
16. 2- Enuresis 16. 7- Piuria
16. 3- Hematuria 16. 8- Secreciones
16. 4- Incontinencia 16. 9- Ulceras
16. 5- Micciones 16.10- Otros
17.- GINECOLOGICOS
17. 1- Menarquia
17. 2- Abortos
17. 3- Partos
17. 4- Dispareunia
17. 5- Frigidez
17. 6- Menopausia

18.- NERVIOSO Y MENTAL Niega convulsiones

18. 1- Convulsiones 18. 6- Temblor
18. 2- Estática 18. 7- Tics
18. 3- Estado Emocional 18. 8- Tipo de Personalidad
18. 4- Marcha 18. 9- Otros
18. 5- Parálisis
 Forma: 15-108-B
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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE III
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
HRLO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
FRAKNGELL LEONBARDO LORANT CORTEZ Cirugía 1
TEMPERATURA: _____ ‘C. PULSO: 86 P.P.M. RESPIRACION: 16 R.P.M. TENSION ARTERIAL: MX MN: mmHg PESO: _____ KGS.
Marcar así:  lo encontrado normal después de examinar. Marcar así:  en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
EXAMEN FISICO Se evalúa paciente en regulares condiciones, generales, eupneico, afebril, hidratado, llenado capilar <3
(Datos Objetivos)
1.- PIEL Segundos. TA: 108/68mmHg FC: 82 LPM FR: 18 rpm
1. 1- Color 1.10- Uñas Turgencia y elasticidad conservada.
1. 2- Humedad 1.11- Nódulos
1. 3- Contextura 1.12- Vascularización
1. 4- Temperatura 1.13- Cicatrices
1. 5- Pigmentación 1.14- Fístulas
1. 6- Equimosis 1.15- Ulceras
1. 7- Cianosis 1.16- Otros
1. 8- Petequias
1. 9- Erupción

2.- CABEZA Normocéfalo. Se evidencia herida de 1 cm aproximadamente interciliar derecha

2. 1- Configuración 2. 5- Dolor
2. 2- Fontanelas 2. 6- Cabellos
2. 3- Reblandecimiento 2. 7- Otros
2. 4- Circunferencia

3.- OJOS Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

3. 1- Conjuntiva 3. 7- Nistagmus
3. 2- Esclerótica 3. 8- Ptosis
3. 3- Córnea 3. 9- Exoftalmos
3. 4- Pupilas 3.10- Agudeza Visual
3. 5- Movimientos 3.11- Oftalmoscópicos
3. 6- Desviación 3.12- Otros

4.- OIDOS Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable.

4. 1- Pabellón 4. 5- Secreciones
4. 2- Conducto Externo 4. 6- Mastoides
4. 3- Tímpano 4. 7- Dolor
4. 4- Audición 4. 8- Otros

5.- NARIZ Tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin secreciones.
5. 1- Fosas Nasales 5. 5- Diafanoscopia
5. 2- Mucosa 5. 6- Sensibilidad de los Senos
5. 3- Tabique 5. 7- Secreción Nasal
5. 4- Meatos 5. 8- Otros

6.- BOCA Comisuras labiales simétricas, encías sin lesiones. Se evidencia excoriación en surco nasolabial.
6. 1- Aliento 6. 6- Lengua
6. 2- Labios 6. 7- Conductos Salivares
6. 3- Dientes 6. 8- Parálisis y trismo
6. 4- Encías 6. 9- Otros
6. 5- Mucosas
7.- FARINGE Sin lesiones.
7. 1- Amaurosis 7. 4- Dolor
7. 2- Anteojos 7. 5- Fotofobia
7. 3- Cansancio Ocular 7. 6- Lagrimeo
8. CUELLO Cilíndrico, tráquea central, movilidad activa y pasiva conservada
8. 1- Movilidad 8. 4- Vasos
8. 2- Ganglios 8. 5- Tráquea
8. 3- Tiroides 8. 6- Otros

9. GANGLIOS LINFATICOS Sin adenopatías.

9. 1- Cervicales 9. 5- Epitrocleares
9. 2- Occipitales 9. 6- Inguinales
9. 3- Supraclaviculares 9. 7- Otros
9. 4- Axilares

A LA VUELTA
HISTORIA III
 10.- TORAX Tórax simétrico, normoexpansible, se evidencian excoriaciones en torax posterior
10. 1- Forma 10. 4- Palpación
10. 2- Simetría 10. 5- Respiración
10. 3- Expansión 10. 6- Otros
11.- SENOS
11. 1- Nódulos 11. 3- Pezones
11. 2- Secreciones 11. 4- Otros

12.- PULMONES Ruidos respiratorios presentes sin agregados.

12. 1- Fremito 12. 5- Pectoriloquia Afona
12. 2- Percusión 12. 6- Broncofonia
12. 3- Auscultación 12. 7- Otros
12. 4- Ruidos Adventicios

13.- CORAZON
13. 1- Latido de la Punta 13. 5- Ruidos Ruidos cardíacos rítmicos y regulares sin soplo ni galope.
13. 2- Thrill 13. 6- Galopes
13. 3- Pulsación 13. 7- Frotes
13. 4- Ritmo 13. 8- Otros

14.- VASOS SANGUINEOS Pulsos periféricos presentes y simétricos.

14. 1- Pulso 14. 3- Caracteres
14. 2- Paredes Vasculares 14. 4- Otros

Plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
15.- ABDOMEN Sin signos de irritación peritoneal
15. 1- Aspecto 15. 8- Tumoraciones
15. 2- Circunferencia 15. 9- Ascitis
15. 3- Peristalsis 15.10- Hígado
15. 4- Cicatrices 15.11- Riñones
15. 5- Defensa 15.12- Bazo
15. 6- Sensibilidad 15-13- Hernias
15. 7- Contractura 15-14- Otros

16.- GENITALES MASCULINOS Normoconfigurados, sin alteraciones.

16. 1- Cicatrices 16. 6- Deferentes
16. 2- Lesiones 16. 7- Testículos
16. 3- Secreciones 16. 8- Próstata
16. 4- Escroto 16. 9- Seminales
16. 5- Epidídimo 16.10- Otros
17.- GENITALES FEMENINOS
17. 1- Labios 17. 6- Utero
17. 2- Bartholino 17. 7- Anexos
17. 3- Periné 17. 8- Parametrios
17. 4- Vagina 17. 9- Douglas
17. 5- Cuello 17.10- Otros
18.- RECTO No evaluado.
18. 1- Fisuras 18. 5- Tumoraciones
18. 2- Fístulas 18. 6- Prolapso
18. 3- Hemorroides 18. 7- Heces
18. 4- Esfínter 18. 8- Otros

19.- HUESOS, ARTICULACIONES, MUSCULOS

19. 1- Deformidades 19. 5- Movimientos
19. 2- Inflamaciones 19. 6- Masas Musculares
19. 3- Rubicundes 19. 7- Otros
19. 4- Sensibilidad

20.- EXTREMIDADES Eutróficas, simétricas, sin edemas

20. 1- Color 20. 5- Ulceras
20. 2- Edema 20. 6- Várices
20. 3- Temblor 20. 7- Otros
20. 4- Deformidades

21.- NEUROLOGICO Y PSIQUICO

21. 1- Sensibilidad Objetiva 21. 7- Romberh Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15 puntos.
21. 2- Motilidad 21. 8- Orientación
21. 3- Reflectividad 21. 9- Lenguaje
21. 4- Escritura 21.10- Coordinación
21. 5- Tróficos 21.11- Otros
21. 6- Marcha Fecha del Examen: Examen Practicado por:
Diagnóstico del Servicio:

Forma: 15-102
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EVOLUCIÓN
DIRECCION GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
HRLO
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

Cirugía 1 2
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO
FRAKNGELL LEONBARDO LORANT CORTEZ 30.969.007 MASCULINO x 20años
ORDEN DE LAS ORDENES
1. SOLO SE DARA CUMPLIMIENTO A AQUELLAS ORDENES ESCRITAS Y FIRMADAS EN ESTA HOJA POR EL MEDICO TRATANTE.
ANOTACIONES 2. A LAS 48 HORAS DE HABER SIDO INDICADAS SERAN SUSPENDIDAS AQUELLAS ORDENES A LAS CUALES NO LES HA SIDO SEÑALADO EL TIEMPO DE DURACION.

FECHA Y HORA DEL TARESUMEN DE INGRESO

EXAMEN
Se trata de paciente masculino, de 37 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de
enfermedad actual 1hora previa a su ingreso cuando posterior a caída de vehículo en movimiento tipo moto presenta
ESTADO DE LOS
HALLAZGOS múltiples traumatismos a predomino de región craneoencefálica y miembro superior derecho, motivo por el cual es
POSITIVOS ANOTADOS traído por sus familiares a este centro asistencial donde se decide su ingreso.
ANTERIORMENTE

NUEVOS SINTOMAS Y
SIGNOS
Examen físico: Se evalúa paciente en regulares condiciones generales, eupneico, afebril,
hidratado, llenado capilar
COMPLICACIONES
<3 segundos. TA: 108/68mmHg FC: 86 lpm, FR 18 rpm.
CAMBIOS DE Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes, sin
IMPRESION O
DIAGNOSTICO
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplo ni galope.
Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, deprimible, doloroso a la palpación
TRATAMIENTO profunda sin signos de irritación peritoneal
SEGUIDO
Extremidades: se evidencian miembros inferiores en rotación externa con vendajes
RESULTADO DEL compresivos, sin edemas, resto de extremidades sin alteraciones.
TRATAMIENTO
Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15
FIRMA DEL MEDICO
IDx: 1) POLITRAUMATISMOS
1.1 Traumatismo craneoencefálico leve
1.2 Traumatismo toracico cerrado no complicado

1.3 traumatismo abdominal cerrado no complicado

1.4 Traumatismo musculoesquelético: 1.4.1 Fractura de 1/3 medio con proximal de tibia derecha.

Nota: Se comunica caso a especialista de guardia Dra. Freire, quien indica ingreso para manejo de paciente
Politraumatizado.
FECHA: Nota: se realiza rayosDEL
NOMBRE X de tórax PA, sin evidencia de hallazgosREGISTRO
MEDICO: patológicos.
MSDS Nº: FIRMA:
15/09/2024
04:00am Nota: se entrega récipe para canalizar hematología de ingreso con controles hematológicos cada 4 horas, glicemia,
urea, creatinina, HIV, VDRL, PT, PTT.
NOTA: Se realiza eco FAST al ingreso, donde no se evidencia líquido libre en ventana pericárdica, espacio hepato-
renal, espacio espleno-renal ni espacio recto-vesical

NOTA: 06:00am se entrega paciente a siguiente equipo de guardia para manejo y contacto.

F-15-102 DOS/03.05

DOS/03.05
Forma: 15-102
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HISTORIA Nº:
HRLO
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

Cirugía 1 2
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD:
FEMENINO 
FRAKNGELL LEONBARDO LORANT CORTEZ 30.969.007 MASCULINO 20 años
FECHA ORDENES
1. SOLO SE DARA CUMPLIMIENTO A AQUELLAS ORDENES ESCRITAS Y FIRMADAS EN ESTA HOJA POR EL MEDICO TRATANTE.
ORDENADA SUSPENDIDA 2. A LAS 48 HORAS DE HABER SIDO INDICADAS SERAN SUSPENDIDAS AQUELLAS ORDENES A LAS CUALES NO LES HA SIDO SEÑALADO EL TIEMPO
DE DURACION.

15/09/2024 1. Hospitalizar a cargo de cirugía

04:00am 2. Dieta absoluta.
3. HP: 2000 cc de sol 0.9% VEV a 28 gotas x min.
4. Omeprazol: 40mg VEV OD
5. Ceftazidima: 1gr VEV cada 8 horas
6. Irtopan: 10mg VEV cada 8 horas SOS nauseas/vómitos
7. Ketoprofeno o Diclofenac: 1 ampolla VEV cada 8 horas FIJO X 3 DOSIS
8. Dipirona: 1gr VEV cada 6 horas SOS temperatura > 38,5ºC
9. Valoración por traumatología.
10. Laboratorios: HC, glicemia, urea, creatinina, PT, PTT, HIV, VDRL, examen de orina
11. Rx AP y lateral de cráneo, PA de tórax
12. Control de signos vitales
13. Avisar eventualidad

FECHA: NOMBRE DEL MEDICO: REGISTRO MSDS Nº: FIRMA: