Libreta AUH - 20522166872 (1)

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| Formulario PS. 1.

47 - Libreta Asignación Universal por Hijo

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE

Apellido y Nombre: ROSA BARBARA JOHANA CUIL: 27379003333

DATOS DEL NIÑO O ADOLESCENTE

Apellido y Nombre: IBAÑEZ ROSA ANGEL CATRIEL CUIL: 20522166872

EDUCACIÓN

Código Único del Establecimiento (CUE) [1] Nombre del establecimiento educativo [1]

Alumno regular ciclo lectivo 2023 Alumno regular ciclo lectivo 2024

Nivel Grado / Año

Inicial Primario Secundario Otro

Fecha [1]

Firma y sello de la autoridad del establecimiento


CONTROL SALUD

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

Tipo de matrícula Apellido y nombre del profesional certificante [1]

MN MP MM

Número de matrícula [1]

Fecha [1]

Firma y sello del profesional certificante


VACUNACIÓN

Completo

[1] Los campos del formulario de Libreta AUH deberán completarse con letra imprenta o un número en cada recuadro, según corresponda.
No tachar, borrar ni enmendar.

12-11-2024 21:32

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