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    SANATORIO SAGRADO CORAZON

    Fecha: DE TEHUACAN S.A DE


    H C.V.
    Avenida Reforma Sur No. 302 / Col. Centro / C.P. 75700 / Tehuacán Puebla / Tel. (238) 38 20528 – 38 20507 / Fax: (238) 38 22155

    SERVICIO DE URGENCIAS (ACC.1.1)


    10 12 2023 15:50
    Fecha: _____/_______/______ Hora: ________

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN (MISP 1)

    PEREZ BRETON DALY 26 04 10


    Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de nacimiento:____/______/____
    13 MASC PEMEX
    Edad: _______ Sexo: __________ Pase Médico: __________ Aseguradora: _______________________
    No. de empleado:____________ No de autorización: ___________________________________________
    MIXTO PADRE
    Interrogatorio:___________________ Informó: ___________________ Parentesco: ________________
    NO
    Paciente solicita llamar a su médico: ____________ Dr.(a):_______________________________________
    Aviso al ministerio público: SI NO ✔
    TIEMPO DE EVOLUCIÓN
    - 24 Hrs. ✔ 24 a 72 Hs 3 a 7 días 1-4 Smas. + 1 mes

    ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

    Alergias a medicamentos o sustancias:


    APP: NEGADOS, QX: NEGADOS, ALERGIAS: ETERICOXIB, TOXICOMANIAS: TABAQUISMO NEGADOS

    F. U. M.: --- V. S. A.: --- Gesta: --- Para: ---


    Cesáreas: --- Abortos: --- Método anticonceptivo: ---
    MOTIVO DE LA ATENCIÓN
    PACIENTE MASCULINO DE 13 AÑOS DE EDAD ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS EN COMPAÑIA DE SU
    PADRE, POR HABER TENIDO UNA CONTUSIÓN EN LA PIERNA DERECHA TRAS PRESENTAR UN GOLPE
    MIENTRAS JUGABA BASQUETBOL EL DÍA DE AYER, ACTUALMENTE CON DOLOR MODERADO EVA 7/10 Y
    DIFICULTAD PARA LA MOVILIZACIÓN Y DEAMBULACIÓN. SIGNOS VITALES ESTABLES SIN DATOS DE ALARMA.

    RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FÍSICA


    T/A: 80/60 mmHg. FC.: 68 X’ FR.: 18 X' Temperatura 35.9 ºC SpO2: 98 %
    Peso: 55 Kg. Talla: 156 cm. Glasgow: 15/15 Glucotest mg%
    PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA, GLASGOW 15/15 , NORMOCEFALO, MUCOSAS Y PIEL
    LEVEMENTE HIDRATADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREFLÉXICAS, NARINAS PERMEABLES, SIN DATOS
    SUGESTIVOS DE INFECCIÓN, CUELLO CILINDRICO SIMETRICO INTEGRO, TÓRAX SIMETRICO SIN
    COMPROMISO CARDIORRESPIRATORIO, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, SIN SIBILANCIAS NI ESTERTORES,
    ABDOMEN BLANDO PLANO,NORMOPERISTALSIS AUMENTADA, EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON
    PRESENCIA DE DOLOR MODERADO EN RODILLA DERECHA, Y HERIDAS DERMOABRASIVAS, SIMÉTRICAS, SIN
    COMPROMISO NEUROVASCULAR.

    LAS NOTAS EN LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS DEBERÁN EXPRESARSE EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN ABREVIATURAS,
    CON LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS NI TACHADURAS Y CONSERVARSE EN BUEN ESTADO.

    Lic. Sanitaria: 3101560148 SSC-DM- FRM- URG- 01-V2


    ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (SOLICITADOS Y RESULTADOS ANTERIORES)
    RX AP Y LATERAL DE RODILLA DERECHA

    DIAGNÓSTICO (S) O PLOBLEMAS CLÍNICOS

    CONTUSIÓN RODILLA DERECHA

    SE SOLICITA INTERCONSULTA A (ACC.2)

    NO AMERITA

    TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO (COP.2.3)


    RECETA:
    IBUPROFENO TABLETAS 400MG
    PIROXICAM GEL

    NOTA DE EGRESO DEL SERVICIO DE URGENCIAS (ACC.4)


    10 12 2023
    FECHA:____/_______/______ 17:00
    HORA:_________
    SE SOLICITA RADIOGRAFIAS PARA CORROBORAR DIAGNÓSTICO Y EMPLEO TERAPEUTICO.
    SE DECIDE ALTA CON TRATAMIENTO AMBULATORIO, REPOSO Y CITA ABIERTA A URGENCIAS.

    Su domicilio ✔ Consulta externa Hospitalización

    Referido a: Alta voluntaria Funeraria Otro hospital


    Nombre del hospital:

    Enfermeras de turno:

    DR. ROBERTO HERNANDEZ HERNANDEZ CP 4555376


    Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
    Lic. Sanitaria: 3101560148 SSC-DM- FRM- URG- 01-V2

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