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    Laura Sanchez Perez

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    Erick Rra
    Este documento contiene una solicitud de intercambio de servicios médicos entre dos instituciones. Se solicita la valoración y manejo por ginecología de una paciente femenina de 47 años que presenta anemia grave y miomatosis uterina. La paciente ha recibido tratamiento previo sin mejoría en su cuadro de origen. Se pide la valoración especializada para determinar el manejo y conducta a seguir.

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    Solicitud de Intercambio de Servicios F1-IS-D

    *(ponga una "X" en el recuadro de la opción correspondiente )

    Derivación (referencia)
    Tipo de solicitud: *Programada *Urgente x poliza de ssp NO. EXPEDIENTE
    Fecha de solicitud No. de solicitud y/o folio
    Día_12_/Mes_10_/Año_2023____ *Trabajador *Beneficiario X
    Identificación del Paciente
    Domicilio. AV. PRIMERO DE NOVIEMBRE, COLONIA ADRIANA GABRIELA, CHIAPA DE CORZO
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre
    SANCHEZ PEREZ LAURA DEL CARMEN 47 AÑOS X
    C.U.R.P: SAPL751031MCSNRR08 Número telefonico: 961 851 1752
    Institución solicitante CASA DE SALUD CAHUARE
    Unidad médica a la que solicita: HOSPITAL BASICO COMUNITARIO CHIAPA DE CORZO
    Servicio que solicita: GINCOLOGIA
    Diagnóstico (s) de envío: ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)
    CUADRO ANEMICO / MIOATOSIS UTERINA INTRAMURAL DE MEDIANOS ELEMENTOS
    Resumen Clínico
    (Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)

    PACIENTE FEMENINO DE 47 AÑOS QUE REFIERE INICIO DE CUADRO DE 1 MES DE EVOLUCION EL CUALE INICIA CON SOMNOLENCIA, CEFALEA, MAREOS, Y PERDIDA DEL
    APETITO, MOTIVO POR EL CUAL SE REALIZA LABORATORIALES EL DIA 22/09/2023 EL CUAL REPORTA HB: 4.8, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A HOSPITAL BASICO DE CHIAPA
    DE CORZO EN DONDE REALIZAN CONFIRMACION DE LABORATORIOS CON HB: 4.9, DIAGNOSTICANDO ANEMIA GRAVE + ITU, POSTERIOR REALIZAN MANEJO CON HIERRO
    DEXTRAN ( 1 AMP DIARIA X 7 DIAS), ACIDO FOLICO 0.4MG (1 C 12 HORAS X 30 DIAS), COMPLEJO B (1 CADA 24 HRS X 30 DIAS) CIPROFLOXACINO 500MG (1 C 12 HRS X 7 DIAS)
    MISMO DIA SE SOLICITA USG Y LABORATORIAALES EL CUAL SE REALIZA EL DIA 29/09/2023 CON REPORTE: ESTEATOSIS HEPATICA MODERADA, COLELITIASIS SIN
    DILATACION DE VIAS BILIARES, EDEMA DE LA PARED VESICULAR, ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICAL, MIOMATOSIS UTERINA INTRAMURAL DE MEDIANOS
    ELEMENTOS, LABS: ERI: 3.0, HB: 5.2, HTO:17.9, SE REVALORA EN HBC CHIAPA DE CORZO, EN DONDE INDICAN: HIERRO DEXTRAN ( 1 AMP DIARIA X 7 DIAS),
    CIPROFLOXACINO 500MG (1 C 12 HRS X 7 DIAS), SE REVALORA PACIENTE EN HBC EL DIA 09/10/2023, EN DONDE SE REALIZA LABORATORIALES ENCONTRANDO HB:7.2, Y
    FACULTATIVO ESPECIALISTA GYO INDICA: MEDROXIPROGESTERONA INY 150MG, (1 C 24 HRS, 2 DOSIS), Y SOLICITA REFERENCIA MEDICA PARA CONTINUAR PROTOCOLO DE
    ESTUDIO DE MIOMATOSIS UTERINA INTRAMURAL DE MEDIANOS ELEMENTOS.

    AHF: MADRE Y HERMANA HIPERTENSAS, HERMANA Y HERMANO DIABETICO, NIEGA CANCER, NIEGA TUBERCULOSIS, NIEGA CARDIOPATIAS.
    AGO: G2P0C2A0, MEN: 12 AÑOS, CICLOS: 30X6, DISMENORREA:SI, IVSA: 17 AÑOS, PS: 01, FUM: 06/09/2023, FUC: 24/02/1999, OTB MISMA FECHA.
    APP: HIPERTENSA HACE 3 AÑOS SIN MANEJO FARMACOLOGICO, NIEGA OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS, QX: CESAREA HACE 24 AÑOS, ALERGIA A AMPICILINA,
    ALCOHOLISMO DE 20 AÑOS CON ABSTINENCIA HACE 3 MESES, NIEGA OTRAS TOXICOMANIAS
    APNP: VIVE EN CASA PROPIA, CONSTRUIDA DE MATERIAL, PISO DE CEMENTO, TECHO DE CONCRETO, CUENTA CON AGUA POTABLE, USO DE FOSA SEPTICA, ZOONOSIS
    NEGADO.

    A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRA NEUROLOGICAMENTE CONSCIENTE Y ORIENTADO , CON ESCALA DE GLASGLOW 15/15 O4 V5 M6, SIN USO DE SEDACIÓN U
    ANALGESIA, HEMODINAMICAMENTE SIN USO DE AMINAS VASOACTIVAS, MANTENIENDO PAM PERFUSORA DE 67 MMHG, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E
    INTENSIDAD, NO SE AGREGAN RUIDOS, CUTANEO: MUCOSA ORAL SEMIHIDRATADA,CON FARINGES SIN ALTERACION , RESPIRATORIO BUENA MECÁNICA VENTILATORIA,
    MOVIMIENTOS DE AMPLEXACION CONSERVADO, BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO , GASTROMETABOLICO ABDOMEN GLOBOSO A
    EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO CON PERISTALSIS NORMAL, TIMPANISMO A LA PERCUSIÓN,NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, SIN DATOS DE
    IRRITACIÓN PERITONEAL, MUSCULOESQUELETICO EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS Y FUNCIONLES CON BUEN LLENADO CAPILAR, ESCALA DE DANIELS 5/5, SIN
    DATOS DE EDEMA, SENSINBILIDAD CONSERVDA, SIN DATOS DE LSEIONES ,MIEMBROS INFERIORES INTEGROS Y FUNCIONALES CON BUEN LLENADO CAPILAR, SIN DATOS
    DE EDEMA, ESCALA DE DANIELS 5/5, SENSIBLIDAD CONSERVADA, PULSO PEDIO Y POPITLEO CONSERVAD,NO HAY DATOS DE LESIONES .
    SE INFORMA A PACIENTE SOBRE PATOLOGIA ACTUAL, SE DAN DATOS DE ALARMA, PACIENTE ENTERADA DE PROCESO DE REFERENCIA.
    Procedimiento o estudio solicitado ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)

    Valoracion por GINECOLOGIA, posterior manejo y normar conducta a seguir.

    DR. ERICK ESTUDILLO JUAREZ, MPSS DRA. ARACELI RUIZ RUIZ, CED. PROF. 5466171
    CASA DE SALUD CAHUARE COORDINADORA CASA DE SALUD CAHUARE

    Sello de la Unidad
    Solicitud de Intercambio de Servicios F3-IS-C
    Nota de Egreso y Contrarreferencia No. De Expediente:
    Domicilio: No. De Telefono:

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre

    CURP:
    Fecha de Ingreso Día______/Mes______/Año______ Fecha de Egreso: Día_____/Mes_____/Año_____
    Institución que recibió: Total de
    Unidad médica que solicitò: días
    atendidos
    Servicio que recibió:
    Diagnóstico (s) engreso (Catálogo de intervenciones) Diagnóstico de egreso por complicaciones
    0 0

    Resúmen clínico
    (Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)
    0

    Nombre, clave y firma del médico tratante Nombre, clave y firma del Director de la Unidad
    Sello de la Unidad

    Nombre, clave y firma del Trabajador Social encargado de la información

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