UNIDAD 10

CEFALEAS
NEUROPATOLOGIA

ABORDAJE NEUROPATOLOGICO
TEXTO: CEFALEAS. MICHELI Y FERNANDEZ PARDAL
La cefalea es un síndrome único en medicina y se lo ha denominado el síntoma más común de
la gente civilizada. Las enfermedades orgánicas causan cefalea severa solo excepcionalmente.
Si bien las cefaleas primarias no ponen en peligro por si mismas la vida del paciente,
representan una causa frecuente de incapacidad social, laboral y familiar, ya que interfieren en
la vida personal al temer que la aparición de un ataque destruya proyectos de cualquier índole.

Migrañas sin aura y con

aura

PRIMARIAS Cefaleas acumuladas o

en racimos
Origen en el SNC y su
alrededor Cefalea tipo
CEFALEAS tension
SECUNDARIAS Neuralgia idiopatica del
Acompañan un cuadro trigemino

Para indicar el tratamiento criterioso y eficaz de las cefaleas primarias es necesario realizar un
buen diagnóstico. La única forma de lograrlo es mediante una anamnesis minuciosa debido a
que los estudios complementarios son normales en estas patologías.

LA ANAMNESIS

TIEMPO COMIENZO FRECUENCIA DURACION

¿Cuándo fue la 1° crisis? ¿Cada cuánto le duele? ¿Cuánto dura cada crisis?
o Regularmente o Segundos
o Cambia en frecuencia o Menos de 2 minutos
o Tiene intervalos libres de o Hasta 2 horas
dolor o Más de 2 horas
SITIO DONDE COMIENZA IRRADIACION SUPERFICIAL O PROFUNDO
Señale con un dedo donde Hemicraneana
comienza el dolor Holocraneana
DESCRIPCION CUALIDAD INTENSIDAD SIGNOS Y SINTOMAS
DEL DOLOR ASOCIADOS
o Pulsátil o No interrumpe la o Fotofobia y sonofobia
o Opresivo actividad o Fotopsias
o Gravativo o Interrumpe la actividad o Nauseas
o Puntadas o Debe acostarse o Ojo rojo
o Terebrante o Síndrome de Horner
o Explosivo o Acufenos
o Obstrucción nasal
FACTORES PRECIPITANTES AGRAVANTES ALIVIANTES
INFLUYENTES
o Luz, olor intenso, o Movimientos cervicales o Frio
Movimientos, ruidos, o Ruidos o Compresión
comidas, bebidas, o Maniobra de Valsalva o Quietud
medicamentos, estrés,
nivel hormonal. o Luz, olores o Sueño, caminar
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Aura: es el conjunto de síntomas neurológicos focales que preceden o acompañan un ataque.

Síntomas premonitorios: se verifican desde horas hasta uno o dos días antes de un ataque de
migraña.

Fenómenos Déficits motores Alteraciones Emocionales y

sensitivos y neuropsicológica comportamental
sensoriales s es
AURAS DE LA Sentidos: visual, Hemiparesia, Afasia. Ansiedad,
MIGRAÑA olfatorio, hemiplejia. Alteraciones de depresión,
auditivo, la percepción, irritabilidad y
gustativo. especialmente raramente
Parestesias, respecto al hiperactividad.
especialmente tamaño, forma y
en los labios y tiempo.
las manos.

CLASIFICACION

1. Migraña con y sin aura

a. Migraña con aura: presenta características clínicas mucho más constantes e invariables en
el mismo individuo.
o Agregación familiar: es significativamente menos frecuente que la demostrada en la
migraña sin aura.
o Sexo: prevalece en el sexo femenino.
o Edad de comienzo: el 60,8% de los hombres y el 56,6% de mujeres tienen su primer
ataque antes de los 20 años y solo el 12,2% tiene más de 30 años en la primera crisis.
o Características clínicas: no existen horarios preferenciales para la aparición de las crisis.
Estas tienen una frecuencia irregular y mucho más escasas con las migrañas sin aura.
Los síntomas visuales son referidos por alrededor del 80% de los pacientes y las
parestesias por el 29,9% y son en la gran mayoría periorales.
La intensidad del dolor es inferior al experimentado por los pacientes con migrañas sin
aura, algunos pacientes describen como molestia en la cabeza.
Los fenómenos asociados como la fotofobia, lagrimeo, naúseas y/o vómitos son menos
frecuentes que las migrañas sin auras.

b. Migraña sin aura: Gran variabilidad de un paciente a otro. El ataque es imprescindible para
su identificación, todas las otras características que se encuentran en la mayoría son
altamente indicativas pero no necesarias para el diagnóstico.
o Agregación familiar: Hay una concordancia completa en cuanto a la mayor prevalencia
entre las madres que entre los padres de los migrañosos.
o Sexo: Más frecuente en el sexo femenino con prevalencia que se manifieste después de
la pubertad.
o Características clínicas: Puede aparecer en cualquier momento del día o la noche, pero lo
más frecuente es que se inicie en las primeras horas de la mañana cerca del despertar.
Se pueden instaurar de modo repentino o gradualmente. Frecuencia variable, entre 1 o 2
al mes y 2 o 3 a la semana. Duración varia de algunas horas a máximo 3 días.
El típico comportamiento que genera el ataque es el de acostarse, estar inmóvil, en la
oscuridad lejos de los ruidos.
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Los síntomas asociados son de tipo neurovegetativos, los más frecuentes son la
fotofobia, náuseas y vómitos.
o Edad de comienzo: Preferencia a jóvenes y personas en la edad media de la vida.

2. Cefaleas acuminadas o en racimos

Características clínicas
o Dolor: se localiza de preferencia e inicialmente en las zonas retroorbitaria, supraorbitaria
e infraorbitaria, y se irradia hacia la regio temporal y frontal y a la mejilla y
horizontalmente hacia la zona occipital y eventualmente hacia vértex y las caras lateral y
dorsal del cuello.
La propagación, así como el aumento en la intensidad son rápidos. El dolor es
acompañado de desasogiego y angustia creciente. El episodio doloroso se prolonga
alrededor de una hora, pero pueden ser de 20 minutos, o bien durar de 2 a 5 horas y
resolverse rápidamente.
o Síntomas y signos asociados: acompañado al dolor se instala un profuso lagrimeo con
inyección conjuntival, obstrucción nasal y rinorrea. Coexisten edema palpebral y de
mejilla, palidez facial, tensión de la arteria temporal superficial y de sus ramas.
o Edad: entre los 20 y 35 años y tiende a desaparecer entre los 60 y 65 años.
o Sexo: predominancia masculina.

3. Cefaleas tipo tensión:

o Características clínicas: es tan frecuente que se podría decir que es más normal haberla
experimentado que no haberla padecido nunca. Se presenta dolor de cabeza, que se
localiza en la frente y las sienes, o en la nuca o cuello. Pueden ser unilaterales o
bilaterales y afecta las regiones temporal, occipital, parietal y frontal o combinación de
ellas.
Consiste en un dolor continuo no pulsatil, opresivo, sensación de peso o presión.
La sintomatología se divide en episódicas y crónicas que se diferencian en la frecuencia
de dias comprometidos. La forma crónica abarca un amplio grupo de pacientes atendidos
por especialistas, mientras que en la episódica la consulta casi no existe.

4. Neuralgia idiopática del trigémino: no es común de ver.

El paciente describe el dolor facial como una explosión de la cara. El primer paroxismo
doloroso es tan memorable que los pacientes pueden decirle al médico el día y la hora que
comenzó.
Características clínicas
o Dolor: afecciones unilateral de la cara por dolores semejantes a un choque eléctrico
limitado a la distribución de una o más ramas del nervio trigémino, el dolor debe estar
confinado al territorio trigeminal si lo excede al pabellón auricular, occipucio, cuello se
pone en duda el diagnostico.
Factores desencadenantes al dolor responde a estímulos triviales como lavarse,
afeitarse, cepillarse los dientes, pero puede aparecer de manera espontánea. El dolor
aparece y desaparece abruptamente y puede remitir por periodos variables.
Epidemiologia: existe una relacion de hombre a mujer de 4 a 7 y la edad de comienzo es
alrededor de los 50 años.

Cefalea de tipo tensional Migraña

Localización Bilateral Hemicraneana
Características del dolor Sordo Pulsátil
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Intensidad De leve a moderada Moderada-intensa
Síntomas asociados Ninguno Nauseas, hiperacusia,
fotofobia
Comportamiento El paciente sigue trabajando El paciente busca aislamiento
Efectos del alcohol Reduce la cefalea Empeora la cefalea

FISIOPATOLOGIA

HIPOTESIS VASCULAR DE LA MIGRAÑA CON AURA

1. Etapa de serotonina
a. Núcleo de magno de Rafe (en tronco encefálico). Secreta serotonina, hace que los
vasos sanguíneos se estrechen.
b. Núcleos locus Coeruleus (en el tronco encefálico): secretan noardrenalina.

Estas sustancias viajan a todas las regiones del cerebro .

2. Etapa de vasoconstricción: la noradrenalina y serotonina que ya han sido secretadas

por los núcleos producen una vasoconstricción de las arterias del cerebro, pro sobre todo
de las MENINGES.
Esta contracción produce hipoflujo cerebral y dependiendo de la zona habrá
manifestaciones clinicas.
En esta etapa es donde se manifiestan las AURAS o PRODROMOS.

3. Etapa de vasodilatación: las zonas que se hayan contraído ahora comienzan a

dilatarse.
Se dilatan tanto las arterias del cerebro y las meninges que dan lugar al dolor. Pasan de
un hipoflujo a hiperflujo.

Ejemplo cefaleas secundarias:

o Hemorragias subaracnoideas (aneurismas)
o Hipertensión endocraneana
o ACV isquémicos
o Procesos infecciosos como la meningitis.
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Texto: Dimensiones y abordajes terapéuticos desde la psicología. Julieta

Combes.
El dolor es una experiencia humana universal. Los pacientes tienen derecho a que se alivie,
controle o prevenga el dolor por psicólogos que trabajen integrados interdisciplinariamente con
la debida formación y experiencia. Es prioritario potenciar y sostener la investigación sobre los
abordajes terapéuticos para el dolor desde la psicología.

El dolor constituye una experiencia universal que afecta a toda la población en algún momento
de su vida. La experiencia del dolor esta modelada por una interacción recíproca y dinámica
entre los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales. El dolor, en todas sus
manifestaciones, es la causa más común de sufrimiento e incapacidad, de deterioro de la
calidad de vida, así como de demanda de consulta médica. El dolor crónico, especialmente el
neuropático, es una causa creciente de demanda de asistencia en la consulta neurológica

La psicología viene a cooperar con la medicina, la anestesiología y la neurología, para contribuir

a explicar e intervenir sobre los efectos perceptivos singulares del dolor y su impacto
psicosocial.

El DOLOR es definido como ̈Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
daño histico (nivel celular) real o potencial o descrita en términos de tal daño ̈.

En la actualidad, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo describe como una
experiencia sensorial y emocional asociada a una lesión real o potencial. Esta definición da
cabida a una dimensión psíquica del dolor, más allá de una simple respuesta física. Incluye
también las vivencias que no están asociadas claramente con un daño orgánico o tisular y la
posibilidad de que exista dolor sin que haya una lesión real.

El dolor crónico, entendido como aquel que persiste y es desproporcionado al proceso que lo
origina, que no evoluciona a la curación, en cuya génesis y mantenimiento influyen factores
psicológicos y ambientales, y que no tenía clara función biológica, constituye uno de los
problemas de salud más costosos para la sociedad.

La teoría multidimensional del dolor de Meizack y Casey es uno de los modelos teóricos del
dolor más extendidos en la literatura psicológica. Se basa en el supuesto de que el dolor está
compuesto por tres dimensiones íntimamente relacionadas que configuran y determinan esta
experiencia. Tales son la dimensión sensorial, cognitiva y afectiva.

1. La Dimensión Sensitivo Discriminativa que comprende la experiencia de localización,

cualidad e intensidad de la sensación dolorosa y otras características espaciales y
temporales.
2. La Dimensión Cognitivo-Evaluativa que abarca la evaluación del significado de lo que está
sucediendo y puede suceder en relación a la sensación dolorosa. Se basa en el significado
que uno le atribuye a la sensación del dolor y al contexto en que ocurre. En gran medida,
determina la intensidad y naturaleza especifica de la respuesta emocional asociada al dolor.
3. La Dimensión Afectivo-Motivacional, relacionada con el significado de las anteriores y con el
propio deseo de evitar y/o evitar un daño determinado. Se basa en el significado de
experiencias previas de la sensación dolorosa, se dirige hacia el contexto en el cual se
desarrollan y hacia las implicancias que puede tener el ser uno mismo amenazado por
determinado daño. Evaluar experiencias previas para determinar con que estilo de
personalidad trabajaremos.

El dolor crónico constituye un cuadro complejo, definido por la presencia de un conjunto de

problemas específicos en los cuales el psicólogo tiene un papel importante. En la mayoría de los
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problemas de dolor crónico se produce una disminución del umbral del dolor, provocando
periodos de inactividad que favorecen el descondicionamiento muscular y a esto hay que unir
las alteraciones psicológicas que se han descrito, fundamentalmente depresión y ansiedad.

Aspectos del paciente con dolor crónico:

o Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos y escasa confianza de que se pueda
encontrar un remedio eficaz.
o Exceso de reposo y reducción del nivel de actividad física, agravados a menudo por la
coincidencia de la edad avanzada y la jubilación.
o Abuso y posible dependencia de narcóticos y psicofármacos.
o Trastornos del sueño y deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas
adaptativas, por falta de aplicación, deterioro de las habilidades de comunicación e
inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales.
o Problemas de comunicación con los profesionales, abandono de trabajo.
o Problemas de contacto y de relación social, además de económicos.
o Restricción de las fuentes de estimulación alternativa o distracciones.
o Modificaciones en el ambiente familiar.
o Relaciones familiares basadas en la asistencia y el cuidado del paciente.
o Falta de autonomía personal.

OBJETIVOS DE LA EVALUACION PSICOLOGICA EN EL PACIENTE CON DOLOR CRONICO.

1. Definir las características psicológicas o el estado mental del paciente: psicopatología

que presente (previa, comorbida o consecuencia de la enfermedad de dolor).
2. Aclarar si el paciente es candidato apropiado para un tratamiento determinado.
3. Evaluar una intervención terapéutica.

El empleo de pruebas psicológicas antes y después del tratamiento para determinar sus efectos
constituye otro objetivo. El objetivo fundamental de la evaluación psicológica de los pacientes
con dolor crónico es determinar el papel de los factores psicológicos y sociales en la experiencia
de dolor.

La evaluación del dolor debe partir de que es una experiencia multidimensional, única para cada
persona, con varios niveles:

o Nociocepcion (la estimulación de las fibras nerviosas).

o Sensación
o Percepción
o Motivación
o Emoción y valoración cognitiva (peligro percibido, significado)
o Conductas de dolor (las respuestas observables, por ejemplo: gestos, inactividad peticiones
de asistencia).

Tratamiento psicológico de dolor crónico

El paciente de dolor crónico no es una persona con problemas psicopatológicos en sí, sino que
dichos problemas suelen acontecer como consecuencia de padecer un síndrome de dolor
crónico.

El tratamiento psicológico se impone al tratamiento psiquiátrico. Se trata de ayudar a una

persona “normal” a sobrellevar a adaptarse al padecimiento de un problema médico impuesto,
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es un trabajo esencialmente psicológico, no psiquiátrico. Se añade el uso de psicofármacos que
a dosis analgésicas utiliza el medico que trata el dolor crónico.

La óptica del tratamiento psicológico como apoyo es especifica de la facilitación de estrategias

de afrontamiento de dolor. Dado que se trata de un problema crónico, no puede hablarse de
curación, sino de afrontamiento o adaptación y convivencia con el problema.

Los programas multicomponentes o también denominados interdisciplinarios son los más

habitualmente utilizados en la clínica. Se incluyen los recursos que han demostrado ser eficaces
en el tratamiento del dolor, en un sentido amplio: técnicas de relajación y biofeedback, dirigidos
a los cambios fisio-logicos que pueden originar o mantener el dolor y diversas técnicas de
afrontamientos.

Tratamientos psicológicos del dolor crónico:

o Relajación: el entrenamiento en relajación es un elemento terapéutico frecuentemente en el

tratamiento del dolor que suele asociarse a otras técnicas y, a veces, formando parte de
programas interdisciplinarios. El uso de la relajación no tiene un efecto directo sobre el
control del dolor. Su acción produciría una reducción de un determinado tipo de actividad
fisiológica.

o Biofeedback o bio-retroinformacion: Si el dolor, es originado por una disfunción de los

sistemas naturales de regulación fisiológica, una ayuda externa que permita restablecer la
auto-regulación es la opción más adecuada. Consiste en una técnica de autocontrol que
opera a través de la información constante que recibe el sujeto sobre la función de la
respuesta psicofisiológica que se desea someter a control voluntario. Esta información es
proporcionada por diferentes aparatos aunque el objetivo final sea lograr el control
voluntario sin necesidad de ayudas externas.

o Intervenciones cognitivas: Consideran que las expectativas, las actitudes y las creencias
afectan la experiencia dolorosa. Si se cambia la cognición se puede tener control sobre el
dolor. Las técnicas cognoscitivas más utilizadas en el tratamiento del dolor crónico son las
de reestructuración cognoscitivas (la detención y la racionalización de pensamientos), las
que desarrollan estrategias de afrontamiento y las de resolución planificada de problemas.

o Intervenciones conductuales: Se dirigen a que la persona recupere y mantenga sus

actividades ordinarias, con independencia del dolor y combatiendo, por el contrario, las
actividades de dolor: conductas de queja e incapacidad es decir, los típicos comportamientos
característicos de la persona con dolor.

o Psicoterapia: Se trata de que el paciente elabore su conflicto psicológico a través de una

dinámica analítica individual o de grupo. Recomendable sobre todo para los sujetos que
presentan una problemática psicológica profunda relacionada con el dolor.