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    REGISTRO DE LABORATORIOS ARTESANALES

    DE PRODUCTOS NATURALES Y TRADICIONALES


    (INSCRIPCIÓN, REINSCRIPCIÓN ANUAL
    Y/O NOTIFICACIONES DE MODIFICACIONES)
    MINISTERIO DE
    SALUD Y
    DEPORTES Formulario 023
    Solicitud:
    Registro de empresa Reinscripción Anual Notificación de Modificación
    I. DATOS GENERALES:

    Nombre del laboratorio artesanal:............................................................................................................................................


    N° Resolución
    Fecha de Resolución:………………......................................
    Ministerial/Administrativa:……………………
    Datos del Laboratorio:
    Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y:
    ...........................……….......................................................... .........…………………………………………............................

    Departamento/ciudad/localidad:……………………………………………..…………………………............................................

    Correo electrónico:…………………………………………………………………………………....................................................
    Actividad de Laboratorio: Elaboración de formas farmacéuticas:
    .......................………………………………………………........ .................................……………………………………………
    NIT:………………………………………………………..……………………………………………

    Datos de la oficina: (llenar en caso de contar con oficinas)


    Dirección de oficinas (zona, calle, número y entre calles): Teléfono/Celular de la oficina:
    .............………...………………………………………………… .....……………………………………………............................

    Coordenadas de longitud X:………....................................... Coordenadas de latitud Y:……....................................……..

    Departamento/ciudad/localidad:……………………………………………...............................................………………………..

    II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

    Nombres y Apellidos:...............................................................................................................................................................

    N° de Carnet de identidad.: ………......................…………… Telf../Celular: ……….....................................…………..……

    Correo electrónico:…………………………………………………………………………...........…

    III. DATOS DE RESPONSABLE TECNICO DE ELABORACIÓN:

    Nombres y Apellidos:...............................................................................................................................................................

    N° de Carnet de identidad.: …………………………......…… Categoría/Especialidad:..........................……………………

    N° Matricula: …………………………………......................... Teléfono/Celular: .…………............................………………

    Correo electrónico:……………………………………………………………………………………

    Horarios de Trabajo:…………………………......................... Departamento/Ciudad:……………...............................…….

    IV. DATOS DE SUCURSALES, REGIONALES: (llenar en caso de contar con sucursales, regionales, etc.)

    Departamento/Ciudad:………………………...........................................................………………………………………………

    Dirección de oficinas central (zona, calle, número y entre calles): ………..………………………………………………………

    Dirección de Almacén (zona, calle, número y entre calles): ………………………………………………………………….……

    Coord. longitud X:…………………….................................… Coord. latitud Y:……….....................................………….….

    Teléfono/ Celular: ………………………………………………………………....................................................................….…

    Correo electrónico:…………………...............................…… Horario de Atención: …………..................................………

    Nota: En caso de más de una Sucursal, regional, Distribuidora ó Comisionista, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

    Firma Firma
    REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TÉCNICO

    La Paz, …. de ………………de 20.….

    NOTA: Recabar la orden de pago de ventanilla de AGEMED, el depósito se realizará en cuanto el expediente cuente con el visto bueno del personal
    responsable y documentación respaldatoria, verás y fidedigna para los requisitos objeto de la declaración.

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