FORMULARIO 003

FORMULARIO DE REGISTRO NACIONAL DE

LABORATORIOS, IMPORTADORAS Y DISTRIBUIDORAS
AGEMED-003
Versión 04

SOLICITUD: Marcar con una “X” en el recuadro que corresponda al objeto de su solicitud:

Registro de Empresa Reinscripción anual X Notificación Otro trámite

I. DATOS GENERALES:
Razón Social: ROSA SANCHEZ CORTEZ
……………………………………………………………………………………….
N° Resolución Secretarial/Ministerial/Administrativa: Fecha de Resolución:
A/118 26-08-2022
……………………………………………………………. ……………………………………………..
Dirección de oficina central (zona, calle, calles adyacentes, número y referencias)
Calle Warnes #999, barrio Obrero Uv 004 , entre 1 er y 2 do anillo, Av Brasil

Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y:

-17.78600441477452 -63.1658323042685
Departamento:
SANTA CRUZ
Provincia: ANDRES IBANEZ
….................................................................................................................................
Municipio: ANDRES IBANEZ
…………………………………..………………………………………………………..........
Actividad Registrada de la Empresa conforme a Actividad actual a la cual se dedica la
Resolución: Empresa:

IMPORTADORA DE PRODUCTOS DE HIGIENE IMPORTADORA DE PRODUCTOS DE

DOMESTICA HIGIENE DOMESTICA
N° Matrícula de comercio del SEPREC: (solo como referencia) Tipo de Empresa: (Ej. Unipersonal, S.R.L., S.A.,
6326689019 otros)
UNIPERSONAL
…………………………………………….
N° de Testimonio de escritura pública de Constitución: Fecha de emisión de Testimonio: (si
(según disponibilidad cuando corresponda) corresponde)
……………….………………………………………………. …………………………………………….
N° NIT: N° Licencia de funcionamiento del
Gobierno Autónomo Municipal:
6326689019 350338
Horario de atención de la oficina central:
Lunes a Viernes de 8:00am – 16:00pm
Sabado de 8:00am – 12:00pm
……………………………………………………………………………………………………………….

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nombres y apellidos: N° Cédula de Identidad: 6326689SC
ROSA SANCHEZ CORTEZ
N° de documento de Representación: Fecha de documento de Representación:
………………………………………………………. …………….……………………..........................
N° Teléfono fijo y Celular: 75605953 e-mail: rositacortez756@gmail.com
Repetir el recuadro cuantas veces sea necesario

III. DATOS DEL REGENTE FARMACEUTICO:

Nombre del Título profesional:
BIOQUIMICA FARMACEUTICA
……………………………………………...………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos: N° Cédula de Identidad:
ELIZABETH HURTADO JUSTINIANO 5899842 SC
…………………………………………..…………...
N° Matrícula Profesional: (cuando corresponda) N° Carnet de colegiado:
H-242 SC-2358-HJE
N° de documento de Representación: Fecha de documento de Representación:
………………………………………………………. ……………………………………………………..
e-mail: helen-hurtado@hotmail.com N° Celular:
………………………………………………………. ……………………………………………………..
Fecha de inicio de contrato: Señalar días y horario de trabajo:
5 DE ENERO DEL 2022 Lunes a Viernes de 8:00am-16:00pm
Sabado 8:00am-12:00pm
Señalar lugar de trabajo:
Calle Ignacio Warnes #999 ,Barrio Obrero Uv 004 Mza 0024,entre 1er y 2do anillo.Av.Brasil
………………………………………………………………………………………………………………..

IV. DATOS DEL DIRECTOR TÉCNICO: (Solo para Industria Nacional)

Nombre del Título profesional:
……………………………………………...……………………………………………….......................
Nombres y Apellidos: N° Cédula de Identidad:
…………………………………………..…………... …………………………………..…………………
N° Matrícula Profesional: (cuando corresponda) N° de Carnet de colegiado:
……………….……………………………………… ……………………………………………………..
e-mail: N° Celular:
…………………………………………………........ ………………………………………….……….....
Fecha de inicio de contrato: Señalar días y horario de trabajo:
…………………………………………………........ ……………………………………………………..

V. DATOS DE RESPONSABLE O JEFE DE CONTROL DE CALIDAD: (Solo para Industria Nacional)

Nombre del Título profesional: ……………………………………………...
………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos: N° Cédula de Identidad:
…………………………………………..…………... …………………………………..…………….…..
N° Matricula Profesional: ………………………. N° Carnet de colegiado:
……………………………… ……………………………………………………..
e-mail: helen hurtado@hotmail.com N° Celular:
…………………………………………….………… …………………………………………….……….
Fecha de inicio de contrato: Señalar días y horario de trabajo:
…………………………………………………........ ……………………………………………………..

VI. DATOS DE ASISTENTE DE REGENCIA:

Nombre del Título profesional: (cuando corresponda) …………………...
…………………………………………………………………………………..........
Nombres y Apellidos: N° Cédula de Identidad:
…………………………………………..………….. …………………………………..…………….……
N° Matrícula Profesional: (cuando corresponda) N° Carnet de colegiado: (cuando corresponda)
………………………………………………………. ………………………………………………………
N° de documento de Representación: Fecha de documento de Representación:
………………………………………………………. ………………………………………………………
Nota: En caso de necesidad de más de un asistente, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

VII. DATOS DE LOS GESTORES:

Nombres y Apellidos: N° Cédula de Identidad:
LIZETH ANDREINA HUANCA PINTO 8402347 LP
…………………………………………..…………… ………………………………………….………….
N° de documento de Representación: Fecha de documento de Representación:
CARTA NOTARIADA 20 DE NOVIEMBRE DE 2023
………………………………………………………. ……………………………………………………..
Nota: En caso de necesidad de más de un gestor, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

VIII. DATOS DE RESPONSABLE DEL ALMACÉN: (Cuando corresponda)

Nombre del Título profesional: (cuando corresponda)
BIOQUIMICA FARMACEUTICA
……………………………………………...………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos: N° Cédula de Identidad:
5899842-SC
ELIZABETH HURTADO JUSTINIANO
N° Matrícula Profesional: (cuando corresponda) N° Carnet de colegiatura: (cuando corresponda)
H -242 SC-2358-HJE
e-mail: N° Celular:
……………………………………………….……….. 78444222
Fecha de inicio de actividad: 05 DE ENERO DEL 2022
……………………………………………………………………………………………………………….
Señalar días y horarios de trabajo: Departamento:
Lunes a Viernes de 8:00am – 12:00pm SANTA CRUZ
………………………………………………………… …………………………………………………...
Provincia: ANDRES IBANEZ Municipio:
ANDRES IBANEZ
…………………………………………………....
Señalar lugar de trabajo:
Calle Ignacio Warnes #999 ,Barrio Obrero Uv 004 Mza 0024,entre 1er y 2do anillo.Av.Brasil
………………………………………………………………………………………………………………..
Nota: En caso de más de un almacén o responsable, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario si corresponde.

IX. DATOS DE DIRECCIÓN DEL LABORATORIO INDUSTRIAL

N Departamento: Provincia:
° …………………………………………. ………………………………………………….
Fecha de vigencia de BPM: (Buenas Prácticas de Manufactura)
………………………………………………………………………………………………..
Municipio: Zona: Calle/Avenida: Número:
……………………… ………………..…. ………………… ………………...
………. …………………... ………. …………………...…
……………………… …………………
………. ……….
Referencias de la dirección: N° Teléfono fijo o celular
……………………………………………………..... ………………………………………………….
……………………………………………………….
Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y: …………….
……….................................................................. ……………………………………
Señalar días y horario de trabajo del laboratorio:
………………………………………………………………………………………………………..…….
Repetir las veces que sea necesario, el cual no aplica para almacenes.

X. DATOS DE DIRECCIÓN DEL ALMACÉN CENTRAL

N° 1 Departamento: Provincia:
SANTA CRUZ Andres Ibanez
Municipio: Zona: Calle/Avenida: Número:
ANDRES IBANEZ Av. Brasil Calle Ignacio Warnes #999
Entre 1er y 2do Barrio Obrero Uv 0024
anillo

Referencias de la dirección N° Teléfono fijo o celular

Portón negro y barda blanca 71347170
………………………………………………………… ……………………………………………………
Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y:
-17.78600441477452 -63.1658323042685
Señalar días y horario de trabajo del Almacén
Lunes a Viernes de 8:00am – 16:00pm
Sabado de 8:00am – 12:00pm

XI. DATOS DE SUCURSALES: (Cuando corresponda)

N° Departamento: …………………………………………..
Nombre del Responsable: (Administrativo, comercial u otros)

……………………………………………………………………………………………………………….
Cargo del Responsable:

……………………………………………………………………………………………………………..
DIRECCIÓN DE OFICINA:

Departamento: Provincia:
……………………………………………........................
………………………………..……………..
Municipio: Zona: Calle/Avenida: Número:

……………………………… …………………………… ……………………… ………………………

Referencia de la dirección: N° de Licencia de Funcionamiento del
……………………………………………………………… Gobierno Autónomo Municipal de la
……………………………………………………………… sucursal:
……………………………………………………………...
Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y:
……………………………….......................................... ……………………………………………….
Horario de atención: N° Teléfono o celular:
……………………………………………….
……………………………………………………………..
DIRECCIÓN DEL ALMACÉN: (Cuando corresponda)
Departamento: Provincia:
…………………………………...................................... ……………………………………………….
Municipio: Zona: Calle/Avenida: Calle Número:
………………………
……………………………… …………………………… ………………………
Referencia de la dirección:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y:
…………………………………………………………….. ………………………………………………
Señalar días y horario de trabajo del Almacén: N° Teléfono Fijo o Celular

………………………………………………
Nota: En caso de más de una Sucursal, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

XII. DATOS DEL ALMACÉN TERCIARIZADO: (Cuando corresponda)

Razón Social del contratado: Fecha de vigencia de BPA: (Buenas Prácticas de
N° ………………….……………………… Almacenamiento)
…..…..…………………………………………….......
Fecha de inicio de contrato: Fecha de vigencia del contrato:
…………………………………………………… …………………………………………………………
Departamento: Provincia:
……………………………………….………….. …………………………………………………….......
Municipio: Zona: Calle/Avenida: Número:
………………………. ………………………… ……………………….. ……………………………..
Referencia:
…………………………………………………….………………………………………………………….
Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y:
…………………………………………………… ………………………………………………………...
Señalar días y horario de trabajo del Almacén N° Teléfono Fijo o Celular:
Terciarizado: …………………………………………………………
……………………………………………………
Aclaraciones Generales: …………………………………………………....................................
………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Nota: En caso de más de un contrato, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

XIII. DATOS DE DISTRIBUIDORAS: (con contrato con la empresa matriz señalada en el presente)
Razón Social: Representante Legal:
N° ………………………………………… …..…..
…… ………………………………………………...
Fecha de inicio de contrato: Fecha de vigencia del contrato:
………………………………………………………… ……………………………………………………
Departamento: Provincia:
……………………………………….……………….. ……………………………………………………
Municipio: Zona: Calle/Avenida: Número:
……………………………. ………………………… ……………………….. ………………………..
Referencia:
…………………………………………………….………………………………………………………….
Coordenadas de longitud X: Coordenadas de latitud Y:
………………………………………………………… ……………………………………………………
Señalar días y horario de trabajo de la Teléfono Fijo o Celular
distribuidora: ……………………………………………………
…………………………………………………….......
Aclaraciones Generales: …………………………………………………....................................
………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Nota: En caso de más de una distribuidora, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

XIV. COMENTARIOS Y/O ACLARACIONES:

……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Firma Firma
REPRESENTANTE LEGAL REGENTE FARMACEUTICO

La Paz, …. de ……de 20….

NOTA 1: Adjuntar orden de pago por el servicio cuando corresponda. De igual manera incluir la documentación
de respaldo veraz y fidedigna para los requisitos objeto de la declaración.
NOTA 2: Ante cualquier cambio durante la vigencia del presente formulario debe ser notificado a la AGEMED
adjuntando copia del formulario debidamente documentado.
NOTA 3: El llenado del presente formulario es total responsabilidad de la empresa como declaración jurada,
expresando asimismo conocer consecuencias del orden administrativo y penal en caso de falsedad material e
ideológica.