Clase 2 – 19 de agosto, 2022.

ANEMIA.
DEFINICIÓN
Siendo los valores normales de la Hb:
- M <120g/L
- H <130g/L
Descenso de la masa eritrocitaria.

Anemia aguda à pérdida de sangre o hemolisis

- Hipovolemia domina el cuadro aquí y los niveles de
HTO y Hb no reflejan pérdidas de sangre perdida.
- El problema no es la anemia sino la Hipotensión y
dism de perfusión a órganos.
- Si vol sangre perdido es >40% à aparecen signos
de shock hipovolémico que incluyen confusión,
disnea, diaforesis, hipotensión, taquicardia.

Con hemolisis aguda à signos y sxs dep de mecanismo que

conducta a destrucc de RBC
- Hemolisis intravasc con lib de Hb libre puede estar
asoc con dolor de espalda agudo, Hb libre en
plasma y orina en insuf renal.
Sxs en anemia más crónica o progresiva à dep de edad de
px

Anemia moderada à fatiga, pérdida de energía, dificultad

para resp y taquicardia à sobretodo en esfuerzo físico.

Sobretodo en pxs jóvenes à los signos o síntomas no son

tan evidentes hasta que la anemia es grave à Hb <70-
80g/L.

Estados inflamatorios crónicos (ej. Infecc, artritis reumatoide, cáncer) à anemia leve a moderada.
Trastornos linfoproliferativos (ej.leucemia linfocítica crónica y algunas otras neoplasias de cels B) à Hemolisis autoinmune.

La clasificación funcional de la anemia tiene 3 categorías principales:

- Defectos en producc de MO à Hipoproliferación
- Defectos en la maduración de glóbulos rojos (eritropoyesis ineficaz)
- Dism de supervivencia de glóbulos rojos (pérdida de sangre/hemólisis).

ANEMIA Al menos 75% de las anemias lo son.

HIPOPROLIFERATIVA La mayoría se deben a deficiencia de hierro leve o moderado o a una inflamación.
Puede deberse tamb a daño en MO, deficiencia de hierro o estim inadecuada de EPO.
- Este último puede reflejar alterac renal, la cual tamb podría llevar a una deficiencia de EPO
más marcada.
Hay glóbulos rojos normocíticos normocrómicos, aunq podrían haber hipodrómicas microcíticas con
def leve de hierro o enf inflam crónica de larga evolución.
TRASTORNOS DE Producc de reticulocitos inadecuadamente bajo, macrocitosis o microcitosis en frotis e índices
MADURACIÓN anormales de glóbulos rojos sugiere trast de maduración. Los cuales se dividen en:
- Defectos de madurac nuclear asociado a à Macrocitosis
o Pueden ser resultado de deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, daño farmacolog
o mielodisplasia.
- Defectos de maduración citoplasmática à microcitosis e hipocromía
o Relac a deficiencia grave de hierro o anomalías en síntesis de globina o hemo.
 PÉRDIDA DE Hemolisis se asocia con índices de producc de glóbulos rojos > o igual 2.5 veces lo normal. La
SANGRE/HEMOLISIS eritropoyesis estimulada se refleja en el frotis
Los índices puedne ser normocíticos o ligeramente macrocíticos.

PATOFISIOLOGÍA
- Un eritroblasto forma 16 eritrocitos
- Cada día se producen 200.000 millones de glóbulos rojos
- Cada grupo se una a una molécula de 02 y hay cuatro grupos
hemo por molécula
- Hay 2780 millones de moléculas de hemoglobina
- Su forma bicóncava da mayor superficie con respecto a su
volumen,
- Si la hemoglobina tiene oxígeno se llama oxihemoglobina.
- Su forma bicóncava superficie con respecto a su volumen.
Esto le permite pasar por vasculatura muy pequeña. es muy
flexible y esto le permite adaptarse y
- pasar por capilar de menos de dos mm. si fuera esférico
tendríamos problemas de trombosis.
- por cada grupo hemo 4 moléculas de oxigeno. pero también transporta CO2

ERITROPOYESIS.
El eritrocito vive 120 días, diariamente 1% son destruidos por macrofagos (bazo, higado, medula ósea) son reemplazados por
mecanismos de retroalimentación regulado por el O2 en los tejidos,
la eritropoyetina, hepcidina, manteniendo un equilibrio; cuando se
rompe este equilibrio la masa eritrocitaria y concentración de
hemoglobina serán insuficiente para mantener el equilibrio.

¿CUÁLES SON LOS INDUCTORES DE LA PROLIFERACIÓN?.

- Eritropoyetina
- Trombopoyetina
- Factor estimulante de colonias.
- Interleucinas
- Inhibidores FNT e interferón

FERROCINÉTICA Y DISTRIBUCIÓN COMPARTIMENTAL DEL HIERRO.

- Comport funcional à el hierro que se encuentra en eritroc
- Ferritina equivalente del hierro intracel
o Ferropenia latente: sin anemia
o Eritropoyetina ferropénica:
§ Bajos: ferritina, hierro,
hierro sérico, saturac
transferrina.

CICLO DEL HIERRO.

El enterocito duodenal absorbe 1-2mgrs de hierro/día,
hierro circula unido a transferrina y es usado en:
1. Precursor de eritrocitos síntesis de hemo
2. Sistema reticuloendotelial, los macrofagos
destruyen los eritrocitos viejos liberando
el hierro del hem
 3. Almacena el hierro en ferritina
4. Se almacenan en los hepatocitos como ferritina y (+) hormona hepcidina.

CICLO DEL TRANSFERRINA.

El hierro que traslada la transferrina (Fe - T1) se une a receptor de transferrina de la superficie del eritrocito, la cual se invagina
formando un endosoma, bomba de protones, disminuye el Ph del endosoma liberando el hierro de la transferrina, con
transportador de membrana DMT1 lo hace atravesar hacia el citoplasma, el receptor de transferrina se recicla en la superficie de
la membrana celular, el hierro es transportado a la mitocondria e incorporado a las protoporfirinas para formar Hemo.

HEPCIDINA à Bloquea la aborc/liberac de hierro del

enterocito y de macrófagos del sist retic-endot y degrada
prot transp hierro.
Regulación de la hepcidina à
- Modula el metabolismo del hierro
- Se produce en el hígado

Cuatro vías funcionales regulatorias donde actúa la

hepcidina:
1. Eritropoyesis: increm de eritropoyesis se asocia con
dism de la expresión de la hepcidina
 2. Estado de hierro: increm del hierro corporal, la expr de hepcidina por: señal circulante mediante ferritas ferrina y a nivel
celular por la proteína-morfogénica-osea 6 (MNP-6)
3. Tensión de O2: si está dism la expr de hepcidina
4. Inflam de cualquier origen: aum hepcidina.

DESORDENES CARACTERIZADOS POR MICROCITOSIS

A. Carencia de hierro (deficiencia de
B. Defecto en la síntesis del hemo
C. Defectos en la producción de proteínas hemoglobina: talasemia

MECANISMOS DE ADAPTACIÓN A DEFICIENCIA DE HIERRO SUPRESIÓN DE HEPCIDINA.

- Aumenta EPO en riñones en respuesta a niveles del factor inducible de hipoxia (HIF2°), lo cual traduce en eritropoyesis
- Células rojas viejas son destruidas por macrófagos y el hierro es reciclado
- Disminuye hepcidina por el incremento de eritropoyesis mediado por ertitroferrona (ERFE) secretado por los
eritroblastos y por inhibición de la proteasa transmembrana serina 6 (TMPRSS6), por disminución del activador morfo
genético proteína 6 (BMP6)
- Incrementa la expresión del DMT1, de la superficie apical del enterocito, lo cual incrementa la entrada de hierro
- Ferroportina no es destruido en el macrofago ni en enterocito
- Una vez que la reserva de hierro desaparece, disminuye el hierro circulante, el hígado incrementa la síntesis de
transferrina (llamase apotransferrina cuando no esta ligado a hierro), se compromete el receptor de union a la
transferrina, alterando todos los tejidos

PATOFISIOLOGÍA DE LA ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA.

- Por presencia de cuerpos malignos, de células malignas
- Hay una Rta inflamatoria desencadenada por un agente infeccioso, neoplásico, reumatológico.
- En el panel B se mira que las IL- 6 y as LPS estimulan la acción de hepcidina y esta al estar activada impide la absorción de
hierro en duodeno o hace que el macrofago capte el hierro y no lo suelte después, va al riñón e impide la formación de la
eritropoyetina.
- En el panel C el interferón activa el transportador de metales de macrófago y captura del hierro ferroso.
- Tanto la hepcidina, factor de necrosis tumoral alfa y el interferón impiden que se produzca eritropoyetina.
- Cualquier proceso inflamatorio puede inducir anemia

PANEL A Microorganismos, células malignos o desregulación autoinmune activa cels T y monocitos. Estas cels inducen
efecto inmune liberando citoqs interferón-alfa y FNT-alfa, IL-1, IL-6, IL-10 (monocitos o macrófagos).
PANEL B IL-6 y LPS en hígado activa hepcidina la cual inh absorc duodenal de hierro y salida del hierro, la síntesis de
eritropoyetina.
PANEL C Interferón Y activa transportador de metales del macrof y captura del hierro ferroso.
L-10: antiinflamatoria, regula la expr del recep de transferrina activa uniendo hierro a monocitos.
IL-1, IL-6, IL-10, TNF-alfa active retención del hierro en los macrófagos.
PANEL D TNF-alfa, interferón Y inh la eritropoyetina en el riñón.
PANEL E TNF alfa, interferón Y e iL-1 directam inh diferenciación y prolif de cels progenitoras eritrociticas. Dada la
limitac de aporte de hierro y dism de la actividad biológica de la eritropoyetina lleva a inh de la eitropoyesis
desarollando anemia.

MODIFICADORES DE LA ANEMIA POR INFLAMACIÓN/NORMOCÍTICA.

- Uso de medicamentos, presencia de hormonas, obesidad, malignidades hematológicas.
- Deficiencia de vit
o Cobalamina
o Ácido fólico
o Vitamina D
- Hemólisis
 o Enf autoinmunes
- Disfunción renal
- Infecciones
o Helicobacter pylori
o CMV
o EBV
o HIV

EN ANCIANO.
POSIBLES MECANISMOS DEL ADULTO
ANCIANO:
- Estado hiperinflamaorio y IRC:
increm de la síntesis en el hígado de
hepcidina, resultando en un impacto
negativo en la eritropoyesis e increm
de la retenc de hierro en el sistema
RE, además de la dism EPO es insuf a
la anemia bloqueando la eritropoyesis.
- Increm de la fagocitosis de los eritrocitos viejos.
- Desordenes clonal en los leucocitos increm el riesgo de desarr complicaciones cardiovs y anemia.

PATOGÉNESIS DE ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE MEDIADOS POR AC CALIENTES Y FRIOS.

PRIMARIOS: 50% de los casos no se identifica la causa.
SECUNDARIOS: 50% secundario a trastornos linfoprolif o inmunológicos.
1. AC CALIENTES: Los AC alta afinidad por antig a 37ºC, son policlonales (linf B y plasmocito), son IgG rara vez IgM o IgA.
Los eritrocitos opsonisados con IgG, son destruidos por el sist fagocitos mononuclear, en el bazo y parcialmente después
de transformar a esferocitos, hemólisis mediados por complemento de manera variable ocurriendo fagocitosis por C3b
(hemolisis intravascular).
2. AC FRIOS: se unen el Ag 0-4º, pero tamb a altas temp 28-30º. Los AC son típicamente IgM y la hemolisis es dep de
complemento, mediado por hemólisis extravascular por cels opsonizadas en el hígado.
 ELIMINACIÓN DEL GRUPO HEMO.
- Grupo hemo se convierte en biliverdina por la
hemooxigenasa
- La biliverdina se convierte en bilirrubina por la
biliverdina reductasa
- La bilirrubina se convierte en glucurónido de
bilirrubina por la UDP- glucuronil transferasa
- El glucurónido de bilirrubina se convierte en
urobilinógeno
- Esto se excreta por las heces
- Esto es importante para entender

MANIFESTACIONES CLÍNICAS FACTORES DE RIESGO

1. SISTEMA NEUROLÓGICOS. - Demográficos
a. Alteraciones de esfera mental como decaimiento, - Enfermedades concomitantes:
Somnolencia, Depresión, Debilidad, Fatiga - Historia de cáncer,
2. ALTERACIONES COGNITIVAS: demencia que es reversible - Medicamentos: Sulfas, metotrexate,
3. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Nauseas y vómitos/anorexia. hidroxiurea
4. VASCULAR PERIFÉRICO: - Diátesis hemorrágicos
a. Piel, mucosas, conjuntiva palidas - Infecciones
b. Cavidad oral con glositis - Embarazo: se les debe de dar rápido
c. Piel fría suplementos de hierro y ácido fólico
5. SISTEMA INMUNOLÓG: Alteracs en cels T y macrof - Enfermedades familiares
6. SISTEMA CARDIORRESP: - Los vegetarianos deben tener suplemento
a. Disnea extertorial de vit b12 porque sino hacen anemia
b. Taquicardia o palpitaciones megaloblástica.
c. Hipertrofia o dilatac cardiaca - Anemia falciforme y talasemias
d. Aum en la presión del pulso y eyección sistólica
e. Puede ocurrir IAM tipo2
f. Inducir presencia de soplos
g. Arritmias por falta O2
7. TRASGO GENITAL: perdida de libido.
CAUSAS:
1. Disminución en la producción:
- Nutricionales
o Deficiencia de hierro
o Deficiencia de folato
o Deficiencia de B12
o Desnutrición proteica
o Deficiencia Vit B (piridoxina y
niacina)
- Toxiinfecciones entre las más frecuentes
está:
o Plomo
o Radiación
o Infecciosas
- Metabólicas
o Hepáticas
o Urémicas
o Hipotiroidismo
- Mielodisplasia
o Aplasia
o Metaplasia mide
o Eritro Displasia
2. Aumento en la pérdida:
- Hemorragia: TGI alto y
bajo, genitourinario
(vejiga, próstata, riñones,
uréteres)
- Fenómenos hemolíticos:
fenómenos
inmunológicos,
hemoglobinopatías.
- Glucocorticoides

DIAGNÓSTICO

¿CÓMO ENFOCAR UN PX CON ANEMIA HEMOLÍTICA?:

Se puede tener hiperbilirrubinemia.
- Producc excesiva de eritrocitos
- Anormalidades en la captac, conjugac o
excreción de la bilirrubina
- Regurgitación de la bilirrubina no
conjugada o conjugada desde los
hepatocitos o conductos biliares dañados
à puede ser obstrucc

ICTERIA PRE-HEPÁTICA - Aumento de la bilirrubina no conjugada en suero

- Niveles muy bajos de bilirrubina conjugada en suero
- Eliminación de bilirrubina conjugada por bilis al intestino
- Formación de urobilinógeno y absorción intestinal
- Elevación del urobilinógeno en orina
- Ausencia de bilirrubina conjugada en orina
- No hay elevación de marcadores hepáticos
ICTERICIA INTRAHEPÁTICA - Incapacidad genética de metabolizar la bilirrubina
- Disfunción hepática
- Obstrucción intrahepática
o Nivel alto de la bilirrubina no conjugada en suero (A)
o Aumento de la bilirrubina conjugada en suero (AC)
o Menor eliminación de bilirrubina conjugada por bilis al intestino (A,B,C)
o Menor formación de urobilinógeno y absorción intestinal (A,B,C)
o Menos urobilinógeno en orina (A,B,C)
o Aumento de bilirrubina conjugada en orina (B,C)
- Aumento de marcadores hepáticos (B,C)
ICTERIA POST-HEPÁTICA - Niveles normales (bajos) de bilirrubina no conjugada en suero
- Niveles elevados de bilirrubina conjugada en suero
- Poca eliminación de bilirrubina conjugada por bilis al intestino
- Escasa formac de urobilinógeno y absorc intertinal
 - Bilirrubina conjugada en orina elevada
- Dism de urobilinógeno en orina
- Aumento de y-GT y FAL.

MECANISMOS COMPENSATORIOS:
El organismo busca la manera de defenderse
frente a una anemia
Se entiende que no llega oxígeno, aumenta gasto
cardiaco
1) Se aumenta el gasto cardiaco para que
llegue más sangre por unidad de tiempo
2) Incremento del volumen plasmático → se
activa sistema renina angiotensina
aldosterona
3) Incremento 2,3 difosfoglicerato del G,R →
hace que la curva de la hemoglobina se
desplace al lado derecho

MODELOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA:

LABORATORIOS:
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO: Analizadores automáticos, que cuentan y caracterizan las células sanguíneas
- Tres principios analiticos
o Impedancia eléctrica
o citometría de flujo
o Isometria de flujo fluorescente
- Combinación con agentes químicos: que lisan o alteran las
células para medir parámetros
- Tiempo para procesar la muestra
o Hemoglobina, RBC y plaquetas: 24 horas ambiente,
72 horas refrigeracion
o Hto y VCN: 6 a 24 horas
o WBC y conteo plaquetario: 72 horas refrigeracion
- Hay varios tipos de hemograma desde el tipo 1 hasta el tipo 6
todos los hospitales da el tipo 3
- Amplitud de distribución de los eritrocitos (ADE): es un índice
de variación de los tamaños de los eritrocitos, es el coeficiente
de variación de
OTROS.
 - Frotis de sangre periférica
- Conteo de reticulocitos
- LDH, bilirrubinas, Coombs directo, hapto
- Hepcidina
- ferritina, hierro, porcentaje de saturación de transferrina
- Ácido fólico (homocisteína)
- vitamina B12
- Hepcidina
- índice de Mentzer: médula ósea
VCM:
- Debe ser prácticamente simétrico y representa la
ANISOCITOSIS
- Lo normal es 10-15% población homogénea
- Si es >15% implica una población heterogénea

RETICULOCITOS CORREGIDOS.

EXTENDIDO PERIFÉRICO:
- Normal: eritrocito debe tener el tamaño su núcleo de un linfocito
- Normalmente la manchita blanca no debe ser mayor a ⅔ ya que si e mayor tiene anemia microcromica
- La hipocromía mirar las flechitas negras → anemia ferropriva
- Anemia microangiopática: mirar la flecha azul se ve redondita, en la flecha negra sin cola se ven fragmentos de
eritrocitos.
- Eliptocitos son glóbulos rojos ovalados

- Cels falciformes
- Cels diana
- Cels del blíster: parecen glob-rojos y es
característica de pacientes con déficit de gluc-6-P
- Fenómeno de Rouleau: se presenta en px con
mieloma multiple, en la gammapatía monoclonal de
significado indeterminado y en las gammapatías
policlonales.
 ¿CÓMO LA CLASIFICAMOS?
Clasificación morfológica:
- Wintrobe en 1934: VCM y extendido periférico
- Bessman en 1980 basado en volumen corpuscular medio y
RDW
o Homogénea o heterogenea: VCM y RDW
Clasificación Kinética:
- Respuesta de la médula ósea
o Regenerativa:
o Arre generativa: MÉDULA ÓSEA NO RESPONDE.
- Mecanismo causante de la anemia
Clasificación de Wintrobe (Morfología)

ANEMIA MICROCÍTICA REGENERATIVA:

ANEMIA FERROPÉNICA O FERROPENIA:

Importante la endoscopia digestiva

alta o coprológico.

ANEMIA MICROCÍTICA:
- 99% es por pérdida de sangre
- Por talasemia
- Por algo crónico.
ANEMIA MACROCÍTICA: VCM>100

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: deficiencia de

Vit B12, ácido fólico.

Causas:
- Deficiencia de Vit B12
- Deficiencia de ácido fólico à
ingesta inadecuada.
- Cáncer de íleon.

CAUSAS DE ANEMIA CRÓNICA:

95% infecciones agudas o crónicas, VIH, TBC

CLASIF DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS:

- Congénitas
o Hemoglobinopatías
§ Talasemia
§ Hemoglobinas estructurales
o Membranopatías
§ Esferocitosis hereditaria
§ Eliptocitosis hereditaria
§ Estomatocitosis hereditarias
§ Piropoiquilocitosis hereditaria
o Enzimopatias
§ Déficits de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
§ Déficits de piruvato cinasa

Déficits de pirimidina 5 nucleotidasa

o Adquiridas
§ Autoinmunes
§ Postransfusionales
§ Hiperesplenismo
§ Microangiopatías
§ Efecto tóxico directo : infecciones, tóxicos
 § Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

- Según localización de la hemolisis

o intravasculares: prótesis valvulares y vasculares, microangiopáticas, HPN, CID
o Extravasculares : la mayoría

- Según la forma de presentación clínica

o Aguda
o Crónica: la mayoría

¿CUÁNDO SOLICITAR ASPIRADO?:

Solicitar cuando:
- Hay pancitopenia severa
- Circulación periférica de células inmaduras
- muy bajos conteos de reticulocitos <0,1
- circulación de glóbulos rojos con núcleo
- evidencia de proceso infiltrativo en médula
- evaluación de proteinemia monoclonal
- anemia severa inexplica
- otros
- Estudios: morfológico, inmunohistoquímico y cultivo
- Al lado se observa una biopsia

Diagnostico diferencial de las anemias microcíticas

Indice de Mentzer = VCM/RBC > 13 talasemia <13:

ferropenica Razon:
Clase 3 – Viernes 19 de agosto, 2022.

EPOC.
DEFINICIÓN
Enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por persistentes síntomas respiratorios y limitación al flujo respiratorio
secundarios a problemas de la vía aérea respiratoria distal (alveolos) secundario a la exposición de noxas (partículas y/o gases).
El síntomas respiratorios comunes: disnea, tos seca o productiva presentando periodos de exacerbación aguda. Generalmente se
asocia a otras enfermedades crónicas, lo que incrementa la morbimortalidad del px.
En la parte distal de la vía aérea entonces tendremos los alvéolos, estos se juntan con otros formando tabiques interalveolares;
cada alveolo tiene un ducta alveolar, además de musculo y glándulas productoras de moco. Los bronquiolos pulmonares luego se
dividen en alveolos; toda esta estructura además presenta nervios, ramas de la A. pùlmonar y ramas de la vena pulmonar.

1. ENFISEMA PULMONAR→ Es una definición histológica de destrucción de la superficie de intercambio de gases del
pulmón.
2. BRONQUITIS CRÓNICA → presencia de tos/esputo por lo menos 3 meses en dos años.

FENOTIPOS DE EPOC:
Los fenotipos de EPOC más comunes son:
- Bronquítico crónico: se define como la presencia de tos productiva por más de 3 meses en un año o dos caños
consecutivos
- Enfisematoso: presencia de enfisema confirmado en imagen
- asma-EPOC overlap: limitación al flujo de aire con características asociadas al asma y características severas asociadas a
EPOC
- Exacerbaciones frecuentes: más de 2 exacerbaciones en un año
- Exacerbador raro: < 2 exacerbaciones en un año
- Lo más importante de la tabla es tener en cuenta el overlap de asma.

No aprender tabla.

Vemos los criterios de clasificación para definir un fenotipo de EPOC-asma overlap:

- Criterios mayores:
§ FEV1/FVC <0,7 o LLN en individuos >45 años
§ >10 paquetes año o equivalente en polucion de aire
§ Historia documentada de asma <40 años o reversibilidad con broncodilatador en FEV1 >400 ml
- Criterios menores:
§ Historia documentada de atopia o rinitis
§ Respuesta a broncodilatador en FEV1 >200 ml o >12% de la base
§ Conteo de eosinófilos en sangre periférica >300 células
 PATOFISIOLOGÍA
- Hay cambios en las vías aéreas, vasos y parénquima pulmonar causado por la inflamación crónica, lo que se evidencia con
un incremento de células de inflamación y puede persistir aun después de que se suspenda el cigarrillo.
- Hay una limitación del flujo al aire causado por un compromiso mixto de la vía aérea pequeña y por una destrucción del
parénquima pulmonar (ósea la presencia de enfisema). La inspiración resulta siendo difícil, pero aún las más espiración.
- La inflamación crónica produce cambios estructurales como: estrechamiento de la vía aérea pequeña, destrucción del
parénquima; lo que lleva a pérdida de los alvéolos y disminución de la propiedad elástica del pulmón, lo que disminuye la
habilidad de mantener abierta la vía aérea durante la espiración

PATOGÉNESIS:
La inflamación en EPOC es una modificación de la respuesta inflamatoria normal del tracto respiratorio; sin embargo, ante un
estímulo irritativo crónico hay mecanismos amplificadores que empeoran la respuesta inflamatoria y que en parte pueden estar
determinados genéticamente:
- Estrés oxidativo: se encuentran elevados biomarcadores como peróxido de hidrógeno y 8 isostane
- Imbalance proteasas-antiproteasas: lo que produce una ruptura de los componentes del tejido conectivo
- Celulas inflamatorias: hay un incremento del numero de macrofagos en las vias, parenquima y vasos pulmonares, lo que
incrementa la actividad de neutrófilos y linfocitos que liberan mediadores inflamatorios y afectan las células
inflamatorias.
- Mediadores inflamatorios: por ejemplo factores quimiotácticos, pro inflamatorios, citoquinas e inducción de cambios
estructurales que llevan a una fibrosis (factores de crecimiento).
- Fibrosis peribronquiolar e interstitial: la inflamación lleva a producción de músculo y fibrosis, lo que lleva a obliteración
de la vía
El asma es un fenómeno obstructivo transitorio, mientras que el EPOC es crónico en persistente; hay evidencia que dice que los
ptes asmáticos así están asintomáticos tienen un fenómeno obstructivo de la vía aérea

PATOFISIO:
Entonces dentro de la patofisiología encontraremos:
- Limitación al flujo de aire y atrapamiento de gas: se produce por inflamación, fibrosis, exudado luminal en las vías
pequeñas, lo que se correlaciona con una disminución de FV1 y FEV1/FVC. La limitación y el atrapamiento de gas durante
la espiración, resulta en hiperinsuflación, lo que reduce la capacidad inspiratoria lo que incrementa la disnea con
ejercicio. El aire entra se acumula y no tiene retorno y cuando viene la siguiente inspiración no puede llenar lo que está
ocupado, lo que causa la disnea.
- Anormalidades del intercambio de gas: resulta en hipoxemia e hipercapnia, el intercambio de o2 por dióxido de carbono
empeora la progresión de la
enfermedad, produciendo reducción
de la ventilación, incrementando el
espacio muerto y disfunción muscular
que empeora la disnea
- Hipersecreción de moco: hay aumento
de células de goblet y aumento de
glándulas submucosas
- HT pulmonar: debido a la
vasoconstricción por hipoxia de
arterias de pequeño calibre, cambios
estructurales, hiperplasia de la íntima e
hiperplasia e hipertrofia muscular. El
EPOC es una causa importante de falla
del ventrículo derecho (cor
pulmonale).
- Exacerbaciones
- Otras enfermedades crónicas
 SINTOMATOLOGÍA / SIGNOS FACTORES DE RIESGO
Para el dx clínico primero debemos conocer cuales son los Entre los factores de riesgo para desarrollar un EPOC o tener
factores de riesgo y los signos y síntomas predominantes; todo una progresión de la enfermedad encontraremos:
pte con posibilidad de EPOC puede tener cualquiera de los - Factores genéticos: el ejemplo clásico es la deficiencia
siguientes signos y síntomas: de Alfa-1 antitripsina
- Disnea: progresiva en el tiempo, persistente y que - Factores de crecimiento o desarrollo del pulmón:
empeora con el ejercicio especialmente durante el embarazo
- Tos crónica: puede ser intermitente, puede tener - Edad y sexo: edad >45 años y se ve que las mujeres
recurrente y no productiva tienen mas complicaciones
- Producción crónica de esputo: con cualquier patrón - Exposición a partículas
- Infecciones recurrentes del tracto respiratorio - Asma / hiperactividad de la vía aérea: puede haber
inferior: vacunarse contra neumococo e influenza. transición entre asma y EPOC y puede ser un factor de
- Factores de riesgo para EPOC. riesgo. Favorece el EPOC.
- Historia familiar y otros factores de riesgo durante la - Bronquitis crónica
infancia - Estado socioeconómico → más frecuente en países
subdesarrollados, posiblemente por condiciones en las
que cocinan.
- Infecciones respiratorias a repetición

DIAGNÓSTICO
La espiración en el primer segundo (FEV1) en un pte en condiciones normales generalmente es de 4 L y cuando llega a la parte
máxima de aspiración (FVC) es de 5 L; sin embargo en un pte con EPOC los ptes tienen atrapamiento de aire y cuando hacen la
primera inspiración de aire no logra llenar todo por que ya había aire presente y luego cuando espira va a botar una cantidad de
aire poco en el segundo (FEV1) de alrededor de 1,5 y la maxima de aspiracion (FEV) será menor con valores (FVC) con valores de
3,2 L.
El dx se hace con un FEV1/FVC <0,7 en postbroncodilatador.
- Siempre <0.7 trata de una alteración obstructiva. → ej. EPOC.
- La capacidad vital está disminuida → es lo típico junto al FEV1/FVC <0.7.

Entonces la espirometría es determinante para:

- Diagnóstico
- Prognosis (severidad de la obstrucción de aire, determinando el volumen espirado forzado en segundos)
- Seguimiento
- Elecciones terapéuticas
- Elección terapia
- Considerar dx diferenciales
- Considerar procedimientos intervencionales y considerar aquellos ptes que no necesitan un tratamiento de
base.
Broncorrea: esputo con moco y verdoso

X → Segundos
Y → Volumen
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

Entre los dx diferenciales encontramos:

- Asma: tiende a iniciar en la infancia, los síntomas varían y predominan en la noche o en la mañana; además se conoce un
factor desencadenante; puede haber rinitis, eccema o alergia
- Falla cardiaca izquierda: presencia de clínica de falla cardiaca, como galope de s4, dilatación cardiaca, estertores, edema
en miembros inferiores, ortopnea, DPN
- La falla cardíaca puede ser tanto izquierda como derecha, pero la principal a descartar es la izquierda.
- Bronquiectasias: esputo purulento en grandes volúmenes; asociado a infecciones respiratorias.
- Tuberculosis: considerar factores de riesgo, ptes de todas las edades, infiltrado en Rx tórax, confirmación microbiológica
- Bronquiolitis obliterativa
- Panbronquiolitis difusa
- Fibrosis quística.

¿QUÉ DEBEMOS EVALUAR EN PX CON EPOC?:

1. Presencia y Severidad de la obstrucción en
espirometría
2. Naturaleza y magnitud de síntomas
3. Historia de exacerbaciones moderadas y severas
para determinar riesgo futuro
4. Determinar presencia de comorbilidades.

1. Clasificar al pte con EPOC por espirometría según el FEV1

para la severidad del EPOC
- GOLD 1: intensidad baja; FEV1 >80% (o mayor o
igual a 50%) de lo predicho después del
broncodilatador
- GOLD2: intensidad moderada; FEV1 entre 50%-80%
de lo predicho
- GOLD3: intensidad severa; FEV1 entre 30%-50% de lo predicho
- GOLD4: intensidad muy severa; FEV1 <30% de lo predicho
2. Escala de disnea nos permiten medir que tan
sintomático está el pte y qué tan comprometida está
su capacidad funcional. se puede usar la escala MRS o
el CAT.
- Escala CAT nos permite medir la calidad de vida del
pte con EPOC, tos y disnea. }

3. Una vez se tiene el dx de EPOC, ya se ha clasificado

según el grado de obstrucción; debemos preguntar si
se han tenido > 2 recaída de asfixia que le hayan
hecho consultar un servicio de urgencias >1 vez; o si
no ha tenido 0-1 recaída que no le hayan hecho
consultar a un servicio de urgencias. Entonces ya con
lo anterior podemos hacer la clasificación del grupo:
- Grupo A: aquel pte que tiene mMRC 0-1 CAT
<10 y que no haya tenido necesidad de ir a
servicio de urgencias
- Grupo B: aquel pte que tiene mMRC >2 CAT >10 y que no haya tenido necesidad de ir a servicio de urgencias
- Grupo C: aquel pte que tiene mMRC 0-1 CAT <10 y que haya tenido 1-2 episodios y la necesidad de ir a servicio de
urgencias en al menos 1
- Grupo D: aquel pte que tiene mMRC >2 CAT >10 y que haya tenido 1-2 episodios y la necesidad de ir a servicio de
urgencias en al menos 1.
- Toca memorizar esta tabla para entender el tratamiento. Se debe poner la clasificación gold + A,B,C o D.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS:
- Cuando hay discordancia entre la magnitud de los síntomas y los resultados de la espirometría, hacer otros estudios
como:
- Medición de alfa1 antitripsina: para descartar deficiencia
- Imágenes: Rx de tórax o TAC de tórax sin contraste
- Volúmenes pulmonares y capacidad de difusión: pletismografía, medición de helio, capacidad de difusión
- Oxigenoterapia y gases arteriales
- Test de ejercicio y medición de capacidad de ejercicio
- Scores compuestos: BODE (índice de masa corporal + obstrucción + disnea + ejercicio)
- Biomarcadores: PCR, procalcitonina, conteo de eosinófilos que nos pueden decir si el paciente responderá al uso de
esteroides inhalados.
 La rx no es la más compatible para EPOC, pero permite saber si hay enfisema.

TRATAMIENTO
Primero se debe hacer un TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (prevencion y mantenimiento), que consiste en:
- Suspensión del tabaquismo
- Vacuna contra influenza
- Vacuna contra neumococo en ptes <65 años con FEV1 <40%
- Vacuna 13 valente conjugada en ptes >65 años
- Oxigenoterapia para tratamiento de hipoxemia: saturación +92%
- Terapia respiratoria: en ptes con hipercapnia severa y descompensaciones agudas
- procedimientos quirúrgicos
- Educación técnica uso inhalador
- Nutrición o paleación

GRUPO A GRUPO C, C Y D
- Cese de consumo de tabaco y exposición a gases - Cese de consumo de tabaco y exposición a gases
- Actividad física aeróbica - Rehabilitación pulmonar
- Vacunas de influenza y neumococo - Actividad física aeróbica
- Vacunas de influenza y neumococo
Px no mejora se debe valorar la disnea y la presencia de exacerbaciones:
Disnea:
- Manejo con Rehabilitación pulmonar
- Educación de Técnicas de respiración
Exacerbaciones:
- Evitar factores desencadenantes (no se ha vacunado o está en situaciones que favorecen infecciones).
- Educación sobre monitorización de exacerbaciones y que hacer frente a una exacerbación.
- En estos ptes se recomienda inicio de terapia farmacológica.
Entonces:
- Ptes estables (grupo A o B): se recomienda no uso de tratamiento farmacologico de base, solamente cuando hay los
episodios
- El uso regular de SABA o SAMA mejora la sintomatología y la FEV1
- SAMA son mejores para evitar que el pte empeore en un futuro y para evitar complicaciones
 - SABA son mejores para tratamiento de exacerbaciones agudas
- LABA y LAMA mejoran la función pulmonar, la disnea, estado funcional y reducen las tasas de exacerbaciones
- Los LAMA tienen mayor efecto en reducción de exacerbaciones que los LABA
- La terapia combinada de LABA y LAMA incrementa FEV1 y reduce los síntomas
- La combinación de LAMA / LABA reduce las exacerbaciones

En el uso de corticoesteroides se dice:

- La combinación de corticosteroides con LABA mejora la función pulmonar, el estado funcional y reduce las
exacerbaciones en EPOC severo-moderado
- El uso de esteroides inhalados incrementa el riesgo de neumonía
- La combinación triple se recomienda en ptes de grupo D e incrementa la función pulmonar, el estado funcional y reduce
las exacerbaciones.
- El uso de esteroides orales se recomienda en ptes con exacerbacion aguda y se deben utilizar dosis de 20-30 mg por un
periodo máximo de 5-7 días
El uso de antibióticos no está recomendado de forma regular y solo se debe administrar cuando hayan exacerbaciones con signos
de respuesta inflamatoria o en ptes con edad avanzada; en estos ptes se debe dar un ciclo de macrólidos de 5-7 días.

Usarlo por largo tiempo podría causar efectos bastantes secundarios.

Criterios para inicio de corticosteroides en combinación de uno o dos broncodilatadores de acción larga:
- Historia de hospitalizaciones o exacerbaciones de EPOC
- >2 exacerbaciones en un año
- Recuento de eosinófilos perifericos >300 celulas
- Historia de asma concomitante
Criterios para considerar uso de corticosteroides en combinación de uno o dos broncodilatadores de acción larga:
- 1 exacerbacion en un año
- Recuento de eosinofilos en sangre periferica de 100-300 celulas
No se recomienda el uso de corticoesteroides cuando:
- Neumonías a repetición
- Conteo de eosinofilos <100 células
- Sospecha o dx de Infección por micobacteria
 CRITERIOS PARA USO DE O2:

HIPOXEMIA ARTERIAL: PaO2 <55 mmHg o satO2 <88%

/ PaO2 >55 pero <60 mmHg en ptes con falla cardiaca
derecha o eritrocitosis
En estos ptes se debe suplementar oxígeno para tratar
de mantener la saturación >90% y se debe chequear en
60-90 días y se debe poner mínimo 18h.

Las metas del tratamiento consisten en:

- Mejoria de sintomas
- Mejoría de tolerancia al ejercicio
- Mejoría capacidad funcional
- Reducción del riesgo: progresión de
enfermedad, exacerbaciones y mortalidad

TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE EPOC

POR GRUPOS:
- Grupo A: tratamiento en fase aguda
- Grupo B: uso de broncodilatador de larga
acción (LABA o LAMA, usar LAMA
preferiblemente, si no responde, usar LABA +
LAMA)
- Grupo C: uso de LAMA; si el pte continúa sintomático usar LAMA + LABA
- Grupo D: uso de LAMA / LAMA + LABA / LABA + corticosteroides / LABA + LAMA + corticoesteroides / inhibidor
fosfodiesterasa.
GOLD 1A: betaestimulante solo en caso de síntomas.
Si el pte evoluciona satisfactoriamente seguir con el tratamiento instaurado; si el pte tiene una evolución tórpida evaluar:
DISNEA EXACERBACIONES
- Si el pte está recibiendo LAMA / LABA y tiene disnea Si el pte esta recibiendo LABA o LAMA y no muestra mejoría
adicionar LABA + LAMA; si continua con disnea adicionar LABA +
buscar causas. LAMA; si no mejora adicionar LABA + esteroides y si no
- Si el pte tiene disnea se puede considerar en vez de mejora adicionar LABA + LAMA + esteroides; siempre tener en
LABA + LAMA usar LABA + corticosteroide para lo cuenta las indicaciones para uso de esteroides y buscar causas
cual se debe hacer un hemograma y si tiene historia que pueden causar la exacerbación
de asma. Si el pte no mejora con LABA +
corticosteroides adicionar LABA + LAMA +
corticosteroides y buscar otras causas de disnea.

REHABILITACIÓN PULMONAR:
- La rehabilitación pulmonar mejora la disnea y la capacidad funcional, además reduce el tiempo de estancia hospitalaria,
los síntomas, la ansiedad y la depresión.
- La educación del pte por si sola no es suficiente y se debe tener una supervisión constante para la educación y la
provisión de medicamentos.
 CLASIF DE EXACERBACIONES:
GOLD clasifica las exacerbaciones agudas en EPOC como:
- Leve: el tratamiento se hace con broncodilatador de acción corta (ejemplo SABA)
- Moderada: tratar con SABA + antibióticos y /o esteroides orales
- Severa: requiere de hospitalización o urgencias, asociado con insuficiencia respiratoria aguda

La siguiente tabla nos muestra las diferentes definiciones de las exacerbaciones en EPOC:

La definición GOLD nos dice que una exacerbación aguda son episodios de empeoramiento agudo con empeoramiento de los
síntomas respiratorios en ptes con EPOC, lo que resulta en terapia adicional.
Por otro lado, los criterios de Anthonisen modificados nos dicen que es un estado de deterioro agudo de al menos 2 de los
síntomas mayores o al menos 1 de los síntomas menores.

- Síntomas mayores: incremento en

volumen de esputo, incremento en la
purulencia de esputo, disnea
- Síntomas menores: tos, rinitis, dolor
garganta, pirexia, hipoxia

Diagnósticos diferenciales de la exacerbación de

EPOC:
- Neumonía: recordar que en ptes ancianos
no hay respuesta inflamatoria clásica
- Neumotórax
- Efusión pleural: ya sea infecciosa o
asociada a otra causa
- Embolismo pulmonar: los ptes con EPOC
tienen criterios de la triada de Virchow y
por lo tanto hacen fácilmente un TEP
- Descompensación falla cardiaca
- Arritmias

Criterios para hospitalización de pxs:

- Síntomas severos con empeoramiento de disnea en reposo, FR alta, saturación baja, confusión
- Falla respiratoria aguda
- Aparición de nuevos signos clínicos
- Presencia de comorbilidades
serias
- Soporte en casa insuficiente
- Necesidad de oxígeno
- No respuesta a medicamentos

Manejo de los ptes con exacerbaciones:

1. Gases arteriales, Rx torax
2. Administrar oxigeno
3. Uso de broncodilatadores:
a. Incrementar dosis o
frecuencia de uso
b. Combinar beta
agonistas con
anticolinérgicos (SAMA
+ SABA)
c. Considerar uso de
brondilatadores de acción larga
d. Uso de nebulizadores o espaciador de volumen
4. Considerar uso de corticoesteroides
5. Considerar antibióticos
6. Considerar ventilación mecánica
7. Monitorear fluidos
8. considerar profilaxis tromboembólica
9. Identificar comorbilidades
 UCI:
Antes de dar salida al pte:
1. Revisión del estado clínico y laboratorios
2. Chequear y entender el régimen terapéutico
3. Revisión de técnica de inhalación
4. Tener claro el manejo terapéutico
de episodio agudo
5. Verifique que continúe con el
tratamiento propuesto
6. Seguimiento en <4 semanas y
luego en <12 semanas
7. A las 1-4 y luego a 12-16 semanas
de seguimiento evaluar al pte,
revisar la forma de administración
de medicamento, mirar
comorbilidades y clasificar al pte

Entonces las exacerbaciones pueden

ocurrir por:
1. Procesos infecciosos
2. Alteración de la vía respiratoria alta
3. No adherencia al inhalador
4. Fenómeno inflamatorio sistémico
5. Contaminación ambiental
6. Componentes ansiosos

Las intervenciones que reducen las exacerbaciones son:

- Broncodilatadores de larga acción: en
monoterapia o combinación
- Corticosteroides inhalados en combinación de
LABA + ICS o LABA + LAMA + ICS
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Vacunación
- Moco reguladores
- Cese de cigarrillo
- terapia respiratoria
- Reducción a exposición de polución ambiental
Clase 1 – M2.

HTA.
DEFINICIÓN
- Presión arterial persistentemente alta de las arterias sistémicas.
- Su prevalencia ha aumentado globalmente debido al envejecimiento
de la población.
- Es la principal causa de discapacidad ajustada por años en el mundo
- Factor de riesgo atribuible a ECV

Se recomienda tamizaje anual de HTA a >40 años y aquellos con alto riesgo de
HTA, incluye personas con cifras tensionales entre 130-139/85-89mmHg, con
sobrepeso u obesidad y afros.

HTA dx à PS> o igual 140 y PD > o igual 90mmHg

FENOTIPOS INTERMEDIOS:
RESPUESTA CARDIOGÉNICA - Variante de recep B 2 adrenérgico à lleva a patrón hiperdinámico circulatorio
SIMPÁTICA - HTA compatibles como: HTA paroxística, lábil, resist a combinac IECA o ARAII +
diurético, HTA edad temprana, abuso alcohol, apnea sueño.

Se recomienda à betabloqueadores o calcioantagonistas no dihidropiridínicos.

FENOTIPO NEUROGÉNICO CON Obesidad aumenta cifras tensionales en relac a increm de activ de SNS
ALTERACIÓN METABÓLICA
FENOTIPO VOLUMÉTRICO Y DE Renina alta, normal o baja.
ALTERACIÓN HTA sensible a sal à pérdida del descenso nocturno o patrón invertido en el MAPA

Se recomienda à iniciar o aumentar diuréticos

FENOTIPO DE Aumento primario de resistencia vascular sistémica
VASOCONSTRICCIÓN
Se recomienda à iniciar o aumentar ARA II, calcioantagonista dihidropirídinicos o
vasodilatadores.

La FC llega a ser importante:

- Elevada en reposo puede ser considerada como
determinante de ateroesclerosis.
- Es un predictor independiente de muerte cardíaca súbita,
incluso después de ajustes con modelo multivariado.
HTA DE BATA BLANCA: Tiene un riesgo CV intermedio entre à Normotensos e hipertensos sostenidos.
HIPERTENSIÓN ENMASCARADA: Riesgo CV similar a hipertensos sostenidos.

PATOFISIOLOGÍA

DAÑO EN ÓRGANOS MEDIADO POR CEREBRO (o al revés):

1. CEREBRO à en ACV pueden haber elevaciones de PA
2. CORAZÓN à Ej. hipertrofia ventricular izquierda
3. RIÑONES à Daño renal puede ser causa o consecuencia de la HTA, algo que se evalúa mediante parámetros de función
renal.
4. ARTERIAS à Se deben evaluar: arterias carótidas, aorta y arterias de las extremidades inferiores.
5. OJOS à retinopatía hipertensiva, allí es importante la fundoscopia para ver hemorragia retiniana, microaneurismas,
papiledema, etc.

IMPORTANTE à Cr y TFG, test de orina con tira reactiva, ECG de 12 derivaciones.

EXACERBANTES E INDUCTORES DE HTA:

Varios medicamentos y sustancias pueden hacerlo, aunque es algo que depende del px, siendo algo variable.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICAS:
HTA RESISTENTE - PA >140/90mmHg en px tratados con tres o más antiHTA en dosis óptimas, incluyendo un
diurético y después de excluir pseudorresistencia.
- Alrededor de 10% DE PERSONAS CON hta
- Increm riesgo de enf coronaria, ACV
HTA SECUNDARIA - Si hay dx temprano y tratamiento adecuado, podría curarse la HTA en algunos px o mejorar
su control, o reducir el número de antiHTA
- Los más frecuentes son: enf renal parenquimatosa, HTA renovascular, aldosteronismo
primario, apnea crónica del sueño, inducido por drogas.
HTA EN EMBARAZO - PREEXISTENTE à <20 semanas y >6 semanas postparto con proteinuria
- HTA GESTACIONAL à >20 semanas y últimas <7 semanas postparto
- HTA PREEXISTENTE MÁS HTA GESTACIONAL SUPERPUESTA con proteinuria
- PREECLAMPSIA à HTA con proteinuria >300mg/24h o ACR >30mg/mmol.
- ECLAMPSIA à HTA con convulsiones, cefaleas severas, disturbios visuales, dolor abdominal,
nausea, vomito, oliguria, etc.
- HELLP à Hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas elevadas.
SINTOMATOLOGÍA / SIGNOS FACTORES DE RIESGO
Dolor precordial, disnea, palpitaciones, claudicación, edema La mayoría los tienen
perif, nocturia, mareo, visión borrosaetc. - DM
- Dislipidemias
- Trigliceridos elevados
- Obesidad o sobrepeso
- Hiperuricemia
- Síndrome metabólico
- Hábitos no saludables.
- >65 años
- Hombres
- FC >80lpm
- Historia familiar de HHTA
- Enf coronaria previa
-
 DIAGNÓSTICO

Importante:
1. HC à mirar síntomas que puedan sugerir HTA secundaria
o complicaciones de la HTA
2. PA
3. Factores de riesgo: antecedentes, habitos, etc.
4. Evaluación del riesgo cardiovascular global
5. Síntomas/signos de HTA u enfermedad coexistente: dolor
precordial, disnea, palpitaciones, claudicación, edema
perif, nocturia, mareo, visión borrosaetc.
6. Síntomas sugestivos de HTA secundaria.

EXAMEN FÍSICO:
LABORATORIO:
- Pruebas sanguíneas de Na, Cr, K, TFG
- Test urinario
- Electro de 12 derivaciones

También podría pedirse: ultrasonidos carotideo, imagenología

renal o adrenal, fundoscopia, MRI de cerebro.
TRATAMIENTO
MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA:
- Permitirá reducir riesgo CV
- Es la primera línea del tratamiento antihipertensivo.

FÁRMACOS:
IMPORTANTE:
- Evaluar adherencia a antiHTA en cada visita
- Reducir polifarmacia
- Dosis única diaria es mejor
- Proveer retroalimentación a px
- Monitoreo de PA en casa
- Recordatorio de envases de fármacos
- Empoderamiento por autogestión
- Ayudas electrónicas
- Enfoque de equipo multidisciplinario.
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
DEFINICIÓN
Es un aumento drástico de la PA a un nivel sobre 180/120mmHg que
está asociado a daño en órgano blanco, frecuentemente
involucrando manifestaciones neurológicas, renales y
cardiovasculares.

URGENCIA HIPERTENSIVA à es usado para describir una PA

aumentada similar pero que no produce daño orgánico.
- Puede ser manejado sin hospitalización, a diferencia de la
emergencia, que lo usual es que haya hospitalización
inmediata
CRISIS HIPERTENSIVA à es usado para describir el espectro de HTA
severa descontrolada

La urgencia hipertensiva suele ser más común que la emergencia.

Pueden estar asociadas varias condiciones:

- HTA esencial
- Enfermedades renovasculares
- Enf parenquimatosa renal
- Disfunción endocrina à feocromocitoma, Cushing,
hiperaldosteronismo primario, etc.
- Coartación de aorta
- Drogas
- Poca adherencia
- Preeclampsia y eclampsia
- Desordes de SNC
- ACV
 PATOFISIOLOGÍA
- Activ de eje RAA juega papel importante à increm PA, y con esto riñón podría producir respuesta diurética que aumenta
excr de Na lo que exacerba hipovolemia à sobreactiv de eje RAA
- Este gran aumento de PA puede llevar a daño endotelial por mecanismos de injuria y proinflamatorios
- Un ciclo que termina con alza en la permebilidad vascular, inh de fibrinólisis, agregac plaquetaria, inflamac, trombosis y
finalmente isquemia organoterminal.

RETINOPATÍA Anormalidades retinianas asociadas con HTA maliga consiste en hemorragias en forma de llama y
HIPERTENSIVA manchas de algodón (grado III), o con presencia o no de papiledema (grado IV). Aunque estos dos
grados tiene el mismo pronóstico, solo se usa el número para estratificar.
Px con emergencia HTA + retinopatía à resultan teniendo un aumento mucho más alto de RAA.
MICROANGIOPATÍA Debido a la asociac de ANG II a activ de vías proinflam y pro-coagulantes, y la formac de red de fibrina.
TROMBÓTICA Lo que resulta en la formación de rombos, hemolisis intravascular
ENCEFALOPATÍA Aumento de presión intracraneana, podría haber tamb edema cerebral especialmente en áreas
HIPERTENSIVA posteriores donde la inervac simpática es menos pronunciada. Puede haber tamb hemorragias
microscópicas e infartos.
Puede haber somnolencia, letargo, convulsiones tónico-clónicas, ceguera
SINTOMATOLOGÍA / SIGNOS FACTORES DE RIESGO
- Dolor torácico - Sexo femenino
- Disturbios visuales - Obesidad
- Disnea - Enf de arterias conarias
- Cefaleas - Mala adherencia al tratam antiHTA
- Mareos - Desorden somatoformo
- Hemorragias conjuntivales - Polifarmacia de antiHTA asociado a los dos antes
- Tinnitus vistos.
- Epistaxis (hemorrag nasal).

DIAGNÓSTICO
 TRATAMIENTO
Deben ser admitidos en UCI para monitoreo cercano y su cuidado. Y hay que detectar:
- Causa y manifestaciones específicas
- Iniciar rápidamente tratamiento preservador de vida
- Monitorear px por efectos adversos medicación
O efectos de la baja excesiva de PA.
- Inicialmente la medicación suele ser IV y cuando se logre el control adecuado puede pasarse a vía oral.
- Para mayoria à en la primera oral la PS no debe dism más de 25% à debe haber una disminución gradual
Clase 3.1 – jueves 25 de agosto, 2022.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

DEFINICIÓN
El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune no órgano
específico (enfermedad multisistémica) que se caracteriza:
- Un proceso inflamatorio crónico y daño de diferentes
órganos y sistemas debido principalmente a depósitos de
complejos inmunes y activación del sistema del
complemento.

Tiene una clínica variable de paciente a paciente y un curso clínico

caracterizado por periodos de exacerbaciones y remisiones con
un mecanismo patofisiológico multifactorial: genético,
inmunológico, endocrino y ambiental.

→ Enfermedad multisistémica, multicausal y que tiene caídas rápidas o periodos donde el paciente puede estar asintomático.
PATOFISIOLOGÍA
Fases de desarrollo de la enfermedad
- Todas las enfermedades autoinmunes: multifactoriales
afectan la inmunidad normal que tiene el paciente,
generando alteraciones en la inmunidad pero que se pueden
considerar benignas ante un fenómeno inflamatorio
cualquiera.
- Esas características genéticas o del ambiente pueden causar
que la autoinmunidad se vuelva patogénica y produzca
alteraciones en órganos blancos y cause manifestaciones
clínicas.

Hay relac genética à genes del HLA están relac con desarr de lupus y
otros genes no del HLA tamb influyen. Podrían variar según el órgano afectado y grupo poblacional.
Estos son factores de riesgo más no indicadores de presencia de enfermedad.

Hay una serie de anticuerpos de gran importancia:

- dsDNA (anticuerpos anti ADN de cadena doble), ssDNA (anticuerpos anti ADN de cadena simple), anticuerpos contra
histonas, anticuerpos extractables. Tienen frecuencia y especificidad y coinciden en varias de estas condiciones.
- Estos anticuerpos son órganos específicos → aparecen más frecuentemente en ciertos tipos de compromiso orgánico.
Por ejemplo, los anticuerpos anti DNA de cadena doble (dsDNA) se asocian frecuentemente con nefritis lúpica, entre el
60 y 90% de los pacientes con esta patología lo tienen positivo.
- Muchos de estos anticuerpos pueden estar presentes en otras enfermedades reumatológicas, pero tienen mayor
afinidad con el lupus.
- El anticuerpo SMITH (sm) es muy característico del lupus, sin embargo aparece en otras patologías. En el lupus hay un
aumento marcado de este anticuerpo que son los que van a causar daño en el órgano blanco.

CITOQUINAS ALTERACIONES.
IL-2 - Aumento en la expresión en PBMCs
- Aumento en la expresión del mRNA en linfocitos
- Aumento en la expresión del receptor soluble
- Disminución de producción de estímulos antigénicos - mitogénicos en las células T.
IL-6 - Aumento en la expresión del mRNA en PBMCs
- Aumento en la producción en cultivos de sangre completa
- Aumento en las concentraciones séricas
IL-10 - Aumento en la producción espontánea de PBMCs
- Aumento en el radio de células secretoras de IL-10: IFN gamma en PBMCs
 - Aumento en la expresión de mRNA en PBMCs
- Aumento en las concentraciones séricas de IL-10 que se correlacionan con actividad de la enfermedad
IL-12 - Disminución en la producción de IL-12 por PBMCs estimulados
- La suplementación con IL-12 inhibe la producción de inmunoglobulinas y anticuerpos anti - ADN por
PBMCs
- La IL-12 inhibe la acción de la IL-10 en PBMCs
TNF-alfa - Papel protector en lupus murinos y posiblemente en el humano
- Administración de anti - TNF en murinos puede predisponer al desarrollo de LES
- Niveles aumentados en pacientes con LES
Otras - Aumento en las concentraciones de IL-15, IL-16 e IL-18
citoquinas - Aumento en la expresión del mRNA del IFN gamma en PBMCs
- Aumento en las concentraciones séricas de IFN gamma

RESPUESTA INFLAMATORIA QUE SE DESENCADENA:

Aquí se observan cuales son las citoquinas más involucradas en la respuesta inflamatoria en pacientes con lupus → se alteran, por
ejemplo:
- IL-2:
o Aumento en su expresión dependiendo de su mediación.
o Aumento de la expresión de receptor soluble.
o Disminución de la producción a estímulos antigénicos y mitogénicos en las células T.
- Cada IL tiene un comportamiento diferente con respecto a las enfermedades inmuno reumatológicas.

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE:

HIPERACTIVIDAD DE CELS B HIPERACTIV CELS T FUNC FAGOCÍTICA INMUNORREGULAC NORMAL
El número de células B El número de células T Las células fagociticas no Defectos en la proliferación de los
productoras de anticuerpos en activadas está pueden procesar o fijar complejos inmunes y cuerpos
sangre periférica o circulante está incrementado en sangre los complejos inmunes apoptóticos debido a defectos
aumentado. periférica. eficientemente para tanto cuantitativos y cualitativos
Las anormalidades en las células B producir apoptosis → se de proteínas del complemento
están presentes en familiares no Los eventos tempranos produce un (C2, C4, C1q), Fcy, CR1, y
afectados de los pacientes y de la activación de las comportamiento receptores C1q en la superficie
pueden preceder el desarrollo del células T son anormales. anormal. celular.
LES.
Las células B en LES son las más La función de las células La fagocitosis de las La actividad supresora de las
propensas a una activación T se transforma en células apoptóticas está células T supresoras y células NK
policlonal por antígenos ayudadora a células B y disminuida. sobre las células T y B activadas es
específicos. en la producción de inadecuada.
La respuesta a las señales de inmunoglobulinas.
activación de las células B son El control idiotípico de la
anormales (se magnifican) Las células T producen producción de anticuerpos está
Los niveles incrementados de IL-6 poca IL-2 en la desregulado.
e IL-10 pueden promover estimulación (una de las → Las célula B, T, fagociticas y la
hiperactividad de las células B. características de las funcionalidad inmunoreguladora
→ Hay un incremento en el células T en el lupus). se encuentra completamente
número, posteriormente una alterada en el paciente con lupus.
alteración de la función que
produce respuestas mucho más
amplias que en un paciente
normal.

ASPECTOS ENDOCRINOLÓGICOS:
 SUSCEPTIBILIDAD PARA DESARR PERFIL HORMONAL Y EJE HIPOT-HIPOF- HORMONAS, ACTIV, PRONÓSTICO.
LES ADRENAL EN LES
- Bajas concentraciones de - Incremento en el metabolismo de - La actividad de la enfermedad tiende a
estrógenos endógenos son estrógenos a metabolitos más potentes reducirse en la menopausia.
protectoras. en ambos sexos. - La exacerbación del LES puede ocurrir
- Bajos niveles de andrógenos en - Bajos niveles de andrógenos en ambos durante periodos rápidos de cambios
hombres incrementan el riesgo. sexos. Los niveles de andrógenos se hormonales del paciente, por eso es que es el
- El uso de estrógenos exógenos correlacionan inversamente con la cuento de la relación del embarazo. Antes se
aumenta el riesgo en mujeres. actividad de la enfermedad en mujeres pensaba que el embarazo iba a activar la
→ Tanto andrógenos como → en los hombres entre mayor actividad recaída del lupus, pero ahora se sabe que el
estrógenos pueden causar androgénica menos lupus. lupus en estas condiciones puede aumentar,
alteraciones. - Las concentraciones de prolactina se puede disminuir, puede reactivarse, es decir
correlacionan con la actividad de la que NO es una relación directa.
enfermedad. - Fluctuación clínica de la actividad de la
- Evidencia preliminar de defectos del enfermedad en mujeres durante el ciclo
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en menstrual.
mujeres no tratadas con LES. - Los pacientes que tienen LES y están en
→ Evidencias claras en laboratorios que estado de post menopausia tienen menos
los estrógenos y andrógenos están actividad lúpica, es decir que las pacientes que
comprometidos y que el hipotálamo- hacen lupus en la menopausia tienen menor
hipófisis-suprarrenal también se severidad de la enfermedad.
encuentra alterado. OJO: Las mujeres menopáusicas tienen menos
probabilidad de desarrollar lupus, pero en el
caso de que lo desarrollen durante esta etapa,
la severidad de la enfermedad es menor.

CONSIDERACIONES AMBIENTALES Y FÁRMACOS:

FACTORES FISICO/QUÍMICOS: Exposición crónica a: Aminas aromáticas, hidracinas, fármacos como: procainamida,
hidralazina, clorpromazina, isoniazida, fenitoína, pericinalimina, alfa metil dopa), tabaquismo,
tintes de cabellos, luz ultravioleta (todos expuestos).
FACTORES DIETÉTICOS L-canavanina (alfalfa), alta ingestión de grasa saturada.
AGENTES INFECCIOSOS ADN bacteriano/endotoxinas? ¿Retrovirus? No se ha podido decir con certeza cuando da
HORMONAS Terapia de reemplazo hormonal y píldoras anticonceptivas, exposición prenatal a estrógenos?

FÁRMACOS IMPLICADOS:
Anticonvulsivantes, antibióticos, anti-HTA.
→Metildopa solo en embarazadas, produce Lupus.

Cuando miramos las consideraciones ambientales claramente se ha demostrado que hay factores tanto físicos como químicos
que pueden incrementar o alterar toda la serie de la enfermedad, y entre ellos tenemos:
- Las aminas aromáticas
- Hidracinas
- Fármacos como:
o La procainamida es un excelente antiarrítmico.
§ La hidralazina era la droga de elección antes del paciente con preeclampsia y ya no se consigue.
o La clorpromazina es una droga que todavía sigue siendo de gran utilidad.
o El uso de isoniazida que la utilizamos para pacientes con TBC especialmente.
o La fenitoína que en su momento fue la primera y única droga anticonvulsivante, pero hoy en día ya es de
segunda o tercera línea.
 o La penicilamina es una alternativa de enfermedades humorales como el paciente con artritis reumatoidea que
hoy en día es una alternativa como de cuarta línea.
o El alfa-metildopa que SOLO debemos recetar en mujeres embarazadas
- Tinturas del cabello tanto en hombres como en mujeres → uno no sabe de donde salen los componentes con los que se
hace este tipo de procedimiento.
- La luz UV porque uno está expuesto permanentemente dependiendo de la hora del día. El momento donde hay más luz
UV en el día es entre las 10:00 AM y las 2:00 PM, pero no quiere decir que el resto de las horas no haya. Incluso las luces
dentro de la casa pueden tener algún grado de luz UV.
- Factores dietéticos como el que consume mucha alfalfa o cuando ingerimos comidas altas en grasas saturadas.
- Y como si fuera poco, tenemos agentes infecciosos especialmente de tipo RETROVIRUS que pueden desencadenar el
LES, al igual que algunos procesos bacterianos con endotoxinas. De esto hay evidencias y reportes pero NO está
totalmente demostrado.
- Por último, las hormonas en las que se incluyen las píldoras anticonceptivas y la exposición prenatal a estrógenos
pueden desencadenar un LES.

¿Cuáles drogas de las que conocen tienen que tener ustedes en consideración que tengan una implicación clara en estadio del
LES inducido por medicamentos?. algunas de ellas producen anticuerpos antinucleares (ANAS) positivos. Tenemos:
- Anticonvulsivantes como la carbamazepina y la fenitoína.
- Antilipídicos como la etosuximida.
- Antihipertensivos como la hidralazina y la metildopa que yo veo que la están utilizando hoy en día para mujeres en
embarazo.
- Anticuerpos contra el TNFa en algunas enfermedades reumatológicas.
- La isoniazida, minociclina, procainamida y la sulfasalazina producen ANAs postivos.

La tormental perfecta para desencadenar lupus à Tenemos aspectos genéticos (genes HLA y NO-HLA), inmunológicos
(inmunoregulación anormal), endocrinológicos (estrogenos y androgenos), ambientales (ej. luz UV, fármacos).

MECANISMOS DE INDUCC Y AMPLIF DE LA AUTOINMUNIDAD EN PX CON LES:

- Mayoría de cels T expuesta a auto-antigenos, se convierten tolerantes,
pero otras son susceptibles y más sensibles a activ por agonistas.
- Cels T activadas, activan a cels B genéticamente respondedoras. à cels T
ya con la alterac que producen ese fenómeno de:
- Cels B sufren hipermutación somática y maduración
- Sintetiza auto-anticuerpos patogénicos a daños celular generando mayor
auto-antígenos.
- Estos serán presentados a cels B y activ a cels T
- Retroalimentac positiva, mediados por cels T y B, causando daño al
órgano blanco por lib de citoquinas.

MECANISMOS PATOFISIO PARA DISBIOSIS INTESTINAL:

- Increm de permeabilidad de epitelio intestinal causando traslocación de
bacterias pasando a hígado.
- Fenotipos de cels T/B, presentan una sobre regulación de pDCs y Th17 promoviendo Ac tales como dsDNA y Beta2GP1
sistémico.
- Interferón II empeora las manifestciones autoinmune favoreciendo el crecimiento clostridio promoviendo a producc de
SCFA, suprimiendo la producc de IFI.
- Se mimetizan moléculas que favorecen resp inmune.
 MECANISMOS PATOFISIO PARA DISBIOSIS INTESTINAL:
- Px con susceptibilidad genética con estímulos ambientales
à producen antúgenos que activ resp inmuen que será
procesada por APC.
- Produce estimulac de cels T que activ cels B que producen
autoanticuerpos que van a órgano blanco y producen daño
cel, más autoantigs que van a ir aumentando.

FACTORES:
1. Tengo factores genéticos (genes HLA y no-HLA), ambientales
(ej.farmacos), inmuno reguladores, hormonales (aumento
de estrogenos y androgenos) y epigeneticos.
1. Todos estos factores se van a traducir en una disfunción en
la inmunidad celular de células T, células B y una liberación
de citoquinas y anticuerpos a lo loco.
2. Esa liberación de anticuerpos se va a encontrar con un
antígeno y se van a formar complejos antígenos-
anticuerpos (Ag-Ac), o sea que van a ser porciones que
pueden ir a depositarse en otros órganos o ser producidos
en un órgano en específico.
3. Esos complejos van a producir un daño en el riñón
produciendo la nefritis lúpica, lesiones en la piel (más
adelante se mencionan), pueden llegar al pulmón y generar
un daño pulmonar, pueden ir al cerebro y causar una serie de alteraciones o pueden ir al corazón y producir un daño
cardiaco.
Esta es más o menos la patofisiología que tiene el lupus para uno poder entender por qué afecta a nivel sistémico.

RIESGO DE MALIGNIDAD.:
INCREMENTO DISMINUIDO.
- Hematológicas à Linfoma → aumenta 3 veces más y relacionado con el aumento de - Mama
citoquinas o por una causa viral - Próstata
- Pulmonar, Tiroides, Hígado
- Cervical y vulvovaginal
SINTOMATOLOGÍA / SIGNOS

COMPROMISO CUTÁNEO: (70%)

 - ERITEMA MALAR O ERITEMA EN MARIPOSA (40%). No confundir con el eritema que se ve en las embarazadas que se
llama Melasma.
- LUPUS DISCOIDE: una lesión que puede darse en cualquier parte de la cara y tiene mayor alteración a nivel de las cejas, a
nivel de la base de la nariz o en la misma nariz.
- ALTERACIONES NO ESPECÍFICAS COMO LA VASCULITIS Y LA ALOPECIA. La alopecia en el comienzo del lupus se
consideraba como un criterio diagnóstico del lupus, pero posterior a algunos cambios que hubieron, lo sacaron del paseo
y ahora ven ustedes en la última clasificación del LES que vuelve a aparecer.
- Tiene unas manifestaciones:
○ Agudas que es el eritema malar y las úlceras en la cavidad oral.
○ Subagudas como son lesiones anulares o papulo escamosas, simétricas en la espalda y hombros. Generalmente
estas lesiones son fotosensibles y es por eso que están en cuello, espalda, hombros, dorso de las manos y tórax
anterior. Generalmente no dejan cicatriz después de que pase la exacerbación. Sin embargo, hay unas lesiones
que son:
○ Crónicas como el lupus discoide que son lesiones hiperqueratósicas acompañados con taponamiento folicular
en cuero cabelludo, piel de cara y si dejan cicatrices.

COMPROMISO MUSCULOESQUELÉTICO:
- El 80% de los pacientes tienen manifestaciones músculo esqueléticas como dolores musculares y articulares.
- Son manifestaciones muy similares a la artritis reumatoidea, pero a diferencia de esta, causa rarísima vez deformidades
en las articulaciones, excepto en una presentación que es la artropatía de Jaccoud que aparece en un 5-10% de los px
con lupus.
- Las mialgias aparecen en un 40% y pueden acompañarse de miopatías proximales no dolorosas, por eso es que un px
entre los diagnósticos es el síndrome que es la fibromialgia 20%
- Pueden presentar necrosis avasculares de la cabeza femoral o humeral por vasculitis o por el uso crónico de esteroides.

COMPROMISO CARDÍACO:
- Tiene un compromiso del 33-57%, o sea que de 3 px con lupus, 1-2 px tienen compromiso cardiaco.
- Una de las causas de falla cardiaca por daños del músculo es el LES.
- Miocarditis, pericarditis, endocarditis.
- Pueden producir enfermedad valvular, pueden desencadenar arritmias por el compromiso muscular en las vías de
conducción neurológica.
- Puede producir incremento de la ateromatosis y vasculitis de las coronarias.

COMPROMISO INFECCIONES:
Por lo menos tres vías lo hacen susceptible:
1. Factores geneticos_ deficit de lectina unión a manosa.
2. Anormalidades inmunológicas: inducidas por el LES.
3. Drogas inmunosupresoras que recibe:

COMPROMISO PULMONAR:
- Afección pleural: Pleuritis y derrame pleural 50-70%
- Compromiso muscular y NO es de fibrosis intersticial. El lupus rara vez produce fibrosis intersticial 3% de los casos, cosa
que la produce mas la artritis reumatoide y la esclerodermia.
- El compromiso es de neumonitis (inflamación pero no hay infección), puede producir derrame pleural que si es muy
frecuente o pueden causar hipertensión pulmonar.
- Afección parenquimatosa:
o Neumonitis lupica 1-2%; enfermedad intersticial crónica 3-13%
o Hemorragia alveolar difusa 2-6%
- Afección vascular
 o Hipertensión pulmonar 0,5-4,2%
o TEP:TVP sin embolismo pulmonar 9% relacionado con presencia de AC antifosfolípido (30% con LES)

COMPROMISO NEUROPSIQUIÁTRICO:
- 60% de los px hacen compromiso neuropsiquiátrico, por
eso es que un px que está psiquiátrico, lo primero que
hacen es descartar una enfermedad neuropatológica
como el lupus y deben pedir los estudios apropiados.
- El compromiso neuropsiquiátrico más evidente que
pueden hacen los px con lupus es un compromiso de un
cuadro psicótico agudo (delirios + alucinaciones +
comportamiento desorganizado), un px que hace
somnolencia, alteración del comportamiento o el px
hace cuadros de encefalopatía o hace fenómenos de
ACV, tanto isquémicos que pueden ser venosos o
arteriales.
- Pueden tener desde una leve alteración cognoscitiva
hasta psicosis o vasculitis, convulsiones, encefalopatía,
depresión, meningitis aséptica, mielitis, corea,
trombosis venosas o arterial con asociación con AC
antifosfolípidos.

COMPROMISO HEMATOLÓGICO:
- Anemia mixta (50%), 5 al 10% es hemolítica y se puede asociar a trombocitopenia autoinmune (síndrome de evans). La
anemia es principalmente anemia crónica.
- Linfopenia <1000 y neutropenia <2500, trombocitopenia 25 al 50% menos del 10% son <50000 y/o alteración funcional
usualmente leves y moderadas, raro que sean severas
- 50% ac contra cascada de coagulación, AC lúpico 30%, AC anticardiolipinas 30-40%
- VSG aumentado en actividad, el PCR se aumenta en infección.

COMPROMISO GASTROINTESTINAL:
- Cualquier parte del TGI de boca al colon
- Úlceras orales, náuseas, vómito y dolor abdominal
- 20% SCI asociado a fibromialgia
Raras → enteropatía perdedora de proteínas, pseudo obstrucción intestinal, pancreatitis y hepatitis lúpica
 HISTORIA NATURAL DEL LES:

1. Fase pre clínica → Caracterizada por aparición de

autoanticuerpos comunes a todas las enfermedades
autoinmunes y tardíamente a autoanticuerpos lupus
específicos.
2. Fase de enfermedad de actividad variable → Se medirá
con índices de actividad de enfermedad con frecuentes
recaídas (FLARES) resultando inflamación y daño.
3. Fase de daño → incremento de morbi mortalidad, las
comorbilidades como infección, aterosclerosis prematura
y malignidad se vuelven muy importantes.

Terapia efectiva que baja actividad de la enfermedad o remisión

tiene la potencialidad de disminuir la frecuencia y severidad de
los flair disminuyendo el daño de órgano blanco.
 DIAGNÓSTICO
- Historia familiar
- Exposición a fármacos, fenómenos infecciosos
- La clínica y algunos laboratorios
- Esto ha sido un proceso a lo largo del tiempo (podemos ver el desarrollo de la línea del tiempo)

CRITERIOS LES:

REFORMA 1997:
- 4 de piel y mucosas (eritema malar, lupus discoide, úlceras orales y fotosensibilidad)
- Compromiso articular = artritis
o Compromiso de serositis (derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis)
o Compromiso renal → nefritis lúpica
o Compromiso neurológico → cuadro psicótico agudo
o Compromiso hematológico (penias)
o Presencia de anticuerpos

En el año 2019 hicieron una nueva clasificación, es una combinación de las sociedades americanas y europeas.
1. Para poder pensar debe tener por lo menos anticuerpos antinucleares positivos (por lo menos de 80 para arriba).
2. Tener claro que no deben aparecer todos los criterios clínicos al mismo tiempo, puede ser una aparición lenta y en el
tiempo (se debe investigar cronológicamente e ir sumando).
3. Dividen la clasificación en: CLÍNICAS DOMINANTES
Toman:
- Estado constitucional fiebre y le dan dos puntos.
- Piel: alopecia no asociada a cicatrización, úlceras orales, lupus discoide subagudo o lupus cutáneo agudo y le dan un
puntaje.
- Aquí lo importante es que usted cuando tenga un paciente con varias manifestaciones de ese mismo sistema, escoja el
que más puntaje le de.
 o EJ: Si yo tengo que mi paciente tiene alopecia, úlceras orales y lupus cutáneo agudo yo no sumó todo, sino que
sumó el mayor que serian 6 puntos.
- Si el paciente tiene artritis puede ser sinovitis (edema) o tener efusión derrame articular en dos articulaciones o tener
dos articulaciones con rigidez matutina (rigidez en las mañanas) de más de 30 minutos le da 6 puntos.
- Si tiene manifestaciones neurológicas: Delirio, si tiene psicosis o convulsiones. Si el paciente tiene las 3 cosas yo escojo
la que tiene mas puntaje que sería la convulsión y le doy 5 puntos.
- Serositis: si tiene derrame pleural o derrame pericárdico o pericarditis aguda, si yo tengo que el paciente tiene
pericarditis aguda y tiene derrame pericárdico escojo la pericarditis aguda que es la que más puntaje me da y son 6
puntos
- Hematológico: si tengo leucopenia, trombocitopenia o hemólisis autoinmune. SI yo tengo que el paciente tiene los 3
criterios (leucopenia, trombocitopenia y hemólisis autoinmune) quiere decir que tengo anemia, BUN positivo,
bilirrubinas a expensas de la directa eso una anemia hemolítica autoinmune y le doy 4 puntos al paciente.
- Renal: Si tiene proteinuria, biopsia renal estadio 2 o 5 o biopsia renal 3 o 4. Si le hicieron la biopsia y es 3 o 4 le damos 10
puntos
- Si le hacemos laboratorio y le salen anticuerpos antifosfolípido: que puede ser: Anti-cardiolipin anticuerpos o Anti-
2GP1, o anti lúpico cada uno vale 2 puntos (si da uno de ellos solo se dan 2 puntos)
- Niveles de complemento: si tiene C3 o C4 disminuidos le damos 3 puntos, en caso de que tengan los 2 disminuidos le
damos 4 puntos.
- Si el paciente tiene anticuerpos anti DNA positivos o anticuerpos anti smith lo miramos en la tabla.

Si el paciente tiene igual o mayor a 10 puntos se clasifica como à LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.

Es importante recordar que hay unas formas de lupus muy severa con una mortalidad muy alta, Ej. cuando el paciente de entrada
presenta con una miocarditis con insuficiencia cardiaca descompensada y que viene con un infarto y que cuando se le hacen la
ecografía lo que se muestra es una imagen compatibles con enteritis. Es un cuadro de lupus severo y que hay que andarle rápido.

Si px tiene gastrulitis mesentérica, si tiene anemia aplásica, si tiene hemorragia pulmonar, si tiene embolia pulmonar son
características muy bravas, no debe tener todos los criterios al mismo tiempo sino de una manera escalonada

Las endocarditis son un fenómeno

inflamatorio: puede ser infecc o
no infecc como la endocarditis de
libman-sacks causada por el
lupus.

Es importante manejar la ultima

clasificacion. à NO 1997.

CLASIF Y CRITERIOS PARA LES –

2019 – EULAR.
European league against
rheumatism and american college
or rheumatology
- Con score > o = a 10 se
clasifica como LES
- Especificidad 93.4%
Parte de la presencia de Ana (+)
>=1/80 criterio obligatorio. Luego
se añade 7 dominios clínicos y 3
inmunológicos.

Consideraciones:
- La existencia de un
criterio o manif clínica al
menos en 1 ocasión de la
evolu es suficiente para puntear, no necesita ser simultáneo.
- En cada dominio se cuenta el de mayor ponderación
- Tener en cuenta que se puede tener errores diagnósticos, 2-3% LES con ANA negativos no se podrán diagnosticar.
 COMO CUANTIFICAR LA ACTIVIDAD DE LA ENF DEL LES:
- Esto se realiza para saber si lo que estoy haciendo mejora la calidad de vida del paciente y si dism la morbimortalidad.
- hay varios esquemas pero esta es la que más reconocen en todas las partes, desde los americanos hasta los europeos.
- Esta clasif SLEDAI nos permite detectar las exacerbaciones y diferenciar de infecciones para poder tomar una conducta
adecuada, y esta actividad de la enfermedad NO debe plantear un efecto en órgano blanco crónico de lupus.
- Ej. Si yo tengo un px con una nefritis lúpica crónica y tiene falla renal crónica, esta última no se considera actividad ya
que hizo el daño y ya el daño quedó hecho.
- Son 24 parámetros que se les asigna un puntaje y según el grado de severidad con un máximo de severidad usted lo
realiza.
- Usted va anotando lo que el px tiene y la calculadora va calculando.
- En cada consulta con un paciente con lupus se debe realizar la tabla, el paciente cada que vaya a un control de lupus
debe llevar un uroanalisis, un hemograma, niveles de incremento y saber los niveles de anticuerpos anti DNA
- Se clasifica:
<3: Enfermedad no activa y controlada
Entre 3 y 12: Enfermedad activa
>12: Enfermedad muy activa
- Entre consulta y consulta puede haber mayor actividad lúpica y esto tiene que ver con la conducta a seguir al px (se hace
el seguimiento, se define el tratam, que sustancia inmunosupresora le vas a colocar, si solo vas a colocarle un esteroide).
MARCADORES DE ACTIV:
Permite detectar exacerbaciones, diferenciar de infecciones y poder tomar conductas adecuadas.
La actividad de la enfermedad debe diferenciarse del compromiso crónico causado por el LES.
Son 24 parámetros que se le asigna un puntaje según grado de severidad con un máximo de 105.
- < de 3 puntos el pcx tiene una enfermedad controlada o no activa
- 3 y 12 puntos es una enfermedad activa
- > 12 es una enfermedad muy activa
- Un cambio superior a 3 en el seguimiento indica actividad con respecto al control anterior

HALLAZGOS MÁS FRECS CON NEFRITIS LÚPICA:

- Velocidad de sedimentación acelerada
- Anemia (Hb < 11g%) en M menor de 12 y en H menor de 13
- Proteinuria > 500 mg/24 horas
- Anticuerpos antinucleares positivos
- TÍtulos altos de anticuerpos anti-ADN
- Disminución del complemento (C3 y C4)
Px a los que hay que mandar biopsia por nefritis lúpica:
Todos aquellos que tengan estas alteraciones de lab:
- Proteinuria (>500 mg en 24 horas)
- Sedimento urinario activo o anormal que tenga cilindros granulosos,
proteinuria, eritrocitos dismórficos (eritrocitos en forma de Mickey Mouse).
- A ese paciente que tiene LES y le estamos sospechando que tiene una nefritis
lúpica le hacemos una biopsia renal.
- A pacientes que tienen nefritis lúpica pero NO tienen diagnóstico final, hay que
hacer biopsia renal.

¿A cuales px se le debe repetir biopsia? A los px que ya tienen un diagnóstico de nefritis

lúpica que se le inicia tratamiento que se supone que le va a servir y el px no responde.

CLASIFICACIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA: esto es como por conocimiento general.

Se dividen de 1-6 grupos y todos son basados en la biopsia por coloraciones de
histología para tejido con inmunofluorescencia (imagen izquierda) y por microscopía
electrónica (imagen derecha).

OJO: Recuerden ustedes que el glomérulo tiene un mesangio, y es por eso que uno
puede clasificar la enfermedad glomerular en mesangial (clase I), en proliferación
(clase II), en cambios mínimos o problemas focales (clase III) o sépticos. De acuerdo a
esto es la severidad de la nefritis lúpica y de acuerdo a eso es que se le da tratamiento.

Identificar el LES à antiSMITH Y anti-dsDNA.

 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS aPL:
Son un grupo heterogéneo de Ac isotipo IgG, IgM, e IgA dirigidos contra fosfolípidos, complejos de fosfolípidos o proteínas de
unión a fosfolípidos, localizados en las membranas celulares endoteliales, plaquetas y células involucradas en la cascada de la
coagulación.
¿Cuales antígenos?
Beta 2 glicoproteína, cardiolipinas, la protrombina, la fosfatidilinositol, la anexina, proteína C y S, activador de plasminógeno
tisular, factor VII, factor XI, componentes de complemento C4 y el factor complemento H.

Síndrome de anticuerpos antifosfolípido

- Mediados por aPL.
- Enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por trombosis recurrente y morbilidad en el embarazo.
- Los más utilizados son contra beta 2 glicoproteina y cardiolipinas IgG e IgM
- Primario: no existe otra enfermedad autoinmune relacionada
- Secundario: se relaciona a otra enfermedad autoinmune como LES, esclerodermia, sjogren, AR, purpura
trombocitopenica idiopatica.

ANTICOAGULANTE LÚPICO:
- En LES puede ocurrir prolongación del T de protrombina por un
inhibidor directo contra fosfolípido de la cascada de la coagulación
que afecta la conversión de protrombina a trombina.
- Es la prueba más fuerte en predecir complicaciones en el embarazo y
predictor de trombosis al comparar aCL
- Es una prueba funcional que requiere de plasma en lugar de suero y
requiere 4 pasos:
1. Demostración de una prueba de coagulación dependiente de fosfolípidos prolongada TdP o la prueba de veneno de
víbora Russell diluido.
2. No correción de la prueba de coagulación prolongada al adicionar plasma normal pobre en plaquetas, lo que
demuestra la presencia de un inhibidor
3. Corrección de la prueba de coagulación prolongada al adicionar plasma rico en plaquetas, las plaquetas tienen
fosfolípidos en membranas lo que demuestra la dependencia del inhibidor
4. Excluir otros inhibidores

BUSQUEDA DE NUEVOS MARCADORES:

Anticuerpos anti-DFS70: para descartar la enfermedad, Ac anti ADN patrón moteado denso fino por inmuno fluorescencia
indirecta, más frecuente en sanos que en LES, no desarrollan enfermedad autoinmune hasta por 4 años.

BIOMARCADORES NO INVASIVOS DE ACTIVIDAD BIOMARCADORES URINARIOS.

- Estudios genómicos 70% en niños y hasta 95% adultos presentan Buscando un biomarcador comparable a la
un patrón sobre expresión de genes con el interferón tipo 1 biopsia renal à
- interferon alfa: elevado en actividad especialmente con - Lipocalina asociada a la gelatinasa de
manifestación renal, hematológicas y SNC neutrófilos (uNGAL)
- Productos de activación de complemento unidos a células, que - Inductor de apoptosis similar a factor
representan evidencia de actividad de LES en los últimos 120 días: de necrosis tumoral (TWEAK)
o Eritrocitos R-C4d - Proteína de daño renal 1 (KIM-1)
o Plaquetas P-C4d - Proteína quimioatrayente de
o Linfocitos T (T-C4d) y B (B-C4d) monocitos MNP-1
o Proteínas ligadoras de calcio S100 A12 - Determinación de linfocitos urinarios,
hay incremento de los CD4+ y CD8+
- Concentraciones séricas de receptor soluble de FNT soluble 2 solo en la fase aguda.
(sTNF-R2)
No olvidar: uroanálisis / sedimento urinario
● Células: eritrocitos dismórficos, tubulares,
cuerpos ovales
● Cilindros: granulosos, celulares (hemáticos,
grasos, tubulares)
● Proteinuria

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES:
Clasificación:
Depende de la estructura que reconozca: nucleosomas,
proteínas no histonas asociadas a ADN, proteínas no
histonas asociadas a ARN o antígenos extraíbles del
núcleo ENA, nucleolos y antígenos citoplasmáticos.

Prueba de tamizaje: en células HEP-2 derivados de

epitelio humanos derivados de Ca laríngeo, que
favoreció mejor desempeño de la inmunofluorescencia indirecta IFI para detección de ANA: suero
del paciente se diluye 1/40 se agrega en preparación de HEP-2 permitiendo que los AC del paciente
se unirá a los antígenos diana presentes, se hace después un lavado con un buffer y se coloca
solución de IgG antihumana acoplado a un fluorocromo que se une al complejo AG/Ac presente, se
hace un nuevo lavado se retiran los Ac que no se unieron se mira con microscopio de luz
ultravioleta.

Si sale positivo se hace radioinmunoanálisis, ELISA, electo inmunotransferencia o Weste blot,

permitirá determinar la especificidad del Ac.
Identifica patrones: AC-1 hasta AC-28 en patrones: nuclear, citoplasmáticos y mitóticos. Lo más
comunes:
1. Homogéneo o difuso en el núcleo de la célula por Ac contra DNA o histona
2. Patrón periférico: tinción regular alrededor del núcleo Ac anti DNA de doble cadena alta
especificada para LES
3. Patrón moteado: más común tiene dos tipos grueso o fino: Ac antiENA (Ag nucleares
extaibles)
4. Patrón nuclear: Ac contra componentes del nucleolo son Scl-70 y RNA polimerasa I, II y III
es más frecuente en formas difusas de esclerodermia y > compromiso pulmonar y renal
5. Patrón citoplasmático: Ac contra componentes del citoplasma como son las mitocondrias,
ribosomas y proteínas del citoesqueleto.
6. Patrón centrómero: formas de esclerodermia limitada

Recordar que la población sana presenta ANA + hasta un 32% titulos 1:40, 13%

Algunas conclusiones sobre la interpretación sobre los anticuerpos à

1. Los ANA son un grupo de autoanticuerpos que reconocen macromoléculas integradas a las estructuras del núcleo celular
y algunos componentes citoplasmáticos
2. Anti-ADN tiene especificidad >95% con LES
3. Los Ac anti ribosomal se relacionan con manifestaciones neuropsiquiátricas del LES, como nefritis lúpica si además anti
ADN
4. Los anti-Ro se encuentran en síndrome de Sjogren, lo mismo que el anti-La.
5. Anticuerpo anti-Sm aunque solo se encuentra 30% con LES es el más específico para LES >97%
6. Anti-RNP se asocian a LES pero títulos altos se asocian a EMTC
7. Anticuerpos amti-Scl70 alta especificidad para la esclerosis sistémica forma difusa, limitada y síndrome de CREST, a
manifestaciones pulmonares.
LUPUS INDUCIDA POR DROGAS (DILE):

MUY IMPORTANTE.
 TRATAMIENTO

- Primero deben ser las medidas de prevención primaria o secundaria para las comorbilidades que tenga el paciente, y las
cosas básicas que uno debe tener en cuenta en un paciente con lupus.
- Luego se debe clasificar el lupus en:
○ Manifestaciones extrarrenales
○ Manifestaciones renales (nefritis lúpica), porque es un sistema que debe ser manejado solito.
 MEDIDAS DE PREVENCIÓN:
- Se deben evitar las infecciones, ¿que significa esto?
o Que el px tiene que tener una vacunación contra el virus de la influenza de ese año, contra la bacteria de la
influenza, contra neumococo, herpes y hepatitis. En la administración no se recomienda que sean virus vivos.
o Se debe tener profilaxis primaria con trimetropin-sulfa si se le ha medido CD4 (lo mismo que sucede en px con
VIH).
- Si tengo CD4 <200 se debe dar trimetropin-sulfa profiláctico.
- Si el paciente está leucopenico (<4.500) tiene que darle profilaxis para hongos.
- Si el px hace un proceso infeccioso, se debe cubrir con antibióticos si el px esta leucopenico en una fase activa.
- Prevención para enfermedades cardiovasculares: es decir que se deben controlar los factores de riesgo modificables y no
modificables del px que tenga: HTA, hiperlipidemia, DM o insuficiencia cardiaca.
o Vigilar el estado protrombótico que tiene el px, es decir, estar atentos de que el px no vaya a producir una
trombosis venosa profunda (TVP), que no vaya a hacer un fenómeno de accidente cerebrovascular (ACV) o un
fenómeno de embolismo pulmonar.
o Evitar en lo posible dosis de esteroides altas, sin embargo cuando el px llega con actividad uno puede usar
dosis altas de esteroides pero la intención es que se deben disminuir a medida que el px mejora.
o Estar pendientes porque como dijimos del 9:1 que son mujeres, muchas de ellas quieren tener un bebe y es una
discusión que debe tener el px con el médico reumatólogo para tomar una decisión y ver qué hacer en caso de
que tenga.
- Evitar la osteoporosis: la enfermedad persé puede generar osteoporosis, pero los medicamentos que utilizamos, en
especial los esteroides inducen la osteoporosis, por lo que tenemos que hacer una terapia no farmacológica para
osteoporosis como hacer ejercicio, un entrenamiento apropiado, suspender el cigarrillo, el café y el consumo de
alcohol, podemos utilizar medidas farmacológicas en estos px utilizando:
o Vitamina D
o Bisfosfonatos o denosumab en caso de que el px ya tenga osteoporosis.
o Teriparatide y bifosfonatos en px que tienen osteoporosis y que ya tuvieron fractura.
- Entender que la luz UV es un disparador de la actividad en px con lupus, por lo que se recomienda utilizar protector solar
en la cara para evitar la luz UV y utilizar gorras o sombreros especiales para la luz UV.

TRATAMIENTO LUPUS EXTRARRENAL.

- Cada sistema está comprometido y hay unos que están más comprometidos que el otro, es decir que el tratamiento no
puede ser igual para todo el mundo, debe haber una individualización del tratamiento por las características del paciente
y del sistema comprometido.
- El objetivo es lograr detener la actividad de la enfermedad, mejorar la condición general y disminuir la mortalidad.
- Recordar que aunque la enfermedad puede causar serios daños, los regímenes farmacológicos como esteroides y
ciclofosfamida puede contribuir al daño o efectos tóxicos, por lo cual es fundamental que la estrategia debe ser
equilibrada, dirigida a reducir la actividad del LES. En otras palabras, no hacer daño.

Uno de los medicamentos extrarrenales que siempre se va a utilizar es:

- Hidroxicloroquina: aunque se usa mucho la cloroquina, la droga ideal es la hidroxicloroquina ya que aunque tiene menos
efectos colaterales, estos son menores. Esto mejora el rash, artritis, prevención de recaída, disminuye los lípidos, glucosa,
efectos antitrombóticos, anti ateroscleróticos, incrementa la sobrevida del px. Dosis: 5mg/kg/dia
- Tenemos el grupo de Inmunosupresores como el metotrexato, ciclosporina, leflunomida, micofenolato, azatioprina.
Hay evidencia que estos medicamentos mejoran la sobrevida, disminuyen la mortalidad, al usarlo permite que se
disminuyan a la más mínima expresión el uso de prednisolona. La prednisolona por largo tiempo se debe tratar de
disminuir a la dosis mínima posible.

Terapia biológica (Si los px no responden al tratamiento con prednisolona)

Lo otro que ha cambiado notablemente el pronóstico del px con lupus es el uso de los biológicos, entre los que se encuentran:
- Belimumab: 10 mg/kg cada 4 semanas, es un inhibidor de BAFF, citoquina de linaje mieloide.
- Rituximab
 TRATAMIENTO LUPUS RENAL.
Estos son los tratamientos que recomiendan para
cada una de las enfermedades extrarrenales que
tenga el paciente. Al px de acuerdo a la
clasificación de SLEDA vamos a dividirlos en:
- Menores de 6
- Entre 6 - 12
- Mayor de 12
Eso más o menos se correlaciona con un estado de
actividad leve, moderado o severo, entonces de
acuerdo a eso ud definen:
- Si un px que tiene manifestaciones
músculo esqueléticas y tiene un leve que
tiene un SLEDA <6, la droga de elección
son antiinflamatorios no esteroideos
(AINES).
- Si el px no mejora, le pasamos esteroides
y se puede utilizar como droga de
mantenimiento antimaláricos, en algunos
px se usa metotrexato.
Esta tabla más o menos resume lo que se hace en
el manejo del lupus actualmente.

NEFRITIS LÚPICA.
Este tratamiento está establecido, es un “pastel”
El nefrólogo casi todo lo cumple esto nos hace entender ¿por qué tienen que hacerle biopsia?
R/ De acuerdo a las biopsias hacen el manejo como tal.
 RECOMENDACIONES TRATAMIENTO.
- EULAR recomienda para el manejo
una estrategia basa en blanco y de la
terapia y terapia adyuvante
- Determinamos la severidad:
a. Basado en el compromiso de
órganos blancos mayores
b. Concomitante actividad de
órganos menores
c. Necesidad de uso de
esteroides a dosis altas y/o
terapia inmunosupresora
- Medicamentos:
- AZA → Azotioprina
- CNI → (-) calcineurin
ciclofosfamida
- GC → Glucocorticoide
- MME → Micofenolato
mofetil
- RTX → Rituximab
- BEL → Belinumab
- CYC → pulsos
- HCO →
Hidroxicloroquina

NUEVOS MEDICAMENTOS.
Contra células B
- En dos vías:
o AC contra los receptores de superficie (CD20 y CD22)
o AC factores de supervivencia BAFF o APRIL
- Rituximab
- AC monoclonal quimérico anti CD20
- Belimunab

Bloqueo contra activación de células T

- Abatacept
- Dapirolizumab pegol
- Bloqueo CD40/CD40L
Antagonistas del interferon alfa
Tres AC monoclonales humanos:
- Anifrolumab → bloquea la subunidad 1 del receptor INF-1 bloqueando la actividad de todos los alfa, beta y omega, con
resultados alentadores en los estudios
- Sifalimumab y Rontalizumab

Tolerogenicos
El aclaramiento de respuesta apoptóticos con contenido nucleicos determinan la formación de Ac, agentes que restauren la
tolerancia a estos autoantígenos nucleares.
- Lupuzoren en estudio
- Edratida y Abetimus → no evidenció significación

Inhibidores de la JAK cinasas 2

(-) de las vías de señalización intracelular.
- Baricitinib → es selectivo y reversible de JAK 1 y 2
- Upadacitinib → es selectivo a JAK1

Vaclosporina
(-) calcineurona, estudios en nefritis lupica proliferativa

MECANISMO à
- La respuesta inmune es iniciada
por reconocimiento de auto-
antigenos (DNA, histonas, RNP, RO,
LA) derivados material apoptótico
de cels de traps extracel de
neutrófilos.
- Se presentan a cels T y estas cels B
forman autoAc.
- AutoAc se unen a autoantígenos
circulantes forman complejos
inumnes, que se unira a receptores
de cels dendr internalizando por
endocitosis.
- Receptores intracel TLRs 7 y 9 son
activados por ácidos nucleicos y
complejos causando lib de interf-I
- Inflamac crónica por lib de
citoquinas proinflam vía inmunidad
innata e inmunidad adquirida.
- Múltiples receps de citoquinas tipo
I y II, trasducen las señales vía JAK,
activando transcripc (STAT) vía
interf II haciando un estim para
inflam.

REMISIONES DEL LES.

¿Cuales son los criterios para saber si el px está en remisión?
- SLEDA <2
Hay otras variantes que son:
- Clinical SLEDAI-0
- Clinical ECLAM-0
- BILAG D y E only
La presencia de anticuerpos antinucleares (ANAS) generalmente dieron positivos toda la vida, no es porque esté controlada, los
anticuerpos desaparecen. Pero el que sí se encuentra muy alto cuando hay actividad son los anticuerpos anti-DNA, o sea que ese
es un marcador de actividad lúpica y de pronóstico.
Las remisiones del lupus pueden durar meses o hasta más de 5 años, es muy variable de persona a persona.
 GUÍA LATINOAMERICANA.
Revisión de la guía latinoamericana del estudio del lupus: obviamente no
pueden decir cosas diferentes a las que aparecen en otras revisiones, pero
hacen una serie de hallazgos muy cheveres.
Principios generales:
- El tratamiento debe ser individual, tanto especialistas como
generalistas deberían trabajar conjuntamente y debe enfatizarse
la participación activa de los pacientes y su círculo familiar en el
plan terapéutico general.
- El objetivo terapéutico debe ser lograr y mantener la remisión o
baja actividad de la enfermedad tan pronto como se haga el
diagnóstico y por el mayor tiempo posible.
- El tratamiento debe incluir fotoprotección, prevención de
infecciones, manejo del síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular; asistencia psicológica y consejería de embarazo.
- Todos los px con lupus deben recibir antipaludicos, es decir, la
hidroxicloroquina. Excepto aquellos que se rehusen o que tengan
contraindicaciones absolutas para tomarlos.
- Los glucocorticoides, de ser necesarios clínicamente, sin importar
las manifestaciones de enfermedad del paciente, deberán
preescribirse en las dosis más bajas (generalmente 5 mg o 7,5 mg al día) y por el menor periodo de tiempo.

Las recomendaciones se hacen de acuerdo al compromiso

- Si es solo musculoesquelético, a ese paciente se le debe dar glucocorticoide o antipalúdico (hidroxicloroquina).
Realmente es lo mismo que aparece en las otras guías.

(No importante las tablas)

El enfoque terapéutico que propone el enlace americano-europeo es que usted debe ver el lupus como se ve en estos dibujos, es
decir, la misma enfermedad con diferentes caras: cada cara se debe enfocar de forma individual y cada cara es producto de que
en cada individuo los factores involucrados tienen mayor efecto que otros → cada individuo se debe tratar de manera
individualizada

ASOCIACIONES.
El lupus se asocia a una serie de enfermedades inmunohematológicas:
1. Artritis reumatoidea (a la que más se asocia): es tan así que en la literatura se encuentra con el nombre de RUPUS, que
es la combinación de lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea.
2. Se asocia mucho con el síndrome de Sjogren (boca y ojos secos).
3. Se asocia muchísimo con el síndrome anticuerpo antifosfolípidos que es un estado procoagulante. Puede ser:
- Primario: se da solito
- Secundario: cuando se asocia con enfermedades como el lupus
4. Se puede asociar a otras enfermedades como la enfermedad mixta del colágeno y realmente cuando uno lee se puede
manifestar como dermatomiositis o polimiositis.
Clase 3.2 - jueves 25 de agosto, 2022.

ARTRITIS REUMATOIDEA.
DEFINICIÓN
Es una enfermedad inflamatoria de patogenia inmunológica, la etiología específica es desconocida y tiene un carácter sistémico.
Se caracteriza por la presencia de sinovitis persistente en las articulaciones predominando como manifestación clínica;
habitualmente el patrón de afectación es simétrico y erosivo (con el tiempo) afectando articulaciones diartrodiales de pequeño
tamaño, también en gran tamaño (como la rodilla y los hombros) y generalmente es simétrico.
Hay una destrucción progresiva articular generando lesión ósea estructural y distintos grados de deformidad e incapacidad
funcional, puede tener comportamiento extraarticular dañando diversos órganos y sistemas.

Según el número de articulaciones inflamadas puede iniciar como:

- Monoartritis: sinovitis de una articulación
- Oligoartritis: sinovitis de 2 a 3 articulaciones
- Poliartritis: sinovitis de > 3 articulaciones
Puede iniciar con el daño de una articulación pero después son varias articulaciones comprometidas.

Articulación diartrodial: es una articulación con movimiento libre y con cavidad articular dentro de una cápsula ligamentosa que
tiene líquido sinovial que lubrica el cartílago dentro de la cápsula→ es el sitio donde más afecta la artritis reumatoidea a nivel de
las articulaciones.

Muy rara vez compromete la columna.

PATOFISIOLOGÍA

- Se sabe que la artritis tiene una progresión, definitivamente hay interacciones ambientales y genéticas. Hay una pérdida
de tolerancia a las propias proteínas que contienen residuos de citrulina (hay interacciones ambientales intrínsecas y
extrínsecas, y entre los intrínsecos curiosamente se encuentran asociaciones con le periodontitis, la enfermedad
periodontal es un marcador para tener enfermedad tipo artritis reumatoide, hay alta asociación con el tabaquismo y una
alta relación con la presencia de nuestro microbioma intestinal).
- Luego tenemos aspectos epigenéticos y susceptibilidad de genes, y ese aspecto genético va a producir (junto con los
efectos ambientales), una alteración en la transcripción o regulación genética y van a producir generalmente una
citrulinación de muchos elementos de las partes articulares.
- Eso quiere decir que se va a perder la tolerancia a los residuos de citrulina que se encuentran en nuestros tejidos, estas
respuestas anti citrulina pueden ser detectadas por células B, células T y células dendríticas. Esto va a producir
inicialmente ya sea en el tejido linfoide o en la médula ósea misma, de tal manera que se va causando una respuesta
 inflamatoria que puede ser potencializada por agentes infecciosos ya sean micro vasculares, neurológicos o
biomecánicos, y para producir en últimas una serie de alteraciones muy específicas dentro de la sinovial produciendo
daño o inflamación o a nivel del plano estructural degradando completamente el cartílago y erosionando el hueso, esto
puede coexistir con condiciones qué puede ser potencializados por la artritis reumatoidea o el paciente tenga la
enfermedad.
- Entonces nos vamos a dar cuenta que la misma artritis reumatoidea favorece la enfermedad vascular periférica, favorece
la osteoporosis y la presencia de fracturas, favorece el síndrome metabólico y puede producir alteraciones neurológicas
con disfunción cognitiva y depresión. Puede encontrar también alteraciones funcionales de muchos otros órganos, y por
supuesto esa disfunción sistémica de comportamiento, de actividad, disminución motora va a producir definitivamente
una alteración en el estado socioeconómico del paciente que tenga la enfermedad.

PROGRESIÓN Y DESARROLLO DE ARTRITIS REUMATOIDEA.

- Interacciones ambientales y genéticas promueve la pérdida de tolerancia a las propias proteínas que contiene residuos
de citrulina la cual se generado por modif en la translocación.
- Esta respuesta a anticitrulina puede ser detectada en cels B y T probablemente iniciando en tejido linfoide o MO.
- De tal manera que la resp inflam ocurre en articulac y por mecanismos que envuelven: microvasculatura, neurológico,
biomecánico y otras vías tejido específicos, desencadenan la sinovitis y su perpetuación.
- Además las implicaciones sistémicas à enf vascular, osteoporosis, sindr metabólico, disfunc cognocitiva, depresión, etc.

¿COMO SE COMPROMETE LA INMUNIDAD INNATA Y ADAPTATIVA?

Hay una co-estimulación de las células dendr, las cels B y cels T, que generalmente puede ocurrir en el tejido linfático que van a
generar una respuesta autoinmune ante proteínas que contienen la citrulina en la membrana sinovial y hueso adyacente. La
citrulina es un factor fundamental dentro de la génesis de la artritis reumatoidea a través de autoanticuerpos, por eso es tan
importante la medición de anticuerpos anti citrulina para el diagnóstico de la de AR.

Entonces ambas inmunidades van a ocasionar daño tisular e intentar generar remodelación tisular (recuerden qué remodelación
es malo, cambiar la función normal del sistema).

Se va a producir una interrelación entre fibroblastos, linfocitos, condrocitos y osteoclastos liberando múltiples mediadores que
son las famosas citoquinas, y toda es activación es la que en últimas me produce lenta y progresivamente (y muchas veces
irreversible) el daño a nivel tisular y el daño a nivel sistémico.

¿QUÉ ENCONTRAMOS ALTERADO?

TNF-Alfa: leucocitos activados, células endoteliales, fibroblastos sinoviales estos inducen producción de citoquinas, quimioquinas,
moléculas de adhesión enzimas que produzcan matriz, supresión de la función regulatoria de las células T, activación de
osteoclastos y resorcion del cartílago y de hueso (el factor de necrosis tumoral es un elemento fundamental para el daño qué
causa la AR).
Y así se pueden ir enumerando las demás, mirando estas (las de el cuadro) en comparación con las qué teníamos en el lupus,
podemos ver que muchos de estos elementos comparten la patología de muchos elementos inflamatorios o inmuno
reumatológicos.
 MECANISMOS QUE CONTRIBUYEN A COMPLICACIONES CRÓNICAS:
- involucradas interleucinas, células B, células T, celular
dendríticas, liberación de sustancias de crecimiento pero,
¿qué otras cosas pueden alterar esto?
- Entonces los mediadores inflamatorios incluyendo las
citoquinas, complejos inmunes, alteración del metabolismo
de los lípidos, promueven la consistencia para la artritis
reumatoidea. ¿A qué se refiere esto? R/El solo hecho de
tener ya esta alteración inmunológica, va a alterar a través
de muchas maneras.
- A nivel hepático, por ejemplo, alterando su funcionamiento
y liberando factores de respuesta inflamatoria, va a alterar
la distribución de la hepcidina (recordemos que esta es una
sustancia fundamental para el metabolismo de la respuesta
a la deficiencia de hierro). En el hígado la hepcidina libera
una cantidad de partículas pro-inflamatorias, y eso me va a
favorecer la formación de la aterosclerosis a nivel
microvascular, va a producir la disfunción del hígado, me va a alterar en ultimas tambien la funcion de los linfocitos y eso
va a favorecer la presencia de hiperlipidemia, va a alterar la función del musculo específicamente produciendo una
resistencia insulínica, o sea qué la AR es una de las causas de la resistencia a la insulina como lo podemos decir de la
obesidad , y eso me va a favorecer en un paciente con más factores de riesgo a qué se desencadene la diabetes mellitus.
- La misma patofisiología de la AR favorece la formación de osteoporosis y por ende las fracturas.
- La presencia de TNFa, IL-6 e IL-1 claramente ha sido demostrado que produce alteraciones neurológicas causando una
menor tolerancia al estrés (importante la consejería psicológica en estos pacientes). Favorece a la depresión y es menos
tolerante a las situaciones que le puede pasar al px en el ambiente.

- Lo clásico: inicialmente es un comienzo insidioso que se acompaña de inflamación con aumento del volumen articular
cursando con sinovitis y derrame, que es lo qué constituye la artritis. Entonces esto no es artralgias, es decir, cuando uno
tiene artralgia que es dolor, pero aquí estamos hablando de artritis, o sea que hay inflamación.
- La sinovitis puede ser en vainas tendinosas y bursa, causando impotencia deformidad estructural consecuencia del daño
óseo y presencia de luxaciones y subluxaciones por afectación de los elementos de sujeción de las articulaciones,
entonces esto no es artralgias, es decir, cuando uno tiene artralgia qué es dolor, pero aquí estamos hablando de artritis ó
sea hay inflamación puede haber rubor y hay calor local, entonces no intercambiar la palabra artralgia con la palabra
artritis ya qué tienen implicaciones totalmente diferentes.
- La afectación músculo esquelética con el dolor de ritmo inflamatorio es el síntoma principal, la rigidez articular matutina
es característica de estos fenómenos inflamatorio, las articulaciones más afectados son las manos respetando las
interfalángicas distales.
- Artritis: una enfermedad que compromete la sinovia, o sea que básicamente es una sinovitis y esto puede hacer la
sinovitis en las vainas tendinosas, en las bursas, es decir que esto puede comprometer no solamente las bursas sino
también las partes cercana de los tendones. Ese compromiso puede producir una incapacidad funcional de esa
articulación, entonces como duele, va a tener dificultad para utilizarla. Si no se utiliza va a producir atrofia muscular,
 entonces va a tener debilidad y va a tener a largo plazo atrofia muscular y esto es muy evidente a pocas semanas de
haber iniciado el cuadro. En otras palabras, se puede encontrar ya atrofia y debilidad por desuso con solo periodos
cortos de iniciada la manifestación.
- Esta lesión de sinovitis que se va haciendo crónica y que va a comprometer la sinovia, que puede comprometer, la parte
inicial de los tendones y la parte ósea produce deformidad estructural por el daño óseo y por la presencia de luxaciones
por afectación de los elementos qué se destruyen.
- La afectación del músculo esquelético con el dolor de la inflamación es el síntoma principal, la rigidez articular matutina
es característica de estos fenómenos inflamatorios.
- Las articulaciones más afectadas son las manos (diagnóstico diferencial) pero respetan las articulaciones interfalángicas,
la qué más compromete en las manos son los carpos, la articulación carpo falángica las distales no.(Se puede confundir la
rigidez matutina de la AR con la rigidez que tienen los dolores articulares falangicos del lupus).

Según el número de articulaciones inflamadas puede iniciar como:

- Monoartritis: sinovitis de una articulación
- Oligoartritis: sinovitis de 2 a 3 articulaciones
- Poliartritis: sinovitis de > 3 articulaciones

1. El primer síntoma de AR es el dolor en la articulación enferma. La

articulación carpo falángica es la que más tiende a
comprometerse, en cambio la parte de distal no.
2. La inflamación de la articulación dificulta o incapacita su
movimiento.

FACTORES DE RIESGO
- La presencia de antígeno de histocompatibilidad (HLA-DRB1).
- El tabaquismo en el paciente con AR tiene una gran asociación especialmente cuando tiene factor reumatoideo positivo.
- La obesidad: recordemos qué la obesidad es una enfermedad inflamatoria por excelencia y un estado de
inmunosupresión.
- Estatus socioeconómicos bajos: a los pacientes les irá mal porque no tienen una atención médica apropiada?
- Las mujeres tienen más enfermedad reumatológica, más AR tanto en aparición como en magnitud de la enfermedad,
pero nunca en la proporción de los pacientes con lupus qué la proporción es mucho mayor.
- Historia familiar: se tiene que preguntar por antecedentes de historia familiar (es muy difícil y no se debe confundir
porque la gente hay veces te contesta que sí, qué el abuelo y va uno a ver si es un señor de 80 años que lo qué tiene es
artritis o artralgias y estos pacientes lo confunde con AR). Si usted tiene antecedentes familiares de AR, usted tiene más
posibilidad de padecerla qué la población general.

OJO: Tener el anticuerpo reumatoide positivo o el anticuerpo anti péptido citrulinado positivo es un riesgo para tener AR, que
significa que yo puedo tener estos marcadores positivos incluso años antes de tener la clínica de AR, por eso sirve como una
manera de seguimiento, como una manera de ver qué pacientes pueden tener la posibilidad de desarrollar AR.

Hay unos cuadros clínicos que si el paciente lo tuvo de joven, ese paciente va a tener a riesgo de hacer artritis reumatoidea
cuando sea más adulto, y esa presentación lo qué se llama el reumatismo palindrómico, qué son episodios intermitentes
autolimitados de AR inflamatoria con periodos largos de remisión.

MANIFESTACIONES

CARPOS DEDOS
- Presencia de sinovitis en la articulación radio cubital - La afectación metacarpo-falángica (MCF) debilita el
inferior, limita la pronosupinación. aparato capsulo ligamentoso, con desviación cubital
- Presencia de sinovitis en la articulación radiocarpiana de los dedos, atrofia muscular interósea (no siempre
limitará la flexo-extensión del carpo. es un problema neurológico).
- Puede haber una destrucción del ligamento - Agarrar y uno aprieta los dedos y genera dolor!
triangular del carpo causando desplazamiento del - Compromiso de la interfalángica proximal (IFP) en
cúbito. fase avanzada produce 3 tipos de deformidades:
- Tenosinovitis de los flexores, pueden comprometer o Inestabilidad de la articulación IFP
el nervio mediano causando síndrome del túnel o Dedos de botonera
carpiano (no es patognomónico). o Deformidad de cuello de cisne (no debería
dejarse llegar hasta ese punto)
 - Si yo le hago compresión sobre los carpos al paciente - Con el paso de la enfermedad puede haber:
le va a doler, entonces con eso puedo comprobar la desviación ulnar y deformidades en los dedos, esto
inflamación ya no se ve ya que hay por el tratamiento. Puede
- Presencia de dolor, calor y rubor haber manejo quirúrgico.

TENDONES CODOS HOMBROS ANTEPIÉ

Se afectan los que tienen La primera limitación es la Es frecuente el compromiso, Muy frecuente en aparece
vaina sinovial, desde extensión. pero es difícil definir la dolor
inflamación de la vaina hasta presencia de sinovitis En las articulaciones
el dedo de resorte, ruptura metatarsofalángicas (TF) son
tendinosa (+ en los las primeras en donde se ven
extensores), y también las erosiones en los pies, y
tienen vaina a nivel del carpo que frecuentemente
ocasiona una desviación
peroneal de los dedos.
Apretar el pie y desplazarlo, y
mirar si hay dolor →
evaluando las articulaciones
metatarsofalángicas

TARSOS TOBILLOS RODILLAS/CADERAS COLUMNA LUMBAR SACRA

Las articulaciones En formas graves y - En el 50% se evidencian Muy raro que la comprometa
subastragalina y progresivas se lesionan los alteraciones en las
astragalonavicular son las ligamentos entre la tibia, radiografías.
primeras en afectarse, peroné y astrágalo así - Alteraciones en las rodillas
causando un aplanamiento causando deformidad en no tiene un cuadro clínico
repentino de la bóveda pronación y eversión del pie. muy específico.
plantar por la ruptura del
tendón tibial posterior.

COLUMNA SACRA.
- En general no lo compromete.
- Por compromiso del membrana sinovial entre el ligamento transverso del atlas y la cara posterior de la apófisis
odontoides (C1-C2), puede haber una cervicalgia con irradiación al occipucio y a veces a la región temporal.
- Subluxación atloaxoidea en el 30% de los pacientes con una enfermedad avanzada → es muy grave y puede causar una
cuadriplejia si el paciente hace una luxación.
 COMPLICACIONES:
DERMATOLÓGICAS OFTALMOLÓGICAS PULMONARES
- Nódulos reumatoideos → - Keratoconjunctivitis sicca → - Fibrosis pulmonar → cuando se trata mal o se
superficies extensoras de la Secundaria al Síndrome de demora mucho en ser diagnosticada
articulación Sjogren - Enfermedad intersticial
- Vasculitis La AR se puede asociar con - Producir nódulos → Síndrome de Kaplan (personas
- Úlceras Lupus, pero también con el que trabajaban en minas de carbón con AR tenían
- Dermatosis neutrofílica → Síndrome de Sjogren nódulos grandes dentro el parénquima que son
con biopsia -Episcleritis → Causas: AR, parecidos a metástasis). No es cáncer sino que son
- Rash asociado al Lupus, infecciones (VIH, enfermedades de aspecto granulomatoso.
tratamiento Hepatitis B y C , CMV, Sífilis) - Efusión pleural
- Linfedema -Escleritis - Pleuritis
-Escleromalacia perforans - Bronquiectasias
- Neumonía por organización
(En 30-40% se presenta, del 20-30% es la primera
manifestación y consultan por HTPulmonar)

CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES RENALES

(2x riesgo de IAM, 50%, mas muerte y riesgo (18-50% alteraciones pruebas - Glomerulonefritis del tipo
CV) hepaticas, 13% amiloidosis intestinal) mesangioproliferativa
- AR favorece arteriosclerosis - Xerostomía: resequedad en la boca. - No producen tanta potriuniria como
- Enfermedad coronaria o periférica - Más riesgo de enfermedad en el lupus, y si se da es por la
- Insuficiencia cardiaca → AR y lupus lo ulceropéptica→ mas que por las amiloidosis secundaria asociada a
pueden producir. enfermedad, por medicamentos se enfermedad crónica (AR y TBC)
- Trastornos del ritmo que toman para el tratamiento. - Daño renal asociado a fármacos
- Pericarditis - Gastritis - Hiperplasia regenerativa nodular
- Efusión pleural - Alteraciones de la mucosa → - Fibrosis portal
- Defectos valvulares → válvula aórtica estomatitis, mucositis - Hígado
- Nódulos a nivel del corazón - Hipertensión portal
- Miocarditis - Factor de riesgo para
- Arritmia y defectos conductivos cirrosis/hepatitis por el tratamiento

NEUROLÓGICAS HEMATOLÓGICAS
(43-86%, los más importante son alteraciones psicoafectivas) - Son muy raras
- IMPORTANTE → Inestabilidad o subluxación a nivel de la - Síndrome de Felty: Artritis reumatoidea con
articulación atlantoaxial, que puede causar cuadriplejia → Es esplenomegalia y leucopenia
muy raro - Linfadenopatías
- Síndrome de atrapamiento de nervios → túnel carpiano. Todo - esplenomegalia
lo que comprometa el carpo puede producir este síndrome - Linfoma
como el hipertiroidismo, amiloidosis, AR, etc. - Amyloidosis
- Mononeuritis múltiples → por presencia de vasculitis - Inducir esplenomegalia
- Nódulos cerebrales - Leucopenia
- Producir crioglobulinemia

OTRAS.
- Osteoporosis ya sea por la enfermedad o medicamentos que utiliza.
- Infecciones respiratorias → un px inmunosuprimido normalmente hace este tipo de infex.
- Se puede encontrar que se asocia con cáncer → pero NO hay evidencia científica
o Si en una persona con AR se le encuentra un tumor, debe de suspender todos los medicamentos modificadores
de enfermedad (FAMES) , exceptos los antipalúdicos, sales de oro (ya no se utilizan) y sulfasalazina (ya no se
utiliza casi).
- Recordar todas las complicaciones que pueden producir los medicamentos.
- Hepatotoxicidad por FAME: MTX (metotrexato), salazopirina, azatioprina y leflunomida.
- Daño renal y nefritis intersticial por AINES, ciclosporina o leflunomida
o Incluye enfermedad túbulo intersticial o descompensación de HTA por AINES
- Descompensación de diabetes debido al uso de esteroides
o Por el uso de esteroides presencia de cataratas de manera más incipiente.
 DIAGNÓSTICO

DX DIFERENCIAL:
Hay que tener un contexto del paciente, pero muchas
veces es complejo saber si es un fenómeno inflamatorio
articular o un fenómeno mecánico (daño muscular).
- Los fenómenos inflamatorios como la AR, el
dolor generalmente es en la mañana (rigidez
matutina) y en la noche (nocturno).
- Siempre en los fenómenos inflamatorios hay
compromiso inflamatorio en alto grado,
mientras que en los fenómenos mecánicos es
más bien mínimo.
- Rigidez matinal es muy característico de los fenómenos inflamatorios
- En los fenómenos inflamatorios el dolor tiende a mejorar con la actividad física, mientras que en los fenómenos
mecánicos tiende a empeorar el dolor → Es muy relativo por que depende del paciente.
- Con reposo, el dolor por un fenómeno inflamatorio tiende a empeorar, mientras que el dolor ocasionado por un
fenómeno mecánico mejora.
- Dolor mecánico → mucho tiempo en el computador o alguien que trabaje empacando bolsas

Dx diferencial con:
- Infecciones virales
o Hepatitis B y parvovirus son las MÁS FRECUENTES → poliartritis aguda generalmente no > 6ss.
o Hepatitis C → artralgias y menor incidencia de artritis.
o Chikungunya (alfavirus) → Mucho dolor articular en la fase aguda. Este puede ser uno de los factores externos
que desencadenan la AR.
o HTLV-1
- Otras enfermedades reumáticas
o LES → RUPUS
o El LES se puede acompañar del Síndrome de Sjogren y este puede acompañar la AR → se caracteriza por dolor
articular, aparte de la sequedad.
o Dermatomiositis puede acompañarse AR y LES.
o Sarcoidosis
o Enfermedad mixta de colágeno
- Artritis por cristales
o Gota y pseudogota
- Polimialgia reumática
o Puede ser una forma de inicio de AR sobre todo en ancianos, pero no suele tener FR ni ACCP ( + ) y responde
espectacular a esteroides.
- Formas poliarticulares de artritis
o Suelen ser FR ( - ), antecedentes familiares de psoriasis, afecta interfalángicas distales y asociación con
afectación espondiloar.
- Cuadros paraneoplásicos
o Osteoartropatía hipertrófica en relación a cáncer pulmonar, TGI, más raro en síndrome mielodisplásico.
- Formas de osteoartritis erosiva
o Suele afectar a la interfalángica distal y no prestan elevación de reactantes de inflamación, ni elevación de FR o
ACCP.
- Reumatismo palindrómico
o Episodios de inflamación articular de pocos días de duración, pero puede ser una forma de inicio de AR o LES.
- Artritis en espondiloartritis
o Artritis que afectan articulaciones de MIS asimétricas son FR y ACCP ( - ) y se asocia a HLA B27, pero
compromete la región lumbar.
§ Espondilitis anquilosante→ artritis reactiva
§ Artritis infecciosa (rara), generalmente compromete una sola articulación.
 DX DE AR:

TENER EN CUENTA LOS LABORATORIOS à

- Factor reumatoideo (FR)
o Medición de un Ac contra otro Ac (por lo general es IgG contra IgM→ también puede ser IgG contra IgG).
o Sensibilidad del 69%
o Especificidad 85%
o El problema es que viene por conteo, entonces esos valores positivos y no tan elevados pueden indicar otras
enfermedades como la endocarditis infecciosa en comportamiento subagudo. Ademas puede aparecer antes de
la enfermedad como tal.
- Ac contra péptido cíclico citrulinado (Ac CCP)
o Sensibilidad del 67%
o Especificidad 97%
o Cuando tengo factor reumatico positivo y tengo Ac CCP el px es positivo para AR.

MARCADORES INFLAMATORIOS à
- Velocidad de eritrosedimentacion→ favorece el dx de una enfermedad inflamatoria NO infecciosa.
o PCR
o Tienes la VES y el PCR elevados se pueden elevar en coindiciones inflamatorias y no inflamatorias, porque se
puede elevar hasta en anemia. Entones tener ambos marcadores altos no indica AR.
- Laboratorio básico
o Hemograma
o Perfil metabolico como creatinina
o Perfil lipídico
o Glicemia
- Otros
o Artrocentesis→ si sospecha de GOTA

IMÁGENES à
- Rx de manos y deben ser comparativas→ buscando edema de
partes blandas (aparición temprana), osteopenia periarticular
(aparición temprana) o erosiones, pérdida de los espacios,
(aparición tardía→ 30% evidencian cambios y después de 3 años
el 70%).
o MIRAR LA IMAGEN DE LA RX QUE ESTÁ ARRIBA.
- Eco doppler → bueno al inicio de la enfermedad donde se ve
hiperemia sinovial. Una de las características de la AR es la inflamación y el doppler te permite ver el edema, eso
favorece la presunción de que el edema puede ser de carácter inflamatorio.
- TC
- IRM
 SOSPECHA DE AR CUANDO:
- Los síntomas persisten por >2 ss.
- Buscar claves que sugieran que tenga AR, que tenga
artritis.
- Buscar edema en las manos especialmente en:
o Articulación metacarpofalángica
o Articulación interfalángica proximal
- Px con antecedente de FR ( + )
o Hay muchas entidades que me pueden salir FR
( + ) → como son las infecciones, en un 60% se
da en endocarditis infecciosas (EI).
- Anti CCP ( + ) → puede salir positivo años antes de las
manifestaciones.
- Haga dx diferencial con otras enfermedades.
- Que le duelan múltiples articulaciones.
- Pueden estar inflamadas las inflamaciones simétricamente
pero su intensidad de edema e inflamación es distinta.

Escala más reciente para artritis reumatoide.

→ Puntaje > o = 6 → favorece el dx de AR.

FACTOR REUMATOIDEO:
Es un autoanticuerpo dirigido contra la promoción Fc de las
inmunoglobulinas IgG, aunque se han descrito varios isotipos IgG, IgA,
IgE, IgD e IgM siendo este último el más común.
En condiciones normales estos cumplen función de aclaramiento de
complejos inmunes, mejorando la presentación de Ag y neutralizando
patógenos.
- Pacientes sanos puede ser hasta un 30% positivo pero a títulos
bajos
- En pcx con AR tiene sensibilidad 69% y especificidad del 85%
- Presencia de títulos altos de FR se relaciona con mayor riesgo
de desarrollar AR, puede ser hasta 26 veces si son >100 Ul/mL
- Los isotipos IgA se relacionan con manifestaciones extra articulares incluyendo vasculitis
- La presencia de FR en AR se relaciona con mayor severidad en la discapacidad funcional enfermedad más agresiva y
presencia de nódulos reumatoideos
- No es útil para el seguimiento de la enfermedad
- Títulos altos de FR se benefician de terapia reductora con Rituximab

ANTICUERPOS CONTRA PEPTIDO CITRULADO CICLICO (ACPA):

- Aislaron del suero de pacientes con AR cerca de 12 millones de péptidos, escogieron los mejores péptidos citrulinados,
haciendo referencia autoanticuerpos de AR usando proteínas/péptidos citrulinados de autoantígenos en lugar de
filagrina.
- Con técnica ELISA utilizando péptido cíclico citrulinado sintético, se detectan anticuerpos dirigidos contra proteínas
citrulinadas son anticuerpos de isotipo IgG en su mayoría pueden ser IgA, IgM e IgE
o Sensibilidad 67% y especificidad 97%
o El que pcx que tenga estos Ac es la aparición más temprana de AR, en el siguiente año; aquellos pcx con
síntomas de artritis > 12 semanas son positivos
o 90% de pcx con artralgias sin dx de AR si tiene ACPA (+) desarrollaran AR a 3 años
o Pcx con AR (+) y ACPA (+) desarrollan enfermedad más erosiva
o 15 a 25% pueden ser negativos
- Resumen:
o Los ACPA son más específicos para el dx de AR
o La presencia es útil para dx y clasificación de AR, pero no es útil para seguimiento, por lo cual no se debe
solicitar de nuevo si fue (+).
o Los títulos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad

TRATAMIENTO
1. 1ro tener en cuenta que el px debe tener enfermedades concomitantes (HTA, DM, IC), recordar de especificar el objetivo
del tto → uno es lograr manejar la inflamación, para que al paciente no le duela y no se encuentra edematizado, que
tenga una función normal (en su cotidianidad).
2. Mirar que el px no tenga más inflamación, que no tenga más edemas, que no le altere la calidad de vida, función articular
normal, mínima alteración en sus actividades laborales y sociales.
 RECOMENDCIONES PAR MANEJO DE ESTE PX
- Que el tto sea conciliado con el paciente y que la decisión sea basada en la enfermedad, tomando en cuenta las
enfermedades concomitantes.
o El responsable del tto tiene que ser un médico reumatólogo.
- Van a necesitar múltiples medicamentos, por lo cual ustedes deben garantizar que este paciente pueda recibirlo (no
tener problemas con la EPS por ejemplo).
- Iniciar lo más rápido posible cuando se hace el diagnóstico.
- Monitoreo de la enfermedad cada 3 meses, si el paciente ya está mejor cada 6 meses.

ALGORITMO
1. Tengo un px con ar
2. Le tomo laboratorios, lo confronto con mi escala y si tiene AR
3. Los ttos están claramente definidos donde le dicen: “todos los px con AR se les debe ofrecer METOTREXATE
(inmunomodulador) como de 1ra línea”. Pero este tiene sus contraindicaciones porque hay personas que no lo toleran.
4. Si el px no lo puede tomar
5. Si el px no recibió el metotrexate, utilizamos la LEFLUNOMIDA o SULFASALAZINA y le hacen seguimiento.
6. Si el px a los 3 meses le han disminuido los síntomas está perfecto.
7. Si el px no mejora entonces deben mirar si tienes factores de mal pronóstico como persistencia de dolor o de la
enfermedad a pesar de haber utilizado medicamentos. 2do que tenga el PCR en las nubes; que haya aumentado la clínica
de la artritis, que los

Factores de riesgo:
- Actividad persistentemente moderada o alta de la enfermedad a pesar de usar terapia sintética convencional DMARD
(csDMARD) de acuerdo a la medida incluyendo los puntajes de articulación
- Fase agudas alta de niveles de reactivos
- Conteo alto en la inflamación de articulaciones
- Presencia de RF y/o ACPA (sobretodo en niveles altos)
- Presencia de erosiones tempranas
- Falla de 2 o más csDMARDs

SEGUIMIENTO.
- Si el px no tiene alteraciones, la adición a un segundo convencional que puede ser sintético o no y le deja los esteroides.
Si mejora pues fantástico
- Lo grave es el px que continúa malito
 CLINIMETRIA PARA CALCULAR ACTIVIDAD DE AR
Todos te dicen que tanta actividad de AR tiene el px y mira el número de articulaciones edematizadas comprometidas y le van
dando cierto grado de enumeración.

INDICE DE ACTIVIDAD AR DAS-28

Control de la hidroxicloroquina, el resto pueden causar hepato o nefrotoxicidad entonces debe haber hemograma, pruebas
hepáticas y renales en los primeros 3 meses del tto. Después cada 3-6 meses.

FÁRMACOS:
ADALIMUMAB CERTOLIZUMAB
inhibidor de la citoquina y su sitio predilecto es el factor de actúa inhibiendo el factor de necrosis tumoral
necrosis tumoral, y esto ha mostrado notable mejoría con el (nombra los otros 3 de la tabla: etanercept, golimumab y
manejo de la infliximab).

Cada uno de estos ha permitido qué se logre controlar la artritis reumatoidea, y esto es lo qué ha mejorado la gran mejoría en la
morbilidad y la mortalidad de la artritis reumatoidea, que es lo mismo qué ha pasado con el lupus que ha sido un cambio notorio
en cuanto a la respuesta desde qué llegaron estos medicamentos.
Falta una tabla con Tocilixumab, Anakinra, Rituximab y Abatcept.

EJERCICIO