Revison Caso Emede Ivp

REVISIÓN DE CASO: INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA
26.03.2022 14:00 HRS
E.S.S FEMEINIO, 88 AÑOS.

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR LOCALIZADO EN CARA ANTERIOR DE MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO.REFERIDA DE UMF PUEBLA,
INGRESA CON DIAGNOSTICO DE PROBABALE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y FRACTURA DE CADERA.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: OCUPACIÓN: AMA DE CASA, BIOMASA POSITIVO A 67 AÑOS. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COVID
19 COMPLETA, 3 DOSIS. ALERGICA GABAPENTINA, DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE SIETE MESES CONTROLADO CON
METFORMINA MEDIA TABLETA CADA 12 HORAS, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DESDE HACE 3 MESES DE EVOLCUCION
CONTROLADA CON LOSARTAN 50 MG CADA 24 HORAS. QUIRURGICO COLECISTECTOMIA HACE 43 AÑOS, SIN COMPLICACIONES.
TRAUMATICOS: ARTROPLASTIA DE CADERA IZQUIERDA HACE 8 AÑOS, ARTROPLASTIA TIPO GIRDLESTONE CADERA IZQUIERDAHACE
SIETE AÑOS. TRANSFUNCIONALES POSITIVO SIN REACCIONES ALERGICAS. PADECIMIENTO ACTUAL: INICIA 06.03.22 TRAS SUFIR
CAIDA DE SU MISMO PLANO DE SUSTENTACIÓN, HINCADA CON CONTUSIÓN DIRECTA EN AMBAS RODILLAS, DOLOR, AUMENTO DE
VOLUMEN Y LIMITACIÓN FUNCIONAL, AUTOMEDICACION CON KETOROLACO CON LIGERA MEJORIA. 26.03.2022 SE AGUDIZA
NUEVAMENTE CON AUMENTO DE VOLUMEN, DOLOR EN MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO, ERITEMA IMPORTANTE, IMPOSIBILIDAD
DE DEAMBULACION, POR LO QUE ACUDE A CMF PUEBLA DONDE MANEJAN LA ANALGESIA A BASE DE CELECOXIB SIN MEJORIA,
TOMA DE RX DE AP PELVIS POR LO QUE ES VALORADA Y TRASLADADA A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA CON EL DIAGNOSTICO DE
FRACTURA DE CADERA + IVP MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO. EXPLORACIÓN FISICA: ESTADO CLINICO GENERAL, BUENA COLORACION
DE TEGUMENTOS, ADECUADO ESTADO DE HIDRATACIÓN. NEUROLOGICAMENTE, FOUR 16 PUNTOS, DESPIERTO. CARDIOVASCULAR
PRECORDIO ARRITMICO, RUIDOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN RUIDOS AGREGADOS. SE REGISTRA TENSION ARTERIAL ACTUAL
118/57 MMHG, MEDIA 96 MMHG. EXTREMIDADES PELVICAS CON PRESENCIA DE EDEMA, HIPEREMIA, ERITEMA, FEMORAL, TIBIAL
ANTERIOR Y POSTERIOR, DOLOROSO A LA MOVILIZACION Y PALPACION. REFLEJOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO,
OLLOW HOMANS POSITIVO, MP IZQUIERDO. RESPIRATORIO: TORAX MURMULLO PULMONAR PRESENTE, SIN INTEGRACIÓN DE
SINDROME PLEUROPULMONAR, FR 20 RPM, OXIMETRIA DE PULSO 92% SIN DIFICULTAD VENTILATORIA, SIN CIANOSIS. DIGESTIVO,
ABDOMEN GLOBOSO ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS AUMENTADA EN FRECUENCIA E INTENSIDAD, SIN IRRITACION
PERITONEAL. RENAL METABOLICO: GLUCOSA CAPILAR 176 MG, SIN EDEMA FACIAL, SIN RETENCION HIDRICA DISTAL, CREATININA
1.0 MG/DL, NITROGENO URERICO 43,9 MG/DL, GLUCOSA SERICA 182 MG/DL. ELECTROLITOS: SODIO 137, POTASIO 4.32, CLORO 103
MMOL/L, CALCIO 8.67MG/DL, FOSFORO 5.13 MG/DL, MAGNESIO 1.98 MG/DL. HEMATOINFECCIOSO AFEBRIL, SIN PETEQUIAS,
EQUIMOSIS. CITOMETRIA CON: LEUCOCITOSIS 21 400, HEMOGLOBINA 13.5 G/DL, HEMATOCRITO 39.9%, PLAQUETAS 244 MIL.
DIMERO D 6155. PERFIL DE COAGULACION: TP 14.3 SEGUNDOS, INR 1.25, FIBRINOGENO 1382 MG/DL, TTPA 29.2 SEGUNDOS.
RX AP DE PELVIS IMPRESA 26.03.22, PARTES BLANDAS SIN ENFISEMA SUBCUTANEO, PARTES OSEAS DE LO VALORABLE DE COLUMNA
LUMBAR CON CAMBIOS DEGENERATIVOS Y ESCOLIOSIS POSTURAL, SIN SOLUCION DE CONTINUAD OSEA EN CUERPOS VERTEBRALES
S1L5L4, CADERA SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD, SIN LESIONES LITICAS NI BLASTICAS, PERDIDA DE LA CONGRUENCIA ARTICULAR
CADERA IZQUIERDA POR AUSENCIA QUIRURGICA DE CABEZA FEMORAL Y TERCIO PROXIMAL, DONDE SE OBSERVA OSTEOLISIS.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
-INFECCION DE PARTES BLANDAS CELULITIS EN REGION SUPRACONDILEA MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO

-DESCARTAR TROMBOSIS DE SISTEMA VENOSO PROFUNDO
-CONTUSION CADERA IZQUIERDA
ANALISIS Y PLAN: MUJER DE LA 8VA DECADA DE LA VIDA, CON FACTORES PARA RIESGO TROMBOEMBOLICO, ESCALA CAPRINI
MODIFICADA 4 PUNTOS, CON ETEV 20 A 40%, ESCALA WELLS 3 PUNTOS, PROBABILIDAD ALTA DE TVP, ESCALA GINEBRA: 8 PUNTOS,
PROBABILIDAD INTERMEDIA. BIOQUMICAMAMENTE CON ELEVACION DE AZOADOS, SE INDICA CUANTIFIACION DE URESIS
ESPONTANEA, ELEVACION DE DIMERO D.
MANEJO CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, APORTE HIDRICO VIA ENTERAL, ANTIBIOTICO DOBLE ESQUEMA
CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION Y LINCOMICINA, ESQUEMA DE INSULINA ACCION RAPIDA, ANALGESIA CON OPIODE
DEBIL MAS AINE SEGÚN ESCALA ANALESICA OMS.
27.03.2022 VALORACION POR CG QUIENES INGRESAN A LA PACIENTE CAMA 425.
28.03.2022 PROFUNDO USG DOPPLER EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA: ESTUDIO CON EVIDENCIA DE TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA COMPROMETE POPLITEA TRONCO TIBIO-PERONEAL Y TIBIAL POSTERIOR AL MOMENTO DEL ESTUDIO CON
IMPORTANTES DATOS DE ANGIOESCLEROSIS E INSUFICIENCIA VASCULAR SEVERA.
28.03.2022 VALORACION POR ANGIOLOGIA: CLINICA Y IMAGEN COMPATIBLES CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBRO
PELVICO IZQUIERDO, DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA POR LEUCOCITOSIS 17.58 MG/DL, MISMA CON DISMINUCION EN
RELACION A LABORATORIAL ANTERIOR. SE REALIZA AJUSTE METABOLICO POR MEDICIA INTERNA, ES CANDIDATA PARA
ELASTOCOMPRESION, ADEMAS DE ANTICOAGULACION POR LO QUE SE INSTAURA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y MEDIDAS DE
HIGIENE VENOSA, REPOSO ABSOLUTO. PRONOSTICO RESERVADO EVOLUCION.
29.03.2022 VALORACION POR TYO: PACIENTE QUE SE ENCUENTRA A NIVEL DE TERCIO MEDIO HACIA DISTAL DE MUSLO CON
AUMENTO DE VOLUMEN +++/+++, ERITEMA, AUMENTO DE TEMPERATURA LOCAL, DOLOR A LA DIGITOPRESIÓN, RODILLA CON
TEMPANO DUDOSO, SIN HERIDAS CUTANEAS AL MOMENTO, ARCOS DE MOVILIDAD LIMITADOS POR DOLOR, LLENADO CAPILAR
DISTAL DE 3 SEGUNDOS. EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA A NIVEL DE RODILLA CON AUMENTO DE VOLUMEN ++/+++, DOLOR A LA
MANIPULACIÓN, TEMPANO POSITIVO, ARCOS DE MOVILIDAD LIMITADOS POR DOLOR, ADECUADA MOVILIZACIÓN DE PIE Y ORTEJOS,
LLENADO CAPILAR DISTAL DE 2 SEGUNDOS.
29.03.2022 RX AP Y LATERAL DE RODILLAS: CON MALA TECNICA, SE OBSERVA DISMINUCION DE ESPACIO ARTICULAR FEMOROTIBIAL
DE PREDOMINIO MEDIAL, ESCLEROSIS SUBCONDRAL.
29.03.2022 SE REALIZA ARTROCENTESIS EN RODILLA DERECHA OBTENIENDO 80 CC DE LIQUIDO DE CARACTERISTICAS PURULENTAS,
EL CUAL SE MANDA A ESTUDIO CITOLOGICO Y CITOQUIMICO.
DX: ARTRITIS SEPTICA RODILLA DERECHA + TVP EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA
PLAN: INGRESA A TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA COMO MANEJO CONJUNTO PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO, CONSISTENTE EN
ASEO QUIRURGICO DE RODILLA DERECHA, Y SE INICIA PROTOCOLO PREQUIRURGICO.
29.03.2022 13:00 HRS NOTA PRE QUIRURGICA: CITOQUIMICO CON REPORTE DE COCOS GRAM POSITIVOS. DIAGNOSTICO ARTRITIS
SEPTICA DE RODILLA BILATERAL PLAN: ASEO QUIRURGICO DE RODILLA BILATERAL + TOMA DE CULTIVO. PLAN: TRATAMIENTO
MEDICO QUIRUGICO
29.03.2022 15:30 HRS NOTA POSTQUIRÚRGICA: DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ARTRITIS SEPTICA DE RODILLA BILATERAL
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: ARTRITIS SEPTICA DE RODILLA BILATERAL
CIRUGÍA PLANEADA: Y REALIZADA; ASEO QUIRRUGICO+TOMA DE CULTIVO. SANGRADO: MINIMO
TIEMPO QUIRURGICO: 1:00 HORAS Y TIEMPO ANESTESICO: 1:20 HORAS
HALLAZGOS ABUNDANTE MATERIAL PURULENTO Y COMPLICACIONES: NINGUNA.
30.03.2022 DIAGNÓSTICO: ARTRITIS SEPTICA BILATERAL DE RODILLA + TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA + CELULITIS EXTREMIDAD
INFERIOR IZQUIERDA + DIABETES MELLITUS 2 + HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA. SE PROGRAMA PACIENTE PARA NUEVO ASEO
QUIRURGICO DE AMBAS RODILLAS + COLOCACION DE STIMULAN KIT. PLAN: PROBABLE CIRUGIA EL JUEVES
31.03.2022 SE RECABAN LABORATORIOS: VSG 54 MM/HR PROTEINA C REACTIVA 335 MG/DL. BH: HB 9.5, HTO 28.6, LEU 16.1, PLAQ
222, RETICULOCITOS 1.6. PLAN: SE OPERA HOY.
NOTA PREQUIRURGUCA: ASEO QUIRURGICO DE RODILLA BILATERAL, TIEMPO QUIRURGICO: 1:00 HORAS Y TIEMPO ANESTESICO:
1:20 HORAS. HALLAZGOS ABUNDANTE MATERIAL PURULENTO Y COMPLICACIONES: NINGUNA.
PLAN: NUEVO ASEO QUIRURGICO EL DIA 06.04.2022 + CONTINUAR CON ANTIBIÓTICOS AMPLIO ESPECTRO.
DRA. VIVANA HAZEL AGUILAR AGUILAR R1 MEDICINA DE URGENCIAS

GUARDIA B

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