Evoluciones Clinicas Medicina

8-3
26-10-19 07:30
NOTA DE EVOLUCION
PACIENTE DE 38 AÑOS DE EDAD, EN SU 2DO DDI CON DIAGNÓSTICOS DE:
 PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE

 DESHIDRATACIÓN MODERADA EN CORRECCION
 DEESQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DE TIPO
HIPOKALEMIA LEVE EN CORRECCION
ES: PACIENTE REFIERE PASAR LA NOCHE RELATIVAMENTE TRANQUILA NO

REFIERE SINTOMATOLOGIA, DIURESIS POSITIVA. CATARSIS NEGATIVA SEGUNDO
DIA, BUENA TOLERANCIA ORAL Y CANALIZACION DE GASES.
EO: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON PIEL Y MUCOSAS
HIDRATADAS, AFEBRIL AL MOMENTO DEL EXAMEN. HEMODINAMIA DE: PA:
100/60 MMHG FC: 78 LPM FR: 22 RPM T: 36,7 C SPO2: 88% SIN APORTE.
DIURESIS DE 2550 ML EN 24 HORAS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES NORMOFONETICOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS HEMIOTORAX.
ABDOMEN: PLANO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA. RHA POSITIVOS HIPOACTIVOS.
GENITOURINARIO: PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS NEGATIVOS,
PUÑOPERCUSIÓN NEGATIVA BILATERAL A PREDOMINIO DE LADO DERECHO.
EXTREMIDADES: MIEMBROS SUPERIORES CON TONO Y TROFISMO CONSERVADO,
SIN PRESENCIA DE EDEMAS.
NEUROLÓGICO: PACIENTE, VIGIL ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES CONSERVADOS, PUPILAS 2MM DIAMETRO
FOTOREACTIVAS, MOTOR Y SENSITIVO SIN ALTERACION, MARCHA CONSERVADA,
SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. GLASGOW 15/15.
ANALISIS. PACIENTE CON EVOLUCIÓN FAVORABLE, PACIENTE CON BUENA
TOLERANCIA, SE SUGIERE PROGRESION DE LA DIETA.
SE RECOGE RESULTADOS DE HB1AC: 5,2% DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
BALANCE HIDRICO
INGRESOS EGRESOS
VE: 1400ML DIU:2550 ML
VP: 1100ML DEP: 0 ML
AM: 275 ML PI: 660 ML
TOTAL: 2775 ML TOTAL:3210 ML
BH: -435 ML DH: 106,25 ML/H
INDICACIONES
1. MEDIDAS GENERALES:
- DIETA BLANDA HIPOGRASA + LIQ VO A TOLERANCIA
- CSV POR TURNO
- POSICION SEMIFOWLER
- CONTROL I/E, BALANCE HÍDRICO
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
2. SOLUCIONES
- SOL. GSL ISOTONICO 1000 ML EV + 1AMP. DE TALFLEX 42CC/HR
3. MEDICAMENTOS:
- OMEPRAZOL 40 MG EV C/12 HORAS
- METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C/8 HORAS
- QUETOROL 60 MG EV PRN
4. OTROS:
- COMUNICAR CAMBIOS
8-5
26-10-19 07:30
NOTA DE EVOLUCION
PACIENTE DE 51 AÑOS DE EDAD, EN SU 9NO DDI CON DIAGNÓSTICOS DE:
 PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE

 COLELITIASIS
 DERRAME PLEURAL LAMINAR BILATERAL ASOCIADO A
PROCESO NEUMONICO EN BASES PULMONARES
 INFECCION URINARIA ALTA EN TRATAMIENTO
 DESHIDRATACIÓN MODERADA EN CORRECCION
ES: PACIENTE REFIERE PASAR LA NOCHE INTRANQUILA CON DOLOR LUMBAR DE
MODERADA INTENSIDAD 5/10 EN LA ESCALA DE EVA, TIPO ESPASMODICO
PROGRESIVO QUE ES TIPO INTERMITENTE Y QUE CEDE AL REPOSO, TAMBIEN
REFIERE DOLOR ABDOMINAL EN REGION DE HIPOCONDRIO DERECHO Y
EPIGASTRIO. AL CUADRO SE SUMA SENSACION DE ALZAS TERMICAS QUE LLEGA
A LA DIAFORESIS INTENSA DE PREDOMINIO NOCTURNO, DIURESIS POSITIVA
ORINAS CLARAS, PRESENTA LEVE TOLERANCIA ORAL REFIRIENDO HABER
PRESENTADO ESTADO NAUSEOSO QUE LLEGA AL VOMITO EL DIA DE AYER AL
MMISMO DE CARACTERISTICAS GASTROBILIOSAS. REFIERE TAMBIEN SENSACION
ACIDEZ Y VINAGRERA PERMANENTE.
EO: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALGICA, CON PIEL Y MUCOSAS
DESHIDRATADAS, AFEBRIL AL MOMENTO DEL EXAMEN. HEMODINAMIA DE: PA:
160/90 MMHG FC: 82 LPM FR: 24 RPM T: 36,7 C SPO2: 82% SIN APORTE.
DIURESIS DE 2550 ML EN 24 HORAS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES NORMOFONETICOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASES DE AMBOS
HEMIOTORAX.
ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE TCS, BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A
LA PALPACION SUPERFICIAL EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO Y PARTE
DE MESOGASTRIO. RHA POSITIVOS HIPOACTIVOS DISCRETOS,
GENITOURINARIO: PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS NEGATIVOS,
PUÑOPERCUSIÓN POSITIVA BILATERAL A PREDOMINIO DE LADO DERECHO.
EXTREMIDADES: MIEMBROS SUPERIORES CON TONO Y TROFISMO CONSERVADO,
SIN PRESENCIA DE EDEMAS.
NEUROLÓGICO: PACIENTE, VIGIL ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES CONSERVADOS, PUPILAS 2MM DIAMETRO
FOTOREACTIVAS, MOTOR Y SENSITIVO SIN ALTERACION, MARCHA
CONSERVADA,SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. GLASGOW 15/15.
ANALISIS. PACIENTE CON EVOLUCIÓN LENTA FAVORABLE POR LA DISMINUCION
DEL DOLOR EN RELACION A AYER, PERSISTE ESTADO NAUSEOSO Y VOMITOS
TRAS LA INGESTA DE ALIMENTOS. SE RECOGEN LABORATORIOS DE CONTROL CON
SIGUIENTES RESULTADOS SIGNIFICATIVOS: GB:12.0 SEGMENTADOS:68
GOT:142 GPT:79 GGT:FOSFATASA ALCALINA: 254 BT:1.1 BD: 0,6 BI:0,5
BALANCE HIDRICO
INGRESOS EGRESOS
VE: 1350 ML DIU:2250 ML
VP: 900 ML DEP: 0 ML
AM: 350 ML PI: 720 ML
TOTAL: 2600 ML TOTAL: 2970 ML
BH: -370 ML DH: 93,75 ML/H
INDICACIONES MEDICAS
1. MEDIDAS GENERALES:
- DIETA BLANDA HIPOGRASA + LIQ VO A TOLERANCIA
- CSV C/4 HORAS + TERMOGRAMA Y TENSIOGRMA
- OXIGENO HUMEDO A 3L/MIN POR CANULA NASALS PRN
- CONTROL I/E, BALANCE HÍDRICO
- CUIDADOS DE ENFERMERIA
2. SOLUCIONES
- SOL. GSL ISOTONICO 1000 ML EV + 1AMP. DE TALFLEX P/24HRS
3. MEDICAMENTOS:
- OMEPRAZOL 40 MG EV C/12 HORAS
- CEFTRIAXONA 1G EV C/12 HORAS (9)
- METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C/8 HORAS
- QUETOROL 60 MG EV PRN
- MEPERIDINA ½ AMP EV PRN SI DOLOR NO PASA CON
QUETOROL
4. OTROS:
- COMUNICAR CAMBIOS A MEDICO TRATANTE

Evoluciones Clinicas Medicina

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Evoluciones Clinicas Medicina

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Evoluciones Clinicas Medicina

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

8-3

 PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE

ES: PACIENTE REFIERE PASAR LA NOCHE RELATIVAMENTE TRANQUILA NO

 PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.