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    COLONIA DE VACACIONES 2025

    FICHA DE ANTECEDENTES SANITARIOS


    APELLIDO Y NOMBRE COMPLETO: FECHA DE NACIMIENTO: / /

    D.N.I.: SEXO: DOMICILIO:

    NOMBRE Y TEL. FLIAR/TUTOR EMERGENCIA:

    TEL.: E-MAIL:

    EDAD: PESO: ALTURA: CIRCUNF. CINTURA (mayores de 8 años): GPO. SANGUINEO:

    COBERTURA OBRA SOCIAL: SI/NO ¿Cuál? Nº AFILIADO: TEL. EMERG.OBRA SOCIAL:

    ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR ESTA PLANILLA PARA EL INGRESO A LA COLONIA


    Marcar con una X si presentó alguna de estas enfermedades.

    Fractura - Esguinces Enfermedades Renales - Insuf. Renal Anemia - Leucemia


    Inflamación Articular - Artritis Síndrome Urémico Hemolítico - Diabétes Enfermedad de la Tiróides
    Miastenia Enfermedad Muscular Hernias Intervenciones Quirúrgicas
    Fiebre Reumática Hipertención Arterial ¿Usa Anteojos?
    Asma Hipercolesterolemia ¿Usa Audifonos?
    Bronquitis a Repetición Enfermedada de Chagas Enfermedades de Piel (Eczemas - Dermatitis)
    Neumonía -Neumotorax Espont. Soplos Cardíacos Tuberculosis - Contactp Familiar TBC
    Sinusitis - Otitis - Anginas a Repet. Arritmias Cardíacas - Síncope ¿Consume Alcohol? (edad de inicio)
    Varicela - Rubeóla ¿Alguna vez perdio el conocimento? ¿Consume Tabaco? (edad de inicio)
    Paperas - Tos Convulsa Desmayos ¿Toma Remedios? (medicacion habitual)
    Mononucleosis Infecciosa Dolor Toráxico - Dolor de Pecho Alérgico a: Picaduras de Insectos - Polen - Medica-
    reflujo Gastroesofag. Actual Dolores de Cabeza - Mareos mentos - Remedios para la firbre
    Hepatitis Convulsiones - Epilepsia
    Celíaco
    Marcar con una X la opción correcta

    Si No ¿El niño posee algún familiar sanguíneo directo, fallecido antes de los 50 años? (no incluir accidentes)
    Si No ¿El niño posee algún familiar (grupo social de convivencia), fallecido en el último año?
    Si No ¿El niño posee algún familiar directo, con infarto antes de los 55 años?
    Si No ¿El niño o algún familiar sanguíneo, presenta antecedentes cardiológicos: Enferm. de WolF, Parkinson, White, QT Largo,
    Miocardiopatía Hipertrófica, Displasia Arritmogénica de Ventrículo, Etc.?
    Si No ¿El niño sufre agotamiento o desmayo por el calor?
    Si No ¿El niño sufre mayor cansancio que sus compañeros en la actividad física?
    Si No ¿El niño sufre hipotermia en el agua fría?
    Si No ¿El niño realizó sus clases de educación física escolar, durante el año 2024?
    Si No ¿ El niño presenta alguna alergia alimentaria?
    Si No ¿ Posee carnet de vacunación?

    ¿Cuál?

    Si No ¿ El niño recibe diariamente alguna medicación?

    ¿Cuál?

    DECLARO BAJO JURAMENTO LA VERACIDAD DE LAS RESPUESTAS DADAS AL PRESENTE FORMULARIO

    Lugar y Fecha: / /
    Frima, Aclaración y DNI del Padre. Madre o Tutor

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