OSTEOMIELITIS DE LOS MAXILARES

DRA. SORIA

INTRODUCCIN

TERMINOLOGA Y DEFINICIN
INFLAMACIN DE TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL HUESO : MEDULA, CORTEZA, PERIOSTIO, PROVOCADO POR DIFERENTES FACTORES ETIOLGICOS

Otros autores la definen como:

Inflamacin de las partes blandas del hueso, en los espacios medulares o en las superficies corticales (mdula, tejido intrahaversiano, periostio) . S.Wood.
Proceso inflamatorio agudo o crnico en los espacios medulares o en superficies corticales del hueso usualmente por infeccin. Neville.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
MAXILAR INFERIOR
Recuerda anatoma de hueso largo. Distancia de los pices a las corticales (segundo PM y 1er M) Arteria dentaria inferior Zonas afectadas
Cuerpo 83% Snfisis 20% ngulo 18% Rama asc.7% Cndilo 2%

 MAXILAR SUPERIOR
ESPESOR DE LAS CORTICALES FAVORECE EL DRENAJE HUESO MEDULAR EN DOS ZONAS: INCISAL Y TUBEROSIDAD VASCULARIZACIN MLTIPLE LUGAR DE MAYOR INCIDENCIA EN LACTANTE

ETIOLOGIA
CUALQUIER MICROORGANISMO PUEDE SER EL AGENTE CAUSAL TANTO VIRUS, HONGOS, BACTERIAS O PARSITOS.
LAS MAS FRECUENTES SON LAS BACTERIAS PIGENAS Y MICOBACTERIAS

 La osteomielitis de los maxilares suele ser POLIMICROBIANA y el origen es fundamentalmente ODONTOGNICO, en pacientes con resistencias inmunitarias disminuidas o con enfermedades que afectan la estructura sea.

MICROORGANISMOS IMPLICADOS
ESTREPTOCOCOS BACTEROIDES PEPTOESTREPTOCOCOS OTROS OPORTUNISTAS En estado crnico aparecen en el foco ACTINOMICES ARACHNIA COCCIDIOIDES MICOBACTERIUM TUBERCULOSO

VIAS DE TRANSMISION EN
LOS MAXILARES
A partir de una infeccin odontognica
VIA DIRECTA-------dientes --------tejido periodontal VIA INDIRECTA-----hematgena -----linftica

FACTORES que contribuyen en la ETIOLOGA

A) LOCALES ENDOGENOS B) LOCALES EXGENOS

C) GENERALES

LOCALES ENDGENOS
PRESENCIA DE RGANO DIENTE propagacin a travs de pices patologas pulpares y periapicales, exodoncias traumticas ENFERMEDADES PERIODONTALES MUCOSA: pericoronaritis gingivoestomatitis CELULITIS. Por contiguidad PROTSICOS: implantes supraseos y endseos

FACTORES EXGENOS
FSICOS: radioterapia corriente elctrica electrocoagulacin

QUIMICOS: bifosfonatos pastas momif. c/arsnico ACTIVIDADES LABORALES : trabajadores del fsforo, plomo y mercurio.

Factores generales
MALNUTRICIN DIABETES LEUCEMIA VARIOS TIPOS DE ANEMIAS ENFERMEDADES QUE GENERAN HUESO AVASCULAR COMO: osteopetrosis enfermedad de Paget displasia sea estados post irradiacin fluorosis

OTRAS CAUSAS
TRAUMATISMOS EXPUESTOS METSTASIS DESDE REAS PRIMARIAS DE INFECCIN

PATOGNESIS
Fase inflamatoria aguda Fase de necrosis a) enzimas proteolticas bacterianas b) necrosis tisular por trombosis venosa c) formacin de exudado purulento d) estasis venosa---- isquemia e) formacin de secuestro

 fase de reparacin
segunda barrera de defensa del organismo formacin tejido de granulacin Inflamacin decrece Intento de separacin secuestrosde tejido seo vital formacin del involucro secuestros pequeos se lisan cronificacin del procesosecuestros se tunelizan formacin de fstulas

OSTEOMIELITIS EN EL ADULTO
PACIENTES A PARTIR DE LOS 20 AOS SE MANIFIESTA MAS EN LA MANDBULA CUANDO SE DA EN MAXILAR SUPERIOR MAYOR INCIDENCIA A NIVEL DE INCISIVOS

OSTEOMIELITIS EN EL NIO
MICROORGANISMOS CAUSANTES S. aureus S.pyogenes A,B y D haemophilus influenzae PROPAGACIN POR VA HEMATGENA PUERTAS DE ENTRADA materna (mastitis, fiebre puerperal) del nio ( otitis, catarros vas aereas altas) otras

 Localizacin mas frecuente en maxilar superior por NO PRESENCIA hasta el ao de vida del SENO MAXILAR, por lo que es abundante el hueso esponjoso. PRESENCIA DE GRMENES DENTARIOS determina mayor inervasin e irrigacin de la zona. Periostio en nios laxo y despegable (abscesos subperisticos y periostitis )

 LA OSTEOMIELITIS EN EL LACTANTE ES MAS COMUN QUE EN EL ADULTO .

PREDOMINA EN MAXILAR SUPERIOR

CLASIFICACION CLINICA segn su evolucin

A) AGUDAS
B) SUBAGUDAS C) CRNICAS

SEGN LOCALIZACIN
DEL MAXILAR SUPERIOR
INTRAMEDULARES

DEL MAXILAR INFERIOR

SUBPERISTICAS

SIGNOS CLNICOS en OM aguda

Dolor profundo intenso a la palpacin del hueso afectado Presencia de celulitis cervico-facial. Modificacion de la estructura de la piel o mucosa que tiende a la fistulizacin. Pirexia Linfadenopata dolorosa Leucocitosis En mandbula : parestesia de labio inferior- signo de Vincent(diagnstico diferencial con neoplasias malignas)

 Presencia de fstulas por las que drena un exudado Calidad del exudado: cremoso y espeso ----estafilococos. oscuro y maloliente ----anaerobios. Trismus Halitosis

SECUESTRO SEO
SEGMENTOS DE HUESO NECROSADO SEPARADOS DEL RESTO DEL HUESO POR TEJIDO CONJUNTIVO QUE SE LLAMA INVOLUCRO. RADIOGRAFICAMENTE SUELEN SER MAS DENSOS Y MEJOR DEFINIDOS.

OSTEOMIELITIS CRNICA
ES UN ABSCESO SEO PERSISTENTE QUE SE CARACTERIZA POR PROCESOS INFLAMATORIOS CON NECROSIS DE TEJIDOS MINERALIZADOS Y MEDULARES, SUPURACIN, RESORCIN, ESCLEROSIS E HIPERPLASIA. PREDOMINIO DA CUADRO CLINICO.

El dolor desaparece. Limitacin a la apertura bucal. Los dientes que pertenecen al secuestro pueden estar movibles.

Presencia de fstulas mucosas o cutneas

La secrecin purulenta puede estar presente. Presencia y movilidad de secuestros seos. Expansin de las corticales del hueso.

Disminucin del edema y de la deformidad facial. Persiste generalmente hipostesia o anestesia del hemilabio correspondiente. Anorexia.

Formas clnicas
MULTIFOCAL RECURRENTE
OSTEOMIELITIS DE GARR SUPURATIVA O NO SUPURATIVA ESCLEROSANTE DIFUSA

OSTEOMIELITIS MULTIFOCAL RECURRENTE

ADOLESCENTES PERODOS DE REAGUDIZACIN Y REMISIN APARECE EN FORMA SIMTRICA RX: HABITUAL EN RAMA ASCENDENTE EN FORMA BILATERAL ASPECTO MOTEADO, MULTIFOCAL E IRREGULAR. PROCESO SE CRONIFICA POR MUCHOS AOS

OSTEOMIELITIS CRNICA SUPURATIVA

SECUELA DE UNA OSTEOMILITIS AGUDA (NO TRATADA O TRATADA EN FORMA INADECUADA) CAUSA INFECCIOSA DEPENDIENDO DE LA VIRULENCIA DEL AGENTE CAUSAL Y RESISTENCIA DEL HUESPED DOLOR SUSTITUIDO POR SENSACIN DE INCOMODIDAD HUESO RESBLANDECIDO O CONSISTENCIA DE CORCHO FSTULAS INTRA O EXTRABUCALES

OSTEOMIELITIS CRNICA ESCLEROSANTE

PROCESO ASINTOMTICO, HALLAZGO RX. CONFUSIN TERMINOLGICA:
OSTEOMIELITIS OSIFICANTE ENOSTOSIS MLTIPLES CEMENTOMA ESCLEROSANTE.

FORMA FOCAL
OSTETIS CONDENS. REACTIVA A AFECTACIN PULPAR.

FORMA DIFUSA (OED)

 AFECTA A INDIVIDUOS ADULTOS EPISODIOS DOLOROSOS PAROXSTICOS QUE DURAN DE 5 -15 DAS CON INTERVALOS ASINTOMTICOS DE 1 A 6 MESES. HIPERTROFIA SEA DEL REA AFECTADA LO QUE PROVOCA ASIMETRA FACIAL ETIOLOGIA INCIERTA:MICROS DE BAJA VIRULENCIA,FENOM DE HIPERSENSIBILIDAD,DEGECTOS INMUNITARIOS LOCALES OALGUNAS TOXINAS BACTERIANAS RX: 35% PATRN ESCLERTICO 65% ESCLERTICO CON REAS LTICAS

OSTEOMIELITIS DE GARR
DESCRITA EN 1893 POR MDICO ALEMN ,PERO EN 1955 DESCRITO EN MAXILARS POR PELL. OTROS TRMINOS: periostitis proliferativa periostitis osificante Nios y adultos jvenes Tumoracin con asimetra facial con induracin en sup. externa del maxilar. Dolor sobre hueso afectado No hay alteracin del estado genenral RX.ENGROSAMIENTO CORTICAL FOCAL Y RADIOPACIDAD DIFUSA O DISTINTAS DENSIDADES CON UN PATRN TRABECULAR O CON DEPSITOS EN CAPAS DE CEBOLLA. GAMMAGRAFA: INTENSA CAPTACIN DE TECNECIO -99

HISTOPATOLOGIA

OSTEOMIELITIS ESPECFICAS
TUBERCULOSA LUTICA ACTINOMICTICA NOCARDIOSA

OSTEORADIONECROSIS
Forma aguda de osteomielitis con formacin de secuestro debida a una grave lesin `por radiacin de los vasos sanguneos intraseos, que predispone a infecciones refractarias y necrosis , especialmente del maxilar inferior.
AGENTE CAUSAL: ENDARTERITIS INDUCIDA POR RADIACIN

OSTEORADIONECROSIS

OSTEONECROSIS POR BIFOSFONATOS

FAMILIA DE DROGAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DE VARIAS ENFERMEDADES METABLICAS Y ONCOLGICAS COMO: osteoporosis Enfermedad de Paget hipercalcemia asociada a Mieloma Multiple Matstasis seas de cncer de prstata y mama Osteognesis imperfecta Displasia fibrosa

 El primer Bifosfonato aprobado por la FDA fue el ETIDRONATO (1997) , en 1997 aparece el ALENDRONATO y es recin en 2003 que se describe la presencia de osteonecrosis en los maxilares NO ASOCIADA a terapia radiante. Se produca bien despus de extraccin dentaria o espontaneamente.

 Se usaron durante aos en pastas dentales, como agentes antiplacas Estructura qumica muestra dos grupos fosfatos unidos a un tomo de carbono Se unen fuertemente a la HA de lo que se deduce su accion farmacolgica en el hueso

Mecanismo de accion
Inhiben la PTH, inhibiendo la reabsorcin sea al provocar apoptsis de osteoclastos. Destruccin de la barrera de queratina de la mucosa bucal ( presencia de necrosis sea a partir de placa bacteriana). Imposibilidad de reparacin sea por prdida del equilibrio metablico produce prdida de osteocitos por muerte celular, matriz orgnica no se repara, matriz mineral se haya inelstica, no proliferan los vasos sanguneos,el sistema Haversiano involuciona-------- todo esto da lugar a FRACTURAS PATOLGICAS Y EXPOSICIN TEJIDO NECRTICO

PROTOCOLO DE ATENCION (antes de inicio terapia)

Consulta odontolgica Interconsulta mdico-odontlogo Exmen clnico y Rx.(periapical y panormica) Tratamiento dental: eliminar focos infecciosos para prevenir futuras intervenciones quirrgicas No considerar la colocacin de implantes Remocin de torus mandibular o palatino con mucosa adelgazada Profilaxis antibitica para procedimientos invasivos No demorar terapia en procedimienton NO invasivos, sino esperar un mes para iniciar tratamieto. Realizar controles odontolgicos peridicos

Durante la terapia
Exaustivo exmen odontolgico Examen clnico: zona lingual posterior Examen radiolgico: osteolisis, prdidade insercin , lesiones de furcas evitar exodoncias Movilidad grado 1 y 2 : ferulizar Movilidad grado 3 : exodoncia + ATB Prtesis: evaluar zonas de posible presin o friccin: aliviar

TRATAMIENENTO DEL PACIENTE CON OSTEONECROSIS

Informar al paciente Tratamiento combinado mdico-odontolgico Eliminar y controlar el dolor y prevenir la progresin del hueso expuesto Control infeccin: ATB terapia y Buches con clorhexidina 0.12% No se recomienda ciruga para evitar rea sea expuesta y no debilitar hueso. Si es posible discontinuar tratamiento con Bifosfonatos

EXAMENES DIAGNSTICOS
RADIOGRAFIA GAMMAGRAFA HISTOPATOLOGIA

NORMAS DE TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA TECNICA QUIRRGICA

BIBLIOGRAFA
Lesiones Orales y Maxilofaciales .N.Wood. Ciruga Maxilofacial. Cosme Gay Escoda. Patologa Oral . Grinspan.tomo VI.