ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

APUNTE: PROFESORA LILIAN FIERRO

DEFINICION

La enterocolitis necrotizante es un trastorno neonatal adquirido que representa la expresin final de una lesin intestinal grave luego de una combinacin de agresiones vasculares, mucosas y txicas (y an no identificadas) en un intestino relativamente inmaduro.
Es de etiologa multifactorial, caracterizada por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal, especialmente del leo y colon.

En la patognesis de sta enfermedad influye la inmadurez del intestino y participan factores de isquemia intestinal, lo que est corroborado por su asociacin con situaciones clnicas que comprometen la perfusin intestinal como asfixia neonatal, poliglobulia, cateterizacin arterial umbilical y flujo artico reducido (ductus arterioso persistente, coartacin artica), factores alimentarlos como la administracin de frmulas hiperosmolares o los rpidos incrementos de volumen enterar y factores infecciosos.

INCIDENCIA

La incidencia de ECN varia entre el 1 y 5% de los R N hospitalizados. La enterocolitis necrotizante es predominantemente un trastorno de los recin nacidos prematuros, con una incidencia del 8 12 % en los nios de menos de 1,5 kg. La incidencia aumenta con el descenso de la edad gestacional. El 60-80% de los casos se observan en nios prematuros de riesgo, mientras que el 10 - 25% corresponde a neonatos de trmino y bajo riesgo.

Los nios con enterocolitis necrosante representan el 2 5% de los ingresos a las UTI neonatales. Se presenta con mayor frecuencia, entre el 4 y 10 da de vida, pero puede hacerlo desde el primer da hasta varias semanas despus del nacimiento; a menor peso de nacimiento tiende a manifestarse ms tardamente. Tiene una alta letalidad, la cual ha disminuido con el diagnstico, tratamiento mdico precoz, mejor conocimiento de su manejo e indicacin quirrgica oportuna. La enterocolitis necrosante, ocurre en forma espordica o en epidemias.

FISIOPATOLOGA

En la actualidad no existe una teora unificadora nica para la patogenia de la enterocolitis necrosante que explique satisfactoriamente todas las observaciones clnicas asociadas con este trastorno. Solo se sabe que es de etiologa multifactorial. Se ha encontrado asociacin con variados factores perinatales. El nico factor presente en todas las investigaciones es la prematurez y el bajo peso.

Se piensa que la secuencia, fisiopatolgica de hechos generalmente aceptada que produce enfermedad clnica manifiesta comprende un dao mucoso isqumico o txico inicial que ocasiona prdida de la integridad de la mucosa.

Luego, con la disponibilidad del sustrato apropiado provisto por la alimentacin entrica, existe proliferacin bacteriana seguida de la invasin de la mucosa intestinal daada por gas (hidrgeno), que produce microorganismos que causan gas intestinal intramural (neumatosis intestinal). Esta secuencia de hechos puede progresar hasta la necrosis transmural o la gangrena del intestino y, finalmente, hasta la perforacin y la peritonitis.

FACTORES DE RIESGO

Prematurez: Hay una relacin inversa entre el riesgo y la edad gestacional. Cuanto menor sea la edad gestacional mayor ser el riesgo, debido a la inmadurez de los sistemas circulatorio, gastrointestinal e inmune. La inmadurez intestinal del RN, en especial del prematuro, tiene ciertas caractersticas que lo hacen ms vulnerable:

 Respuesta paradojal a la alimentacin con disminucin de la motilidad y distensin abdominal, lo que favorece la isquemia.
Pool de sales biliares disminuidas, lo que dificulta la absorcin de las grasas, especialmente las insaturadas. Capacidad limitada del colon para reabsorber agua y electrlitos

Bajos niveles de IG A intestinales que juegan un rol protector frente a la invasin bacteriana.

Asfixia perinatal y el estrs cardiopulmonar agudo: Conducen a estados de bajo volumen minuto, lo que produce la redistribucin del volumen minuto lejos de la circulacin rnesentrica y causa isquemia intestinal episdica. El ductus arterioso persistente se ha mencionado como factor de isquemia intestinal, pero an no se ha comprobado claramente esto. El cateterismo umbilical arterial tambin ha sido asociado con ECN aunque las evidencias no son concluyentes. El enfriamiento puede provocar isquemia intestinal por vasoconstriccin.

Alimentacin enteral: La enterocolitis necrosante es rara en los neonatos que no han sido alimentados. Alrededor del 90 95% de los nios con enterocolitis necrosante han recibido como mnimo una alimentacin oral. La alimentacin enterar brinda el sustrato necesario para la proliferacin de Patgenos entricos.
La frmula hiperosmolar o las medicaciones producen dao mucoso directo. Existe una prdida o una falta de factores imnunoprotectores en las frmulas enterases o en la leche materna almacenada.

Policitemia y sndrome de hiperviscosidad: Se ha demostrado clnica y experimentalmente que se trata de factores de riesgo definidos. La hiperviscosidad sangunea es una patologa que se ha asociado con ECN. Esto es especialmente importante cuando se encuentra en un RNPEG, el cual frecuentemente presenta episodios de hipoxia crnica y aguda.

Exanguinotransfusiones: Se ha observado una asociacin clnica entre la enterocolitis necrosante y las exanguinotransfusiones; es probable que esto se deba a una isquemia intestinal secundaria a las amplias variaciones en las presiones de perfusin venosa y/o arterial.

Volumen de la alimentacin y aumento rpido en las alimentaciones enterales: Desempean un papel, pero las evidencias clnicas siguen siendo controversiales. Microorganismos patgenos entricos: Se ha implicado en forma directa o indirecta una patogenia bacteriana y viral que incluye E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, S. Epidermidis, especies de Clostridium, Coronavirus, rotavirus y enterovirus.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

En general la enterocolitis necrosante se presenta dentro de la primera semana de vida y 3-7 das despus de iniciada la alimentacin enterar. La presentacin puede variar desde una anomala gastrointestinal benigna, como distensin abdominal (el signo temprano ms frecuente, observado en el 70% de los casos), leo y volumen aumentado de aspirado gstrico o aspirado bilioso (dos tercio de los casos) hasta signos francos de shock, sangre por recto, peritonitis y perforacin. Tambin puede presentarse con signos inespecficos como temperatura lbil, apnea, bradicardia u otros signos que haran sospechar sepsis.

El sndrome clnico ha sido clasificado en estadios.

A. ESTADIO I: SOSPECHA DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE.

1. Los hallazgos sistmicos son inespecficos e incluyen apnea, bradicardia, somnolencia e inestabilidad trmica.
2. Los hallazgos intestinales incluyen residuos gstricos y heces guayaco-positivas. 3. Los hallazgos radiolgicos son normales o inespecficos

B. ESTADIO IIA: ENTEROCOLITIS NECROSANTE LEVE.

1. Los hallazgos sistmicos son similares a los del estadio 1. 2. Los hallazgos intestinales incluyen distensin abdominal prominente con hipersensibilidad a la palpacin o sin ella, ruidos intestinales ausentes y sangre macroscpica en las heces. 3. Los hallazgos radiolgicos incluyen leo, con asas dilatadas y reas focales de neumatosis intestinal.

C. ESTADIO IIB: ENTEROCOLITIS NECROSANTE MODERADA.

1. Los hallazgos sistmicos incluyen acidosis leve y trombocitopenia. 2. Los hallazgos intestinales incluyen edema de la pared abdominal e hipersensibilidad a la palpacin con una masa palpable o sin ella. 3. Los hallazgos radiolgicos incluyen neumatosis extensa y ascitis temprana. Puede haber gas en la vena porta intraheptica.

D. ESTADIO IIIA: ENTEROCOLITIS

NECROSANTE AVANZADA. 1. Los hallazgos sistmicos incluyen acidosis respiratoria y metablica, ventilacin asistida por apnea, presin arterial y diuresis decrecientes, neutropenia y coagulacin intravascular diseminada (CID)

2. Los hallazgos intestinales incluyen edema que se disemina, eritema e induracin del abdomen.
3. Los hallazgos radiolgicos incluyen ascitis prominente y posiblemente asa centinela persistente sin perforacin.

E. ESTADIO III B: ENTEROCOLITIS NECROSANTE AVANZADA.

1. Los hallazgos sistmicos revelan signos vitales e ndices de laboratorio en deterioro, sndrome de shock y desequilibrio electroltico. 2. Los hallazgos intestinales y radiolgicos muestran evidencias de perforacin electroltico.

MEDIOS DIAGNSTICOS.

Debe mantenerse un alto ndice de sospecha en todo lactante con antecedentes d tina combinacin de los factores de riesgo mencionados anteriormente.

Diagnstico clnico.

La enterocolitis necrosante es un diagnstico tentativo en todo lactante que se presente con la trada de intolerancia a la alimentacin, residuos gstricos biliosos, distensin abdominal y heces macroscpicamente sanguinolentas (hemaloquecia) o cambio agudo en las caractersticas de las heces. Como alternativa, los primeros signos pueden ser idnticos a la. sepsis neonatal, es decir apnea, bradicardia, somnolencia e ndices leucocitarios anmalos y trombocitopenia.

SIGNOS MS FRECUENTES PRESENTADOS POR UN RN CON ENTEROCOLITIS NECROTISANTE

SIGNO Inestabilidad trmica Letargia Apnea Distensin abdominal

PORCENTAJE 57 33 29 24

Residuo gstrico

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Estudios de laboratorio.

Deben realizarse los siguientes estudios basases.

Si hay progresin clnica de la enfermedad o si

estas pruebas de laboratorio estn alteradas, se las repetir cada 8-12 horas.

 Hemograma completo y diferencial. El recuento de glbulos blancos puede ser normal pero con frecuencia est elevado, con un desplazamiento hacia la izquierda, o es bajo (Ieucopenia). Recuento trombocitopenia. de plaquetas. Se observa

El 50% de los pacientes con enterocolitis necrosante demostrada tienen recuentos de plaquetas inferiores a 50.000/ml. Hemocultivo, para aerobios y anaerobios.

Examen de las heces, para sangre oculta.

Examen de las heces, para sustancias reductoras de azcar >1% o +2/+3 para las sustancias redactoras.

Mediciones de gases en sangre arterial. observarse acidosis metablica o combinada.

Puede

Nivel de potasemia. El nivel de potasemia puede ser alto como resultado de la hemlisis de los eritrocitos. Deben efectuarse coprocultivo para rotavirus enterovirus, si la diarrea constituye una epidemia en la sala de recin nacidos.

Estudios radiolgicos.

a) Radiografas simples de abdomen

b) Estudios radiolgicos del abdomen en decbito lateral, laterales con incidencia perpendicular a la mesa o de pie

MANEJO

El principio ms importante del manejo de la enterocolitis necrosante confirmada consiste en tratarla como si fuera un abdomen agudo con peritonitis inminentemente o sptica. El objetivo es prevenir la progresin de la enfermedad, la perforacin intestinal y el shock. Si la enterocolitis necrosante ocurre en grupos epidmicos, se ha demostrado que el aislamiento de la cohorte limita la transmisin.

A. Protocolo bsico para la enterocolitis necrotisante

Todo neonato con sospecha de enterocolitis necrosante debe ser manejado segn el siguiente protocolo:
Nada por boca para permitir el reposo gastrointestinal. Uso de un tubo nasogstrico (o de baja aspiracin) para mantener descomprimido el intestino. Monitoreo frecuente de los signos vitales (cada 2-4 horas) y de la circunferencia abdominal.

Extraccin del catter umbilical y colocacin de un catter venoso perifrico (y posiblemente arterial), segn la gravedad de la enfermedad.
Antibiticos. Se comienza con ampicilina y gentamicina o ceftaxina por va intravenosa. Se agrega cobertura contra anaerobios (clindamicina o metronidazol) si se sospecha peritonitis o perforacin. Monitoreo para detectar sangrado gastrointestinal. Se controlan todos los aspirados gstricos y las deposiciones para detectar sangre.

 Monitoreo estricto de ingresos y egresos de lquidos. Se intenta mantener la diuresis entre 1-3 ml./kg/h.
Eliminacin del potasio de los lquidos intravenosos en presencia de hiperpotasemia y o anuria. Monitoreo de laboratorio. Se controla con frecuencia el hemograma completo, el recuento de leucocitos, el nivel de potasio y los niveles de gases en sangre.

 Investigacin de sepsis. Cultivos en sangre, orina y esputo. Algunas instituciones realizan de rutina una puncin lumbar para cultivo de lquido cefalorraqudeo antes de comenzar con los antibiticos. Estudios radiolgicos. Se realizan estudios radiolgicos simples del abdomen cada 6-8 horas.

B. Manejo del estadio I.

Se comienza con el protocolo bsico para enterocolitis necrosante descrito antes en A. Si todos los cultivos son, negativos y el nio ha mejorado clnicamente pueden suspenderse los antibiticos despus de 3 das. El lactante tambin puede ser alimentado despus de 3 das si mejora clnicamente.

C. Manejo del estadio IIA+B.

Protocolo bsico para enterocolitis necrosante, que incluye antibiticos durante 10 das.
Nada por boca durante 2 semanas. La alimentacin oral debe iniciarse 7-10 das despus de la comprobacin radiolgica de la desaparicin de la neumatosis. Debe iniciarse nutricin parenteral total (NPT). Se tratar de lograr un ingreso calrico de, como mnimo, 90-100 cal/kg/da. La NPT debe continuar hasta que se establezca bien la alimentacin enterar completa.

 Suplemento de oxgeno. Esta indicado el suplemento de oxgeno si hay evidencias de hipoxia en el monitoreo de gases en sangre arterial y/o la oximetra del pulso.
Cuando la trombocitopenia es severa puede ser tratada con plaquetas. La acidosis progresiva puede ser tratada con trometamina (TFIAM) o bicarbonato de sodio y ventilacin mecnica. Se requiere una consulta quirrgica.

 Infusin de dopamina en dosis bajas (2-4 ug/kg/min) para mejorar el flujo sanguneo intestinal en los estados de bajo flujo.

D. Manejo del estadio IIIA+B.

Protocolo bsico para enterocolitis necrosante, como se describi anteriormente en la letra A. Manejo del estadio II, como se describi en C, antes.

Apoyo respiratorio, segn lo indiquen los niveles de gases en sangre y el estado clnico.

Sostn de la presin arterial. La presin arterial y el volumen minuto decrecientes, el volumen nasogstrico creciente y la circunferencia abdominal creciente sugieren prdidas crecientes del tercer espacio, perforacin o shock sptico. El tratamiento incluye la reposicin de las prdidas continuas de lquido, la expansin de volumen con coloides y la administracin de vasopresores como dopamina. El objetivo consiste en mantener una presin arterial media y una diuresis (1-3ml/kg/h) suficientes.

La leucopenia, la granulocitopenia y la trombocitopenia progresivas guardan paralelo con un estado clnico en deterioro. No suelen estar indicadas las transfusiones de granulocitos. Con frecuencia se necesitan transfusiones de sangre y plaquetas.

E. Manejo quirrgico

Est indicada la intervencin quirrgica cuando existen evidencias de perforacin intestinal. En general las perforaciones ocurren dentro de las 24-48 horas posteriores a la aparicin de la neumatosis. Otras indicaciones (relativas y no absolutas) para la intervencin quirrgica en ausencia de. aire intraperitoneal libre incluyen:

 Estado clnico en deterioro con falta de respuesta a un manejo mdico apropiado.

Evidencias de un asa centinela fija y persistente por ms de 24 horas que sugiere un segmento de intestino gangrenoso. En estos casos es til recurrir a la paracentesis y el lavado peritoneal con el fin de obtener lquido peritoneal para examen visual, coloracin de Gram, un recuento de leucocitos y cultivo.

La presencia de lquido peritoneal de color pardo o particulado y bacterias en la coloracin de Gram, un recuento de leucocitos mayor de 300/mm3 y los resultados positivos en los cultivos son firmemente sugestivos de intestino gangrenoso. La introduccin de aire puede confundir el diagnstico posterior de perforacin.
Masa en fosa ilaca- derecha.

 El eritema de la pared abdominal sugiere peritonitis y tambin puede ser una indicacin para la intervencin quirrgica.
Perforacin intestinal espontnea en el neonato de muy bajo peso al nacer. Esta perforacin tiene varias caractersticas clnicas que la distinguen de la enterocolitis necrosante clsica. La evolucin, clnica es de comienzo insidioso, sin los signos GI habituales de la enterocolitis necrosante.

En cambio, una coloracin azulada del abdomen inferior a menudo es el nico signo temprano de presentacin. Los hallazgos radiolgicos se limitan a aire intraperitoneal, sin ninguna evidencia de neumatosis intestinal, gas en la vena porta o asa centinela. En la ciruga, las perforaciones casi siempre corresponden al leo distal y se encuentran bien demarcadas y separadas. Se aplica el manejo y el tratamiento convencionales para el intestino perforado. El resultado y el pronstico son mejores que para la enterocolitis necrosante con perforacin.

PRONOSTICO

La enterocolitis necrosante con perforacin se asocia con una mortalidad del 20-40%.
La enterocolitis complicacin rara. necrosante recurrente es una

Los sntomas subagudos o intermitente de obstruccin intestinal debidos a estenosis o estrecheces del colon y, con mayor frecuencia, del intestino delgado se observan en un 10-20% de los palos. El enema baritado suele ser confirmatorio.

 Los lactantes sometidos a una reseccin quirrgica extensa requieren nutricin, parenteral prolongada, cuidado de la enterostoma y manejo del sndrome del intestino corto. Es frecuente observar desequilibrio electroltico crnico y falta de crecimiento.
En ausencia del sndrome del intestino corto, el crecimiento, la nutricin y la funcin gastrointestinal parecen alcanzar la normalidad hacia fines del primer ao de vida.

SECUELAS

Las dos secuelas ms frecuentes de la ECN son la obstruccin intestinal por bridas y el sndrome de intestino corto. La obstruccin intestinal por bridas ocurre en aproximadamente 25% de los casos de ECN tanto en enterocolitis tratadas mdica o quirrgicamente. Generalmente stas bridas se manifiestan 2 a 3 semanas despus de ECN por signos de obstruccin intestinal total o parcial. El sndrome de intestino corto es la secuela ms temida de la ECN y ocurre cuando se ha debido realizar una reseccin intestinal masiva.

Los aspectos que deben considerarse en la prevencin, son los siguientes:

Prevencin de la prematurez. Uso de leche materna fresca de la propia madre. Postergar la alimentacin oral en aquellos nios con factores de riesgo: RN muy prematuros. RNPEG, RN que han sufrido una asfixia o que se les ha practicado una exanguinotransfusin.

PREVENCIN

Es en lo que ms se debe insistir, ya que se trata de una enfermedad que tiene alta mortalidad, que requiere de una hospitalizacin larga y costosa, y que puede tener secuelas posteriores, como estenosis intestinal y problemas derivados de una gran reseccin intestinal (sndrome de intestino corto, malabsorcin).

 Evitar grandes incrementos diarios de volumen enterar. Incrementos diarios de 10 a 35 ml/kg/da en RN menores de 1.500 g parecieran seguros.

Cuidado en las tcnicas de enfermera, especialmente el lavado de manos, para evitar las infecciones cruzadas.
Evitar uso de antibiticos en forma indiscriminado que tiende a seleccionar grmenes resistentes.