Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud

Gastroenterologa
Dr. Gustavo Esteban Beauregard Ponce
Alumno: Jose Luis Guel Govea

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL HIGADO

 Es una glndula anexa al sistema digestivo que Esta situado en la parte superior derecha de la Peso promedio 1500 gr. Representa el 2% del peso corporal del adulto y el
5% en el recin nacido. cavidad abdominal, ocupando casi el todo el hipocondrio derecho, la mayor parte del epigastrio vierte la bilis, producto de su secrecin externa, en el duodeno.

Su color es oscuro rojizo marrn.

Liso y consistencia firme. Dos lbulos(derecho e izquierdo).

Dos lbulos accesorios(caudado y cuadrado).

 Su medida mayor transversal es Verticalmente, Frente

de 20 a 22.5 cm.
cerca de su superficie lateral o derecha, mide aproximadamente 15 a 17.5 cm. a la columna vertebral reducen su medida hasta 7.5 cm. Friable, fcilmente lacerado y sumamente vascular.

 El

rgano esta rodeado por el peritoneo y por una membrana propia, la capsula fibrosa del hgado. Esta constituido por un parnquima heptico semejante en todas las partes del hgado, del cual salen los conductos excretores de la bilis.

CAPSULA DE GLISSON. Rodea por completo al

rgano. Es delgada, poco resistente, su cara superficial se adhiere al peritoneo y esta cubierta de una capa de clulas mesotelilales.

 Presenta
borde:

dos caras y un

Cara diafragmtica.
(anterosuperior y posterior).

Cara visceral. (cara inferior y

la porcin revestida de peritoneo de la cara posterior.)

Borde inferior. Une las caras

diafragmticas y visceral.

Lbulos.

Distinguimos los siguientes lbulos:

DERECHO: se relaciona de adelante hacia atrs con el colon y el rin, medialmente, con el duodeno y atrs con la glndula suprarrenal.

IZQUIERDO: une la vena cava inferior y la fosa de la vescula biliar. Cara inferior corresponde al estomago.

CUADRADO: esta entre la fosa de la vescula biliar y la fisura del ligamento redondo del hgado por delante del porta heptico.

CAUDADO: (de spiegel) situada por detrs y arriba del porta heptico. Lbulo independiente. Unido al lbulo derecho por el proceso caudado.

La superficie superior
La parte superior esta relacionada con el diafragma, pleura, pulmn derecho
e izquierdo, pericardio, el corazn.

La parte posterior se relaciona con el diafragma, costillas inferiores. La parte anterior se relaciona con el diafragma, mrgenes costales,
apfisis xifoides del esternn, pared anterior abdominal. la 7 a 11 costilla.

la

La porcin derecha relacionada con el diafragma, pleura y pulmn derecho y

Relaciones de la superficie visceral.

El Angulo heptico y parte del colon transverso. Por detrs de la impresin colonica esta la bolsa peritoneal hepatorrenal, el
rin derecho y glndula adrenal derecha.

La vescula biliar. Las porciones primera y segunda del duodeno. El esfago esta a la izquierda del ligamento venoso.

 Tres surcos: Fosa de la vescula biliar. Fosa del ligamento redondo. Porta heptico (hilio del hgado)

Posterior.

Se encuentra sobre la cara anterior de la vena cava sin rodearla. La columna vertebral. Impresines:

Impresin renal Impresin suprarrenal Impresin clica Impresin duodenal

Fijaciones del hgado.

El hgado esta unido bajo la superficie del diafragma y a la pared anterior del abdomen por cinco ligamentos El falciformee El coronario El ligamento redondo El ligamento triangular derecho e izquierdo El lligamento gastrohepatico

FUNDAMENTACION DE LA ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO

Desde el inicio de los estudios anatmicos se distingui un lbulo

Estos lmites son arbitrarios, pues la arquitectura interna del hgado
heptico derecho y uno izquierdo. muestra tambin una particin del rgano en dos mitades, pero el lmite corre desde el borde derecho de la vescula hasta el borde izquierdo de la vena cava, es la lnea vesculo biliar-cava o lnea de Sereg-Cantli.

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO

IRRIGACION DEL HIGADO

El hgado recibe su irrigacin de dos fuentes: la arteria heptica propia y la
vena porta.

La arteria heptica proporciona el 25% del aporte sanguneo heptico, 50%

de oxigeno.

La vena porta contribuye con un 75% del flujo sanguneo y cerca de 50% de
oxigeno.

Arteria heptica comn. Se origina del tronco celiaco, contra la pared abdominal posterior.

Se divide en dos ramas terminales: Arteria gastroduodenal. Heptica propia.

Ramas colaterales: Pancreticas. Duodenales superiores. Para los ganglios linfticos Peritoneales y epiploicas.

 Arteria heptica propia. Se sita en la raz heptica. Esta adelante de la vena porta
heptica, a la izquierda de la va biliar principal, entre las dos hojas del epipln menor. Termina en la bifurcacin de la heptica derecha e izquierda.

Ramas colaterales: Arteria gstrica derecha Arteria cstica.

VENAS HEPATICAS
La mayor parte de la sangre venosa que sale del hgado se vierte de las 3
venas hepticas principales: derecha , media , izquierda.

VENA PORTA HEPATICA

Se origina en la confluencia por detrs del pncreas de las venas esplnicas y
mesentrica superior.

Se divide en 2 en el hilio derecha e izquierda. A la derecha los vasos portales siguen el patrn de las arterias hepticas y de
los conductos biliares. Se divide en los vasos anterior y posterior.

La vena porta izquierda es mas delgada y mas larga y se divide en vaso

medial y lateral, cada una con ramas anterior y posterior y una rama al lbulo caudado.

LINFATICOS DEL HIGADO.

SUPERFICIALES. Se encuentran en la superficie del hgado, en tejido conjuntivo subyacente al recubrimiento peritoneal. PROFUNDOS. Las vas de los linfticos profundos son: 1) ganglios frnicos medios derechos del diafragma. 2) ganglios del hilio heptico.

VIA BILIAR

Canales hepticos derecho e izquierdo, se unen fuera del parnquima para formar el conducto heptico comn. Irrigada por a. pancreatoduodenal superior derecha.

Canal izquierdo

1. 2. 3.

Tiene un trayecto transversal.

Recoge ramas bilaterales del segmento 2 y 3. Mide de 1.5 a 3.5 cm. Mide de 0.5 a 2.5 cm

Canal derecho.

Conducto heptico comn.

A la derecha del pedculo heptico. Se une al cstico formando el coldoco. Mide de 8 a 10 cm de longitud y 4 a 10mm de ancho.

VAS BILIARES ACCESORIAS

La Vescula biliar: La vescula biliar es un saco cnico o piriforme musculo membranosa, bajo
la superficie del lbulo derecho del hgado,

Es de 7 a 10 cm. En longitud, 2.5 cm. y sostiene de 30 a 35 c.c.

LA VESCULA BILIAR

FISIOLOGIA HEPATICA.

Las funciones bsicas del hgado se pueden dividir en:

1) funciones vasculares para el almacenamiento y

filtracin de la sangre.

2) funciones metablicas. 3) funciones secretoras y excretoras encargadas

de formar bilis.

 La

unidad funcional del rin es el lobulillo heptico, estructura cilndrica de varios milmetros de longitud y de 0.8 a 2 mm de dimetro.
hgado humano contiene 50,000 a 100,000 lobulillos. que se vaca en las venas hepticas y luego en la vena cava inferior.

El

Esta estructurado alrededor de una vena central

 El propio lobulillo esta compuesto sobre todo de muchas

laminas celulares hepticas que se encuentran distribuidas de manera radiada centrifuga, desde la vena central.

METABOLISMO HEPATICO
Provee una fuente de energa para el cuerpo. Funcin regulada por hormonas endocrinas
tiroides).

(pncreas, suprarrenales,

Metabolismo de carbohidratos, cidos grasos, nutrientes, lipoprotenas.

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

Almacenamiento de glucgeno (10% del peso heptico).

Conversin de galactosa y fructosa a glucosa.

Gluconeognesis.

Mantenimiento de concentraciones normales de glucosa en sangre.

El exceso es removido por la va de la sntesis de glucgeno, gliclisis y lipognesis.

LPIDOS

Ac. Grasos son la principal fuente de energa del cuerpo. Forman parte de estructuras celulares. Sintetizados para su uso por el hgado o almacenamiento en los tejidos.

LIPOPROTENAS
Apolipoproteinas son sintetizadas por el hgado para el transporte de ac.
Grasos.

Estos

son transportados para ser metabolizados en otros sitios o almacenados en el hgado.

METABOLISMO PROTENICO
El cuerpo no puede prescindir metabolismo protenico por ms de unos das,
sin que se produzca la muerte.

Las funciones ms importantes del hgado en dicho metabolismo son: Diseminacin de aminocidos. Formacin de urea para suprimir el amoniaco. Formacin de aproximadamente el 90% de todas las protenas plasmticas.

OTRAS FUNCIONES METABLICAS

Almacenamiento de vitaminas. Formacin de sustancias que intervienen

en el proceso de coagulacin. Incluye fibringeno, protrombina, factores VII, IX y X.

Almacenamiento de hierro. Eliminacin o excrecin de frmacos, hormonas y otras sustancias

EXCRECIN BILIAR.

Es una de las principales funciones hepticas. Bilis contiene: cidos biliares, pigmentos, colesterol, fosfolipidos, protenas.

Concentracin mas alta de Na, K, Ca, HCO3 que en el plasma.

osmolaridad de 300 mosm/kg Flujo aproximado de 0.15ml/min

Volumen diaria de bilis de 600cc

La vescula posee un volumen mximo de 30-60ml.

Pruebas de Funcionamiento Heptico (PFH)

Pruebas bioqumicas para evaluar el funcionamiento del hgado de los pacientes con sospecha o enfermedad heptica establecida.

Causa de la enfermedad heptica

Severidad del dao heptico

Ayudan a formular pronostico

Evaluacin clnica mas adecuada

Introduccin
Funciones del Hgado:

Almacn y liberacin de carbohidratos Almacn de grasas Ensamble de Lipoprotenas Produce colesterol (sales biliares) Almacn de Fe y vitaminas Destoxificacin proteica Descomposicin hormonal Reciclaje de GR

Sntesis protenas de la coagulacin

Sntesis de Albmina Etc.

Clasificacin de las pruebas de funcionamiento heptico

Capacidad trasportadora y depuradora de sustancias

Lesin de los hepatocitos o conductos biliares

Medir la capacidad detoxificadora

Medir la funcin sinttica del hgado

 Bilirrubina cidos biliares en suero Relacin cido clico/quenodesoxicolico Verde de indocianina

Bilirrubina

Fraccin conjugada (directa)

Hidrosoluble y puede ser eliminada por el rin.

Fraccin no conjugada (indirecta)

Insoluble en agua y se une a la albumina en sangre.

Bilirrubina.
Origen
Hemoglobina Mioglobina Citocromos Catalasa Peroxidasa Triptfanopirrolasa.

Es el producto de la degradacin de los glbulos rojos envejecidos. Se forma a partir de la degradacin del grupo heme. 80% de la bilirrubina diaria proviene de la hemoglobina (250 mg-400mg) 20% proviene de otras hemoprotenas y del recambio rpido de grupos heme libres.

Valores normales: B. Total: 5,1-22 mmol/L , 0,3-1,3 mg/dL B. Directa: 1.7 6,8 mmol/L, 0,1 0,4 mg/dL B. Indirecta: 3,4 15,2 mmol/L , 0,2 0,9 mg/dL

Hemolisis severa 70 mmol/L (5mg/dL)

Si estn elevadas se asociadas a anomalas de la FH

B. Srica factor de pronostico en la EHC:

Cirrosis biliar primaria Hepticas colestsicas. Insuficiencia Heptica

FACTORES QUE INCREMENTES LOS VALORES DE BILIRRUBINA.

Bilirrubina directa o conjugada
Disfuncin hepatocelular
Cirrosis heptica Colestasis intraheptica Infeccin por espiroquetas Mononucleosis Infecciosas Colangitis sarcoidosis Linfoma

Bilirrubina indirecta o no conjugada

Defecto en la produccin.
Hemlisis Eritropoyesis ineficaz Hematoma Inmadurez del hgado ICC

Obstruccin biliar
Coledocolitiasis Atresia biliar Carcinoma del conducto biliar Colangitis esclerosante Quiste del coldoco Pancreatitis

Defecto en la captacin y almacenamiento de bilirrubina

Sx. De Gilbert Sx. De Crigler-Najjar Reacciones a frmacos

Funcin excretora defectuosa de los hepatocitos

Sx. De Dubin Johnson Sx. De Rotor

Anemias hemolticas Hemorragias internas Kernicterus

Ac. biliares en suero

Los cidos biliares conforman la mayor parte de aniones orgnicos sintetizados en el hgado a partir del colesterol.

cidos Biliares en Suero

Valores normales: 0,3 3 mg/dL (1,6 9,2 mmol/L)

Conjugados:

Glicina o taurina

La deteccin de cidos biliares en el plasma nos ofrece un ndice til para medir el grado de disfuncin heptica. Esta prueba es mas sensible que la bilirrubina srica.

Hepatitis viral

Cirrosis biliar primaria

cidos biliares

Hepatitis crnica recurrente

Aminotrasferasas

Obstruccin extrahepatica

Colangitis

esclerosante

Relacin cido clico/ quenodesoxiclico

Valores normales:

0,5 1

Reduce 01 0.58
Cirrosis Hepatopatas crnicas Rechazo agudo de trasplante heptico

Aumenta 0.9 3.6

Obstruccin de las vas biliares.

Verde de indocianina
El verde de indocianina (ICG) es un colorante con cuatro caractersticas farmacolgicas que le confieren su inters. No se metaboliza,

Se elimina por captacin pasiva (por gradiente de concentracin) pasando de la sangre al interior de los hepatocitos,
El hepatocito lo elimina por un proceso activo hacia los canalculos biliares y

No sufre recirculacin enteroheptica.

Depuracin de antipirina

Prueba de aliento con aminopirina Capacidad de eliminacin de galactosa Grado mximo de sntesis de urea

Depuracin de antipirina

AINE derivado pirazolnico. Actualmente se emplea de manera tpica (colirio y gotas ticas) en
diferentes asociaciones con algunos antibiticos.

Evala actividad enzimtica microsomal. Se calcula depuracin en plasma o saliva 24 o 48 hrs despus de una dosis
oral de 1 g.

Depuracin de antipirina
Se absorbe totalmente en intestino, se distribuye en agua corporal total y se elimina por el hgado En pacientes con hepatitis crnica, hay buena correlacin entre vida media y severidad de dao

Sustrato para citocromo P450 oxigenasa

Metabolismo vara con la edad, dieta, alcohol, cafena, tabaquismo y exposicin a varias sustancias

Su limitacin se basa en la variedad de citocromos P450, los cuales son sustratos especficos

Pruebas de aliento con aminopirina

La aminopirina se desarrolla para evaluar la depuracin heptica de drogas sin la necesidad de tomar muestras repetidas.
Esta sustancia se metaboliza mediante enzimas microsomales: Se metaboliza a 14Cformaldehido, posteriormente a 14CO2 el cual es espirado

AINE derivado pirazolnico

Se desarroll para evaluar depuracin heptica

ltimo paso oxidativo depende de la presencia de folatos y estado redox

Permanece normal o se afecta mnimamente en pacientes con cirrosis o colestasis medicamentosa

til para pronstico y mortalidad a corto plazo de pacientes con hepatitis alcohlica y en neoplasias hepticas

Capacidad de eliminacin de galactosa

Determinada despus de una infusin IV, con un bolo IV o de una carga oral, se mide galactosa en plasma o por prueba de aliento con CO2 marcado

Depende de la rpida fosforilacin de galactocinasa en los hepatocitos

La capacidad mxima de remocin heptica es cerca de 500 mg por minuto a una concentracin plasmtica de 50 mg/dl

Arriba de una concentracin plasmtica de 50 mg/dl, independiente de la extraccin heptica y refleja masa heptica funcional

Debajo de una concentracin plasmtica de 50 mg/dl, el aclaramiento es determinado por el flujo sanguneo

Se ha usado para distinguir pacientes sanos de aquellos con cirrosis

Grado mximo de sntesis de urea

Grado de sntesis dependiente de la toma exgena de nitrgeno y el catabolismo proteico endgeno

Se distribuye en el agua total corporal y puede ser excretada en la orina o difundirse dentro del intestino

Sntesis de urea a partir de amoniaco intestinal puede alterarse por insuficiencia hepatocelular o corto circuito porto-sistmico intraheptico (cirrosis)

La hiperamonemia en el primer caso se presenta en la insuficiencia heptica muy avanzada

Con derivacin del flujo hemtico en la cirrosis con vrices esofgicas se puede elevar el amoniaco en sangre y contribuir a encefalopata heptica

Aminotrasferasas (Transaminasas) Dao hepatocelular Lactato deshidrogenasa

(DHL)
Pruebas que reflejan lesin Fosfatasa alcalina

Marcadores de colestasis

Gamaglutamil transpeptidasa

5-nucleotidasa

Aminotransferasas
Las aminotransferasas (transaminasas), alanino aminotransferasa (ALT o TGP) y aspartato aminotransferasa (AST o TGO) son indicadores sensibles de lesin de la clula heptica y son los ms tiles para detectar enfermedades hepatocelulares agudas, como las hepatitis.
Las aminotransferasas son un conjunto de enzimas del grupo de las transferasas, pues transfieren grupos amino desde un metabolito a otro. Aumentan por filtracin por injuria de la membrana, apoptosis o necrosis hepatocelular. ALT (alanino aminotransferasa): 8 a 37 UI/L. AST (aspartato aminotransferasa): 10 a 34 UI/L.

PRUEBA

TIPO DE INDICADOR

LOCALIZACION

ELEVACION

LOCALIZACION SUBCELULAR

ALT

NECROSIS HEPATOCELULAR

HIGADO

hepatitis viral severa, necrosis CITOSOL heptica por drogas. toxinas o choque circulatorio , enfermedad heptica alcohlica.

AST

NECROSIS TISULAR O HEPATOCELULAR

CORAZON ,MUSCULO, RION, CEREBRO, HIGADO

leve; hgado graso ,esteatohepatitis MITOCONDRI no alcohlica, hepatitis viral crnica A Y CITOSOL y dao muscular por ejercicio intenso . moderada ; hepatitis crnica o aguda incluyendo alcoholismo . severa; infarto temprano miocardio, enfermedad muscular

La relacin AST/ALT puede ser til en el diagnostico diferenciaL. En la mayora de los casos de dao heptico agudo la relacin es menor o igual a 1, mientras que en la hepatitis alcohlica es caractersticamente mayor a 2.

Lactato deshidrogenasa (DHL)

Poco especifica (msculo esqueltico y cardaco, eritrcitos, crebro, rin e hgado)

Marcado y transitorio = Hepatitis isqumica (TGP/ LDH < 1)

Sostenido +

FAL = Infiltracin heptica maligna

Valores normales: 105 a 333 UI/L

Fosfatasa alcalina

Prueba

Tipo de indicador

Localizacin

Elevacin

Localizacin subcelular

Rango normal

Fosfatasa alcalina

- Actividad osteoblstica - Dao heptico - Hallazgo inespecficos

Hgado, hueso, intestino, placenta, rin, leucocitos. Detectable en: Suero, orina, bilis y linfa

- De acuerdo a la edad - Enfermedades seas y hepticas ( colestasis, enfermedades hepticas infiltrativas)

Membranas sinusoidales y canalicular. Citosol.

40-133 U/L

Gamaglutamil transpeptidasa (GGT)

Prueba

Tipo de indicador

Localizacin

Elevacin

Localizacin subcelular

Rango normal

Gamaglutamil transpeptidasa

- Gran sensibilidad para enfermedad del tracto biliar

Rin, vesculas seminales, pncreas, hgado, bazo, corazn, cerebro.

- Enfermedad hepatobiliar, alcoholismo crnico, enfermedad pancretica, IAM, falla renal, EPOC.

rbol hepatobiliar, acinos y ductos pancreticos.

1-28 U/L

5-nucleotidasa
Prueba Tipo de indicador Enfermedad hepatobiliar Localizacin Elevacin Localizacin subcelular Membranas plasmticas canalicular y sinusoidal, lisosomas y citosol. Rango normal 2-17 U/L

5 nucleotidasa

Intestino, cerebro, corazn, vasos sanguneos, pncreas endocrino, hgado

- Enfermedad hepatobiliar, til en embarazo e infancia. - Valora progresin de tumores hepticos metstasis - Confirma origen de elevacin de FA

Albmina srica

Tiempo de protrombina y factores de coagulacin

Albumina srica

Se sintetiza casi exclusivamente en los hepatocitos.

En adultos de 12-15 g se sintetizan diario. En la hepatitis, los valores de albmina por debajo de 3 g/100 ml deben hacer pensar en la posibilidad de hepatopata crnica. La hipoalbuminemia es ms frecuente en los trastornos hepticos crnicos, como la cirrosis, y por lo comn refleja lesin heptica grave y descenso de la sntesis de albmina

ALBUMINA Vida media 18-20 3g/100 ml Enteropatias Sndrome Nefrtico Infecciones Crnicas

Condiciones que producen hipoalbuminemia

Disminucin en la ingesta de protenas
Absorcin intestinal deficiente Sndrome nefrtico Hipertiroidismo Quemaduras extensas

Factores de coagulacin

Excepto por el factor VIII, los factores de la coagulacin se producen exclusivamente en los hepatocitos. A causa del rpido recambio, la determinacin de los factores de la coagulacin es la mejor tcnica individual para medir la funcin de la sntesis heptica Es til la determinacin del tiempo de protrombina: II, V, VII y X. La biosntesis de los factores II, VII, IX y X depende de la vitamina K

TP y la prueba de la Vitamina K

La sntesis de protrombina requiere de vitamina K. La vitamina K al ser liposoluble requiere de sales biliares para su

absorcin.
Consiste en administrar 10 mg. de vitamina K cada 24hrs por 3 das.

Si TP se corrige: OBSTRUCTIVA Si TP continua alargado: HEPATOCELULAR

Bibliografia

Jos de Jess Villalobos Prez, Gastroenterologa, Editorial:Mndez Editores, Ao:2006, Edicin:5a ED, Espaol.

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edicion, 2006. Mxico, Mc Graw-Hill.