E S T .

DOM NGUE Z DE L GADO J UAN MANUE L

DOCUMENTOS
MEDICO/LEGALES
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
PREGUNTAS
Qu es un certificado?
Qu es un dictamen?
Cules son las partes de un dictamen?
Cules son los documentos mdico legales?
Qu deber de contener un certificado de defuncin?

DEFINICIN:
Son los documentos que son realizados por el
medico de forma clara en sus relaciones con las
distintas autoridades y los organismos oficiales y la
sociedad.
DOCUMENTOS MDICOS:
Receta
Historia clinica
Expediente
Notas
Certificado de Salud
DOCUMENTACIN MDICA
Receta mdica.

Expediente mdico.

Notas mdicas.

Certificado de salud.
DOCUMENTACION MEDICOLEGAL
CERTIFICADO DE LESIONES
CERTIFICADO PROCTOLGICO
CERTIFICADO ANDROLGICO
CERTIFICADO GINECOLGICO
CERTIFICADO DE EBRIEDAD
CERTIFICADO DE EDAD CLINICA
CERTIFICADO TOXICOLOGICO
PROTOCOLO DE NECROPSIA

CERTIFICACIN:
Sirve para dar constancia de un hecho y se extiende
a peticin del interesado.
CERTIFICACIN
Es una atestiguacin oficiosa, pero siempre debe
contener la expresin de la verdad.

Tienen enorme trascedencia, por lo tanto se debe
cuidar su redaccin.
DOCUMENTACIN MDICO
LEGAL
Dictmenes:
Prembulo.- sirve de encabezamiento:
Nombre de mdicos, motivo de peritaje, etc.
Exposicin.- es la parte descriptiva de todo lo comprobado,
expuesto con detalle y mtodo.
Discusin.- es donde se analizan, interpretan, donde se exponen
razones cientficas, que llevan a la conviccin al juez.
Conclusin.- es la sntesis de la opinin pericial en donde se
responde categricamente a las preguntas hechas.
DECLARACIN:

Es la exposicin verbal que el mdico presta bajo
juramento, como perito ante el orden jurisdiccional
correspondiente, y que queda suscrita.
DOCUMENTACIN MDICO
LEGAL
Dictmenes:
Son documentos que se realizan y se refieren a hechos pasados;
no deben ser ni tmidos ni atrevidos pero siempre debern de
estar bien fundamentados.
Es una opinin fundada, que debe constar de:
Prembulo.
Parte expositiva.
Discusin.
Conclusin.
INFORME:

Es emitido por orden de las autoridades o a
peticin de particulares sobre la significacin y
alcance de ciertos hechos.
CONSULTA:

Se formula a raz de una serie de informes que
obran en autos y que dada su divergencia o la
existencia de puntos oscuros, el Juez lo solicita para
depurar el caso.
TASACIN:

Es un informe destinado a valorar los honorarios de
los facultativos.
HISTORIA CLNICA:

El documento fundamental y elemental del saber
mdico, en donde se recoge la informacin
confiada por el enfermo al mdico, para obtener
el diagnstico, tratamiento y la posible curacin de
su enfermedad.
Hay que valorar:
Control de calidad de la asistencia sanitaria para detectar
una posible mal praxis.
Falsedad de documentos.
Conservacin de H.C.
Propiedad de la H.C.
Acceso a la H.C.
Confidencialidad de la H.C.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado de defuncin.
Certificado de lesiones.
Certificado proctolgico.
Certificado androlgico.
Certificado ginecolgico.
Certificado de edad clnica.
Certificado de ebriedad.
Certificado toxicolgico.
Protocolo de necropsia.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado de lesin:
Es el documento que se extender cuando el individuo es
lesionado y la ley requiera de la clasificacin de las lesiones para
aplicar la pena al agresor.
Deber contener:
Nombre o desconocido.
Edad aproximada.
Sexo.
Mecanismo productor de la lesin.
Clasificacin provisional de la lesin.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado proctolgico:

Es un documento que se extender a peticin de la ley para
saber si existe el delito de violacin por regin anal.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado ginecolgico:
Examen ginecolgico:
Explorar reas paragenitales de lesiones, en
cuello, glndulas mamarias, regiones
glteas, etc.
Se deber investigar la presencia de pelos,
estudia minuciosamente las ropas ntimas,
para la bsqueda de lquido seminal.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado androlgico:
Este documento se realiza cuando se sospecha de una violacin.
Se le pide un examen previa informacin del paciente.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado de ebriedad:
Este documento se realiza cuando en un
hecho de trnsito la ley pide un
documento para atenuar una pena o
bien eximirla.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado toxicolgico:
Documento que se extender para certificar el estado de
intoxicacin de un individuo por drogas, que hay cometido:
Un delito.
Un accidente laboral.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado de estado fsico:
Documento que se extender para valorar el estado:

Fsico.
Biolgico.
Psicolgico.

de un individuo.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Protocolo de necropsia:
Este documento tiene el propsito de responder a cualquier
pregunta que haya quedado sobre la enfermedad de la persona
o causa de muerte.
Debe de contener los siguientes elementos:
Identidad del cuerpo.
Causa de muerte.
Naturaleza y nmero de lesiones.
Tiempo de muerte.
Presencia de venenos.
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DOCUMENTO DE
REQUERIMIENTO
Universidad del Estado de Quintana Roo

Divisin de Ciencias de la Salud.
Chetumal, Quintana Roo. Mexico: 8/06/2014
ARISTOTELES AFIRMABA QUE LAS COSAS SE ENTIENDEN MEJOR CUANDO SE
HA LOGRADO COMPRENDER CON CIERTA CLARIDAD DE QUE MANERA SE
FORMARON ALVARADO, 1980.

DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO
Es el documento mediante el cual el perito
comunica al MPF y otras autoridades, que los
elementos analizados no son suficientes para
resolver el problema y le solicita los elementos
adicionales que se requieren para tal fin, o bien.


DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO



La intervencin pericial finaliza cuando ha sido
elaborado y entregado el dictamen o un informe,
en vista de que si se realiza un requerimiento, la
intervencin puede continuar toda vez que se d
respuesta al mismo y el perito contine con la
investigacin que le fue solicitada.

DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO



Este documento se emite cuando hacen falta
declaraciones, notas mdicas, opiniones tcnicas o
cualquier otro elemento, y se solicitan a la
autoridad competente para fundamentar y dar
respuesta al planteamiento formulado.
DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO -
DATOS DE IMPORTANCIA
1) Rubro
Datos de identificacin del rea: Departamento.
2) Lugar y fecha de emisin
Entidad federativa.
3) Asunto
Tipo de documento: Requerimiento
4) Destinatario
Lugar al que se enviara el documento de respuesta, as como
los datos de la autoridad solicitante.
5) Exordio
Introduccin del documento.
6) Hora, en caso de persona presentada.


EL DOCUMENTO DE REQUERIMIENTO
DEBE CUMPLIR CON LO SIGUIENTE:
I. Estar realizado en el formato establecido por el
sistema de calidad ISO de la institucin.
I. (FO-MF-07 para el Distrito Federal
II. FO-MF-02 para las dems entidades federativas).

II. Especificar los elementos adicionales necesarios
para atender la solicitud.

III. Contener nombre y firma del perito


ASPECTOS GENERALES DE UNA BUENA
PRACTICA MEDICA.
Cdigo Penal Federal. Estudiar los artculos 228, 229
y 230. ver en el apartado siguiente. Diapositiva
siguiente No. 34.

Referente a la historia clnica, tiene que tener un
orden y coherencia, as como tambin las notas de
evolucin.
Ejemplo: paciente donde se describe la hidratacin en su
quinto da de estancia en el hospital o clnica. Y el trabajador
de salud hace mencin que esta deshidratado. Que ha hecho
para hidratar al paciente.
CDIGO PENAL FEDERAL
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REGULACIN DE LA
PREINSCRIPCIN MEDICA
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN
DE SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA
Ley General de Salud, Articulo 8: las actividades de
atencin medica son:
Preventivas
Promocin general
Proteccin especifica
Curativas
Efectuar un Diagnostico Temprano
Establecer un Tratamiento Oportuno
De Rehabilitacin
Limitar el dao
Corregir la invalidez fsica o mental.

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RECETA MEDICA
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
RECETA MEDICA
De acuerdo a lo que establece el Suplemento para
Establecimientos dedicados a la Venta y Suministro
de Medicamentos y dems Insumos para la Salud,

La receta mdica es la orden escrita emitida por el
mdico (prescripcin) para que se surta o dispense
uno o varios medicamentos al paciente.

EMISIN DE LA RECETA MEDICA
Reglamento de insumo para la salud, Articulo 28 de
la Ley General de Salud:
La receta mdica es el documento que contiene, entre
otros elementos, la prescripcin de uno o varios
medicamentos y podr ser emitida por:
I. Mdicos;
II. Homepatas;
III. Cirujanos dentistas;
IV. Mdicos veterinarios, en el rea de su competencia;
V. Pasantes en servicio social, de cualquiera de las carreras
anteriores, y
VI. Enfermeras y parteras.



RECETA MEDICA
La elaboracin de una receta sigue un esquema
definido, por lo que la LEGISLACIN SANITARIA
ESTABLECE LOS REQUISITOS QUE STA DEBER DE
CONTENER, los cuales son:

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LEY GENERAL DE SALUD
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
LEY GENERAL DE SALUD. REGLAMENTO DE
INSUMOS PARA LA SALUD. ARTICULO 31 CATALOGO
DE MEDICAMENTOS INTERCAMBIABLES.
El emisor de la receta prescribir los medicamentos de
conformidad con lo siguiente:
I. Cuando se trate de los incluidos en el Catlogo de
Medicamentos Genricos Intercambiables a que hace
referencia el artculo 75 de este ordenamiento, deber
anotar la Denominacin Genrica y, si lo desea, podr
indicar la Denominacin Distintiva de su preferencia, y

II. En el caso de los que no estn incluidos en el Catlogo
referido en la fraccin anterior, podr indistintamente
expresar la Denominacin Distintiva o conjuntamente las
Denominaciones Genrica y Distintiva. Cuando en la receta
se exprese la Denominacin Distintiva del medicamento, su
venta o suministro deber ajustarse precisamente a esta
denominacin y slo podr sustituirse cuando lo autorice
expresamente quien lo prescribe.
LEGISLACIN SANITARIA ESTABLECE LOS REQUISITOS QUE
STA DEBER DE CONTENER, LOS CUALES SON:


REFERENCIAS DE ACUERDO A LAS
LEYES ESTABLECIDAS.
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ASPECTOS GENERALES DE
LA RECETA MEDICA
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
ASPECTOS GENERALES DE LA RECETA
MEDICA INTRODUCCIN
La receta mdica es el documento legal por
medio del cual los mdicos legalmente
capacitados prescriben la medicacin al paciente
para su dispensacin por parte del farmacutico.

La receta mdica es una importante transaccin
teraputica entre el mdico y su paciente.

Representa un resumen del diagnstico, pronstico
y tratamiento de la enfermedad del paciente
realizado por el mdico.


ASPECTOS GENERALES DE LA RECETA
MEDICA INTRODUCCIN
Resume en un trozo de papel la capacidad
diagnstica y la experiencia teraputica del
mdico, con instrucciones para aliviar o restablecer
la salud del enfermo.

Sin embargo la receta mejor concebida puede ser
teraputicamente intil si no se instruye
debidamente al paciente sobre como tomar la
medicacin recetada.


La importancia de la claridad en la comunicacin entre el mdico y
su paciente es fundamental.
Algunos nombres comerciales se asemejan al ser escritos o en
su sonido.
Este problema puede evitarse indicando claramente el
nombre completo del medicamento.
Numerosos estudios sugieren que son demasiados los mdicos
que no instruyen debidamente a sus enfermos sobre como
tomar los frmacos que le han recetado.
Estos indican que un 25 al 50 % de los pacientes en diversas
situaciones clnicas no tomaban los medicamentos en la forma
prescrita.
Existen frecuentes
errores de prescripcin
que atentan en contra
del restablecimiento de
la salud del paciente, lo
ms habitual es
Recetar una dosis
inapropiada
Prescripcin
equivocada de
medicamento
Falta de monitorizacin
de los efectos adversos
Duracin inadecuada
del tratamiento.
DATOS DE DIAGNOSTICO
El dato de Diagnostico, es INDISPENSABLE en las
recetas especiales del Grupo I de medicamentos
(Estupefacientes),

Pero OPCIONAL para las recetas mdicas de los
Grupos II y III (Psicotrpicos) as como de
antibiticos;

Por lo que tal dato puede ser omitido en las recetas
que usted emita (de los grupos II, III y IV) de tal
modo que las farmacias podrn surtir su receta sin
inconvenientes.
VIGENCIA DE LAS RECETAS
Las recetas tendrn una vigencia mxima de
treinta [30] das calendarios

Las recetas de productos farmacuticos
clasificados como antibiticos no tpicos tendrn
una vigencia de tres [3] das

Decreto 178 del 12 de junio de 2001
Art. 304.
Toda receta deber cumplir con los siguientes requisitos generales:
a. Nombre de la institucin de salud pblica o privada o del mdico que prescribe
b. Nombre completo del paciente, edad y fecha de prescripcin.
c. Nmero de seguro social (opcional s lo tiene).
d. Nombre genrico y comercial del producto (este ltimo es opcional).
e. Concentracin o potencia, forma farmacutica, va de administracin, cantidad
dosis del producto y das de tratamiento. La cantidad y dosis recetada debe
coincidir con los das de tratamiento.
f. Nombre completo, nmero de registro profesional, especialidad y telfono de
mdico prescriptor. Estos datos deben estar escritos en letra imprenta legible o
travs de un sello litografiado.
g. Instrucciones de uso.
h. Firma por puo y letra y con tinta del mdico prescriptor.
i. La receta institucional deber llevar el sello de la unidad ejecutora donde se
expide.
PARGRAFO: Se prohbe colocar en la receta la frase "Uso indicado" o similar.
ANTECEDENTES DE CAMBIOS EN LA
RECETA MEDICA
REQUISITOS DE LA RECETA MEDICA.
LEY GENERAL DE SALUD
REQUISITOS DE LA RECETA MEDICA.
LEY GENERAL DE SALUD
En un estudio nacional el 34 % de las
recetas no cumplen con la
reglamentacin establecida en el
artculo N 38 del Cdigo Sanitario ,de
ellas el 92 % no identifica el profesional
que extiende la receta.
El 68,5 % presentan algn tipo de error
tcnico, de ellas el 76 % sin duracin del
tratamiento, 7 % sin indicacin del
tratamiento, 5 % sin especificacin de
dosis, 3,8 % con errores farmacolgicos,
3,4 % de recetas ilegibles.
A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S

D
E

E
S
T
U
D
I
O
S


CANTIDAD DE MEDICAMENTOS
CONTROLADOS EN UNA RECETA
En las recetas de medicamentos con contenido de
psicotrpicos y estupefacientes slo se podr
prescribir un [1] medicamento.
QUE SE DEBE VENDER CON RECETA?
Psicotrpicos
Estupefacientes
Barbitricos
Antibiticos no tpicos*
Abortivos
Productos que se le tenga que dar uso racional
Productos que presenten la leyenda "venta bajo
receta mdica"


LAS RECETAS DE SUSTANCIAS
CONTROLADAS
La redaccin de una receta involucra un conjunto de
parmetros y normas para aliviar o restablecer la
salud del enfermo.
Para mejor lograr el objetivo debemos seguir
algunas recomendaciones:
La escritura debe ser legible, si se tiene mala
caligrafa debe escribirse con letras de imprenta
o usar impresora.
Las recetas deben escribirse en un lenguaje correcto.
No deben emplearse abreviaturas ni jergas
empricas, en latn ni en ningn otro idioma.
Los farmacos pueden prescribirse por sus
nombres no patentados (nombre genrico) o
por sus nombres patentados. (nombre
comercial)
Las recetas deben expresarse siempre en el
sistema mtrico decimal, nicamente empleando
los nmeros arbigos.
EJEMPLO DE RECETAS
EJEMPLO DE RECETAS

E S T . DOM NGUE Z DE L GADO J UAN MANUE L

CONFECCIN DE LA
RECETA
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
CONFECCIN DE LA RECETA MEDICA
La confeccin de una receta sigue un esquema
definido que facilita su interpretacin.

Este esquema es esencialmente el mismo si la
receta abarca una solo frmaco o una mezcla de
dos o ms frmacos.
PRINCIPALES ELEMENTOS
Identificacin del mdico.
La receta debiera incluir la individualizacin del
mdico con su nombre, nmero de matrcula del
mdico y direccin del mdico, se completa con
la firma del mdico como profesional con tinta o
lpiz indeleble.

Nombre y direccin del paciente.
Ambos son necesarios para apresurar el manejo de
la receta y evitar posible confusin con
medicaciones destinadas a otra persona.

Inscripcin.
La inscripcin es el cuerpo de la receta y contiene
el nombre y la dosis del frmaco deseada.

Los frmacos se prescriben por sus nombres
oficiales (Genrico o comercial).

Cuando se desea escribir dos o ms frmacos en la
misma prescripcin, el nombre y la cantidad de
cada una se colocan juntos en un rengln
separado, directamente por debajo del anterior.

PRINCIPALES ELEMENTOS
Suscripcin.
Modo de preparacin.

Dosis o posologa del medicamento
Unidad de medida. Utilizar abreviaturas claras (ml, cc, mg)

Frecuencia o intervalo entre dosis.
Colocar el tiempo exacto o los minutos u horas en que debe
tomar la medicacin.
Evitar las expresiones tmese a necesidad o segn los
sntomas.

Va de administracin de acuerdo al paciente, a la patologa y a
la presentacin del medicamento.
La duracin del tratamiento, de acuerdo a cada enfermedad.


PRINCIPALES ELEMENTOS
Colocar la fecha de la revisin o prxima consulta,
para hacer el seguimiento al paciente y el
tratamiento prescrito, conocer su efectividad y
cumplimiento.

Firma y sello del mdico.
PRINCIPALES ELEMENTOS
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EDAD CLNICA PROBABLE:
ESCALA TANNER
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado de edad clnica:
En este documento se describen las caractersticas de
un individuo y determinar la edad clnica probable
para la aplicacin o no de una pena.
En este documento de dar informacin de acuerdo
a las caractersticas de los caracteres secundarios de
una persona.
Ciertos tipos de delitos cuando suceden en menores
de edad, la ley acta en forma diferente en la
aplicacin de sanciones.
DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado de edad clnica:
En este documento deber ir la
probable edad clnica.
Dichos caracteres como:
Mujer.-
Presencia de vello pbico.
Presencia de vello axilar.
Presencia de menstruacin.
Crecimiento de glndulas mamarias.

DOCUMENTACIN MDICA
LEGAL
Certificado de edad clnica:
Caracteres como:
Hombre.-
Presencia de vello pbico.
Presencia de vello axilar.
Presencia o ausencia de barba.
Presencia o ausencia de bigote.
Presencia del tercer molar.
El certificado se toma como regla de
ms / menos dos aos de edad.
EVALUACIN DEL DESARROLLO
PUBERAL
Escala de tanner
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ESCALA DE TANNER
Universidad del Estado de Quintana Roo
Divisin de Ciencias de la Salud.
SI BIEN NO EXISTE UNA EDAD PRECISA PARA
EL INICIO Y FIN DE CADA ETAPA, SE
CONSIDERAN ESTADISTICAMENTE COMO
NORMALES:


Grado 1 = menor a 10 aos
Grado 2 = entre 10 y 13 aos
Grado 3 = entre 11 y 14 aos
Grado 4 = entre 11 y 14 aos
Grado 5 = entre 13 y 17 aos

La aparicin de caracteres sexuales
secundarios en menores de 8 aos o la
ausencia en mayores de 13,5 aos, deben
ser motivo de atencin