BRADIARRITMIAS

Y TAQUIARRITMIAS
DEL VILLAR AGUILAR IVN
R2 ANESTESIOLOGIA

ECG normal
II

Bradiarritmias
Disfuncin del nodo sinusal
Trastornos de la conduccin
aurculoventricular

Disfuncin sinusal
Definicin: Manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas
que dependen de la alteracin del automatismo del nodo
sinusal y/o conduccin sinoauricular.
Incluye:
Bradicardia sinusal inapropiada: FC <60 lpm y que no
aumenta apropiadamente con el ejercicio
Pausa sinusal 3 s
Bloqueo sinoauricular: La duracin de la pausa es
mltiplo del intervalo PP
Sndrome de taquicardia-bradicardia: Episodios de
bradicardia que alterna con FA, FFA y/o
taquicardia
auricular
Tipos:
Intrnseca
Extrnseca

Bradicardia sinusal

Pausa sinusal

Bloqueo sinoauricular

Sndrome de taquicardia-bradicardia

Etiologa I
Causas intrnsecas
Enfermedad degenerativa idioptica
Enfermedad coronaria
Miocardiopata
Hipertensin
Trastornos infiltrativos (amiloidosis, hemocromatosis y
tumores)
Colagenopatas (LES, SAF, escleroderma)
Trastornos inflamatorios (miocarditis, pericarditis)
Postquirrgico (CVA y CVM)
Trastornos neuromusculares (distrofia miotnica, ataxia
de Friedreich )
Braunwald's
Heart congnitas
Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Cardiopatas

Elsevier 2012, 9e
Topol,Textbook
of Cardiovascular Medicine, 3ed
Cardiologa.- Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 ed

Etiologa II
Causas extrnsecas:
Frmacos: -bloqueadores, calcioantagonistas,
digoxina, clonidina, reserpina, metildopa y antiarrtmicos
tipo IA (quinidina, procainamida y disopiramida), IC
(flecainida y propafenona) y III (amiodarona y sotalol)
Influencia del sistema nervioso autnomo: Tono
vagal excesivo, sndrome de seno enfermo, sncope
vasovagal y deportistas
Desquilibrios electrolticos: hiperkalemia e hipercapnia
Trastornos endocrinos: Hipotiroidismo
Hipertensin intracraneal
Hipotermia
Sepsis

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,

Elsevier 2012, 9e
Topol,Textbook
of Cardiovascular Medicine, 3ed
Cardiologa.- Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 ed

Clnica
Sntomas
Mareo, inestabilidad en la marcha y vrtigo
Presncope, sncope, crisis de Stokes-Adams
Fatiga, letargia
Angina, disnea
Insuficiencia cardiaca congestiva
Alteraciones del estado de alerta
Signos
FC <60 lpm
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Elsevier 2012, 9e
Topol,Textbook
of Cardiovascular Medicine, 3ed
Cardiologa.- Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 ed

Pruebas diagnsticas
Electrocardiograma
Monitoreo Holter 24 h
Prueba de esfuerzo. En la incompetencia cronotrpica no
alcanza el 85% de la FCmx
Pruebas neurovegetativas
Masaje del seno carotdeo. En la hipersensibilidad del seno
carotdeo ocurre: pausa >3 s y/o TA >50 mm Hg
Prueba de inclinacin. En el sncope neurocardiognico
ocurre: TA y asistolia >3 s FC <40 lpm por >10 s.
Bloqueo del sistema nervioso autnomo: FC intnseca = 118
(0,57 edad)
Pruebas invasivas (EEF)
Tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido> 550 ms
Tiempo de conduccin sinoauricular >310 ms

Tratamiento

Asintomtica: Requiere vigilancia y considerar marcapaso en

caso de pausa >3 s o sndrome de taquicardi-abradicardia
Sintomtica:
Suspender frmacos que producen disfuncin sinusal y corregir causas
reversibles
Administrar: Atropina 0,04 mg/kg IV
Los pacientes con sndrome de taquicardia-bradicardia puede requerir
marcapaso definitivo y frmacos antiarrtmicos para control de la
taquicardia

Pronstico

Bueno
Algunos pacientes requieren marcapaso definitivo

Trastornos de la
conduccin
AV
Definicin: Manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas
que dependen de la alteracin de la conduccin
aurculoventricular.
Incluye:
Bloqueo AV 1er grado: Intervalo PR >200ms constante,
1:1
Bloqueo AV 2do grado: Fallo en la conduccin de 1 o ms
impulsos auriculares hacia los ventrculos

Mobitz I (Bloqueo de Wenckebach): 4:3 o 3:2

Mobitz II: 3:1 o 4:1 BRD o BRI
Bloqueo AV 2:1

Bloqueo AV 3er grado o bloqueo cardiaco completo:

Disociacin elctrica
Tipos:
Suprahisiano
Intrahisiano

Bloqueo AV 1

Mobitz I (Wenckebach)
P

PR

PR

PR

BAV 2, Mobitz II

BAV 2, 2:1

Bloqueo AV completo

Clnica
Sntomas
Mareo, inestabilidad en la marcha y fatiga
Presncope, sncope, crisis de Stokes-Adams
Signos
FC <60 lpm
S1 disminuido de intensidad (B-AV 1er) o variable (B-AV
completo)
Ondas a en caon (B-AV completo)
Soplo sistlico funcional expulsivo
La amplitud del pulso arterial y de la onda venosa son
variablesHeart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Braunwald's
Elsevier 2012, 9e
Topol,Textbook
of Cardiovascular Medicine, 3ed
Cardiologa.- Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 ed

Etiologa I
Causas frecuentes
Frmacos: bloqueadores, calcioantagonistas, digoxina y
antiarrtmicos tipo IA, IC y III
Fibrosis idioptica del sistema de conduccin
(Lenegre y Lev)
Cardiopata isqumica
Cardiopatas congnitas (bloqueo AV congnito, anti-Ro,
anti-La, CIA tipo ostium primum, transposicin de
grandes arterias)
Trastornos electrolticos: hiperkalemia e
hipermagnesemia
Postquirrgico
(CVM, A
CVA)
Braunwald's
Heart Disease:
Textbook of Cardiovascular Medicine,
Elsevier
2012, 9e
Valvulopata
Topol,Textbook
of Cardiovascular
calcificada Medicine, 3ed

Cardiologa.- Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 ed

Etiologa II
Otras causas:
Trastornos inflamatorios (miocarditis, pericarditis)
Colagenopatas (escleroderma, AR, sndrome de Reiter, LES,
espondilitis anquilosante, polimiositis)
Miocardiopata
Trastornos infiltrativos (amiloidosis, hemocromatosis y
sarcoidosis)
Trastornos neuromusculares (distrofia miotnica, ataxia de
Friedreich )
Trastornos endocrinos: Addison
Enfermedades infecciosas (endocarditis, Chagas, Lyme, fiebre
reumtica, tuberculosis, sarampin y parotiditis)
Tumores (Mesotelioma, Hodgking y mesotelioma y
rabdomiosarcoma)
Sepsis

Pruebas diagnsticas

Electrocardiograma
Monitoreo Holter 24 h
Prueba de esfuerzo. En la incompetencia cronotrpica
Prueba de inclinacin
Prueba de adenosina

Tratamiento
B-AV 1er grado y Mobitz I: Requiere vigilancia y corregir causas
reversibles
B-AV avanzado (2do grado Mobitz II, 2:1 y bloqueo cardiaco completo):
Suspender frmacos que producen disfuncin sinusal y corregir
causas reversibles
Marcapaso definitivo. La eleccin del modo de estimulacin
depender de la funcin del nodo sinusal y la respuesta cronotrpica
VDD. Funcin sinusal normal
DDD. Disfuncin sinusal
VVI. Ausencia de actividad auricular (onda P) (FA)

Pronstico
Depende del lugar del bloqueo y funcionalidad del ritmo de escape

Nomenclatura marcapaso

Caso Clnico 1
Hombre de 58 aos, con diabetes e hipertensin acude a
urgencias por angina en reposo de 2 hr, nusea y diaforesis.

El ECG corresponde a:
a) Bloqueo AV de primer grado
b) Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I
c) Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II
d) Bloqueo AV completo
e) Ritmo de la unin AV

El trazo corresponde a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado (las ondas

P1, P2 y P3 se siguen de QRS, pero la P4 no), tipo Mobitz I (porque antes de
bloquearse una onda P, los PR de los anteriores complejos se han ido prolongando;
obsrvese que PR1 < PR2, PR2 < PR3), con periodos de Wenckebach 4/3, ya que
cada 4 ondas P se conducen a los ventrculos 3 y se bloquea una; repitindose esta
secuencia).

P1

PR1

P2

PR2

P3

PR3

P4

Taquiarritmias
Taquicardias supraventriculares

Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular
Flutter auricular
Taquicardia por reentrada intranodal
Taquicardia por reentrada aurculoventricular

Taquicardia ventricular

Mecanismos arritmognicos
Trastornos en la formacin de impulsos
Aumento del automatismo
Automatismo normal (taquicardia sinusal inapropiada y
ritmo de la unin)
Automatismo anormal (ritmo idioventricular acelerado)
Actividad descencadenada
Posdespolarizaciones tempranas (taquicardia helicoidal y
sndromes de QT largo)
Posdepolarizaciones tardas (taquicardia auricular y
arritmias por toxicidad digitlica)
Trastornos de la conduccin
Reentrada (taquicardia ventricular)

Reentrada
Trastornos de la conduccin
Rentrada intracelular (fibrilacin ventricular)
Rentrada His-Purkinje (extrasstoles ventriculares)
Rentrada intranodal (taquicardia por reentrada intranodal,
TREIN)
Rentrada aurculoventricular (arrtmias en el Sx de WolffParkinson-White)
Macrorentrada (flutter auricular)

Taquicardia sinusal
Definicin: Ritmo sinusal con FC >100 lpm
Etiologa: Refleja un proceso subyacente, un estado
metablico o un efecto farmacolgico
Tipos:
Apropiada: representa una respuesta fisiolgica para
mantener el gasto cardiaco
Inapropiada: alteracin intrnseca del nodo sinusal o del
SNA
Clnica:
Sntomas: palpitaciones, disnea y dolor torcico

Diagnstico
Electrocardiograma:
FC >100 lpm
Eje y morfologa de la onda P normal

Tratamiento

Tratar las causas subyacentes

-bloqueadores y calcioantagonistas para control de la FC
Considerar la ablacin con catter
J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.
2012;65(7):656667

Taquicardia por reentrada

intranodal
Caractersticas:

Taquicardia regular, de complejos QRS estrechos (<120ms) con

frecuencia ventricular de 150-250 lpm
Fisiopatologa:
Circuito de reentrada del nodo AV (va lenta va rpida)
Tipos:
TREIN tpica (90%): La conduccin antergrada viaja por la va lenta
y la conduccin retrgrada por la va rpida. Intervalo RP < PR
TREIN atpica (10%): La conduccin antergrada viaja por la va
rpida y la conduccin retrgrada por la va lenta. Intervalo RP > PR
Clnica:
Sntomas: palpitaciones, disnea y dolor torcico

TREIN

Diagnstico
Electrocardiograma:
Las ondas P suelen estar ocultas dentro del complejo QRS o
en su porcin terminal (pseudo-Ren V1)
Segmento RP <100 ms

J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.

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TREIN

Tratamiento
Tratamiento en urgencias:
Las maniobras vagales pueden enlentecer o finalizar esta
taquicardia
Adenosina 6 mg IV, seguido de 12 mg IV si no hay
respuesta
-bloqueadores o calcioantagonistas
Cardioversin elctrica 50-100 J (pacientes
inestables)
Tratamiento de mantenimiento:
-bloqueadores o calcioantagonistas (bloquean la
conduccin por la va lenta)
Ablacin por radiofrecuencia (tasa de xito 95%)
J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.
2012;65(7):656667

Flutter auricular
Caractersticas:
Su significado clnico se debe a su asociacin con la FA y a
que pueden alcanzar frecuencias ventriculares rpidas
El flutter auricular tpico es el resultado de un circuito de
macroreentrada en la aurcula derecha (rotacin antihoraria)
Tipos:
Tipo I. Puede finalizarse con estimulacin auricular rpida y
tiene una frecuencia auricular 240-340 lpm
Tipo II. No responde a estimulacin auricular rpida y su
frecuencia auricular es 340-440 lpm
Clnica:
Sntomas: palpitaciones, disnea y dolor torcico
Ondas a frecuentes

Flutter auricular

Diagnstico
Considerar maniobras o frmacos para enlentecer la
respuesta ventricular
Electrocardiograma (flutter auricular tpico):
Ondas negativas en dientes de sierra en las derivaciones
inferiores (DII, DIII y aVF)
Frecuencia auricular 240-340 lpm
La frecuencia ventricular tiene una relacin que es mltiplo
de la frecuencia auricular (75, 100, 150 lpm)

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2012;65(7):656667

Flutter auricular

Tratamiento
Tratamiento en urgencias:
Control de frecuencia: -bloqueadores,
calcioantagonistas o digoxina
Control del ritmo: Antiarritmicos clase IA y IC (ibutilida,
flecainida y propafenona)
Anticoagulacin a largo plazo
Cardioversin elctrica 50-100 J (tratamiento ms
eficaz para revertir a ritmo sinusal)
Estimulacin auricular rpida o con electrodo
transesofgico
Tratamiento de mantenimiento:
Control de frecuencia: -bloqueadores o calcioantagonistas
Ablacin por radiofrecuencia del istmo
cavotricuspdeo (tasa de xito >90%)
J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.
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Taquicardia auricular
Caractersticas:
Edad avanzada, cardiopata estructural, isqumica, EPOC,
desequilibrio electroltico o toxicidad por digoxina
Habitualmente son paroxsticas
Tipos:
TA bloqueada. En intoxicacin digitlica y cardiopatas
TA automtica. En jovenes, es por foco automtico
TA multifocal. En neumpatas, suele tener FC 100-130
lpm
Clnica:
Sntomas: palpitaciones, disnea y dolor torcico

Diagnstico
Electrocardiograma:
Morfologa y eje de onda P diferente al ritmo sinusal
Ritmo regular, excepto en la taquicardia auricular multifocal
Intervalo PR normal o prolongado
A cada onda P le sucede un complejo QRS

TA

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Diagnstico
Electrocardiograma:
En la taquicardia auricular con bloqueo AV 2:1 existe lnea
isoelctrica entre las ondas P

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Diagnstico
Electrocardiograma:
En la taquicardia auricular automtica las ondas P tienen la
misma morfologa

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Taquicardia auricular multifocal

Electrocardiograma:
Frecuencia auricular 100-130 lpm
Ondas P con 3 o + morfologas diferentes
Los intervalos P-P, P-R y R-R son variables

Tratamiento
Tratamiento en urgencias:
Control de frecuencia: -bloqueadores,
calcioantagonistas o digoxina
Cardioversin elctrica 50-100 J (pacientes inestables)
Tratamiento de mantenimiento:
Control de frecuencia: -bloqueadores, calcioantagonistas o
amiodarona
Ablacin con catter para la taquicardia auricular de
foco automtico

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Taquicardia por reentrada AV

Caractersticas:
Circuito de reentrada en que participa el nodo AV y un va accesoria
(Kent)
La va accesoria puede estar oculta o manifiesta en el ECG (onda
delta)
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
FC 150-250 lpm, generalmente son paroxsticas
Tipos:
Ortodrmica (95%): Taquicardia de complejos estrechos que utiliza el
nodo AV como rama antergrada y la va accesoria como rama
retrgrada
Antidrmica (5%): Taquicardia de complejos anchos que utiliza la va
accesoria como rama antergrada y el nodo AV como rama retrgrada
Clnica:
Sntomas: palpitaciones, disnea, dolor torcico, sncope y muerte sbita
(1:1000)

Diagnstico
Electrocardiograma:
La onda P durante la taquicardia se inscribe con frecuencia
en el segmento ST o la onda T (la despolarizacin auricular
ocurre despus de la ventricular)
Segmento RP >100 ms
La TRAV ortodrmica se caracteriza generalmente por
complejos QRS estrechos y la TRAV antidrmica por
complejos QRS anchos

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Sndrome de Wolff-Parkinson-White

Taquicardia por reentrada AV ortodrmica

aquicardia por reentrada AV antidrmica

FA con prexcitacin
ventricular

Tratamiento
Tratamiento en urgencias:
Cardioversin elctrica 200 J (pacientes inestables no que
no responden a tratamiento mdico)
QRS <120 ms: Adenosina (15% desarrollan FA rpida) bloqueador o calcioantagonista
QRS 120 ms: Procainamida, Flecainida, Sotalol o
Amiodarona. No emplear: Adenosina, -bloqueador,
Calcioantagonista o Digoxina (ABCD) (Riesgo de FV)
Tratamiento de mantenimiento:
Pacientes de riesgo bajo y asintomticos: Vigilancia
Pacientes de riesgo bajo con pocos sntomas: Propafenona,
Sotalol o Amiodarona ) -bloqueador o calcioantagonista
Pacientes de riesgo alto o sintomticos: Ablacin con
radiofrecuencia (tasa de xito 85-98%)
J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.
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Pronstico
:

Muerte sbita 1:1000

Recurrencia despus de la ablacin: 5-8%

J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.

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Taquicardia ventricular
Definicin:
TV: 3 o + complejos QRS de origen ventricular con FC >100
lpm
TV sostenida: TV >30 s
Caractersticas:
Complejos QRS >120ms
FC 140-220 lpm
Tipos:
Monomrfica
Polimrfica:
Clnica:
Sntomas: palpitaciones, disnea, dolor torcico, sncope y
muerte sbita

Diagnstico
Electrocardiograma (criterios de Brugada):
Ausencia de complejos RS en derivaciones precordiales
Distancia QS >100 ms
Disociacin AV
Morfologa del QRS en las derivaciones V1 y V6
Otros signos especficos:
Capturas
Fusiones

J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.

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Taquicardia ventricular
Ausencia de complejos RS en las derivaciones precordiales

Concordancia
positiva

Concordancia
negativa

Taquicardia ventricular

Capturas

Fusiones

Taquicardia ventricular
Intervalo QS
>100 ms

Disociacin aurculoventricular

Taquicardia ventricular monomrfica

Morfologa de rama derecha

Taquicardia ventricular polimrfica

Taquicardia helicoidal o torsades de pointes

Morfologa de rama derecha

Tratamiento
Prevencin de TV y muerte sbita:
-bloqueadores
Desfibrilador automtico implantable (pacientes con
enfermedad coronaria, FEVI <35% y TVMNS o TV inducible)
Tratamiento en urgencias:
Amiodarona 150 mg IV y continuar con infusin 1
mg/min x6 h y 0.5 mg/min x 18 hr
Cardioversin elctrica 200 J (pacientes inestables)

J. Vogler et al. Rev Esp Cardiol.

2012;65(7):656667