SEDOANALGESIA EN

CUIDADOS INTENSIVOS
PEDITRICOS
DRA. VICTORIA PAZ MOHR
RESIDENTE PEDIATRA UACH
JUNIO 2016

Introduccin

Todo paciente crtico es susceptible de padecer dolor

y ansiedad y es nuestro deber suprimir y aliviarlo

El dolor, la angustia y agitacin tienen

consecuencias negativas en los pacientes
crticamente enfermos

Fundamental en paciente en VM ya que:

Alivia del dolor

Reduce la agitacin
Mejora la sincrona paciente ventilador
Reduce el consumo de oxgeno

Ansiolisis

Hipnosis

Ansiedad

Distorsin del nivel de conciencia aumentando la

percepcin del entorno y la reactividad

Sedacin

Estado de disminucin de la conciencia del entorno,

manteniendo habitualmente la respiracin espontnea

Abolicin de la percepcin del dolor sin intencin de

producir sedacin

Experiencia emocional y sensorial desagradable

asociada a dao tisular real

Analgesia
Dolor

Conceptos

Frmacos

Sedantes

Anestsico
Anestsico

Ansioltico
Ansioltico
s
s

Analgsico
s

Relajantes
musculares

Frmacos Sedantes

Frmacos anestsicos:
Tiopental
Barbitrico de accin ultracorta
Metabolismo heptico y excrecin renal
Mecanismo de accin
Aumento sinapsis de neurotransmisores inhibitorios (GABA) y
disminucin de los NT exitatorios (glutamato y Ach)
Efectos SNC: Disminucin CMRO2

Proteccin cerebral
Sedacin e induccin del sueo
Disminucin del umbral del dolor
Amnesia

Frmacos anestsicos:
Tiopental
Indicaciones

Dosis de carga

Intubacin
HTIC

3,5 mg/kg

Sedacin ultracorta
para tcnicas no
dolorosas

1-3 mg/kg

Niveles teraputicos

20-40 mcg/dl

Mantenimiento

1-5 mg/kg/h
Dosis mx:
30mg/kg/da

Frmacos anestsicos: Propofol

Alquilfenol altamente liposoluble

Metabolismo heptico y pulmonar,

eliminacin renal

Mecanismo de accin: Aumento sinapsis NTi

e inhibicin receptor glutamato NMDA

Frmacos anestsicos:
Propofol
Efectos
Efectos en
en SNC
SNC
Proteccin cerebral
Sedacin e
induccin del
sueo
Antiemtico
Sensacin de
bienestar,
alucinaciones,
fantasas sexuales.
No altera el
umbral del dolor
Disminuye PIC y
PIO.
Amnesia.

Efectos
Efectos S.
S.
Respiratorio
Respiratorio
Depresin
Reduccin VC y
taquipnea, luego
Apnea (30 seg).
Disminuye la
respuesta al CO2
y a la Hipoxia.
Broncodilatador.
Vasodilatacin
pulmonar mediada
por NO

Efectos
Efectos S.
S.
Cardiovascular
Cardiovascular
Depresin
PAM
FC
GC
IC
RVS

Otros:
Otros:
Buenas
condiciones de
intubacin.
No gatilla
Hipertermia
Maligna.
No suprime la
produccin de
corticoesteroides.
Dolor a la
inyeccin

Frmacos anestsicos:
Propofol
Bolos

Infusin

Dosis de inicio

1 a 2 mg/kg ev (mximo
50 mg ev)

0,5 a 4 mg/kg/hr ev
mximo por 48 hrs

0,5 mg/kg/hr

Idealmente por CVC

Inicio
Inicio y
y fin
fin de
de accin
accin rpidos
rpidos
Contraindicacin
Contraindicacin
Inestabilidad hemodinmica
Alergia a soya y huevo

Frmacos anestsicos:
Propofol
Sndrome por infusin de propofol
Infusiones mayores a 4mg/kg/h por ms de 48 horas
Secundario a alteraciones en el metabolismo oxidativo
mitocondrial de cidos grasos de cadena larga
Disfuncin multiorgnica, rabdomiolisis, acidosis metablica,
hiperkalemia, arritmias y muerte sbita cardaca
Tratamiento: suspensin del medicamento, apoyo cardiovascular,
correccin de la rabdomiolisis, acidosis lctica e hiperkalemia.

Frmacos anestsicos:
Ketamina
Anestsico
Anestsico disociativo
disociativo
Efecto
Efecto analgsico
analgsico significativo
significativo
Escasa
Escasa depresin
depresin CV
CV y
y respiratoria
respiratoria
Metabolismo
Metabolismo heptico
heptico y
y excrecin
excrecin en
en orina
orina
Terminaciones
Terminaciones dopaminrgicas
dopaminrgicas en
en el
el ncleo
ncleo accumbens
accumbens y
y los
los receptores
receptores NMDA
NMDA
Efectos
Efectos SNC
SNC
Hipnosis, amnesia y analgesia
Mantencin de los reflejos
Midriasis, nistagmo, lagrimeo, salivacin
Movimientos coordinados e involuntarios
Aumenta metabolismo cerebral, FSC y PIC
Alucinaciones al despertar BZD

Frmacos anestsicos:
Ketamina
Bolos
Bolos
1 a 2 mg/kg ev
Mximo 50 mg ev

Infusin
Infusin
1 a 4 mg/kg/hr ev

Dosis
Dosis de
de inicio
inicio
1 mg/kg/hr

RAMs
RAMs
HTA
Taquicardia
Broncorrea
Hipotensin severa
en pacientes
depletados de
catecolaminas
Alucinaciones
Miotonas
Salivacin
excesiva
Aumenta FSC y
consumo O2
cerebral

Frmacos ansiolticos:
Benzodiacepinas
Receptores especficos en el SNC (forman
parte del complejo GABA).
Metabolismo heptico con eliminacin renal
y biliar
Ansioltico
A dosis creciente:

Anticonvulsivante
Sedante superficial
Sedante profundo
Relajante muscular central

Frmacos ansiolticos:
Benzodiacepinas

Potencia:

Efectos SNC

Ansiolisis,
Ansiolisis, amnesia
amnesia

Anticonvulsivante
Anticonvulsivante y
y
propiedades
propiedades relajantes
relajantes
musculares
musculares centrales.
centrales.

Lorazepa
m

Efectos S.
Respiratorio
Depresin
Depresin dosis
dosis
dependiente: disminuye
dependiente:
disminuye
volumen
volumen corriente
corriente y
y V.
V.
Minuto.
Minuto.

Midazolam

Efectos
Cardiovascular
es

Cada
Cada leve
leve de
de presin
presin
arterial
arterial por
por disminucin
disminucin
de
de RVS.
RVS.

Ojo
Ojo en
en enfermedad
enfermedad
pulmonar
pulmonar obstructiva
obstructiva y
y
sinergia
sinergia con
con opiceos.
opiceos.

Diazepam

Otros

Profilaxis
Profilaxis NVPO.
NVPO.

No
suprime produccin
No suprime
produccin
corticoesteroides.
corticoesteroides.

Reducen
Reducen CMRO2
CMRO2 y
y FSC.
FSC.

No
No es
es analgsico.
analgsico.

Apnea
Apnea

Depresin
Depresin hemodinmica
hemodinmica
sinrgica
sinrgica con
con opiceos
opiceos
por
por disminucin
disminucin de
de tono
tono
simptico.
simptico.

Contraindicadas
Contraindicadas en
en
Miastenia
Miastenia Gravis.
Gravis.

Frmacos ansiolticos:
Benzodiacepinas
0,1 a 0,2
mg/kg ev
Bolos
Mximo 5 mg
ev
Midazolam:

Infusin

1a9
ug/kg/min ev

Dosis de
inicio

3 ug/kg/min
0,1 a 0,2
mg/kg ev

Lorazepam:

Bolos
Mximo 4 mg
ev

Frmacos ansiolticos:
Benzodiacepinas

Antdoto
Flumazenil
Benzodiacepina de inicio muy rpido
Acta como competitivo especfico
Dosis de carga

Infusin continua

10 mcg/kg (mx 500

mcg)
Si precisa, repetir cada
1-2 minutos

5-10 mcg/kg/min

Adulto mx acumulado
3mg/h

Frmacos ansiolticos:
Dexmedetomdina
Alfa2 agonista no selectivo
Metabolismo heptico, eliminacin renal y
por deposiciones

Efecto SNC
Sedacin y
analgesia
Tratamiento
de adiccin
Podra tener
efecto
neuroprotecto
r

Efecto S.
Respiratorio

Efecto S.
Cardiovascular

Disminuye VM
Mantiene
respuesta a
CO2

Disminuye FC,
RVS, GC y PAM
Disminuye
tono
simptico sin
cambios en
baroreflejos
Bradicardia

Frmacos ansiolticos:
Dexmedetomdina
Permite ahorro de opiceos
Hemodinamia ms estable en weaning
Menos delirio

0,2-0,7
0,2-0,7
mcg/kg/h
mcg/kg/h

Bolo:
Bolo: 0,5-1
0,5-1
mcg/kg
mcg/kg en
en 10
10
min
min

Frmacos analgsicos

Analgsicos

cido acetil saliclico

Salicilato de lisina
Ibuprofeno
Diclofenaco
Paracetamol
Metamizol
Ketorolaco
Ketamina

Op
ic
eo
s

Morfina
Fentanilo
Remifentanilo
Adolonta
Meperidina
Codeina
Metadona

No
op
ic
eo
s

Analgsicos: Opiceos
Derivados del opio
Receptores opiceos
Asociado a protena G

Naturales

Semisinttic
os

Morfina

Herona

Sintticos
Metadona
Meperidina

Codena

Buprenorfina

Fentanil

Analgsicos: Opiceos
Efectos
Efectos SNC
SNC

Otros:
Otros:

Analgesia
Analgesia dosis
dosis dependiente
dependiente
CMRO2
discreta
CMRO2 discreta disminucin
disminucin
Rigidez
Rigidez muscular
muscular torax
torax leoso
leoso
Miosis
Miosis
Prurito
Prurito
Nauseas
Nauseas y
y Vmitos
Vmitos

Disminucin
Disminucin de
de respuesta
respuesta y
y hormonas
hormonas de
de
estrs
estrs
Dependencia.
Dependencia. Tolerancia
Tolerancia rpida
rpida
Retencin
urinaria
Retencin urinaria
Disminucin
Disminucin de
de motilidad
motilidad gastrointestinal
gastrointestinal

Efecto
Efecto S.
S. Respiratorio
Respiratorio

Efecto
Efecto S.
S. cardiovascular
cardiovascular

Depresin
Depresin respiratoria
respiratoria dosis
dosis dependiente
dependiente
Previene
Previene hiperventilacin
hiperventilacin ante
ante dolor
dolor
Antitusivo
Antitusivo
Depresin
Depresin de
de reflejos
reflejos de
de va
va area
area
Tolerancia
Tolerancia al
al tubo
tubo

Estabilidad
Estabilidad hemodinmica
hemodinmica
Bradicardia
Bradicardia central
central

 0,1 mg/kg/dosis c/4-24 h

Oral: 0,2 mg/kg/dosis cada 6 h
Bolo: 1-5 mcg/kg
Infusin: 1-15 mcg/kg/h
Bolo 0,1-0,2 mcg/kg
Infusin: 10-70 mcg/kg/h

Metadon
a

Fentanilo

Morfina

Analgsicos: Opiceos

Analgsicos: Opiceos

Antdoto: Naloxona
Antagonista de los receptores opioides
1-15mcg/kg, si no hay respuesta repetir cada 2-3
minutos
Infusin: 10mcg/kg/h

Relajantes
musculares

Relajantes musculares
Despolarizantes

No despolarizantes

Succinilcolin
a

Atracurio
Cis atracurio
Mivacurio
Rocuronio
Vecuronio

Relajantes musculares:
Succinilcolina

Sustituye a la acetilcolina en los receptores

colinrgicos despolarizando la placa motora

Se elimina por accin de la colinesterasa

plasmtica

No puede revertirse su efecto

Dosis: 0,5-1mg/kg
Inicio inmediato (10 segundos) y duracin 5-10 min

Relajantes musculares:
Succinilcolina
Efectos secundarios

Contraindicaciones

Taquicardia/bradicardia
Hipertermia maligna
Aumento PIC, PIO y PIA
Fasciculaciones
Espasmo msculo
mastero
Mialgias.

Gran quemado y
politraumatizado con
lisis muscular
Hiperkalemia
Deficit de colinesterasa
Enf. neuromusculares
Asociacin con otros
relajantes musculares

Relajantes musculares: No
despolarizantes

Bloquea competitivamente la accin de la

acetilcolina

Inicio ms lento (2-4 minutos) y efecto ms

duradero (30-45 minutos)

Efecto acumulativo

Antdoto: Prostigmina

Relajantes musculares: No
despolarizantes

Vecuronio
Bolo: 0,1-0,2 mg/kg EV
Infusin: 0,05-0,6 mg/kg/h

Rocuronio
Bolo: 0,6-1,2 mg/kg
BIC:0,3-0,6 mg/kg/h

Evaluacin
sedoanalgesia

Medicin del dolor

COMFORT-B
<10
Sobresedados

10-18

Sedacin
optima

>18
Agitacin
aguda

Algoritmo sedoanalgesia
en VM
Evaluacin con escala COMFORT-B
cada 4 horas

Score <9: disminuir

dosis de infusin de
midazolam en 20%

Score 10 - 18 :
re-evaluacin en 4 horas

Score >19: pasar a

algortimo de agitacin
aguda

Re-evaluacin a las 4 horas

Score <9 a pesar de

disminucin de
midazolam: disminuir
dosis de infusin de
morfna / fentanyl en 20%

* 10-14 en pacientes en situacin especial

Algoritmo sedoanalgesia
en VM

Sedoanalgesia en weaning
y sndrome de deprivacin

Sndrome de deprivacin
Definicin
Entidad clnica que se manifiesta al suspender,
disminuir o al revertir una droga despus de una
exposicin prolongada a esta.

Manifestaciones clnicas
Irritabilidad
Irritabilidad SNC
SNC
Agitacin
Ansiedad
Temblores
Hipertono
Alteraciones
motoras
Alteraciones
del sueo
Alucinaciones
Psicosis
Convulsiones

Disfuncin
Disfuncin
autonmica
autonmica
Sudoracin
Fiebre
Taquicardia
Hipertensin
Taquipnea

Disfuncin
Disfuncin GI
GI
Vmitos
Diarrea
Anorexia

Evaluacin WAT-1
Sobresalto
Sobresalto con
con el
el
tacto
tacto
No-leve=0
No-leve=0
Moderado-severo=1
Moderado-severo=1
Tono
Tono muscular
muscular
Normal=0
Normal=0
Aumentado=1
Aumentado=1

Tiempo
Tiempo en
en recuperar
recuperar
la
la calma
calma
<2min=0
<2min=0
2-5min=1
2-5min=1
>5min=2
>5min=2

Re
cu
pe
rar
tra
s
est
m
ulo

Estado
Estado
Alterado=0
Alterado=0
Tranquilo=1
Tranquilo=1
Temblor
Temblor
Ninguno
Ninguno o
o leve=0
leve=0
Moderado-severo=1
Moderado-severo=1
Sudoracin
Sudoracin
No=0
No=0
S=1
S=1
Movimientos
Movimientos
incoordinados
incoordinados o
o
repetidos
repetidos
Ninguno
Ninguno o
o leve=0
leve=0
Moderado-severo=1
Moderado-severo=1
Bostezos
Bostezos o
o
estornudos
estornudos
Ninguno
Ninguno o
o1
1 =0
=0
2
2o
o ms=1
ms=1

1
mi
nu
to
ob
ser
va
ci
n
tra
s
est
m
ulo

2
mi
nu
tos
ob
ser
va
ci
n
pre
est
m
ulo

Alguna
Alguna deposicin
deposicin
lquida
lquida
No=0
No=0
S=1
S=1
Algn
Algn vmito/nasea
vmito/nasea
No=0
No=0
S=1
S=1
Temperatura
Temperatura >37,8C
>37,8C
No=0
No=0
S=1
S=1

Realizar
Realizar al
al menos
menos 2
2
veces
al
da
hasta
veces al da hasta
72
72 horas
horas despus
despus de
de
ltima
dosis
ltima dosis

>3
>3 es
es siempre
siempre
patolgico
patolgico

Inf
or
ma
ci
n
est
ad
o
en
las
12
ho
ras
pre
via
s

Sndrome de deprivacin:
Prevencin

Iniciar prevencin si:

Infusin continua de opiceos + benzodiacepinas
por 5 das o ms
Dosis acumulativa de
Fentanil > 0,5 mg/kg
Morfina > 1mg/kg
Midazolam >40 mg/kg

Sin suspender BIC de sedoanalgesia

Sndrome de deprivacin:
Prevencin
Lorazepam
Lorazepam
0,1
0,1
mg/kg/dosis
mg/kg/dosis
cada
cada 6
6 horas
horas

Metadona
Metadona
0,1
0,1 a
a 0,2
0,2
mg/kg
mg/kg dosis
dosis
cada
cada 6
6 horas
horas

Con 2 dosis de Lorazepam y Metadona

disminuir sedoanalgesia al 50%, con 3 dosis
al 25% y suspender con 4 dosis.

Intercalar
Intercalar
Lorazepam
Lorazepam y
y
Metadona
Metadona
cada
cada 3
3 horas
horas

Sndrome de deprivacin:
Prevencin
A las 24 a 48 horas de suspensin
de sedoanalgesia disminuir dosis
diaria de Lorazepam + Metadona en
un 25%, espaciando su posologa a
cada 8 horas intercaladas cada 4
horas.

Diariamente espaciar lorazepam +

metadona intercalando su posologa
hasta una vez al da intercaladas
cada 12 horas y suspender al da
siguiente.

Sndrome de deprivacin:
Prevencin
Si aparecen sntomas de deprivacin
se mantiene la ltima dosis previa a la
aparicin de sntomas y una vez
compensado se mantiene por 24-48
horas y se disminuir dosis diaria en
un 10% cada 24 horas hasta
suspender.

En caso de agitacin psicomotora que

comprometa significativamente al
paciente iniciar haloperidol 0,01 a 0,05
mg/kg/da cada 12 horas VO o IM.

Gracias por su
atencin