Sndrome coronario agudo

Florencia Terradillos
Residencia Clnica
mdica
2015

Definiciones
SCA: grupo de sntomas y signos
compatibles con isquemia miocrdica
aguda.
Tipos:
- SCACEST: IAM con ST
- SCASEST: IAM sin ST
Angina inestable

Clasificacin de SCASEST
Angina de reposo: la angina comienza
con el paciente en reposo.
Angina de reciente comienzo (menos de
2 meses)
Angina in crescendo :aumenta en
intensidad, duracin y/o frecuencia.
APIAM: angina post IAM. Desde las 24hs
hasta el mes post infarto.
Angina refractaria: recurrencia anginosa
bajo tratamiento mdico completo.

Fisiopatologa
El SCA es causado por un desequilibrio entre aporte y
demanda de oxgeno.
Reduccin del flujo coronario debido a un
estrechamiento arterial producido por un trombo
intracoronario que se desarrolla sobre una placa
ateroesclertica fisurada o erosionada.
El trombo es oclusivo en el SCACEST y no oclusivo en
el SCASEST.
Puede haber SCASEST con trombo oclusivo cuando la
circulacin colateral est bien desarrollada .
El trombo genera microembolias que son
responsables de necrosis miocrdica y liberacin de
biomarcadores.

Fisiopatologa

Diagnstico

Intervenciones inmediatas
Interrogatorio y examen fsico
ECG al ingreso y seriado cada 20 o 30
minutos
Monitoreo cardaco (carro de paro)
Oxgeno (mantener sat mayor a 90)
Va perifrica
Obtener laboratorio
Administrar AAS 325mg
Nitratos/NTG y morfina

Factores de riesgo cardiovasculares

Sexo masculino
Edad ( 55 en hombres y 65 en mujeres)
DM
TBQ
HTA
Obesidad/sobrepeso
Sedentarismo
Dislipemia
Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz
Enfermedad vascular perifrica
IAM previo, historia previa de revascularizacin
miocrdica

Clnica
Dolor:
- Opresivo, retroesternal
- Irradiacin: cuello, brazos, epigastrio,
dorso, mandbula
- Duracin: ms de 20 minutos
- Provocado por la actividad fsica
- No se modifica con el cambio de posicin
ni con la respiracin
Sntomas asociados: disnea, mareo,
vmitos, sudoracin profusa.

Clnica

Sntomas atpicos:
Disnea
Nuseas y vmitos
Palpitaciones
Sncope
Dolor abdominal

Pacientes ancianos, diabticos y

mujeres

Dx diferenciales
Causas cardacas: diseccin artica,
TEP, miocarditis, pericarditis.

No cardaca: neumotrax, neumona,

RGE, espasmo esofgico, lcera
pptica, pancreatitis, patologa biliar,
costocondritis.

ECG
El ECG inicial puede NO ser diagnstico de SCA
por lo cual es necesario repetirlo cada 20 min
Cara

Derivaciones

Arteria

Anterior

V1-V6

Descendente anterior
(DA)

Lateral

DI, aVL, V5-V6

Circunfleja (Cx)

Anterolateral

DI, aVL, V1-V6

Cx y DA

Anteroseptal

V1-V2

DA

Inferior

DII, DIII, aVF

Coronaria derecha

Posterior

V1-V2+V7, V8, V9

CD y Cx

Derecha

V4R, V5R, V6R

Coronaria derecha

Evolucin del IAM

ECG
En pacientes con sospecha de SCA se
debe realizar un ECG dentro de los
primeros 10 minutos (IC)
SCACEST: elevacin del ST a nivel del
punto J en dos derivaciones
contiguas 0,1 mV

Dx: IAM de cara INFERIOR

ECG
SCASEST:
- Infradesnivel del ST 0,05 mV en 2
derivaciones contiguas y/
- Inversin de la onda T 0,1 mV en
dos derivaciones contiguas

Dx: SCASEST inferolateral

Otras causas de cambios en el ST:

Aneurisma del VI
Pericarditis/miocarditis
BCRI/D
HVI
Hiperkalemia
WPW
Angina de Prinzmetal
Repolarizacin precoz

Biomarcadores
Las troponinas cardacas son tiles tanto
para el diagnstico como para la
estratificacin del riesgo en pacientes con
SCA.
Los principales biomarcadores son la
troponina T e I.
Deben ser valoradas al inicio de los
sntomas y a las 3 a 6 horas en todo
paciente con sospecha de SCA (IA)
La presencia y la magnitud de la elevacin
de las troponinas es til para estimar el
pronstico a corto y largo plazo (IB)

 Las troponinas comienzan a elevarse a

las 2 a 4 horas del comienzo de los
sntomas en el IAM y pueden persistir
por 14 das o ms.
Evaluar el patrn de aumento o
descenso de los biomarcadores:
- Aumento o descenso 20% de valores
basales aumentados.
El nivel de aumento de las troponinas
permite estimar el tamao del infarto y
el riesgo de muerte.

 Otras causas de elevacin de

troponinas:
- Taquiarritmia
- HTA o hipoTA
- Trauma cardaco
- Insuficiencia cardaca aguda
- Mio/pericarditis
- TEP
- Sepsis, distress respiratorio
- Enfermedades neurolgicas agudas
- IRC.

 CPK y CPK-MB:
- Dichas enzimas son menos sensibles
que la troponina para la deteccin de
la injuria miocrdica y por ende se
requiere mayor cantidad de tejido
injuriado para su deteccin.
- Comienza a elevarse entre las 4 y 6 hs
del evento, con pico a las 24 a 36hs.
- CPK > al doble + MB > 25U o al 5% se
consideran significativos de necrosis
miocrdica.

Biomarcadores

Estratificacin de riesgo
Las principales causas de
morbimortalidad en estos pacientes son
el desarrollo de IAM, el aumento de su
extensin, las arritimias ventriculares y
las complicaciones asociadas con los
procedimientos de revascularizacin.
Realizar estratificacin adecuada del
riesgo al ingreso para decidir el
tratamiento (conservador vs invasivo)

Estratificacin del riesgo

Al ingreso: antecedentes, clnica, examen
fsico, ECG, biomarcadores.
Intrahospitalaria: evaluacin de la respuesta
al tratamiento mdico (recurrencia
isqumica)
Pre alta: prueba evocadora para detectar
aquellos pacientes con isquemia de alto
riesgo que podran desarrollar eventos al
alta.

Clasificacin del riesgo

isqumico
Los scores permiten estimar
cuantitativamente la probabilidad de
desarrollo de complicaciones isqumicas (IAM
y/o muerte)
AHA/ACC
GRACE: predice la mortalidad al ingreso y al
egreso hospitalario en pacientes con IAM
TIMI: predice el riesgo de muerte, IAM o
necesidad de revascularizacin a los 14 das.

AHA/ACC

GRACE

TIMI

Estratificacin del riesgo de

sangrado

CRUSADE: riesgo de sangrado mayor

intrahospitalario independientemente del
tratamiento empleado.
- Evala: FC, TA, Hto, Clearence de
Creatinina, Sexo, signos de insuficiencia
cardaca al ingreso, historia de enfermedad
vascular, historia de DM.
- Presenta puntuaciones de 0 a 100 que se
corresponde con el riesgo de sangrado
(riesgo muy bajo hasta muy alto riesgo)

Recomendaciones
1. Oxgeno
Aportar oxgeno suplementario a
pacientes con (IC):
- Saturacin < 90%
- Distress respiratorio
- Factores de riesgo para hipoxemia

2. Nitratos
Pacientes con dolor precordial
sostenido deben recibir nitroglicerina
SL: 0,3 a 0,4mg cada 5 minutos por
hasta 3 dosis. Luego evaluar
necesidad de continuar con NTG (IC)
NTG debe ser indicada en pacientes
con (IB):
- Isquemia persistente
- HTA
- Insuficiencia cardaca

 Los nitratos son vasodilatadores con

efectos en la vasculatura perifrica y
coronaria.
Poseen efecto sobre las arterias
coronarias normales y las
ateroesclerticas. Adems aumentan la
circulacin colateral.
Disminuyen la precarga y reducen la
tensin de la pared ventricular.
EA: cefalea, hipotensin.

 CUIDADO: NO ADMINISTRAR EN
PACIENTES HIPOTENSOS, CON INFARTO
DE VD Y AQUELLOS QUE RECIBIERON
INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA!!!

3. Morfina
En caso de dolor precordial continuo (a
pesar del tratamiento antiisqumico) es
adecuado administrar morfina EV (IIB)
La morfina provoca venodilatacin y
leve disminucin de la frecuencia
cardaca y la TA.
El uso de morfina NO CONTRAINDICA
continuar con la terapia antiisqumica.

4. Beta bloqueantes (BB)

Los beta bloqueantes orales deben ser
administrados dentro de las
primeras 24hs. (IA)
Reducen mortalidad: metoprolol,
carvedilol, bisoprolol. (IC)
Los BB disminuyen la FC, la
contractilidad y la TA lo cual resulta en
un descenso en el consumo miocrdico
de oxgeno.

 Beneficios: disminuyen la isquemia

miocrdica, el reinfarto, la frecuencia de
arritmias ventriculares complejas.
Aumentan la sobrevida a largo
plazo.
Contraindicaciones:
- Signos de insuficiencia cardaca
- Signos de bajo gasto
- Riesgo aumentado de shock
cardiognico
- PR > 0,24 seg
- BAV de 2 o 3 grado
- Crisis asmtica

5. Bloqueantes clcicos
Indicados en pacientes con isquemia
recurrente o persistente +
contraindicacin de BB (IB)
Se prefieren los no dihidropiridnicos:
verapamilo o diltiazem.
La asociacin de nitratos +
bloqueantes clcicos se recomienda
para el tratamiento del vasoespasmo
(IC)

6. Estatinas
Est indicado el tratamiento con estatinas
en todos aquellos pacientes con SCA (IA)
Beneficios: reduce el riesgo de
recurrencia de IAM, la mortalidad por
enfermedad coronaria, la necesidad de
revascularizacin miocrdica y el riesgo
de stroke.

7. IECA
Est indicado comenzar la terapia con
IECA y continuarla de por vida en
pacientes con deterioro de la FSVI, HTA o
DM. (IA)
Beneficios: reducen la mortalidad en
pacientes con IAM reciente
(principalmente aquellos con deterioro
de la FSVI)
Bloqueantes de los receptores de
aldosterona: en pacientes post IAM que
estn bajo tratamiento con IECA y BB y
adems presentan deterioro severo de
FSVI, DM o insuficiencia cardaca (IA)

8. AAS
Se debe administrar una dosis inicial
de AAS de 325mg a todo paciente con
riesgo de SCA. Luego dosis de
mantenimiento de por vida (IA)
Beneficios: reduce el riesgo de
recurrencia de IAM y la mortalidad.
Dosis de mantenimiento: 81 a 162
mg/da
La dosis altas de AAS (160mg/da)

9. Clopidogrel
En pacientes con contraindicacin de AAS
se debe administrar una dosis de carga de
clopidogrel seguido de mantenimiento por
10 a 12 meses.
La administracin de clopidogrel junto con
AAS fue superior a la administracin de
AAS sola para reducir la incidencia de
muerte cardiovascular, IAM no fatal y
stroke en el periodo agudo y a los 11
meses.
- Dosis de carga: 300 a 600 mg
- Dosis de mantenimiento: 75 mg

10. HBPM
Se recomienda iniciar
anticoagulacin, adems de la
terapia antiagregante, en todo
paciente con SCA (I)
Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas
(SC)

SCASEST

SCASEST

 Fibrinolticos en SCASEST
- NO se recomienda el tratamiento
con fibrinoltico EV en pacientes con
SCASEST (A)
- Aumenta el riesgo de hemorragia
intracraneal, IAM fatal y no fatal.

Tratamiento invasivo
CCG + Revascularizacin

El uso de CCG + angiografa del VI

permite evaluar en forma global la
anatoma de las arterias coronarias, la
localizacin y extensin de las placas
ateromatosas junto con la arquitectura
y funcin del VI.

Tratamiento invasivo
Indicaciones:
- Isquemia persistente a pesar del
tratamiento mdico mximo
- Pacientes de alto riesgo segn scores
- Marcada elevacin de troponinas
- Considerar CCG en pacientes con
tratamientos invasivos previos

Tratamiento invasivo

SCACEST

ECG
Elevacin del ST en el punto J en al
menos 2 derivaciones contiguas:
- 2mm (0,2mV) en hombres
- 1,5mm en mujeres en V2-V3 o
1mm en otras derivaciones
- Bloqueo de rama izquierdo nuevo
(criterios de Sgarbosa)

Predictores de muerte temprana

en SCACEST

Edad
Killip-Kimbal
Tiempo hasta la reperfusin
Hipotensin
Taquicardia
IAM de cara anterior
IAM previo
DM
Tabaquismo
Nivel de biomarcadores

Killip y Kimball
Evala mortalidad al ingreso
Clase

Hallazgos

Mortalidad

Sin insuficiencia cardiaca 8%

Rales- R3

30%

Edema agudo pulmn

44%

Shock

80%

Tratamiento
Angioplasta primaria:
- Dentro de los 90 minutos en hospital
con hemodinamia.
- Dentro de los 120 minutos en hospital
sin hemodinamia.
Trombolticos: dentro de los 30
minutos del ingreso (en casos donde
no se pueda derivar para angioplastia)

Angioplastia primaria
Aquellos pacientes que ms se benefician
son:
- Shock cardiognico
- Pacientes de alto riesgo por score
- Paciente con alto riesgo de sangrado con la
terapia fibrinoltica
NO realizar angioplastia a vaso no
responsable del IAM en pacientes HD
estables.

Tratamiento
Angioplastia facilitada: administracin de
trombolticos seguido de angioplastia
dentro de los 90 a 120 minutos.
Angioplastia de rescate: derivacin para
angioplastia luego de una tromblisis
fallida.
Estrategia farmacoinvasiva:
administracin de fibrinolticos seguido de
CCG y eventual angioplastia.

Fibrinolticos
Indicaciones:
- Sntomas isqumicos < 12hs de
evolucin cuando no se puede derivar
al paciente para angioplastia primaria
dentro de los 120 minutos (IA)
- Evidencia de isquemia en curso de 12 a
24hs luego del inicio de los sntomas y
un rea extensa de miocardio en riesgo
o inestabilidad hemodinmica (IIA)

Fibrinolticos

Fibrinoespecficos
Tenecteplase (TNK-tPA)
Reteplase (rPA)
Alteplase (tPA)

No fibrinoespecficos
- Estreptoquinasa: 1,5 millones de
UI en 100ml de SF a pasar en 60
min por BIC

Criterios de reperfusin
Se evalan a los 90 minutos del inicio
de la infusin de fibrinolticos.
Reduccin del 50% de la sumatoria
del supradesnivel del ST
Reduccin del 50% del dolor
Aumento de CPK al doble

Contraindicaciones de
fibrinolticos
Depresin del segmento ST
Absolutas: HIC previa, lesin vascular
cerebral conocida, neoplasia maligna
craneana, ACV isqumico dentro de los 3
meses, sangrado activo, trauma
maxilofacial en los 3 meses, Cx craneana
o intraespinal en los 2 meses, sospecha
de diseccin artica, HTA severa sin
respuesta al tratamiento
CI para estreptoquinasa: uso previo dentro
de los 6 meses.

MUCHAS GRACIAS!!!!