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    Plexo Braquial

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    SolMazara
    Este documento describe la anatomía, lesiones, clasificación y tratamiento del plexo braquial. El plexo braquial está formado por los nervios cervicales C5-T1 y da lugar a los nervios de los miembros superiores. Las lesiones más frecuentes son las supraclaviculares que afectan a todas las raíces, generalmente causadas por traumatismos. El objetivo de la cirugía es restablecer las funciones motoras y sensitivas principales lo antes posible, ya que después del primer año los resultados son peores.

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    Plexo Braquial

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    Este documento describe la anatomía, lesiones, clasificación y tratamiento del plexo braquial. El plexo braquial está formado por los nervios cervicales C5-T1 y da lugar a los nervios de los miembros superiores. Las lesiones más frecuentes son las supraclaviculares que afectan a todas las raíces, generalmente causadas por traumatismos. El objetivo de la cirugía es restablecer las funciones motoras y sensitivas principales lo antes posible, ya que después del primer año los resultados son peores.

    Descripción original:

    Traumas del plexo braquial

    Título original

    PLEXO BRAQUIAL

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    Este documento describe la anatomía, lesiones, clasificación y tratamiento del plexo braquial. El plexo braquial está formado por los nervios cervicales C5-T1 y da lugar a los nervios de los miembros superiores. Las lesiones más frecuentes son las supraclaviculares que afectan a todas las raíces, generalmente causadas por traumatismos. El objetivo de la cirugía es restablecer las funciones motoras y sensitivas principales lo antes posible, ya que después del primer año los resultados son peores.

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    Plexo Braquial

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    Este documento describe la anatomía, lesiones, clasificación y tratamiento del plexo braquial. El plexo braquial está formado por los nervios cervicales C5-T1 y da lugar a los nervios de los miembros superiores. Las lesiones más frecuentes son las supraclaviculares que afectan a todas las raíces, generalmente causadas por traumatismos. El objetivo de la cirugía es restablecer las funciones motoras y sensitivas principales lo antes posible, ya que después del primer año los resultados son peores.

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    LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

    ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
    DOCENTE: W. LAUREANO

    ILIANA DE LA CRUZ

    INTRODUCCIN ANATOMICA
    Los ramos ventrales de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y
    torcico D1 van a constituir los troncos primarios del plexo
    braquial, que son tres:
    Tronco superior: originado de C5 y C6
    Tronco medio: nicamente de C7
    Tronco inferior: originado de C8 y T1
    Estos troncos se van a cruzar bajo la clavcula y van a dar lugar a
    tres cordones o troncos secundarios, que segn su posicin a la
    arteria axilar se denominan:
    Cordn lateral
    Cordn posterior
    Cordn medial

    Estos tres cordones se dividen en dos ramas y se obtienen 5


    nervios terminales perifricos:
    Nervio mediano: fibras de todas las races de nervios
    Nervio cubital: C8 y T1
    Nervio musculocutaneo: C6 y C7
    Nervio radial: fibras de todas las races del plexo
    Nervio circunflejo axilar: C5 y C6

    El tronco superior; originado en C5, C6: cordn lateral; N.


    musculocutaneo (flexin del antebrazo) y rama para formacin del
    nervio mediano.
    Tronco medio: originado en C7; cordn posterior: N. radial
    8extension del brazo) y circunflejo.
    Tronco inferior: originado en C8, T1; cordn medial: N. cubital y
    rama para el N. mediano.

    LOCALIZACIN
    Tras el musculo ECM esta el n. frnico, apoyado en el escaleno
    anterior. Detrs del escaleno anterior esta el plexo braquial y la art.
    Subclavia.
    En concreto, el tronco inferior del plexo, esta apoyado en la
    clavcula justo detrs de la art. Subclavia.
    El cruce de camino, en el que se forma los cordones, sucede a la
    altura de la clavcula (justo debajo) . La horquilla en la que se forma
    el n. mediano se sita debajo de la insercin del pectoral menor y
    sobre la arteria axilar.

    PLEXO BRAQUIAL

    CONNY PEGUERO

    DEFINICION

    Conjunto formado por los ramos ventrales de las races


    cervicales C5 - C6 - C7 - C8 y D1 que dan lugar a los nervios de
    los miembros superiores (el plexo braquial es el encargado de
    inervar el miembro superior) (dorsal inerva la musculatura
    paravertebreal). Su lesin origina prdida de fuerza con
    afectacin de la sensibilidad en el miembro superior.

    EPIDEMIOLOGIA
    Varones. 20-25 aos.
    Accidentes de trfico, laborales, heridas por arma blanca o de fuego.
    70% de las lesiones del plexo braquial traumticas son por accidentes
    de trfico y el 70% de stas, por accidentes de motocicleta o ciclomotor.
    (se quedan enganchados en el manillar, y, por estiramiento, se rompe el
    plexo).
    4% de los accidentes de motocicleta y 1% de los politraumatizados.
    Parlisis braquial obsttrica: 1-2 por 1000 nacidos en los pases
    industrializados.

    ETIOLOGIA
    La patologa fundamental es traumtica:
    Trauma cerrado (traccin o estiramiento): accidentes y lesin
    obsttrica.
    Trauma penetrante: armas.
    Parlisis braquial obsttrica.
    Fractura de la 1 costilla o de la clavcula. Tb en fractura proximal
    humeral.
    Compresin por hematoma: yatrogenia (al coger una yugular,). A
    veces tambin compresin por una mala postura durante la ciruga.
    Entre las causas mdicas:
    Tumores: sndrome de Pancoast (carcinoma pex pulmonar): races
    C8-T1 (sndrome de Horner). El paciente debuta con un sndrome
    cubital (cosquilleo en los dedos anular y meique) por ser este nervio
    el mas prox al pex.
    Radiaciones ionizantes: afectacin difusa. (Canceres de mama con
    radiacin de 6 ganglios de regin axilar)
    Idioptica.

    SOLANGER MAZARA

    CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN


    Supraclaviculares: 75% de todas. Son las ms graves. Preganglionares
    (raicillas) o postganglionares (races o troncos):
    Superiores (Parlisis de Duchenne-Erb): 22% de ellas. Por traccin del
    brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con
    aumento del ngulo cuello-hombro. La lesin es en las races C5-C6 (las
    que elevan el hombro) o tronco superior. Afecta al deltoides, por lo que el
    brazo queda cado. Rotacin interna del brazo (por afectacin del n.
    dorsal de la escpula) con extensin del codo (por afectacin del n.
    musculocutneo que es el flexor) sin afectacin de la mano (postura de
    pedir propina). Se da en la lesin obsttrica.

    Medias (Parlisis de Remack): muy raras.


    Por traccin con el brazo en abduccin de 90.
    Afectacin de raz C7 o tronco medio.

    Inferiores (Parlisis de Djerine-Klumpke): 3%. Por traccin hacia


    arriba del brazo. Races C8-T1 o tronco inferior. mano en garra, la
    parlisis de los msculos intrnsecos de la mano, y el
    entumecimiento en la distribucin del nervio cubital.

    Totales las raices: las ms frecuentes (75%). Trauma violento.

    Las ms frecuente son las lesiones supraclaviculares y de estas las mas


    frecuentes son aquellas que afectan a todas las races del plexo braquial.
    Retroclaviculares: muy raras. Por fracturas de clavcula.
    Infraclaviculares: 25% de todas. Cordones y ramas terminales. Por traccin
    en la luxacin de hombro, luxacin acromio-clavicular o fractura humeral.
    Muy frecuente la lesin vascular asociada. Mejor pronstico.
    Doble nivel: 10% de las supraclaviculares. Lesin supraclavicular +
    infraclavicular.
    Lesin obsttrica: traccin durante un parto dificultoso instrumentado
    (nios grandes, en ceflica, que presentan distocia de hombros; nios
    pequeos de nalgas. Variante del Duchenne-Erb (lo q mas se estira son C5 y
    C6).

    CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LA
    ANATOMA PATOLGICA
    Lesin preganglionar (avulsin radicular): arrancamiento de las races
    de la mdula con muerte de las neuronas medulares correspondientes.
    Pueden afectar a ramas dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o
    ambas. Frecuente en races C8-T1. (Djerine-Klumpke).

    Lesin postganglionar: en continuidad (compresin) o rotura (doble


    neuroma, uno en cada extremo). Tpica de races C5-C6. (Parlisis de
    Duchenne-Erb). Al ser postganglionar tienen mejor pronstico Cuando hay
    rotura se forma un neuroma en ambos extremos. Hay que quitarlo para
    reparar la lesin.
    Neurapraxia: lesin por compresin que solo afecta a la mielina (axn
    conservado). La recuperacin es casi segura. (cuando te duermes pinzando
    un nervio).
    Axonotmesis: aqu ya hay afectacin del axn, est desestructurado debido
    a una mayor compresin. El axn se regenera y puede volver a reconducir.
    ( con el paso del tiempo)
    Neurotmesis: solucin de continuidad que afecta al nervio en su totalidad.
    Espontneamente no se va a repara, luego habr que intervenir. Hay se forma
    un neuroma que envuelve los dos extremos de la lesin nerviosa.

    JAIRO NUNEZ

    CLNICA
    Extensin de la lesin: mediante examen fsico cuya
    interpretacin puede ser difcil. El candidato tpico para
    realizar una reconstruccin microquirrgica es el que tiene
    una parlisis total o casi total.

    Nivel de la lesin: segn sea la lesin, pre o


    postganglionar y dentro de sta, supra o infraclavicular, la
    actitud quirrgica y el pronstico funcional difieren. El
    examen clnico es a veces insuficiente y se requieren
    pruebas complementarias o incluso la exploracin
    quirrgica (con estimulacin intraoperatoria, el gold
    standard).

    Gravedad de la lesin: desde estiramiento (parlisis


    transitoria) a rotura irrecuperable. La evolucin clnica es
    determinante, especialmente en lesiones parciales, a la hora
    de decidir si un paciente precisa una reconstruccin
    temprana o de un perodo de mayor observacin.

    PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

    El diagnstico de nivel preganglionar o postganglionar de las lesiones del


    plexo braquial lo consideramos primordial, tanto para el pronstico
    funcional como para establecer un criterio y estrategia quirrgicos
    (neurotizaciones). Se basa en el estudio de :
    Signos clnicos motores.
    Parlisis del msculo serrato: lesin preganglionar de C5 y C6. Parlisis de
    romboides :lesin preganglionar de C5.
    Signos Vegetativos.
    Tanto la prueba de la histamina como la prueba de la ninhidrina (MOBERG)
    no se emplean en la actualidad.

    El signo de Claude Bernard Horner ( enoftalmos, ptosis


    palpebral y miosis) nos indica lesin preganglionar de D1.
    Signos Sensitivos.
    El signo de Tinel (parestesias irradiadas hacia la periferia
    siguiendo un territorio neurolgico o un dermatoma)
    traduce la presencia de axones en el neuroma proximal,
    presupone una lesin postganglionar.
    Es muy importante la valoracin del dolor espontneo
    del paciente. Puede presentarse en forma de hiperestesia,
    en un territorio radicular, o de disestesias mas o menos
    extensas, irregulares , con parestesias distales y prdidas
    del esquema corporal (miembro fantasma).

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIAGNSTICAS:


    ESTUDIOS DE IMAGEN Y NEUROFISIOLGICOS
    Angiografa: ve lesiones vasculares asociadas.
    Mielografa con contraste hidrosoluble: la ms fiable para
    detectar avulsiones radiculares (ausencia de la sombra de la
    raz). til para ver meningoceles. Correlacin con hallazgos
    quirrgicos en 60-70%. Puede haber avulsiones sin
    pseudomeningocele y vicebersa.
    Mielo-TC: la mejor para ver pseudomeningoceles (pseudo
    porque solo es aracnoides, es una bolsa de liquido). Algo peor
    que la mielografa para ver avulsiones radiculares.

    RM: ve avulsiones radiculares, pseudomeningoceles y es la nica


    que ve lesiones postganglionares.
    Diagnstico neurofisiolgico
    EMG: cuando se destruye un nervio, si no se hace nada, tambien
    morir su diana: el msculo. La denervacin muscular tarda 3
    semanas en aparecer (demorar EMG hasta entonces).
    Velocidad de conduccin nerviosa (NCV): estimulacin
    transcutnea Sensitivo (potencial de accin sensitivo -SNAP-):
    diferencia lesiones pre de postganglionares (en las pre, el axn
    sensitivo perifrico mantiene continuidad con el soma y no
    degenera;

    SOLYANERIS DIA

    OBJETIVO, MOMENTO DE LA CIRUGA Y


    RECUPERACIN

    Objetivo: restablecer, al menos, las funciones motoras y sensitivas


    mas importantes.
    Momento: ver algoritmo teraputico. La ciruga, cuando esta
    indicada, debe realizarse lo antes posible. Despus del 1er ao los
    resultados Qx son peores.
    Recuperacin: control voluntario del hombro tras la ciruga a los 12
    meses. La flexin del codo puede tardar mas de 18 meses.
    La neutralizacin de los msculos del antebrazo puede tardar 36 mese
    y mas de 50 meses puede llevar recuperar la sensibilidad de la mano.
    Se han constatado mejoras aun mas tardas. Necesita una
    rehabilitacin muy especializada.

    ROSAINY MEJI

    RIESGOS DE LA QX
    Anestsicos: cirugas prolongadas, pero el riesgo anestsico no
    son superior a otras cirugas.
    Infecciosos: rfegios muy vascularizada y por lo tanto, el riesgo de
    infeccin es minimo.
    Nerviosos: se precisa un abordaje muy amplio de las estructuras
    nerviosas. Muy raramente las estructuras sanas pueden sufrir una
    paralisi postoperatoria (nervio frnico)
    Vasculares: vasos subclavios, axilares y braquiales. Si se asocia
    lesin vascular, colaboracin de cirujano vascular.
    Pseudoartrosis de la clavcula: para el abordaje del plexo braquial
    se precisa osteotoma clavicular.

    Qx. DE LAS SECUELAS PARALITICAS

    Como consecuencia de la perdida de funcin completa muscular o


    de la recuperacin incompleta con desequilibrio muscular, se
    originan contracturas, rigideces y deformidades articulares en
    hombro, codo y mano.
    Esta ciruga tiene como objetivo mejorar la funcin:
    -transferencias tendinosas
    -liberacin de contracturas articulares y musculares
    -osteotomas
    -tenodesis: fijacin del tendn al hueso
    -artrodesis: fusin defeinitiva de las articulaciones

    SOLYANERIS DIA

    Tx. REHABILITADOR Y DEL DOLOR


    Inmovilizacin del brazo 6-12 semanas.
    La rehabilitacin especializada, es fundamental.
    Ortesis y frulas para evitar o corregir contacturas o deformidades,
    terapia fsica con electro estimulacin muscular.
    Cinesiterapia pasiva.
    Terapia ocupacional: ensear a utilizar la extremidad.
    Dolor: de difcil tx. Mejora espontneamente en la mayora de los
    pacientes hasta hacerse soportable en los 3 primeros aos.
    Amitriptilina, gabapentina ( frmacos para el dolor neuropatico)

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