DR.

DANTE ABARCA CABANILLAS

MEDICO CARDIOLOGO
HOSPITAL II GUSTAVO LANATTA LUJAN-ESSALUD

DEFINICIONES

La Fiebre Reumtica (FR) es una complicacin

no supurativa de la infeccin por estreptococo
- hemoltico del Grupo A (EBHGA) en las vas
areas superiores, que afecta articulaciones,
piel, tejido subcutneo, cerebro y corazn.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart

Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

CONCEPTO
es una enfermedad inflamatoria aguda, autolimitada con
gran tendencia a la recidiva. Afecta principalmente
corazn, sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos
conectivos. La manifestacin clnica ms frecuente es la
artritis y la ms grave la carditis.

ETIOLOGA estreptococo beta hemoltico del grupo A

GENERALIDADES

Excepto en el corazn, todos los otros efectos son

reversibles, necesitando nicamente alivio
sintomtico en los episodios significativos.

En el 80% de los casos, la FR puede evolucionar a

CR.

La valvulopata se agrava con las secuelas

cicatrizales que aparecen meses o aos despus, o
bien luego de sucesivos brotes que conducen a la
insuficiencia o a la estenosis, sobre todo de la
vlvula mitral.
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary
care settings in a developing country. Tropical Medicine and International Health. 2009;
14(11):14071413.

EPIDEMIOLOGA

10 a 15 millones de casos nuevos por ao

EEUU disminucin hasta los 80, despus aumento

Factores ambientales : hacinamiento, clima

(templados y tropicales).

Factores del husped: edad (5 a 15 aos), sexo, raza,

predisposicin gentica.

Caractersticas del grmen.

EPIDEMIOLOGA
Cardiopata Reumtica

Fiebre Reumtica

Afecta 20 millones de
personas en el mundo.

Nios de 5-15 aos. (15%

portadores asintomticos de
estreptococo)

Una de las principales

causas de muerte de origen 15.2/1000 hab.
cardiovascular en antes de
la 5 dcada de la vida.
Climas templados.
Invierno.

GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis.
Circulation. 2009;119:1541-1551.
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical
Medicine and International Health. 2009; 14(11):14071413.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia

de la
faringitis oscila
alrededor de1 milln
de personas al ao en
los servicios de
urgencias.

Faringitis

bacteriana
por EBHGA 15-30%
en nios, 5-20% en
adultos.

CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam

Physician. 2009;79(5):383-390
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and
Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation.
2009;119:1541-1551.

PATOGENIA

Transmisin a travs de secreciones

respiratorias.

Periodo de incubacin de 24-72hrs.

Transcurridas dos o tres semanas de una

amigdalitis o faringitis estreptocccicas la
afeccin reumtica se hace presente.
CHOBY B. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam
Physician. 2009;79(5):383-390
GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and
Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation.
2009;119:1541-1551.

ESTREPTOCOCO HEMOLTICO
(GABS)
CLASIFICACIN

GRUPO A

De acuerdo a su capacidad de hemlisis:

hemoltico: hemolisis parcial
hemoltico: hemlisis total
hemoltico: no hemlisis
Por grupos segn el carbohidrato de la pared
desde el grupo A hasta el grupo O
Por serotipos
de acuerdo a la protena M de la capa externa

ESTREPTOCOCO
Antgenos de pared

cpsula: ac. hialurnico

capa externa: fimbrias
capa media: carbohidrato
capa interna: mucopptidos
membrana protoplasmtica:
lipoprotenas

Estreptococo

Capa externa:

fimbrias
ac. lipoteico
protena M
protena T
protena R

Protena M
tipo especfica (100
serotipos)
determina virulencia
antifagoctica
inhibe migracin
leucocitaria
asociada a S.O.F.

Antgenos extracelulares

proteinasa
hialuronidasa
glucuronidasa
DNAsa
Rnasa
lipoproteasa
Fosfatasa
amilasa y otras

HEMOLISINAS
estreptolisina O
estreptolisina S

Predisposicin individual

Mayor afinidad de clulas epiteliales de

la faringe por el estreptococo.
Posible defecto congnito para
metabolizar carbohidrato de la pared.
Hallazgo de idiotipo D8/17
Genotipo DD-ACE mayor riesgo de
dao valvular

REACCIONES CRUZADAS
CPSULA
AC.HIALURNICO

ARTICULACIN

PROT.M, MAP

MIOCARDIO

CARBOHIDRATO

TEJIDOVALVULAR

MEMBRANA
PROTOPLASMA

SARCOLEMA,
NCLEOS SNC.

Patogenia inmunolgica

A.-Determinantes de la propensin a la
FR.

B.-Mecanismos de lesin tisular

Anticuerpos de reaccin
cruzada
Mecanismos inmunes mediados
por
clulas

FIEBRE REUMATICA
Hallazgos inmunolgicos

FR, carditis:
aumento CD4,
disminucin CD8 y
de CD3.
fase activa: aumento
IL1 e IL2
(48semanas)
presencia de A.A.P.
valvulitis:100% Ig
aCl
HLA Brasil: Drw53,
Dr7

serotipos ms
frecuentes: M1, 3,
5, 6, 14, 18, 19 y
24.
Ac.contra SOF
serotipos
M25,M22,M4 y M9
Superantgenos:
protM, SPEA,
SPEB, SPEC, prot
SSA.

Fiebre reumtica
Hallazgos inmunologicos

HLADr2, Dr4
gen emm: 5
patrones
cromosmicos
diferentes
bases genticas
para diferentes tipos
eptope nico en
superficie de prot M
adhesina
estreptococcica
Antgeno D8/17

anti proteina M
(AMPA)
aumento TNF
alfa,IL-8 e IL-6
aumento
CD4,CD16,CD25

FIEBRE REUMATICA
Anatoma Patolgica

Todos los tejidos pasan por una o ms

fases
Fase edematosa : lesin de necrosis
fibrinoide. (artritis , corea, carditis)

Fase granulomatosa: ndulos.(ndulos

subcutaneos, carditis)

Fase cicatricial (bandas de fibrina que

afectan vlvulas cardacas)

FIEBRE REUMATICA
Evolucin

Infeccin estreptocccica previa.

Perodo latente.
Modo de comienzo:
ARTRITIS
CARDITIS
COREA

CUADRO CLNICO
Enf. Reumtica

Caractersticas Clnicas

Carditis

80

Estenosis mitral
Insuficiencia Mitral
Estenosis Artica
Insuficiencia Artica.

Artritis

70

Migratoria.
Dolor > Hallazgos clnicos.
Aparicin 3 sem despus infeccin.
Resolucin 2-5 das.

Corea

28

Movimientos coricos
Disfona
Labilidad emocional
Aparicin 4-6 sem post-infeccin.

MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family

Physician. 2009;55:275-278.

FIEBRE REUMATICA

Incidencia de las manifestaciones clnicas:

artritis(75%),carditis (50%),corea (2%),ndulos subcutneos

(10%),eritema marginado (2%)

Variaciones con la edad:

rara antes de los 4 a, mayor incidencia 7 a 8 aos
carditis en nios menores
artritis aumenta con la edad
corea ms frecuente en nias adolescentes

Duracin de la F.R.: +/- 3 meses, ms de 6 meses es crnica

(3%), artritis 1-3 semanas,corea 8-15 semanas hasta 11 meses

CRITERIOS DE JONES MODIFICADOS 1992

Criterios Mayores

Criterios Menores

Carditis
Poliartritis migratoria
Eritema marginado
Corea
Ndulos subcutneos.

Fiebre
Artralgia
Reactantes de fase aguda
elevados (VSG, PCR)
PR prolongado en ECG

MS
Manifestaciones de una infeccin previa por estreptococos del grupo A (cultivo,
deteccin rpida de antgenos, anticuerpos altos/elevndose)

2 criterios mayores o un criterio mayor y dos menores + pruebas

de una infeccin estreptoccica previa elevada probabilidad de
fiebre reumtica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Recurrencia: Un
nuevo episodio de
fiebre reumtica
seguida de otra
infeccin
estreptocococica, 8
semanas despus
de terminar el tx.

Corea y
cardiopata
reumtica

SIN NECESIDAD DE Criterios menores NI

Infeccin estreptocococica previa.

Indicadores
recurrencia:
1)Nuevo murmullo
o cambios en el
preexistente.
2) Soplo pericardico
u otra evidencia de
pericarditis.
3) FCC
s/explicacin
aparente +
cardiomegalia.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

CRITERIOS

Manifestacion
es 4-6
semanas
despus de
suspender el
tratamiento.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

3 grupos especiales
a) Corea si se han descartado otras causas
b) Carditis insidiosa o comienzo tardo sin
explicacin
c) Recidiva reumtica
Special Writing group of the Committee on Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council
on
Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart
Asociations: Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. En
Jones Criteria, 1992 update. JAMA 268:2069, 1992)

POLIARTRITIS:

Signo ms confuso y que ms errores diagnsticos ocasiona

Se presenta en el 75% de los pacientes
Artritis muy dolorosa, rubor, calor y aumento de volumen sobretodo
de las grandes articulaciones,
Curso migratriz y no es simtrica.
Rara vez afectan las pequeas articulaciones.
Dolor e impotencia funcional ms llamativos que los signos objetivos
de inflamacin.
Cura sin dejar secuelas, dura 2 a 3 semanas
Cede de forma espectacular con tratamiento de salicilatos en 12 24
horas.

CARDITIS
a)ligera :

soploII/VI en foco mitral, suave que no se irradia. Soplo mesodiastlico de

Garey-Coombs.

b)moderada:

soplo III/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaa de un

retumbo diastlico por estenosis mitral funcional.
soplo diastlico de insuficiencia artica.
cardiomegalia ligera sin signos de ICC.

c)severa:

soplo IV/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaa de un

retumbo diastlico importante.
soplo diastlico de insuficiencia artica de magnitud, con signos perifricos
evidentes.
cardiomegalia importante.
pericarditis con derrame
bloqueo aurculo-ventricular con crisis de Stoke-Adams

FIEBRE REUMTICA
Nio de 9 aos con carditis

Nia de 7 aos con artritis

de rodilla

COREA DE SYDENHAM
nico criterio mayor hace el diagnstico de la enfermedad.
Movimientos coreoatetsicos
Hipotona muscular
Labilidad afectiva.

trada caracterstica

Puede afectar los cuatro miembros o ser unilateral

Puede aparecer de 1 a 7 meses despus de la infeccin farngea.

No coincide con artritis, si puede asociarse a carditis.

Reactantes de la fase aguda ausentes

Nio con Corea de Sydenham

inmunofluorescenia positiva de
Ac contra antgenos neuronales
de los nucleos caudados

ERITEMA MARGINADO

Erupcin con mculas rosadas, fugaces, evanescentes, no

pruriginosas
Afecta el tronco, nunca la cara
Empeora con el calor.
NDULOS SUBCUTNEOS

Pequeos (0.5cm de dimetro),

Asociados con carditis grave.
Sobre superficies de los tendones extensores o prominencias seas,
Ms visibles que palpables
No dolorosos sin signos de inflamacin.
Duran 1 a 4 semanas.
Aparecen en primeras semanas de la enfermedad por lo comn
asociado con carditis

Ndulo de fiebre reumtica

Nio con eritema marginado

FIEBRE REUMATICA
Exmenes
Hemograma
Telecardiograma
complementarios

Eritrosedimentacin
Proteina C reactiva
Mucoproteinas
sricas
Electroforesis de
protenas
T.A.S.O.

Electrocardiograma
Ecocardiograma
otros estudios
inmunolgicos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ARTRITIS REACTIVAS
ARTRITIS GONOCCCICA
ENFERMEDAD DE LYME
INFECCIONES VIRALES
LEUCEMIAS AGUDAS
ENDOCARTITIS BACTERIANA SUBAGUDA
ENFERMEDAD DEL SUERO
ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

TRATAMIENTO

Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica

con erradiacin del estreptococo hemoltico A.

Tratamiento de la fiebre reumtica.

Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumtica.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana.

TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LA
F.R.
Si amigdalitits pultcea:

Penicilina G Procanica (R-L) bb 1milln

dosis 1milln/m2/d IM por 10 DAS

Penicilina G sdica (cristalina) bb 1 milln

dosis 50 000 a 250 000 Uds/Kg/d IM o EV c/6
hrs por
1 o 2 das, despus continuar con Penicilina RL
a dosis
descrita HASTA COMPLETAR 10 DAS

Fenoximetilpenicilina,cap. 500mg; 5ml=

125 mg oral
dosis 25-50mg/Kg/d c/6 hrs por 10 DAS

Penicilina benzatnica bb 1 200 000

dosis 1 200 000 Uds si > de 30 Kg 1 sola
dosis

TRATAMIENTO PROFILCTICO DE LA F.R.

Si ALERGIA penicilina
Eritromicina (250mg): 25-50mg/Kg/dia por 10
DAS
Cefalexina (500mg): 25mg/kg/da
Cefaxolina (bb 1gr): 25-50mg/kg/da
Clindamicina (150mg): 8-16 mg/kg/da
Azitromicina (250mg):10mg/kg/da, dosis nica,
despues de la dosis por 5
das
Otros antibiticos
Amoxicilina: 50mg/kg/da
Ampicilina: 50mg/kg/da
NO UTILIZAR TETRACICLINAS
NI SULFAMIDAS
Claritromicina
(250mg): 15mg/kg/da
c/12 hrs

TRATAMIENTO DE
REUMTICA

LA

FIEBRE

ARTRITIS
reposo
ASA (tabl 500mg) dosis 65 a 100mg/kg/da sin pasar
de 3 gr u otros AINE
antibitico (penicilina benzatnica u otro)
CARDITIS
reposo
ligera y moderada: ASA a dosis antiinflamatorias
severa: prednisona 1-2mg/Kg/da, a la semana
agregar ASA
a dosis antiinflamatoria y reducir prednisona a los 15
d
si ICC tto indicado
antibitico (penicilina benzatnica u otro)
COREA
reposo

TRATAMIENTO
(x12
semanas)

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

TRATAMIENTO

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and

Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

PROFILAXIS

DE

LA

RECIDIVA

DE

LA

FIEBRE REUMTICA

Penicilina benzatnica IM a dosis habitual c/ 3 o 4 sema

Fenoximetilpenicilina: 250mg
2 veces al da
Sulfadiacina: 500mg
Eritromicina: 250 mg

1 vez al da
2 veces al da

No utilizar tetraciclinas
TIEMPO DE DURACIN
hasta los 18 aos si no hay carditis
hasta los 21 aos si ha habido carditis sin
dao valvular
de por vida si ha habido valvulopata

TRATAMIENTO

Corea
Sedantes orales (2-4 semanas despus de

mejora):
1 Lnea: Fenobarbital o diazepam.
2 Lnea: Haloperidol (0.25-0.5mg/kg/d). Valproato

de Na (15mg/Kg/d). Carbamazepina (7-20mg/kg/d)

Resistencia: Plasmafresis o Pimozida.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease.
Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

TRATAMIENTO

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease.
Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

PRONSTICO

Mejora clnica o resolucin en el 65% de los

pacientes.
Recurrencia de 8-10% en 5 aos.

MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family

Physician. 2009;55:275-278.

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
BACTERIANA

En pacientes con carditis reumtica ante extraccion

o ciruga mayor o menor

600 000 uds de Penicilina Procanica con 600 000 u

Penicilina sdica 1 a 2 horas antes de la intervenci
600 000 Uds de Penicilina Procanica IM / da por 2
Si alergia usar otros antibiticos apropiados

FIEBRE REUMTICA

Recurrencias de la Fiebre Reumtica:

0.003 por paciente por ao a pesar de la benzatnica,
se repite con las mismas manifestaciones

Secuelas:
estenosis mitral
dao artico

Indice de mortalidad: bajo, depende de compromiso

cardaco

FIEBRE REUMATICA
Criterios de alta:
sensacin de bienestar
no criterios ni mayores ni menores
si carditis no signos de ICC, FC <100 en el sueo
Seguimiento:
por rea de salud
si carditis y secuelas cardacas por atencin secundaria
interrelacin paciente-familia-equipo de atencin
control estomatolgico
Pronstico.

FIEBRE REUMTICA
PRONSTICO

El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin

dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o
en los 5 a 10 aos siguientes.
La artritis y la corea se recuperan totalmente.
La fiebre reumtica es una enfermedad que puede tener
recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del
enfermo.

PRONSTICO

Mejora clnica o resolucin en el 65% de los

pacientes.
Recurrencia de 8-10% en 5 aos.

MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family

Physician. 2009;55:275-278.