VACAM

VALORACIN CLINICA DEL

ADULTO MAYOR
FORMATOS
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FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
da mes ao
FECHA N
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguineo
G de Instruccin Estado civil Ocupacin

Domicilio Telfono

Familiar o cuidador responsable :

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES
SI NO SI NO FAMILIARES SI NO
Hipertensin Arterial Cncer Tuberculosis
Diabetes ? Cncer de cervix / mama
Dislipidemias (Colesterol
Alto) ? Cncer de prstata
Osteoartritis Hepatitis
ACV (Derrame Cerebral) Tuberculosis
Hospitalizado el
Enfermedad Cardiovascular
ltimo ao
(Infarto, Arritmia, ICC)
Obesidad/Sobrepeso
Transfusiones
Intervencion Quirrgica
Accidentes

Descripcin de antecedentes y otros:

Medicamento de uso frecuente
No. Nombre Dosis Observaciones

REACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS NO SI Cul?

VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR - VACAM

I. VALORACIN FUNCIONAL Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)
KATZ Dependiente Independiente
1. Lavarse DIAGNSTICO INDEPENDIENTE (1)
2. Vestirse FUNCIONAL DEPENDIENTE PARCIAL (2)
3. Uso del inodoro DEPENDIENTE TOTAL (3)
4. Movilizarse (1) Ningn item positivo de dependencia
5. Continencia (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia
6. Alimentarse (3) 6 items positivos de dependencia

APELLIDOS Y NOMBRE: N
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FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

II. VALORACION MENTAL

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error
Cul es la fecha de Hoy? (da, mes ao) VALORACION COGNITIVA
Qu da de la semana? NORMAL
En que lugar estamos? (vale cualquier DC LEVE
descripcin correcta del lugar) DC MODERADO
Cul es su nmero de telfono? Si no tiene DC SEVERO
Cul es su direccin completa? DC: Deterioro Cognitivo
Cuntos aos tiene?

Dnde naci? Nota: Colocar un punto por cada error, Nivel

Cul es el nombre del presidente del Per? educativo bajo: se admite 1 error ms, Nivel
educativo alto : se admite un error menos. DC =
Cul es el nombre del anterior presidente del
Per? Deterioro cognitivo, E= errores, No
Deterioro Cognitivo := 2 E;
Dgame el primer apellido de su madre Deterioro Cognitivo Leve :3a4E
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E
errnea la respuesta) Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E
2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)
SIN MANIFESTACIONES
Est satisfecho con su vida? NO
DEPRESIVAS
Se siente impotente o indefenso? SI Colocar una (0 - 1 marca)
marca (X),
Tiene problemas de memoria? SI si corresponde CON MANIFESTACIONES
Siente desgano o se siente DEPRESIVAS (
imposibilitado respecto a actividades e SI
2 ms marcas)
intereses?
 III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR
Pts 1. SITUACIN FAMILIAR Pts 2. SITUACIN ECONMICA
1 Vive con familia, sin conflicto familiar 1 Dos Veces el Salario mnimo vital
Vive con familia, presenta algn grado de Menos de 2, pero ms de 1, salarios mnimos
2 dependencia fsica/psquica 2 vitales
3 Vive con cnyuge de similar edad 3 Un Salario mnimo vital
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima 4 Ingreso irregular (menos del mnimo vital)
Vive solo y carece de hijos o viven lejos Sin pensin, sin otros ingresos
5 (interior del pas o extranjero) 5

Pts 3. VIVIENDA Pts 4. RELACIONES SOCIALES

1 Adecuada a las necesidades 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos Relacin social slo con familia y vecinos
2 irregulares, gradas, puertas estrechas.) 2
Mala conservacin, humedad, mala higiene, Relacin social solo con la familia
3 equipamiento inadecuado (bao incompleto). 3
No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
4 Vivienda semi construida o de material rstico 4
5 Asentamiento humano (Invasin) o sin vivienda 5 No sale del domicilio y no recibe visitas
5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO,
Pts CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL VIVIENDA VALORACION SOCIOFAMILIAR
1 No necesita apoyo Buena/aceptable situacin social
2 Requiere apoyo familiar o vecinal Existe riesgo social
Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o
Existe problema social
3 voluntariado social
4 No cuenta con Seguro Social 5 a 9 pts : Buena/aceptable situacin social,
5 Situacin de abandono familiar 10 a 14 pts : Existe riesgo social,
=15 pts : Existe problema social

APELLIDOS Y NOMBRE: N
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CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADULTO MAYOR

CADA CONSULTA FECHA: COMENTARIO

Fiebre en los ltimos 15 das
Tos por ms de 15 das

PERIODICAMENTE (Anual) FECHA: COMENTARIO

Vacunas: Antitetnica ( 3 dosis)
Antiamarlica (zona de riesgo)
Antihepatitis B (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumococica (Cada 5 aos)
Habitos y Consumo de alcohol
Estilos de Consumo de tabaco
Vida Actividad Fsica
Salud bucal:
Encas
Caries dental
Edentulismo parcial o total
Portador de prtesis dental
Estado de higiene dental
Otros exmenes:
? mamas
? plvico y PAP (C/ao, C/3 a)
? Mamografia ( c/ 2 a)
Evaluacin de Prstata (tacto
? rectal) y/o PSA

? ? Densitometria
Laboratorio Hemograma completo
Bsico Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicridos
Examen de orina
Sndromes y Problemas Geritricos
(Colocar SI NO)
Comentario
Vrtigo-mareo
Sncope
Dolor crnico
Deprivacin Auditiva
Deprivacin Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (sntomas prostticos)
Estreimiento
Ulceras de presin
Inmovilizacin
Cadas:
Cadas en el ltimo ao
Cadas ( Nmero de cadas: _______ )
Fracturas
Sitio Anatmico:

APELLIDOS Y NOMBRE: N
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CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueo: Estado de nimo:

Orina: Deposiciones:
Ex. Fsico T: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
Piel:
TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos):
Cabeza y Cuello:
Cavidad oral:
Trax y Pulmones:
Aparato Cardiovascular:
Abdmen:
Aparato Gnitourinario: Tacto Rectal:

Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:
DIAGNOSTICOS:

I. FUNCIONAL :
II. MENTAL : 2.1 Estado Cognitivo 2.2 Estado Afectivo
III.SOCIO-FAMILIAR :
IV. FISICO :

TRATAMIENTO Exmenes Auxiliares

Referencia (lugar y motivo)

CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR:

(Al final de la primera consulta)

SALUDABLE FRAGIL

ENFERMO GERIATRICO COMPLEJO

Prxima Cita: Firma y Sello:

Atendido por: ( Colegio prof. )
Observacin:

APELLIDOS Y NOMBRE: N

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LISTA DE PROBLEMAS

CONTROLADO/NO
N FECHA PROBLEMAS CRNICOS CONTROLADO OBSERVACIN

N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIN

 PLAN DE ATENCIN INTEGRAL
DESCRIPCIN FECHA FECHA FECHA LUGAR

1 EVALUACIN GENERAL: FUNCIONAL,

MENTAL, SOCIAL Y FISICO

2 INMUNIZACIONES

3 EVALUACIN BUCAL

4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS

5
ADMINISTRACIN DE
MICRONUTRIENTES

6 CONSEJERIA INTEGRAL

7 VISITA DOMICILIARIA

8 TEMAS EDUCATIVOS

9 ATENCIN DE PRIORIDADES
SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE: N
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