KARDEX2
KARDEX2
KARDEX2
APELLIDOS Y NOMBRES: MANHUALAYA CANAHUALPA HONORATO HISTORIA CLÍNICA: 690354 N° CAMA: 01 N° DE HOSPITALIZACIÓN:
FORMA DE INGRESO: Hospitalizacion
FECHA DE INGRESO: 07 / 05 /20 HORA DE INGRESO: EDAD: 82 años TRAIDO POR: Esposo PROCEDENCIA: ATE Medicina
FECHA ACTUAL: 05 / 05 / 2020 PRIORIDAD: II ALERGIAS: Niega ANTECEDENTES:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: HIPOXEMIA
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
cp. shock paciente mejorara estado de shock
Riesgo de sangrado r/c proceso patologico Riesgo de sangrado r/c proceso patologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mejorara estado de shock
Evitar riesgo de sangrado Evitar riesgo de sangrado
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico, HORA: 19:00pm Monitoreo hemodinamico
8:00 am se brinda confort, 20:00pm se brinda confort
10:00am Recibe visita medica, se deja indicaciones PA 69/28, se le administra cloruro de sodio al 9% 300cc Dr
mehora
Coronel
ligeramente
revalua a paciente
Instalacion de hidratacion continua con su hidratacion de dextrosa mas agregados
12:00 am Control de funciones vitales.se brinda comodidad y confort 10:00pm Administracion de tratamiento indicado
se brinda apoyo emocional 12:00 pm Control de funciones vitales, se brinda confort
12:00pm Observa signo de alarma 2:00am concilia el sueño
17:00 pm Brinda comodidad y confort, recibe su dieta con apoyo 5:00am Brinda comodidad y confort, funciones vitales
18:00 pm Administracion de tratamiento indicado 6:00 am toman examenes de laboratorio
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente varon queda en observacion, en mal estado general, ventilando con apoyo de oxigeno Paciente varon queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando con apoyo de
a 5lts oxigeno a 2lts
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 pm 18:00 pm 20:00 pm 12:00 pm 6:00 am
P.A.
F.C.
F.R.
T°
SAT. O2
FIO2
Dispositivo
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Riesgo de sangrado r/c proceso patologico Riesgo de sangrado r/c proceso patologico
Dolor agudo r/c agente lesivo fisico Dolor agudo r/c agente lesivo fisico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Evitar riesgo de sangrado Evitar riesgo de sangrado
Paciente disminuira el dolor durante su estancia en emergencia covid Paciente disminuira el dolor durante su estancia en emergencia covid
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico HORA: 19:00pm Monitoreo hemodinamico
8:00 am se brinda confort, en NPO 20:00pm se brinda confort
10:00am Recibe visita medica Dr Coronel revalua a paciente
Instalacion de hidratacion continua con su hidratacion de dextrosa mas agregados
12:00 am Control de funciones vitales, se brinda confort 10:00pm Administracion de tratamiento indicado
Recibe dieta licuada por VO, se brinda apoyo emocional 12:00 pm Control de funciones vitales, se brinda confort
16:00pm Observa signo de alarma 2:00am concilia el sueño
17:00 pm Brinda comodidad y confort, recibe su dieta con apoyo 5:00am Brinda comodidad y confort, funciones vitales
18:00 pm Administracion de tratamiento indicado 6:00 am toman examenes de laboratorio
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente varon queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando con apoyo de Paciente varon queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando con apoyo de
oxigeno a 2lts oxigeno a 2lts
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION CON O2 MV SAT O2 93% 10:10 PM PCTE SALE REFERIDO AL HOSPITAL VITARTE EMERGENCIA
PENDIENTE REFERNCIA
FUNCIONES VITALES
HORA 8AM 12 6PM 7PM 9PM
P.A.
F.C.
F.R.
T°
SAT. O2
FIO2
Dispositivo
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
ANSIEDAD R/L A SU ESTADO DE SALUD
RIESGO DE INFECCION R/L A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
PACIENTE DISMINUIRA SU ANSIEDAD
SE MANTENDRA MEDIDAS DE ASPSIA
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
1130 PM PCTE INGRESA AL SERVICIO Y SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00:PM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES, SE INICIA HIDRATACION CLNA 9%
SE TOMA MUESTRAS DE SANGRE SE CURSA MUESTRA DE ORINA
12:30:AM SE ADMINISTRA ANTIBOTICO SE ADM-. TTO VIA ORAL Y SE CUMPLE TRATAMIENTO MEDICO
1:00:AM CONTROL DE HEMOGLUCOTES, SE CURSA EL AGA LAB. COMUNICA QUE SALIO MAL LA MU
1:10 AM SE BRINDA APOYO EMOCIONAL
1:30 AM SE VIGILA SIGNOS DE ALARMA
2:00 AM SE VALORA EL GRADO DEL DOLOR
5:00AM SE REALIZA INHALACION CON SALBUTAMOL 4PUFF
6:00AM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA N SU UNIDAD HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE, AFEB
FUNCIONES VITALES
HORA 12:00:AM 6:00 AM
P.A. 110/60 123/80
F.C. 82 x 72
F.R. 20 x 20
T° 37.2 °c 36.7
SAT. O2 97% 96%
FIO2 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
mucosa oral semihumeda, tolera via oral, buen pasaje ambos campos pulmonares, abdomen
blando, globuloso, con via periferica en msi, moviliza extremidades,
miccion espontanea
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo r/c agente lesivo fisico
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c nauseas y vomitos
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente disminuira el dolor durante su estancia en emergencia covid
Paciente no presentara riesgo de desequilibrio hidroeletrolitico
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico HORA:
8:00 am Valorar la intensidad del dolor
Valorar estado de la piel
Brindar dieta indicada
Toma de AGA
Brindar apoyo emocional y espiritual
Control de signos vitales
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo r/c agente lesivo fisico dolor agudo r/c agente lesivo biologigico
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c nauseas y vomitos riesgo de desequibrio hidroelectrolitico F/c MECANISMO DE REGULACION COMPROMETIDOS
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente disminuira el dolor durante su estancia en emergencia covid control del dolor
Paciente no presentara riesgo de desequilibrio hidroeletrolitico control de riesgo electrolictico
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am valorarar el estado del paciente HORA: 7:00 valorar estado del paciente
8:00 am control de funciones vitales 8:00 pm control de funciones vitales
Brindar comodidad y confort se administra oxigeno x CBN con Fio2 0.28%
aadministracion de dieta 9:00 PM se brinda comodidad y confort
9:00 am canalizacion de via periferica (dificil acceso veneso) 10:00 pm se administra de medicacion indicada
10:00 am actualizacion de kardex por recibir evaluacion medica dr altamirano evalua y deja indicacion
brindar comodidad y confort se actualiza el kardex
12:00 am permanece en observacion constante 12:00 se monitoriza signos vitales
13:00 pm administracion de medicacion 1:00 se administra su tratamiento indicado
observacion de signos de alarma 3:00 se brlnda comodidad y confort
15:00 pm comodidad y confort 6:00 se brinda confort y baño
19:00 pm permanece en observacion constante 6:30 se toma muestra de laboratorio
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paciente adulta mayor queda en observacion , estable en observacion constante. queda en observacion con apoyo de oxigeno x cbn a fio 28% pediente resultados de lab
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 10:00 12:00 18:00 20:00 10:00 pm 12:00 02:00 am 06:00 am
P.A. 150/90 140/80 130/80 123/82 123/81 117/68 128/90 111/71 128/88
F.C. 92 89 90 74 69 68 72 72 74
F.R. 23 21 20 20 26 23 22 21 23
T° 36.8 0 37.0 36.8 37.2 37.1 37.6 37 37.4
SAT. O2 93%% 94%% 92% 93% 91% 98% 99% 98% 98%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21 0.28 0.24% 0.24 0.24
Dispositivo ninguno CBN CBN CBN CBN
GUARDIA DÍA
SUBJETIVO: Paciente refiere: ME DUELE LA ESPALDA HACE 8 DIAS Y A VECES FIEBRE
OBJETIVO: Estado general: *Breve descripción de la condición del paciente: (Signos y síntomas
significativos)
Paciente adulto mayor glasglow 15 despierto,ventila expontaneamente,via periferica permeable,piel caliente al tacto.
ANÁLISIS:
ANSIEDAD R/L A SU ESTADO DE SALUD
RIESGO DE INFECCION R/L A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
PLANIFICACIÓN:
PACIENTE DISMINUIRA SU ANSIEDAD
SE MANTENDRA MEDIDAS DE ASPSIA
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA:
7:00 valorara el estado del paciente
control de funciones vitales
brindar comodidad y confort
8:00 administracion de dieta
administracion de medicacion
10:00 permanece en observacion
11:30 paciente traslado a essalud de vitarte cuenta con seguro
se informa a hija como familiar que se encuentra.
EVALUACIÓN:
paciente despierto estable en glasglow 15 es trasladado a essalud de vitarte
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00
P.A. 140/84 130/70
F.C. 84 75
F.R. 20 x 21
T° 37 °c 38.4
SAT. O2 92% 92%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
ansiedad r/c estancia hospitalaria
riesgo de infeccion r/c procedimientos invasivos
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
10:am valoracion del estado del paciente
se brinda comodidad y confort
permanece en observacion
obstetriz viene a realizar evaluacion
personal de samu acude a trasladar a paciente a hospital de villa el salvador,
11:30 trasladada estable , glasgow 15
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente trasladada estable por personal del samu
FUNCIONES VITALES
HORA 10:00
P.A. 130/70
F.C. 88x
F.R. 20 x
T° 37.2
SAT. O2 96%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
FUNCIONES VITALES
HORA 4:50:00 PM 20:00 22:00 24:00:00 6:00
P.A. 127/75 121/76 131/75 116/70 118/66
F.C. 81 82 77 81 89
F.R. 20 20 20 20 25
T° 36.5 36.5 36.6 36.5 36.5
SAT. O2 97% 95% 93% 97%% 93%
FIO2 0.21% 0.21 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paceinte queda ventilando deforma espontanea
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6pm
P.A. 116/81 131/86 138/83
F.C. 78 x 76 72
F.R. 20 x 20 20
T° 36.7 °c 36 36.8
SAT. O2 98% 95% 96%
FIO2 0.21% 0.21 0.21
Dispositivo ninguno ninguno ninguno
EVALUACIÓN: Paciente permanece con sensacion nauseosa. que ventilando de forma espontanea.
EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12 6pm
P.A. 112/72 138/88 138/60
F.C. 85 85 82
F.R. 20 x 20 20
T° 36.6 36.7 37
SAT. O2 95% 94% 95%%
FIO2 0.21% 0.21 0.21
Dispositivo ninguno ninguno ninguno
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paceinte premanece estable. ventila de forma espontanes. se toma TAC cerebral
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12pm 6pm
P.A. 139/90 146/95 138/63
F.C. 80 x 98 78
F.R. 20 x 22 20
T° 37 °c 37 36.5
SAT. O2 93% 95% 96%
FIO2 0.21% 0.21 0.21
Dispositivo ninguno ninguno ninguno
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paciente permanece en mal eatdo general. con Oxigeno por mascara de reservorio 10Ltx
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12pm 6pm
P.A. 130/80 122/72
F.C. 80 x 81 80
F.R. 20 x 26 28
T° 37 °c 36.5 36
SAT. O2 98% 99% 95%
FIO2 10 10Lt 10Lt
Dispositivo MR MR MR
EVALUACIÓN: paciene pemanece en mal estado general. quejumbroso. se toma ecografia abdominal.
EVALUACIÓN:
pendiente tac
queda con O2 por mascara reservorio 10 Ltx.
FUNCIONES VITALES
HORA 12:00 am 6 pm
P.A. 109/45 108/55
F.C. 74 96
F.R. 20 x 22
T° 37 °c 36.0
SAT. O2 93% 96%
FIO2 0.21% 0.21
Dispositivo ninguno ninguno
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paceinte queda en mal etado general con sugecion mecanica
FUNCIONES VITALES
HORA 6:00 pm
P.A. 114/60
F.C. 76
F.R. 24
T° 36.3
SAT. O2 98%
FIO2 0.28
Dispositivo CBN
ceftriaxona
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo r/c agente lesivo fisico Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c nauseas y vomitos
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c nauseas y vomitos
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente disminuira el dolor durante su estancia en emergencia covid
Paciente no presentara riesgo de desequilibrio hidroeletrolitico Paciente no presentara riesgo de desequilibrio hidroeletrolitico
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico HORA: Monitoreo hemodinamico
8:00 am Valorar la intensidad del dolor 8:00 Dr. Huama reevalua al pacien te deja indicacion de terapia
Valorar estado de la piel Se administra Dextrosa 5% x1000 + 1 ampalla de hipersodio
Brindar dieta indicada se cambia de posicion
valoraion monitoreo cardiaco permanente 12:00 Valoracion de funciones vitales
Brindar apoyo emocional y espiritual paciente concilia sueño parcialmente
12.0 Control de signos vitales paciente presenta bradicardia, hipotension lijera
paciente tolera dieta se realiza valoracion permanente de enfermeria
se cumple con tratamiento medico indicado Paciente presenta tos persistente
6.00 Valoracion de funciones vitales
Se le brinda confor, presena deposiciones negras 40gr, tipo melena
EVALUACIÓN:PACIENTE QUEDA EN UNIDAD POSTRADO BRADICARDICO, PRESENTO
EVALUACIÓN: paciente pronosatico estacionio MELENA
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 8.00 am 12.00 pm 4:00:00 pm 8:00:00pm 12:00:00am 4:00 6am
P.A. 100/40 90/40 90/40 90/50 90/45 90/40 90/40
F.C. 48 45 45 49 45 50 48 53
F.R. 16 17 15 15 15 17 14 15
T° 37 °c 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 36. 36
SAT. O2 93% 93% 93.% 95% 94% 95% 93% 98%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21 0.21 0.28 0.28 0.28 0.28
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PATRO RESPIRATORO INEFICAZ / R/C ACUMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES Riesgo de caida R/C disminucion de fuerza muscular
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
PACIENTE MANTENDRA PATRON RESPIRATORIO ADECUADO paciente no presenta lesion agregado
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00AM MONITOREO HEMO9DINNNAMICO HORA: se le brinda confort
SE BRINDA COMFOR 8:00 se valora funciones vitales
VISITA MEDICA DR BRAMON DEJA INDICACIONES se cumple terapia medica indicado
APCIENTE CON DIETA BLANDA paciente concilia sueño
SEABMINISTRA TRATAMIENTO 12:00 Se monitoriza funciones vitales
PACINTE PASA LA TARDE TRANQULI paciente concilia sueño
MMNITOREO HEMODINAMICO Se hace valoracion permanente de enfermeria
PACINTE QUEDA EN OBSERVACION paciente concilia sueño
6am Control de funciones vitales
se le brinda confort
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 4:00 8:00 12:00 4:00 6am
P.A. 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60
F.C. 80 x 75X 70 80 75 75 70
F.R. 20 x 20 20 20 19 20 19
T° 37 °c 37 37 37
SAT. O2 93% 98% 94% 94% 93% 95% 95%
FIO2 0.21% 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DOLOR r/c AGENTE ALESIVO BILOGICO DOLOR R/C AGENTE LESIVO BIOLOGICO
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
PACIENTE DISMINUIRA DOLOR
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
7:00AM MONITOREO HEMODINAMICO HORA:
SE BRINDA CIONFORT 8AM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES ,SE INSTALA CBN 1LT.
ES EVALUADO POR DR LOVON DEJA INDICACIONES SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
PACIEMTE TOLERA DIETA SE BRINDA APOYO EMOSIONAL Y ESPIRITUAL
SE ADMINITRA TRATAIENTO SE ACTUALIZA KARDEX
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION 10PM SE ADMINISTRA TTO SUBCUTANEO
SE TOMA HEMOGLUCOTES : 101mg /dl
12PM SE ADMINISTAR TTO VO
SE VIGILA SIGNOS DE ALARMA
SE TOMA HEMOGLUCOTES :99mg /dl
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA VENTILANDO FO21% SIN DOLOR
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 6:PM 8PM 12 3AM 6AM
P.A. 150/100 150/90 143/83 140/80 145/80 12/90
F.C. 80 x 84 80 72 70 72 81
F.R. 20 x 20 20 20 18 18 20
T° 37 °c 37.5 36.4 36.5 36 36.2 36
SAT. O2 93% 97% 97% 97% 97% 96% 96%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.24% 0.24% 0.24% 0.24%
Dispositivo ninguno CBN 1LT CBN 1LT CBN 1LT CBN 1LT
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7.AM. PACIENTE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA HORA:
SE BRINDA COMODIDAD Y CONFOR AL PACIENTE 8AM SE CONTROLA Y MONITORIZA FUNCIONES VITALES
PACIENTE RECIBE VISITA MEDICA,DR.BRAMON EVALUA Y DEJA INDICACION SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12.00 SE VALORA FUNCIONES VITALES SE VIGILA SIGNOS DE ALARMA
SE ADMINISTRA CAPTOPRIL DE 25.MG SE BRINDA APOYO EMOSIONAL Y ESPIRITUAL
10PM SE CONTROLA HEMOGLUCOTES 288 mg/dl
SE ADMINISTRA TTO VO INDICADO
SE VIGILA LAS TENDENCIAS DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
SE COMPRUEBA LA FUERZA DE APREHENSION
SE VIGILA LAS CARACTERISTICAS DEL HABLA
6AM SE TOMA HEMOGLUCOTES191 mg/dl, PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION.
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA CON PRESION 150/90
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 4:00 6PM 8PM 12PM 3AM 6AM
P.A. 170/100 160/100 150/90 168/1112 160/80 160/90 159/90 150790
F.C. 80 x 85 79 90 89 88 90 96
F.R. 20 x 19 20 20 20 20 20 20
T° 37 °c 37 37.2 36 36.2 36.5 36.6 36
SAT. O2 93% 93% 94% 94% 94% 94% 95% 94%%
FIO2 0.21% 0.21 0.21 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Riesgo de caida R/C disminucion de fuerza musclar RIESGO A CAIDA R/C DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR
Deterioro del intercambio gaseosoR/C alteracion V/P RIESGO A INFECCION R/ C PROCEDIMIENTO INVASIVO : VIA PERIFERICA
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente no presenta lesion agregado PACIENTE NO PRESENTARA LESION AGREGADA
PACIENTE NO PRESENTARA INFECCION AGREGADA
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
8:00 Se le brinda comudidad conford HORA:
Se realiza monitoreo permanente de funciones vitales 8AM SE CFV
Se realiza valoracion de enfermea permenentemente SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
Pciente es evaludao por medico de turno SE VIGILA SIGNOS DE ALARMA
se cumple con tratamnetno medico indicado SE BRINDA APOYO EMOSIONAL Y ESPIRITUAL
12.00 paciente toleara dieta SE ADMINISTRA TTO SUBCUTANEO
0 10pm SE CONTROLA HEMOGLUCOTES : 230mg/dl
SE ADMINISTRA TTO EV. INDICADO
SE CFV
SE CONTROLA HGT : 102 mg/dl
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD SIN LESION AGREGADA
0
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10.00 1200 4:00 6PM 12PM 6AM
P.A. 100/80 110/60 100/60 100/70 100/60 100/60 104/51
F.C. 80 x 78 80 75 64 60 63
F.R. 20 x 20 20 18 20 20 20
T° 37 °c 37 37 36.5 36 36
SAT. O2 96% 97% 96% 95% 98% 97% 97%
FIO2 0.21% 0.21 0.21 0.21 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Deterioro del intercambio gaseosoR/C alteracion V/P Deterioro del intercambio gaseosoR/C alteracion V/P
Deterioro del intercambio gaseosoR/C alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Mantener saturacion de oxigeno dentro de los paramtros normales Mantener saturacion de oxigeno dentro de los paramtros normales
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
18:00 se le brinda conford HORA: Se le brinda conforf
se valora funciones vitales se valora funciones vitales
Se administra oxigeno por CBN FIO2 0.28 Se administrea oxigeno por canula binasal fio2 0.28%
Paciente es evaluado por Dr Lovon quien da as indicaciones de terapia 12.00 se administra Azitromicina 500mg, enoxoparina 60mg,
19.00 se toma AGA se valora funciones vitales
se valora funciones vitales Se administra Hidroxicloroquina 200mg, se administra ceftriaxona 2gr .
se realia valoracion permanente de enfermeria se realia valoracion permanente de enfermeria
pacinete concilia sueño
Valoracion de funcioes vitales
paciente concilia sueño
6.00 Control de fuciones vitales
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: PACIENTE QUEDA EN UNIDAD AREG VENTILA APOYO CBN FIO2 0.28 SAT 96%
FUNCIONES VITALES
HORA 6:00 PM 7:00 8:00 12:00 2:00 4:00 6.:00
P.A. 100/70 110/60 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70
F.C. 80 x 78 80 85 83 78 78
F.R. 20 x 20 22 25 24 22 22
T° 37 °c 37 36.5 36
SAT. O2 96% 97% 96% 97% 94% 96% 96%
FIO2 0.24 0.24 0.24 0.28 0.28 0.28 0.28
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo R/C agente lesivo biologico Dolor agudo R/C agente lesivo biologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Manejor agujda Manejor de dolor agudo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
11:40 am Se le brinda confort HORA: paciente continua en espera para evaluacion por ginecloia
se valora funciones vitales 8pm Residente de Ginecologia reavalua al paciente, deja ordenes de examenes de laboratorio, ecografia transvaginal, Rx torax,se tramita
Dr, Bramon evalua y responde interconsulta,quien indica que paciente pasa para manejo por Ginecologia,
se efectibiza examen de laboratorio y Rx Torax.
12:00 Se le comunica al Dr. Rojas de Ginecologia para su reavalucion del paciente, Se realiza valoracion permante de enfermeria
13:10 Dr. Rojas de Ginecologia evalua paciente deja una nota en la hoja de evolucion 22:00 se hace monitoreo hemodinamico y respiratorio pa 80/40, FC 80, FR 25, SAT 94% FIO2 0.21%
13:20 Personal de Ginecologia canaliza via al paciente,quien administra CL NA 9%X1000 22:00 Se comunica al jeje de guardia. Se administra CL NA 9%X1000 a chorro, post administracion P/A sube 100/60
13:20 Personal de Ginecologia Administra metamizol 1gr. intramuscular 22:00 Dr. Rojas del servicio de Ginecologia envia terapia medica actualizada, previa evaluacion con resultados de laboratorio
13:30 Dr. Rojas se retira del servicio Se valora funciones vitales PA 100/50, FC 80, FR 20, SAT 98: FIO 0.21%
se valora funciones vitales permentemente 12:00 se administra metamizol por fiebre , se coloca sonda foley para monitereo de diuresis
17:00 Se le comunica al Dr. Rojas de Ginecologia, para evaluacion del paciente paciente cocilia sueño por momentosd
19:.00pm se le comunica nuevamente al Ginecologo quein informa que el paciente es manejo
5:00am
de medicina, se
paciente
le informa
presenta
al Dr LOVON
hipotension
quien
pa indica
80/40,que
se le
vacomunca
conversar
al Dr
co lovon.
jefe dese
guardia
cumple con administra cloruro sodio 9%x1000, 500 de haemacel segun indicacion medica
7.00 Se hace conocimiento de jefe de guardia, ya que el medico de ginecologia no se apersona a evaluar al paciente, en todo momento paciente es evaluado por Dr. lovon
EVALUACIÓN:paciene continua en espera de reevaluacion por ginecologia EVALUACIÓN: paciente continua hipotensa, ventila fio2 0.21 96%, EG 15/15,Disminucion de fuerza muscular, palidez ligera, mareo al momento al momento de levantar la cabeza
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 6:00 8:pm 12:00pm 3:00am 6:00am
P.A. 140/90 130/80
F.C. 92 99
F.R. 20 20
T° 36.6 36.7
SAT. O2 96% 96%
FIO2 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
cp. shock CP. Shock
Riesgo de sangrado r/c proceso patologico Riesgo de sangrado r/c proceso patologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mejorara estado de shock Paciente mejorara estado de shock
Evitar riesgo de sangrado Evitar riesgo de sangrado
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico, se le administra dieta licuada HORA: 19:00pm Monitoreo hemodinamico, se evalua resultados de lavoratorio,
8:00 am se brinda confort, , se le administra poligelina 250cc stat, PA 114/42 20:00pm se brinda confort, paciente continua con mascara de reservorio a 15 litros
10:00am Recibe visita medica, se deja indicaciones PA 69/28, se le administra cloruro de sodio al 9% 300cc mehora ligeramente
Dra Araujo revalua a paciente, indica hiddratacion con dextrosa al 5%
Instalacion de hidratacion con cloruro de sodio al 9% 30cc/hr, se administra poligelina EV. , 11:
30 paciente presenta rectorragia aprox. 300cc, se le comunica a familiar sobre el estado del
paciente. mas electrolitos y Poligelina
12:00 am Control de funciones vitales, se administra Omeprazol 40 mg ev.se brinda comodidad y confort 10:00pm Administracion de tratamiento indicado
Recibe dieta licuada por VO, se brinda apoyo emocional 12:00 pm Control de funciones vitales, se brinda confort
12:00pm Observa signo de alarma 2:00am paciente en mal estado general
17:00 pm Brinda comodidad y confort, recibe su dieta con apoyo 5:00am Brinda comodidad y confort, funciones vitales
Administracion de tratamiento indicado, Ceftriaxona 2gr EV, se lñe administra 250 cc de
18:00 pm poligelina, se le toma muestra de sangre para bateria de examenes 6:00 am Se le realiza baño en cama se le admiinistra tramal 50mg con dimenhidrato 50mg EV
19:00 pm se le coloca bolsa de reservorio a 15 litros , paciente en observacion. 7:00 am Paciente queda en observacion
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente varon queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando con apoyo de oxigeno a 15lts por mascara de
Paciente varon queda en observacion, en mal estado general, ventilando con apoyo de oxigeno a 5lts reservorio
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 pm 15:00 pm 18:00 pm 20:00pm 24:00 am 3:00 am 6:00am
P.A. 80/33 75/30 84/34 87/39 78/37 75/36 74/34 78/34
F.C. 44x 44x 44x 45x 40x 38x 39x 37x
F.R. 24x 20x 20x 18x 16x 14x 14x 14x
T° 36.7°c 36.2°c 36.2°c 36°c 36°c 35.5°c 35.3c° 35.2c°
SAT. O2 92% 93% 92% 92% 88% 83% 84% 88%
FIO2 0.40% 0.40% 0.40% 0.80% 0.80% 0.80% 0.80% 0.80%
Dispositivo CBN CBN CBN BR BR BR BR BR
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el defecto en la oxigenación a través de la membrana alveolo
Deterioro
capilar
del intercambio
manifestadogaseoso
por AGArelacionado
alterado con el exceso o defecto en la oxigenación a través de la membrana alveolo capilar manifestado por AGA alterado
Riesgo de glicemia inestablerelacionado a deficiencia en la produccion de insulina Riesgo de glicemia inestablerelacionado a deficiencia en la produccion de insulina
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mejorara intercambio gaseoso durante el turno. paciente mejorara intercambio gaseoso durante el turno.
paciente mantendra niveles de glicemia dentro de los parametros relativamente estables paciente mantendra niveles de glicemia dentro de los parametros relativamente estables
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am se recibe el reporte de enfermeria, se le realiza el monitoreo hemodinamico HORA: 7:00 am Se le realiza el monitoreo hemodinamico
se le administra dieta hipograsa, buena tolerancia oral, se brinda comodidad y confort, se
8:00 am administra insulina NPH 8UI sc 8:00 am Se brinda comodidad y confort, se administra insulina NPH 6UI sc
10:00am Recibe visita medica, deja indicaciones 10:00am Recibe visita medica, deja indicaciones, se le controla glucemia
Sele coloca CBN a 2 lt durante la noche para mejorar saturacion
12:00 am Control de funciones vitales, se brinda confort 12:00 am Control de funciones vitales, se brinda confort, se le administra losartan 50 mg
Recibe dieta, se brinda apoyo emocional, se administra Losartan 50mg VO 1:00am paciente presenta vomito de 50 cc aprox, se le administra dimenhidrato 50mg ev
15:00pm se administra Atenolol 50mg, Observa signo de alarma 3:00pm paciente decansa sin molestias
17:00 pm Brinda comodidad y confort, recibe su dieta con apoyo 5:00 pm SE REALIZA HIGIENE PERSONAL, Brinda comodidad y confort,
18:00 pm 6:00 pm se le administra dieta hipograsa, buena tolerancia oral, se brinda comodidad y confort. SE CONTROLA GLICEMIA 96GR/DL
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente mujer queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando espontaneamente Paciente mujer queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando con apoyo de CBN a 2 litros
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 am 15:00 pm 18:00 pm 20:00pm 24:00 am 3:00 am 6:00am
P.A. 135/89 133/85 140/89 128/85 128/85 143/99 142/89 142/89
F.C. 92x 89x 94X 74x 80X 87X 83x 83x
F.R. 18x 20x 20x 18x 20X 18X 18x 18x
T° 37 °c 37 °c 36.2°c 36.9C° 37.1C° 37C° 36.9C° 36.9C°
SAT. O2 94% 93% 93% 94% 97% 97% 98% 96%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el defecto en la oxigenación a través de la membrana alveolo
Deterioro
capilar
del intercambio
manifestadogaseoso
por AGArelacionado
alterado con el defecto en la oxigenación a través de la membrana alveolo capilar manifestado por AGA alterado
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mejorara intercambio gaseoso durante el turno. paciente mejorara intercambio gaseoso durante el turno.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am se recibe el reporte de enfermeria, se le realiza el monitoreo hemodinamico HORA: 7:00 am Se le realiza el monitoreo hemodinamico
8:00 am se le administra dieta hipograsa, buena tolerancia oral, se brinda comodidad y confort, 8:00 am Se brinda comodidad y confort,
10:00am Recibe visita medica, deja indicaciones 10:00am se le administra azitromicina 500mg VO, y enoxaparina de 60mg SC
no se le administra ivermectina porque no fue comprado por el familiar
12:00 am Control de funciones vitales, se brinda confort 12:00 am Control de funciones vitales, se brinda confort,
Recibe dieta, se brinda apoyo emocional 12:20am se le administra Ceftriaxona 2g ev
16:00pm Observa signo de alarma 3:00pm paciente decansa sin molestias
17:00 pm Brinda comodidad y confort, recibe su dieta con apoyo 5:00 pm paciente se realiza higiene personalñ
18:00 pm paciente recibe dieta, buena tolerancia 6:00 pm se le administra desayuno, buena tolerancia oral, se brinda comodidad y confort.
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente mujer queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando espontaneamente Paciente mujer queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando ventilando con apoyo de CBN a 2 litros
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION, PENDIENTE REFERENCIA Paciente queda en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00AM 15:00PM 18:00PM 20:00pm 24:00 am 3:00 am 6:00am
P.A. 122/73 123/88 113/78 124/76 124/76 123/78 101/59 112/64
F.C. 81 x 74X 79X 79x 72x 70x 62x 68X
F.R. 20 x 18X 18X 18x 18x 18x 18x 18X
T° 37 °c 36.5°C 37 °c 36.8 °c 36.8 °c 36.9 °c 36.8 °c 37C°
SAT. O2 93% 95% 94% 94%% 97% 98% 96% 97%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo /c agente lesivo biológico. dolor r/c agente biologico lesivo
Ansiedead relacion con estancia en observacion ansiedad r/c estancia hospitalaria + proceso de enfermedad.
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente disminuirá dolor durante turno disminuir dolor + ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00am control de funciones vitales HORA:
Brindar comodidad y confort 20:00 h se controla funciones vitales,
Brindar apoyo emocional y espiritual se brinda comodidad y confort, se brinda apoyo emocional
11:30 dra Quispe evalua indica tartamiento 22:00 h medico de guardia evalua y de inidcaciones: retiro de sonda foley + tratamiento medico.
12:00 Se controla funciones vitales. se administra tratamiento. 22:20 h se retira sonda foley y se administra tratamiento medico completo
Bribdar dieta 00:00 h se controla funciones vitales, se administra tratamiento y se retira sonda foley segun indicacion.
3:00 paciente descansa tranquila 3:00 h paciente hemodinamicamente, estable, descansa en su cuarto
6:00 se controla funciones vitales, t° 38.5, se administra paracetamol 500 mg 06:00 h se controla funciones vitales, comodidad y confort, se administra paracetamol 1g. x T° 39
7:00 paciente queda en observacion. 07:0.0 h paciente hemodinamicamente, estable, queda en observacion
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
alteracion del patron respiratorio r/c patologia y movilizacion de secreciones. alteracion el patron respiratorio r/c proceso de enfermedad, + tos persistente
ansiedad r/c con la estancia en observacion ansiedad r/c proceso de enfermedad y estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorara el patron respíratorio. sat o2 mayor a 92% paciente se siente mas tranquila, asimila mejor su enfermedad, persiste la tos, sato2 95% con O2 por CBN a 4 lts. x min
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se controla funciones vitales HORA: 8:00 se controla funciones vitales
se brinda confort se brinda confort
recibe dieta con poco apetito, refiere que esta dulce. paciente estable, persiste la tos
t° 38.5, se administra metamizol 1 gr ev medico de guardia evalua y deja indicaciones,
12:00 am se controla funciones vitales 12:00 am se controla funciones vitales, se brinda comodidad y confort
12:15 dra. Quispe evalua a la paciente indica tratamimnento dr.. Lovon se reeevalua a la paciente indica tratamimnento
se administra tratamiento. se brinda tratamiento segun indicacion medica, se monitoriza oxigenoterapia
tolera poca dieta. 3:00 se controla funciones vitales
3:00 se controla hemoglucotex 265 se coloca 3 ui de insulina sc. paciente descansa tranquila,
5:00 se administra tratamiento. 5:00 paciente se despierta por la persistencia de la tos
6:00 am se controla funciones vitales 6:00 am se controla funciones vitales , paciente presenta temperatura 37 °c
se administra tratamiento. se brinda comodidad y confort, control de glucosa y se brinda tratamiento segun indicacion medica
7:00 paciente queda en observacion 7:00 am paciente queda en observacion
EVALUACIÓN: paciente queda en observacion con oxigeno a 4 litros sat 96%, EVALUACIÓN:
paciente queda tranquila, hemodinamicamente estable con glucosa de 115mmg/dl, + oxigeno por CBN. SATO2 95%
ANALISIS ANÁLISIS:
Dolor agudo r/c agente lesivo fisico glicemia inestable r/c patologia pamcreatica
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c nauseas y vomitos riesgo de caida R/C dolor agudo y cansancio muscular
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente disminuira el dolor durante su estancia en emergencia covid paciente mantendra niveles de glucosa dentro de pararmetros normales
Paciente no presentara riesgo de desequilibrio hidroeletrolitico paciente minimizara riesgo de caida
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico HORA: examen fisico y evaliuación hemodinamica
8:00 am Valorar la intensidad del dolor se brinda comodida y confort
Valorar estado de la piel valora estado de conciencia e hidratacion
Brindar dieta indicada valora presencia de nauseas o arcadas
Brindar apoyo emocional y espiritual cambio postural que facilite su oxigenacion y alivio de malestar
Control de signos vitales se brinda apoyo emocional
se moviliza con apoyo
se valora funciones biologocas
se realiza cambio de pañal y ropa de cama
se realiza balance hidrico
se brinda liquidos a voluntad
EVALUACIÓN: paciente ya no presenta sensación de llenura debido a que realiza EVALUACIÓN: Paciente descansa regularmente durante la noche, mantiene niveles de
deposiciones, médico de turno evalúa a paciente e indica referir a paciente para glucosa dentro de parametros normales, tolera liquidos a voluntad, mantiene funciones
evaluación de gastroenterología para posible procedimiento y manejo de cuadro a vitales estables, pendiente referencia para manejo por gastroenterologia, por posible
descartar necrosis pancreatica vs pseudoquiste pancreatico cuadro de necrosis pancreatica. 10pm HGT:98mg/dl 6am HGT: 85MG/DL
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 6:00 8:00 pm 12:00pm 3:00am 6:am
P.A. 131/81 132/80 127/82 134/92 130/70 132/91
F.C. 83 80 85 86 88 90 90
F.R. 20 20 20 26 23 24 20
T° 37 °c 37.1°C 36.5 36.6 36.7 36.5
SAT. O2 94% 99% 98% 98% 97% 97% 98%
FIO2 0.36% 0.32% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 285%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 6:00 8:pm 12:00pm 3:00am 6:00am
P.A. 155/101 148/98 160/100 155/112 110/100 157/118
F.C. 91 x 97 83 88 89 90 84
F.R. 20 x 18 18 20 19 20 20
T° 37 °c 36.5 36.2 36.5 36.6 36.5
SAT. O2 95% 96% 99% 96% 96% 97% 98%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 21% 21% 21% 21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno 0 0 0 0
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
PRUEA DE ANALISIS, TRATAMIENTO BAJO ENDICACION MEDICA paciente disminuira dolor durante el turno
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA 8AM PACIENTE EN CAMA DIERPURTA LOTEP ESTA MONITORIZADA HORA: examen fisico y evaluacion hemodinamica
VIA SALINA CANULKA BINASAL A DE 2 A 3 LITROS se controla funciones vitales
9AM VISITA MEDICA DEJA INDICACIONES Y ANALISIDS se brinda comodidada y confot
11AM RESUTADO DE AGA Y OPRUEBA RAPIODA se adminitra tratamiento indicado
11:10 REEEVALUACION DOCTOR PR5UEBA RAPIDA ES POSITIVO COORDINA CON REFERENCIA se
PAda
ELapoyo
HOSPITAL
emocional
ATE
12AM CONTROL DE FUNCIONES VITALES se admininistra oxigeno por canula binazal
VIGILANCIA queda pendiente referencia
COMODIDAD Y CONFORT
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12am 6PM 8 pm 12 pm 3, 00am 6:00am
P.A. 108/634 130/63 90/60 104/60 100/60 108/50
F.C. 80 x 88x 103 75 X 68X 67X 70X
F.R. 20 x 20x 26 20X 19X 20X 20X
T° 37 °c 37° 39 36.7 36,8 36.7 36.5
SAT. O2 93% 95%% 94% 98% 96% 97% 98%
FIO2 0.21% o0.21% 0.21&
Dispositivo ninguno CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo en vientre r/c agente lesivo biológico evidenciado por gestualidad dolor agudo en vientre r/c agente lesivo biologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente disminuirá dolor durante turno paciente disminuira el dolor durante el turno
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00am control de funciones vitales HORA: control de funciones vitales c/ 4 horas
Administración de terapeútica brindar comodidad y confort
Brindar comodidad y confort administracion de tratamiento
Brindar apoyo emocional y espiritual brindar apoyo emocinal
Bribdar dieta se realiza balance hidrico estricto
Se lleva muestra de orina para examen de urocultivo
EVALUACIÓN:Paciente queda en su unidad desoierta ventilando espontáneamente FiO2 0.21%, con disminución de dolor en vientre
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 6:00 8:00pm 12:00 3:00am 6:00am
P.A. 96/56 108/69 101/58 90/60 104/60 108/50 108/50
F.C. 98 x 90 75 68 67 70 69
F.R. 18 x 20 18 20 19 20 20
T° 37 °c 37.2 36.5 36.7 36.8 36.5 36.5
SAT. O2 96% 99% 98% 98 96 97 98
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 21% 21% 21% 21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA 8 AM PACIRENTE DESPIERTA ESTA MONITORIZADA HORA:
HORA 9 AM VISITA MEDICA IINDICA ALTA
HORA 12 CFV
TRAMITES DE PAPELETA
3:;30 PM SE RETIRA EN COMPAÑIA DE SU FAMILIAR CON SU RESPECTIVA RECETA
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
12
HORA 7:00 am 12AM
P.A.
F.C. 80 x 88X
F.R. 20 x 20X
T° 37 °c 36°C
SAT. O2 95% 96%
FIO2 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno NINGUNO
EVALUACIÓN:Paciente estacionario grado IV con apoyo ventilatorio por CBN y cuidados de rutina
:
HORA 8:00 am 12:00 6:00 / 12:00 3:00am 6:00am
P.A. 101/58
F.C. 90 98%
F.R. 20 18
T° 37.2 36.5
SAT. O2 99% 98% 9%
FIO2 0.36% 0.36% 0.36%
Dispositivo cbn cbn cbn
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
limpieza ineficaz de vias aereas r/c presencia de secreciones bronquiales
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mantendra saturacion <92%
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00PM se controla funciones vitales
se brinda confort
recibe dieta con poco apetito
se efectiviza rx de torax
10: 00 pm se administra tratamiento indicado
se realiza control de hemoglucotest
en observacion
12:00 am se controla funciones vitales
2:00 am se administra tratamientoi indicado
3:00 am medico reevalua placa radiografica
6:00 am se controla funciones vitales
se baña y se brinda confort
se administra tto, se controla hgt
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: paciente queda en cama en vigilancia continua
Dispositivo
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 15:00 18:00 8pm 12pm 3am 6am
P.A. 144/83 125/80 141/78 141/75 117/65 128/66 98/56
F.C. 97 86 84 82 100 86 87 66
F.R. 22 22 20 20 20 20 18 18
T° 37.5 38.4 37.2 36.8 40.0 38.3 39 38
SAT. O2 80% 98% 98% 98% 93% 96% 98% 98%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguna ninguna ninguna ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Ansiedad r/C estancia en emergencia covid Ansiedad y temor R/C estancia hospitalaria
Riesgo de glicemia inestable r/C proceso de enfermedad Riesgo de Glucosa inestable R/C proceso de su enfermedad
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente disminuira su ansiedad durante su estancia en emergencia covid Disminuira nivel de ansiedad
Paciente presentara glicemia dentro de los valores normales mantendra nivel de glucosa dentro de los parametros deseados
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo de signos vitales HORA: 8pm Se le realiza control y monitoreo hemodinamico
Valorar el nivel de ansiedad Se brinda comodidad y confort, se administra insulina NPH 5UI sc
8:00 am Administrar insulina NPH 8U 9pm Recibe visita medica, deja indicaciones, se le controla glucemia
Brindar apoyo emocional 10pm se p´roporciona apoyo emocional
Observar signo de alarma Control de funciones vitales, se brinda confort, se le administra losartan 50 mg
10:30 am Se toma muestra de examenes auxiliares permanece con monitoreo hemodinamico
11:30 am Se toma rayos x de placa de torax paciente decansa sin molestias
12:00 am Se controla signos vitales SE REALIZA HIGIENE PERSONAL, Brinda comodidad y confort,
se le administra dieta hipograsa, buena tolerancia oral, se brinda comodidad y confort. SE CONTROLA
Se brinda dieta indicada GLICEMIA
3:00 pm Se administra tratamiento indicado 6am Permanece nauseosa
4:00 pm Se toma muestra de aga
6:00 pm Se controla signos vitales, se brinda comodidad y confort EVALUACIÓN: Paciente pemanece con sensacion nauseosa. descansa por momentos, no fiebre
Evaluacion: Paciente adulta mujer queda en su unidad hemodinamicamente estable, afebril, sato2 95% fio2 0.21%, Queda en observacion. Ventila de forma espontanea
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 15:00 18:00 8pm 12m 3am 6am
P.A. 142/88 124/100 130/92 135/87 124/76 130/85 133/81 138/93
F.C. 91x 95 x 88 x 86 x 75 82 94 85
F.R. 20 x 20 x 20 x 20 x 20 23 18 18
T° 36,7 °c 36.5 36.7 36.7 36.6 36.6 36.5 36.7
SAT. O2 93% 94% 95% 95% 94% 94% 94% 94%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
DISMINUIR ANSIEDAD Disminuira nivel de ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA: 7pm Control y monitoreo hemodinamico
7.00 Monitoreo de signos vitales 10pm administrar antipiretico y medios fisicos
Valorar el nivel de ansiedad VAlorar nivel de ansiedad
Brindar apoyo emocional Comodidad y confort
Observar signo de alarma 12pm Administrar tratamiento indicado
10:00 Dra quispe evalua a pcte Observar signos de alarma
12 CFV Paceinte permanece con monitoreo hemodinamico
Tolera dieta 6am Se brinda comodidad y confort
c/cbn 24%,sat:96%
6pm cfv
se adm 50 gtas ivermectina
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: Paciente permanece estable hemodinamicamente, ventila de forma esponta
Ansiedad disminuida nea. queda en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12 6 8pm 12m 6am
P.A. 110/68 110/60 100/60 101/71 110/69 110/65
F.C. 76 72 78 62 55 55
F.R. 20 x 18 18 18 17 18
T° 37 °c 36.6 37 37.0 37.2 36.7
SAT. O2 93% 95% 95% 95% 95% 97%
FIO2 28% 24% 24% 24% 24% 0.24
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8PM 12 3AM 6AM
P.A. 130/86 139/77 143/84 117/65 111/60 129/74 115/54
F.C. 96 102 96 90 77 80 74
F.R. 24 28 32 34 34 36 36
T° 37 °c 37.5 37.2 37.7 37.0 37.0 37.0
SAT. O2 89% 88% 92%% 90% 93% 88% 93%
FIO2 36 % 36% 100% 100% 100% 100% 100%
Dispositivo CBN CBN M R. M.R M.R M.R MR
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00pm 15:00pm 18:00pm 7pm 12 3am 6AM
P.A. 88/38mmhg 79/34mmhg 64/29mmhg 73/33mmhg 70/33 63/28 79/34 66/32
F.C. 37 x 39 x 39 x 38x 40 41 45 43
F.R. 13 x 13 x 15 x 12x 12 13 16 15
T° 36.2 °c 36.0°c 36.0°c 36.0°c 36.0 35.0 35.0 35.5
SAT. O2 89% 85% 79% 92% 92% 90% 91% 90%
FIO2 0.80% 0.80% 0.80% 0.80% 100% 100% 100% 100%
Dispositivo MR MR MR MR M.R MR MR MR
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: Paciente premanece estable, afebril, utero contarido por debajo de cicatriz
umbilical, loquis hematicos en poca cantidad
FUNCIONES VITALES
HORA 8PM 12M 6AM
P.A. 129/65 120/60 110/60
F.C. 97 93 78
F.R. 20 20 20
T° 37 37 37
SAT. O2 99% 99% 99%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21
Dispositivo ninguno ninguno niguno
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: Paciente permanece nauseosa con debilidad general, con O2 CBN a 2Ltx
presenta hipertermia. Se administra antipiretico. queda en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 9PM 12M 3AM 6AM
P.A. 149/84 141/73 132/84 124/68
F.C. 80 71 83 85
F.R. 31 23 21 20
T° 36.4 36.3 37.3 39.9
SAT. O2 95% 94%% 95% 98%
FIO2 0.21% 0.28 0.28 0.28
Dispositivo CBN CBN CBN CBN
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mantendra la temperatura dentro de los valores normales
Paciente no presentara riesgo de desequilibrio hidroeletrolitico
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico HORA:
8:00 am Valorar la intensidad del dolor
dr Jordan pasa visita y deja indicaciones
12:00 Brindar dieta indicada
administra tratamiento indicado
Brindar apoyo emocional y espiritual
Control de signos vitales
1430 DR Jordan reevalua e indica alta
1530 Se efectiviza tramite de alta con indicaciones medicas
EVALUACIÓN: Paciente afebril con buena tolerancia oral, no refiere dolor, sale de alta con
indicaciones medicas EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 15:00
P.A. 113/59 125/65 116/65
F.C. 79 66 80
F.R. 20 20 20
T° 36.7 36.5 36.7
SAT. O2 97% 96% 98%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 9:00 12:00 15:00
P.A. 98/56 100/59 99/58 100/54
F.C. 89 x 78 87 91
F.R. 39 x 38 35 35
T° 36.7 °c 36.7 °C 36.7 36.5
SAT. O2 93% 93%% 89%% 88%%
FIO2 100% 100% 100% 100%
Dispositivo M. RESEVORIO M.R MR MR
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Ok
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00 12:00 15:00 19:00 19:30 24:00:00 6:00
P.A. 024/60 123/71 109/81 113/68 118/75 91/60 97/60 129/74
F.C. 68 x 50 56 70 98 67 56 68
F.R. 20 x 19 x 19X 20 20 18 18 18
T° 36.5 °c 36.5°C 36.5°C 36.5°C 36.8°C 36.3 36.5 36.5
SAT. O2 98% 95%% 97%% 97%% 97%% 96% 98% 98%%
FIO2 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28 0.28 0.28
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN cbn CBN cbn
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 16;00PM 19:00:PM 0:00 6:00
P.A. 123/68 146/93 130/90 135/96 136/72 136/87
F.C. 86 x 95X 95 98X 78 86
F.R. 20 x 20x 23 23 23 20
T° 37 °c 37.2°C 36.7°C 36.4°C 37.4 36.8
SAT. O2 93% 94%% 94%% 93% 96% 96%%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21 0.21
Dispositivo ninguno Ninguno NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 AM 15:00 PM 18:00 PM
P.A. 80/62 85/28 83/28 73/25
F.C. 80 x 67 69 75
F.R. 20 x 26 25 20
T° 37 °c 35.5 36 35.5
SAT. O2 93% 68% 75% 77%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
CONTROL DE GLUCOSA EN HORAS ESTABLECIDAS RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE F/R ESTADO DE SALUD
DEFICIT DE HIDROELECTROLITOS POR ANTECEDENTES DE DM RIESGO DESIQULIBRIO HIDRICOELECTROLITICO F/R mecanismo de regulación comprometidos,
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
CONTROL DE GLUCOSA CADA 6 HRS CONTROL DE GLICEMIA
CONTINUACION DE HIDRATACION ESTADO HIDROELECTROLITICO
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA: 19:30 CONTROL DE SIGNOS VITALES
7:00 AM CONTROL DE FUNCIONES VITALES VALORACION DE ENFERMERIA
9:00 AM VISITA MEDICA POR DR.JORDAN 20:00 SE ADMINISTRA SU TRATAMIENTO INDICADO IVERMECTINA 60 GOTAS V.O
10:00 AM HIDRATACION CON CLORURO DE SODIO X1000 ML 20:45 DR ALTAMARINO REEVALUA ALA PACIENTE
12:00 AM SE BRINDA TTO MEDICO- TOLERA DIETA HIPOGLUCIDA 22:00 CONTROL DE HEMOGLUCOTEST 132 MG/DL
16:00 PM SE REALIZA TOMA DE HGT 24:00:00 SE ADMINISTRATA SU TRATAMIENTO INDICADO
16:30 PM SE REALIZA RX TORAX CONTROL DE SIGNOS VITALES
18:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT-TOLERA DIETA SE CURSO EXAMENES DE LABORATORIO SE TOMA MUESTRA
19:00PM PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION SE BRINDA CONFORT
6:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 15:00 18:00 19:30 24:00:00 6:00
P.A. 115/67 129/70 144/83 130/80 150/84 130/80 135/79
F.C. 80 x 83 81 80 77 78 78
F.R. 20 x 21 20 20 24 30 26
T° 37 °c 36 36.4 36.5 38 37.5 37.3
SAT. O2 93% 95% 94% 96% 98% 97% 97
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.24 0.24 0.24
Dispositivo ninguno - - - CBN CBN cbn
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico R/C ingesta insuficiente de liquidos y presencia de
Patron respiratorio ineficaz R/C alteracion alveolo capilar nauseas
Riesgo de caida R/C agotamiento muscular
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Mantener Sat. O2 :> o igual a 94% Mantener adecuado aporte de liquyidos y electrolitos
Minimizar riesgo de caida
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7AM se valora funciones vitales HORA: valoracion de rfunciones vitales
se realiza examen fisico sew brinda comodidad y confort
se brinda comodidad y confort se vigila nauseas y supervisa el consumo de liquidos y dieta
se administra tratamiento oral inidcado se actualiza terapeutica
se actualiza terapeutica se vigila patron respiratorio
se mantiene en reposo se administra tratamiento indicado
monitorizacion continua se vigila descanso
se ofrece dieta se apopya en cambio postural
se vigila oxigenoterapia se administra antihemtico segunm indicaciones
HGT: 82MG/DL HGT:152MG/DL
HGT:64MG/DL
EVALUACIÓN: Paciente mantienen SAT O2 dentro de parametros establecidos, tolera
dieta, se mantiene hemodinamicamente estable EVALUACIÓN: Paciente descansa regularmente, hemodinamicamente estable.
FUNCIONES VITALES
HORA 8am 12pm 3pm 6pm 8pm 12pm 3am 6am
P.A. 106/60 126/74 114/76 129/84 113/64 135/89 137/84 140/85
F.C. 85 87 87 82 82 83 79 77
F.R. 28 24 27 28 27 32 33 36
T° 36.6 36.8 37.8 36.9 36.5 37 37.3 36.7
SAT. O2 97% 95% 95% 94% 95% 95% 96% 100%
FIO2 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Glicemia inestable R/C cuador patologico GLICEMIA INESTABLE R/A ANTECEDENTES PATOLOGICO
Ansiedad R/C estancia hospitalaria ALTERACION DEL BIENESTAR DOLOR R/A CUADRO DE PANCREATITIS
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Mantener glucosa dentro de parametros normales MANTENER LA GLUCOSA DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES
CONTROL DEL DOLOR CON TRATAMIENTO TERAPEUTICO INDICADO
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: examen fisico y valoracion de funciones vitales HORA:
se brinda comodidad y confort 19:00 CONTROL DE FUNCIONES VITALES AL INGRESO DEL TURNO
se adminiastra tratamiento indicado 20:00 TEST DE GLUCOSA
se dieta indicada 22:00 ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO INDICADO
monitoreo continuo 24:00:00 PACIENTE CON TENDENCIA AL SUEÑO
paciente tranquila en reposo 3:00 PACIENTE DURMIENDO CON VENTILACION ESPÓNTANEA
6:00 SE BRINDA APOYO EN ASEO; SE REALIZA CONFORT
7:00 PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 3:00 6:00 20:00 24:00:00 6:00
P.A. 138/99 130/79 115/84 142/102 120/80 135/80
F.C. 83x 91 74 83 80 75 82
F.R. 18x 21 23 22 20 17 19
T° 36°C 37 36.6°C 36°C 36 36.5 36.2
SAT. O2 95% 95 95% 97% 92 96 95
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno NINGUNO ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c alteracion alveolo capliar disconfort r_/c hospitalizacion
ansiedad r/c estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
pcte mejorara estado respiratorio mejorar el bienestar
disminuira nivel de ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7: am valoracion paciente 7 pm valoracion de paciente
evaluacion examen fisico confort
evaluacion patron respiratorio pcte evaluada por Dr.Baluarte
se actualiza kardex 10 se adm tto indicado
se brinda comodidad y confort 12 cfv
se brinda dieta indicada CONCILIA SUEÑO
vigilar signos de alarma 6 cvf
aseo corporal
confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paciente que hemodinamicamente estable tranquila ventoilando con apoyo de oxigeno por CBN FiOpaciente
28% estable,s/molestias .
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 3:00 6:00 8 pm 12pm 6 am
P.A. 119/72 104/71 97/69 115/86 100/60 94/56 106/65
F.C. 71 61 65 75 60 60 60
F.R. 22 20 20 20 18 18 18
T° 36.2 36.8 37 36.5 36.7 36.3 36.3
SAT. O2 94 97 97% 97% 99% 98% 97%
FIO2 28% 28% 28% 28% 24% 24% 24%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno CBN CBN CBN
0
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo r/c agente lesivo fisico
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico r/c nauseas y vomitos
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente disminuira el dolor durante su estancia en emergencia covid
Paciente no presentara riesgo de desequilibrio hidroeletrolitico
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Monitoreo hemodinamico HORA:
8:00 am Valorar la intensidad del dolor
Valorar estado de la piel
Brindar apoyo emocional y espiritual
6:00pm Control de signos vitales
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 11:00
P.A. 121/77 114/70
F.C. 102 x 89
F.R. 16 x 18
T° 37 °c 37.2
SAT. O2 93% 95%
FIO2 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
ansiedad R/C proceso de enfermedad
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente disminiuya la ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00am monittreo hemodinamico HORA:
8:00am se bnrinda confort
es evasluada por dr Quispre deja indicacionres
2:00'pm dr indica prueba rapida .RESULTADO POSITIVO
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00pm
P.A. 104/62 100/60
F.C. 65x 60x
F.R. 20 x 20
T° 37 °c 37
SAT. O2 97% 94%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7:00 MONITOREO HEMODINAMICO 7:00:PM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES
SE BRINDA CONFORT SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
ES EVALUADA POR LA DRA. QUISPE DEJA INDICACIONES ES EVALUADO POR EL DR: CORONEL
12;00 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS LEVOFLOXACINO 500 MG 10:00 PM SE ADMINISTRA DIMENHIDRATO 50 MG
02:00 PM SE ADMINISTRA TTO HIDROXICLORAQUINA 200MG SE ADMINISTRA HIDROXICLORAQUINA 200MG
02:00PM SE REALIZA EXAMEN DE HGT: 95 SE TOMA CONTROL DE GLUCOSA
SE INICIA EL PROTOCOLO DE POSICION PRONA
12;00AM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES Y SATURACION
SE CAMBIO CON EL CAMBIO9 DE POSTURA
6:00AM SE ADM. MEDICAMENTOS Y SE TOMA HEMOGLUCOTES SE BRINDA COMODIDAD Y CONFOR
EVALUACIÓN: HGT 2PM :95 EVALUACIÓN: PCTE A LA MOVIZACION DEL PRONA MEJORA LA SATURACIO A 100%A 3LT X POR LO CUAL
FUNCIONES VITALES
HORA 15:00 PM 16:00PM 18:00PM 8PM 12 am 3am 6am
P.A. 140/86 127/80 119/71 117/74 96/54 110/70 110/70
F.C. 97x 92X 82 76X 73x 72x 80x
F.R. 22 x 22X 20 20x 24x 22x 23x
T° 38.5 °c 38°C 37.5°C 37.5C 36.2C 37.1C 37.6 C
SAT. O2 90% 96% 96% 95% 94% 97% 97%
FIO2 0.21% 0.32% 0.32% 0.32% 0.32% 0.32% 0.32%
Dispositivo ninguno CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00am 10:00am 12:00 3:00pm 6:00 pm 20:00 24:00:00 6:00
P.A. 116/67 101/84 101/84 142/70 145/96 130/80 110/70 140/80
F.C. 82 x 83 83 82 76 83 85 86
F.R. 33 x 30 33 33 36 30 32 32
T° 37:5 37.5 37.4 37.4 36.6 36.5 36.7 37.7
SAT. O2 95% 93% 98% 97% 97% 98% 93% 94%
FIO2 28% 28% 28% 0.28% 0.28% 0.40 0.36 0.40
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN cbn CBN
HGT 145 153mg/dl 171mg/dl 227 mg/dl 176
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10am 12 6PM 20:00 24:00:00 6:00
P.A. 101/67 110/60 118/71 127/71 130/88 130/70 110/70
F.C. 80 x 73 79 94 80 71 72
F.R. 22 23 23 24 24 22 22
T° 37:5 37.5 37.5 38.5 38.5 36.7 36.7
SAT. O2 95% 97% 97% 96% 97% 96% 95%
FIO2 28% 28% 28% 28% 0.36 0.36 0.36
Dispositivo CBN CBN CBN CBN cbn cbn CBN
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
hipertermia R/C proceso infeccioso
patron respiratoria ineficazR/Ccambios en la menbrana albeolo capilar
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mantendra temperatura corporal adacuada
Paciente mejorara el patron respiratorio durante su estadia hospitalaria
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00am control de funciones vitales, poaciente presenta 38°c de temperatura, HORA:
se le administra 1 gr de paracetamol, se brinda comodidad y confort
se le toma examen de sangre y AGA , paciente mantiene oxigenacion con bolsa
de reservorio a 15 lt
9:00 am es evaluado por dr. lovon deja indicaciones, se le inicia hidratacion con cl. na 9%
9:50am paciente es transferido al hospital emergencias vitarte
10:10 am paciene sale de referencia en compañia de personal.
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00 am
P.A. 168/68
F.C. 80 x 85x
F.R. 30x 28x
T° 38°c 37.8°c
SAT. O2 92% 95%
FIO2 0.40% 0.40%
Dispositivo MR 15 lt MR 15 lt
FUNCIONES VITALES
HORA 13:00 pm 15:00 pm 18:00 pm 20:00 24:00:00 6:00
P.A. 129/82 123/80 131/76 120/70 120/70 11070
F.C. 93 69 81 84 62 68
F.R. 23 19 20 24 20 22
T° 37 °c 37 36.3 36.8 36.7 36.6
SAT. O2 93% 94% 95% 93%% 99% 98%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21 0.21 0.28 0.28
Dispositivo ninguno ninguno ninguno cbn CBN
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente disminuira escala del dolor durante el turno
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 15: 00 PM Paciente ingresa al servicio con mucho dolor, se le coloca via periferica en MSD HORA:
se le administra metamizol 2gr y hioscina 1 amp EV
16:00 pm se le toma examen de sangre, se le hidrata con cloruro de sodio al 9%
se brinda comodidad y confort
17: 00pm se efectiviza ecografia abdominal y rx torax
paciente continua con dolor, se le administra tramal 50mg SC
18:00 pm Se le controla funciones vitales
18:25 pm paciente es dado de alta por medico de turno, se le retira via periferica
18: 40 PM Paciente se retira del servicio
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
FUNCIONES VITALES
HORA 15:00 pm 18:00 pm
P.A. 132/88 110/71
F.C. 72 x 68X
F.R. 22 x 20X
T° 37 °c 36.8
SAT. O2 94% 97%
FIO2 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno
ANÁLISIS:
ANÁLISIS: CP. Shock
GLICEMIA INESTABLE R/C ALTERACION DE LA PRODUCCION DE INSULINA ENDOGENA Riesgo de sangrado r/c proceso patologico
PLANIFICACIÓN:
PLANIFICACIÓN: Paciente mejorara estado de shock
MANEJO DE GLICEMIA Evitar riesgo de sangrado
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) HORA: 19:00pm Monitoreo hemodinamico, se coloca via periferica para mejor acceso venoso
se brinda confort, paciente continua con mascara de reservorio a 15 litros, se le
20:00pm toma muestras de sangre ,
18:30 REPORTE DE ENFERMERIA Dra Huamani indica a paciente colocacion de noradrenalina por bomba de infusion, se administra infusion de insulina R, se le coloca sonda foley conectada a bolsa colectora, se dle coloca sonda nmasogastrica a gravedad encontrando residuo porraceo, se le realiza lavado gastrico enco
se le toma ekg, parametros de fc mejoran, mejora niveles de glucemia y presion
S/MATERIALES ,SIN TIRAS REACTIVAS,SIN MEDICAMENTOS arterial, se le menora el oxigeno a 2 litros
Administracion de tratamiento indicado, se continua con hidrtatacion de cloruro
HGT:HI 10:00pm de sodio al 9%, se le administra enoxaparina 40mg sc
Control de funciones vitales, se brinda confort, se administra ciprofloxacino
MONITOREO DE FUNCIONES VITALES 12:00 pm 200mg ev
CONFORT,S/SABANAS 2:00am paciente reacciona, y despierta, se le sujeta las manos con sujecion mecanica
EVALUADA POR DRA ZAVALETA 300am se controla a horario la glicemia
6:00 am Se le realiza baño en cama
7:00 am Paciente queda en observacion
EVALUACIÓN:
Paciente varon queda en observacion, hemodinamicamente estable, ventilando con apoyo de
oxigeno a 15lts por mascara de reservorio
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paciente queda en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 18:30 20:00pm 24:00 am 3:00 am 6:00am
P.A. 71/60 93/33 121/35 132/73 125/68
F.C. 199 192x 124x 92x 85x
F.R. 25 26 22 22 20
T° 36 36°c 37°c 36.6° 36.8°
SAT. O2 99%% 100% 100% 99% 98%
FIO2 100% 0.80% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo BR BR CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
ANSIEDAD R/ HOSPITALIZACION patron respiratoria ineficazR/Ccambios en la menbrana albeolo capilar
ansiedad r/c estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
DISMINUIR ANSIEDAD control de ansiedad
paciente mejorara patron respiratorio durante su estadia hoapitalaria
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: reporte de enfermeria HORA: 19:30 valoracion de enfermeria
8 AM evaluacion x enfermeria:EKG 20:00 control de signos vitales
Dr hernandez evalua a pcte/AGA se brinda apoyo emocional
12 CFV dr Huamani reevalua al paciente, deja indicaciones
TOLERA DIETA 22:00 paciente descansa sin molestias
CAMBIO DE POSTURAL
TTO INDICADO 23:00 paciente continua recibiendo apoyo de oxigeno durante el turno.
6 CFV 24:00:00 control de signos vitales
CONFORT concilia sueño
6:00 se administra su tto indicado, hidroxicloroquina 200mg vo
6:30 control de signos vitales, se le ayuda con su higiene personal
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: queda en observacion ,con apoyo de oxigeno
TRANQUILO
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 20:00 pm 12:00pm 3:00 am 6:00 am
P.A. 117/67 110/70 113/76 91/53 118/71 109/72 112/72
F.C. 67 98 124x 84x 104x
F.R. 22 26 24 18 20x
T° 36.7 36.6 37.5 36.8 36.7 36.8 36.7
SAT. O2 93% 93% 95% 94% 95% 93% 99%
FIO2 0.20% 28% 28% 28% 28% 28% 28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P Interecambio gaseoso ineficaz R/C alteracion alevolo capilar
Ansiedad r/c hospiatlizacion,tos. Ansiedad R/C con proceso patologico y hospitalizacion
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Mantener saturacion de oxigeno dentro de parametros establecidos
paciente mejorara estado animico
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am REPORTE DE ENFERMERIA HORA: 8pm examen fisico
8:00 am CONFORT valoracion de funciones vitales
EVALUADO POR DR HERNANDEZ actualizacion dfe kardex e historia
TTO INDICADO efectivizar examenes pendientes
12 CFV se tramita examen de orina, quedando pendiente de pago
TOLERA DIETA se brinda comodidad y confort
6 CFV se apoya en traslado y mopvilizavcion
CONFORT se administra tratamiento ventilatorio indicado
se brinda apoyo emocional
se vigila patron respiratorio, se administra metamizol 1.5gr, ev por T° 38.2
se vigila balance hidrico
EVALUACIÓN: paciente descansa regularmente, refiere alivio, mantiene saturacion de
EVALUACIÓN: oxigeno dentro de parametros establecidos
SAT 94%
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8pm 12pm 3am 6am
P.A. 118/72 110/70 116/88 120/71 140/82 140/80 122/66
F.C. 72 88 89 92 90 92 88
F.R. 22 20 20 18 20 20 20
T° 2 PM 38 36.8 37.6 38 37.2 37.4
SAT. O2 90% 93%% 94%% 94% 97% 96% 94%
FIO2 36% 36% 36% 36% 36% 36% 36%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C ALTERACION EN LA PRODUCCION DE INSULINA
ENDOGENA Glicemia inestable, R/C cetoavcidosis diabetica
Transtorno ,metabolico R/C proceso patologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO DE GLICEMIA Mantener valores de Glucemia actualizados y adecuado manejo
vogilar tranastorno metabolico
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: REPORTE DE ENFERMERIA HORA: examen fisico
2:30:PM SE MONITORIZA A PCTE,GLICEMIA 75 MG/DL,S/MEDICO,SE INFORMA A LIC valoracion de funciones vitales
INDICAN PASAR DEXT 5%300 CC,02 AMP DE DEXT33% monitorizacion de glucemia
SE ADM CAPTOPRIL 25 MG SL se brinda comodidad y conforse realiza balance hidrico estricto
HGT_184 control de glucemia a horario: 494,389,235,257,
6PM CFV actualizacion de kardex
HGT124 MG/DL efectivizar examenes pendientes
CONFORT se administra tratamiento segun indicaciones
se mantiene glucemia actualizada segun horario
se mantiene en equilibrio y monitorizacion infusion de insulina
FUNCIONES VITALES
HORA 2:30 3:30 6 8pm 12pm 3am 6am
P.A. 156/98 127/74 127/74 114/89 135/82 135/80 127/79
F.C. 132 122 120 127 128 121 120
F.R. 36 28 28 30 27 23 27
T° 37 °c 37 37 37.4 36.8 36.6 36.6
SAT. O2 96% 96% 96% 98% 97% 96% 95%
FIO2 0.21% 21% 21% 21% 21% 21% 21%
Dispositivo ninguno - -
HGT 75MG/DL
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
HIPERTERMIA R/C PROCESO INFECCIOSO patron respiratorio ineficaz r/c hiperventilacion
riesgo de glucemia inestable
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO NORMOTERMIA paciente mejorara patron respiratorio durante su estadia hoapitalaria
paciente presentara niveles de glicemia dentro de los niveles relativamente normales.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: REPORTE DE ENFERMERIA MEJORAR EL ESTADO RESPIRATORIO
MEDIOS FISICOS,TTO 19:00 control de signo vitales, se recibe reporte de enfermeria
SE COODINA PARA ECOGRAFIA 20:10 se recalaniza via perifica en msi
dr lovon reevalua , deja indicaciones y examenes de laboratorio /toma de
DR HERNANDEZ EVALUA A PCTE muestra se envia a laboratorio
12 CFV 22:00 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO INDICADO, metoclopramida 10mg EV
TOLERA LIQUIDOS SE BRINDA CONFORT
PCTE EN REPOSO 24:00:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES/ adminitracion de medicacion
6PM CFV se controla glucosa
TTO INDICADO concilia sueño
HGT se administra su tto indicado, metoclopramida 10mg EV
6:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES, se controla glucemia
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:Queda en observacion con apoyo de oxigeno
REGULA T°
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00 PM 12:00 6:00
P.A. 132/82 148/87 127/87 140/80 130/70 128/61
F.C. 82 80 81 79 X 76 X 82 X
F.R. 32 27 24 20X 22x 23 X
T° 38 36.9 37.5 37.2° 36.5 36.5T°
SAT. O2 95% 93% 95%% 94% 97% 97%
FIO2 28% 28% 28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
HGT 183
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
HIPERTERMIA R/C PROCESO INFECCIIOSO Patron respiratorio ineficaz R/C intercambio gaseoso ineficaz
ansiedad R/C proceso patoñogico en curso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO NORMOTERMIA Mantener patron respiratorio estable
Minimizar sensacion de ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 4PM MONITOREO DE SIGNOS VITALES HORA: examen fisico
FEBRIL se valora funciones vitales
EVALUADA POR DRA ZAVALETA se realiza monitorizacion
RECIBE TTO INDICADO se brinda comodidad y confort
CFV se administra O2 segun necesidad y evaluacion medica
CONFORT se brinda apoyo psicologico
se toma muestra de sangre para examenes solicitados
se efectiviza examenes solicitados
FUNCIONES VITALES
HORA 4 PM 6 PM 8PM 12PM 3AM 6AM
P.A. 112/74 112/74 119/75 115/73 115/73
F.C. 80 x96 90 74 72 70 85
F.R. 20 x 19 20 20 20 20
T° 38.5 36.9 36.7 36.6 36.5 37.4
SAT. O2 97% 94%% 94% 97% 98% 99 %
FIO2 0.21% 21% 28% 28% 28% 28%
Dispositivo ninguno --- CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P hipertermia R/C proceso infeccioso
patron respiratoria ineficazR/Ccambios en la menbrana albeolo capilar
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mantendra temperatura corporal adacuada
Paciente mejorara el patron respiratorio durante su estadia hospitalaria
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA: 300am control de funciones vitales,
se le realiza monitoreo hemodinamico, se le coloca via periferica en MSD
SE LE ADMINISTRA AZITROMICINA, HIDROXICLOROQUINA 400MG, ENOXAPARINA 60 MG SC
SE LE INICIA HIDRATACION CON CLORURO DE SODIO
SE LE ADMINISTRA CEFTRIAXONA 2GR EV
Paciente descansa tranquila,
5:00 AM se le realiza higiene personal
6:00 am paciente queda en observacion.
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
FUNCIONES VITALES
HORA 300 am 6:00 AM
P.A. 148/76 124/52
F.C. 92x 84X
F.R. 20 x 22X
T° 37 °c 36.8
SAT. O2 93% 95%
FIO2 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Intercambio gaseoso ineficaz R/C deficit alveolo capilar
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Mantener patron respiratorio dentro de parametros normales
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 4PM HORA: Examen fisico y valoracion
monitorizacion de funciones vitales
se brinda comodidad y confort
se instala via periferica e hidratacion
se administra O2 por CBN
se apoya en movilizacion
FUNCIONES VITALES
HORA 3am 6am
P.A. 156/96 155/90
F.C. 84 92
F.R. 22 22
T° 36.6 37.5
SAT. O2 98% 92%
FIO2 32% 32%
Dispositivo CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio espontaneo mantener patron respiratorio espontaneo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am reporte de enfermeria HORA: 7:00 am
8:00 am monitoreo 20:00 monitoreo
comodidad y confort comodidad y confort
dra Luna pasa visita medica dra Luna revalua a paciente
12 cfv, comodidad y confort 23:00 en estera de la referencia
tolera dieta por VO en regular cantidad 0:00 paciente en observacion bajo cuidados
6 cambio de posicion (pronacion)
se brinda apoyo emocional y espiritual
adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
cfv, comodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paciente hemodicamente estable 23:25paciente es trasladado al hospital militar, hemodicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 10:00
P.A. 118/72 110/70 116/88 141/78
F.C. 72 88 89 88
F.R. 24 26 24 22
T° 38% 36.9% 36.8 38.5
SAT. O2 94% 93%% 94%% 96%
FIO2 0.28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio espontaneo mantener patron respiratorio espontaneo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria HORA: 20:00 monitoreo
monitoreo comodidad y confort
comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
dra Luna pasa visita medica cambio de posicion (pronacion)
12:00 cfv, comodidad y confort adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
recibe dieta por VO 0:00 cfv, confort
cambio de posicion (pronacion) descansa por momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 cfv, confort
6:00 adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
cfv, comodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
EN OBSERVACION paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 8.00 12:00 6:00 20:00 0:00 6:00
P.A. 130/60 130/54 131/63 110/68 98/63 126/70
F.C. 80 83 120 84 65 78
F.R. 22 21 28 24 24 24
T° 36.8 37 37 37 37.2 37
SAT. O2 93% 93% 96%% 98% 96% 98%
FIO2 0.28% 28% 28% 28% 28% 36%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio espontaneo mantener patron respiratorio espontaneo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
8 AM monitoreo comodidad y confort
comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
dra Luna pasa visita medica cambio de posicion (pronacion)
instalacion de hidrataacion 0:00 cfv, confort
cambio de posicion (pronacion) descansa por momentos
cfv, comodidad y confort cfv, confort
12:00 recibe dieta por VO adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
6:00 cfv, comodidad y confort
toman placa de Rx
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 20:00 0:00 6:00
P.A. 104/66 111/62 114/77 113/74 91/62 111/69
F.C. 82 71 78 86 71 69
F.R. 22 24 28 23 20 28
T° 36.7 36.8 37 37 37 36.7
SAT. O2 93% 94% 95% 96% 96% 93%
FIO2 0.28% 28% 28% 28% 28% 32%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar patron respiratorio. mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
recibe dieta licuada x SNG a horario adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
Dra luna pasa visita medica 0:00 cfv, confort
12:00 cfv, comodidad y confort descansa momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 control de hemoglucotec a horario
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado. cfv, confort
se controla HGT a horario
se recanaliza dos vias perifericas permeables
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7am 12am 18:00 20:00 0:00 6:00
P.A. 128/102 143/86 150/101 140/90 119/95 123/75
F.C. 102 101 108 115 99 116
F.R. 20 x 20 20 30 17 23
T° 36 36.2 37.2 37.5 36 36.7
SAT. O2 98% 98% 95% 96% 96% 96%
FIO2 0.24% 0.24% 0.24% 28% 28% 32%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: reporte de enfermeria
monitorio hora: 20:00 monitoreo
se brinda comodidad y confort comodidad y confort
recibe dieta licuada x vo dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
12 Dra luna pasa visita medica adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
cfv, comodidad y confort 0:00 cfv, confort
se brinda apoyo emocional y espiritual descansa momentos
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado. 6:00 control de hemoglucotec a horario
se controla HGT a horario cfv, confort
continua con su hidratacion
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00 PM 12:00 6:00
P.A. 132/78 138/78 132/82 108/79 110/62 128/61
F.C. 85 82 80 92 88 82 X
F.R. 24 24 24 28 26 23 X
T° 37.8 37.4 37.3 38.5 37 36.5T°
SAT. O2 95% 94% 95%% 91% 91% 97%
FIO2 28% 28% 28% 0.40% 0.40% 0.40%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C ALTERACION EN LA PRODUCCION DE INSULINA RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C ALTERACION EN LA PRODUCCION DE INSULINA
ENDOGENA ENDOGENA
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO DE GLICEMIA MANEJO DE GLICEMIA
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
2:30:PM monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
recibe dieta blanda x vo adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
Dra luna pasa visita medica 0:00 cfv, confort
6PM cfv, comodidad y confort descansa momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 control de hemoglucotec a horario
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado. cfv, confort
se controla HGT a horario
continua con su hidratacion
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 12:00 6:00 8pm 12pm 6:00
P.A. 153/100 127/74 127/74 140/90 132/86 135/80
F.C. 120 118 140 104 100 121
F.R. 26 28 26 25 19 23
T° 36 36.4 36.4 37.5 36 36.6
SAT. O2 96% 96% 96% 94% 97% 96%
FIO2 0.21% 21% 21% 21% 21% 21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
HGT
paciente adulta mayor mujer, despierta, ventilando espontaneamente, con via periferica paciente adulta mayor mujer, despierta, ventilando espontaneamente, con via periferica
permeable pasando su hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion permeable pasando su hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion
espontanea, espontanea,
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar patron respiratorio. mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
recibe dieta x vo adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
12 Dra luna pasa visita medica 0:00 cfv, confort
cfv, comodidad y confort descansa momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 cfv, confort
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado.
continua con su hidratacion
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00 PM 12:00 6:00
P.A. 132/75 154/57 158/77 130/50 139/54 128/61
F.C. 80 86 88 81 93 82 X
F.R. 20 20 20 25 30 23 X
T° 36.7 37 36.5 36.4 36.9 36.5T°
SAT. O2 95% 95% 97% 93% 98% 97%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo
HGT
paciente adulta mayor varon, despierta, LOTEP, polipneico, crepitos sibilantes, ventilando con paciente adulta mayor varon, despierta, LOTEP, polipneico, crepitos sibilantes, ventilando con
apoyo de masscara reservorio fio2 de 100%, con via periferica permeable pasando su apoyo de masscara reservorio fio2 de 100%, con via periferica permeable pasando su
hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion espontanea, hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion espontanea,
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar patron respiratorio. mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00 PM 12:00 6:00
P.A. 151/96 147/93 152/94 117/73 104/70 128/61
F.C. 85 89 83 75 72 82 X
F.R. 30 36 34 34 38 36X
T° 37.3 37.5 36 36.5 36.9 36.5T°
SAT. O2 88% 94% 90% 94% 92% 93%
FIO2 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dispositivo
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio espontaneo mantener patron respiratorio espontaneo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am reporte de enfermeria HORA: 7:00 am
8:00 am monitoreo 20:00 monitoreo
comodidad y confort comodidad y confort
dra Luna pasa visita medica dra Luna revalua a paciente
12 cfv, comodidad y confort 23:00 en estera de la referencia
tolera dieta por VO en regular cantidad 0:00 paciente en observacion bajo cuidados
6 cambio de posicion (pronacion)
se brinda apoyo emocional y espiritual
adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
cfv, comodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paciente hemodicamente estable 23:25paciente es trasladado al hospital militar, hemodicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 10:00
P.A. 118/72 110/70 116/88 141/78
F.C. 72 88 89 88
F.R. 24 26 24 22
T° 38% 36.9% 36.8 38.5
SAT. O2 94% 93%% 94%% 96%
FIO2 0.28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio espontaneo mantener patron respiratorio espontaneo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria HORA: 20:00 monitoreo
monitoreo comodidad y confort
comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
dra Luna pasa visita medica cambio de posicion (pronacion)
12:00 cfv, comodidad y confort adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
recibe dieta por VO 0:00 cfv, confort
cambio de posicion (pronacion) descansa por momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 cfv, confort
6:00 adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
cfv, comodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
EN OBSERVACION paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 8.00 12:00 6:00 20:00 0:00 6:00
P.A. 130/60 130/54 131/63 110/68 98/63 126/70
F.C. 80 83 120 84 65 78
F.R. 22 21 28 24 24 24
T° 36.8 37 37 37 37.2 37
SAT. O2 93% 93% 96%% 98% 96% 98%
FIO2 0.28% 28% 28% 28% 28% 36%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio espontaneo mantener patron respiratorio espontaneo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
8 AM monitoreo comodidad y confort
comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
dra Luna pasa visita medica cambio de posicion (pronacion)
instalacion de hidrataacion 0:00 cfv, confort
cambio de posicion (pronacion) descansa por momentos
cfv, comodidad y confort cfv, confort
12:00 recibe dieta por VO adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
6:00 cfv, comodidad y confort
toman placa de Rx
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 20:00 0:00 6:00
P.A. 104/66 111/62 114/77 113/74 91/62 111/69
F.C. 82 71 78 86 71 69
F.R. 22 24 28 23 20 28
T° 36.7 36.8 37 37 37 36.7
SAT. O2 93% 94% 95% 96% 96% 93%
FIO2 0.28% 28% 28% 28% 28% 32%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar patron respiratorio. mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
recibe dieta licuada x SNG a horario adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
Dra luna pasa visita medica 0:00 cfv, confort
12:00 cfv, comodidad y confort descansa momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 control de hemoglucotec a horario
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado. cfv, confort
se controla HGT a horario
se recanaliza dos vias perifericas permeables
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7am 12am 18:00 20:00 0:00 6:00
P.A. 128/102 143/86 150/101 140/90 119/95 123/75
F.C. 102 101 108 115 99 116
F.R. 20 x 20 20 30 17 23
T° 36 36.2 37.2 37.5 36 36.7
SAT. O2 98% 98% 95% 96% 96% 96%
FIO2 0.24% 0.24% 0.24% 28% 28% 32%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: reporte de enfermeria
monitorio hora: 20:00 monitoreo
se brinda comodidad y confort comodidad y confort
recibe dieta licuada x vo dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
12 Dra luna pasa visita medica adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
cfv, comodidad y confort 0:00 cfv, confort
se brinda apoyo emocional y espiritual descansa momentos
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado. 6:00 control de hemoglucotec a horario
se controla HGT a horario cfv, confort
continua con su hidratacion
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00 PM 12:00 6:00
P.A. 132/78 138/78 132/82 108/79 110/62 128/61
F.C. 85 82 80 92 88 82 X
F.R. 24 24 24 28 26 23 X
T° 37.8 37.4 37.3 38.5 37 36.5T°
SAT. O2 95% 94% 95%% 91% 91% 97%
FIO2 28% 28% 28% 0.40% 0.40% 0.40%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C ALTERACION EN LA PRODUCCION DE INSULINA RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C ALTERACION EN LA PRODUCCION DE INSULINA
ENDOGENA ENDOGENA
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO DE GLICEMIA MANEJO DE GLICEMIA
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
2:30:PM monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
recibe dieta blanda x vo adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
Dra luna pasa visita medica 0:00 cfv, confort
6PM cfv, comodidad y confort descansa momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 control de hemoglucotec a horario
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado. cfv, confort
se controla HGT a horario
continua con su hidratacion
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 12:00 6:00 8pm 12pm 6:00
P.A. 153/100 127/74 127/74 140/90 132/86 135/80
F.C. 120 118 140 104 100 121
F.R. 26 28 26 25 19 23
T° 36 36.4 36.4 37.5 36 36.6
SAT. O2 96% 96% 96% 94% 97% 96%
FIO2 0.21% 21% 21% 21% 21% 21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
HGT
paciente adulta mayor mujer, despierta, ventilando espontaneamente, con via periferica paciente adulta mayor mujer, despierta, ventilando espontaneamente, con via periferica
permeable pasando su hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion permeable pasando su hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion
espontanea, espontanea,
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar patron respiratorio. mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
recibe dieta x vo adminstracion de tto. segun indicacion medica a horario
12 Dra luna pasa visita medica 0:00 cfv, confort
cfv, comodidad y confort descansa momentos
se brinda apoyo emocional y espiritual 6:00 cfv, confort
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado.
continua con su hidratacion
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00 PM 12:00 6:00
P.A. 132/75 154/57 158/77 130/50 139/54 128/61
F.C. 80 86 88 81 93 82 X
F.R. 20 20 20 25 30 23 X
T° 36.7 37 36.5 36.4 36.9 36.5T°
SAT. O2 95% 95% 97% 93% 98% 97%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo
HGT
paciente adulta mayor varon, despierta, LOTEP, polipneico, crepitos sibilantes, ventilando con paciente adulta mayor varon, despierta, LOTEP, polipneico, crepitos sibilantes, ventilando con
apoyo de masscara reservorio fio2 de 100%, con via periferica permeable pasando su apoyo de masscara reservorio fio2 de 100%, con via periferica permeable pasando su
hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion espontanea, hidratacion nacl1000cc , abdomen b/d, movilidad conservada, miccion espontanea,
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar patron respiratorio. mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria hora: 20:00 monitoreo
monitorio comodidad y confort
se brinda comodidad y confort dra Luna revalula a pcte deja mismas indicaciones
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00 PM 12:00 6:00
P.A. 151/96 147/93 152/94 117/73 104/70 128/61
F.C. 85 89 83 75 72 82 X
F.R. 30 36 34 34 38 36X
T° 37.3 37.5 36 36.5 36.9 36.5T°
SAT. O2 88% 94% 90% 94% 92% 93%
FIO2 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dispositivo
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P patron respiratorio ineficaz r/c alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio espontaneo mantener patron respiratorio espontaneo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 Reporte, se le brinda confort HORA: 20:00 Se le brinda confor
Tolera dieata Presenta deposiciones liquidas
Se raliza valoracion de enfermeria permanentemente 8:00 Se administra metamizol por cefalea intensa
Dr. Baluarte evalua deja indicaciones de terapia Dr. Huamani evaluda al paciente deja indicaciones de terapia
12.00 Control de funciones vitales Se administra cloruro de sodio 9%x300cc
Paciente tolera dieta 12 Control de funciones vitales
Se administra terapia medica indicado Se administra terapia medica indicado
se brinda apoyo emocional y espiritual se brinda apoyo emocional y espiritual
Se realizacion valoracion de enfermeria permanentemente Paciente concilia sueño
5:00 Paciente tolera dieta Se administra oxigeno por cbn fio21 0.28%
7:00 paciente queda en unidad AREG, EG 15/15 Se realiza monitoreo cardiaco respiratorio pernamente
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
EN OBSERVACION paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
FUNCIONES VITALES
HORA 8.00 10.00 12 00 6:00 8 00 12 3 00 6 00
P.A. 100/600 120/70 100/*60 93/66 100/60 98/63 100/60 100/*60
F.C. 67 80 85 83 66 75 66 85
F.R. 25 26 25 24 24 23 24 25
T° 37 37 36.5 36.5 36.1 37 36.1 36.5
SAT. O2 98% 98% 97% 95% 99% 97% 99% 97%
FIO2 0.40 0.40 0.40 0.40 0.36 0.36 0.36 0.36
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio inefica r/c fatiga de musculos respiratorios Deterio del intaercambio gaseoso R/C alteracion V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
pcte mantendra patron respiratoro Mantener saturacion de oxigeno dentrao de los parametros normales
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7 am control de funcio0nes viotales HORA: Se le brinda confort, control d funciones vitales
8 am se brinda dieta indicada Paciente refiere que hizo deposiones despues de 3 dias
10 am se actualiza kardex 10:00 Se administra Hidroxicloroquina 200mg
se administra tratamiento indicado Pacientere refiere sentirse bien, por momenteos concilia sueño
monitorizacion constante Se administra cloruro de sodio 9%x1000 segun indicacion medica
vigilar signos de alarma 12:00 Control de funciones vitales,
se colooca en posicion prono segun tolerancia Se realizacion valoracion de enfermeria permanentemente
se brinda comodidad y confort Se adminisatr oxigeno por canula binsal fio2 0.32%
se controla funciones vitales Paciente concilia sueño parcialmene
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 6:00 8:00 12:00 3:00 6:00
P.A. 110/70 115/75 113/71 111/ 74 120/80 115/74 111/ 74
F.C. 75 76 80 77 80 76 77
F.R. 26 24 28 25 27 24 25
T° 36 36 36.7 36.4 36.9 36 36.4
SAT. O2 96% 96% 95% 98% 96% 96% 98%
FIO2 36% 40% 40% 40% 40% 40% 40%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c fatiga musculos respiratorios patron respiratorio ineficaz r/c fatiga musculos respiratorios
riesgo a glicemia inestable r/c manejo de insulina riesgo a glicemia inestable r/c manejo de insulina
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
pacientre mantendra adecuda ventilacion pacientre mantendra adecuda ventilacion
pcte disminuira riesgo pcte disminuira riesgo
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 Monitoreo de funciones vitales. se le brinda confort
7 am control de funciones vitales 8:00 SE ADMINISTRA ATORVASTATINA 40MG POR SNG
8 AM canalizacion de via periferica Se administra insulina NPH 5UI
8:30 AM se administra dieta por SNG 10:00 SE CONTROLA GLUCOSA: 263
10 AM se administra tratamiento indicado 12:00 SE ADMINISTRA OMEPRAZOL 40MG EV
monitorizacion constante 2:00 SE CONTROLA GLÑUCOSA: 276
se realiza toma de muestra 4:00 SE CO0PNTROLA GLUCOSA:294
vigilar patron respiratorio 7:00 SE REALIZO MONITORIZAVCION CONSTANTE
control de hemoglucoest
se brinda comodidad y confort
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00 12:00 3:00 6:00 8:00 12:00 3:00 6:00
P.A. 140/98 142/85 160/85 145/92 146/84 140/70 120/60 145/80 130/70
F.C. 108 132 137 128 125 108 100 108 94
F.R. 30 34 32 30 33 30 33 30 34
T° 36 36.5 36.9 37.2 36.9 36 36:9
SAT. O2 98% 97% 95% 96% 95% 96% 95% 93% 97%
FIO2 32% 32 % 36% 36% 40% 36% 40% 32% 32 %
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio r/C fatiga de musculos respiratorios ,Mantener soporte de oxigeno y saturacion dentro de los parametros normales.
riesgo de caida, r/c edad avanzada
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
pcte mantendra ventilacion adecuada paciente presentara patron respiratorio eficaz
mantener barandas de la cama elevadas
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7 am control de funciones vitales 7pm se recibe reporte de enfermeria
8 am se brinda dieta indicada 8pm se monitoriza funciones vitales y administracion de oxigeno por CBN a fio2 36%
pcte tolera dieta 10pm se administra metoclopramida 10mg ev previo uso d e10 correctos, luego se administra dimenhidrina
10 am se actualiza kardex 0:00 se administra hidroxicloroquina 200mg v.o
se administra tratamiento indicado se controla glucosa rapida 140mg/dl
monitorizacion constante se brinda comodidad y confort, se deja barandas de cama elevadas
valorarcion patron respiratorio 2am paciente concilia el sueño
se brinda comodidad y confort 4am se realiza monitorizacion constante
6am se administra metoclopramida 10mg ev, dimenhidrinato 50mg ev previo uso de los 10correctos, se c
7am se brinda comodidad y confort,
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
paciente queda en oservacion paciente presenta patron respiratorio eficaz, no presento caidas durante el turno
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00 12:00 6:00 8:00 12:00 3:00 6:00
P.A. 131/81 124/79 140/80 139/73 124/79 131/81 127784 137/79
F.C. 87 89 85 89 89 87 86 78
F.R. 20 22 24 24 22 20 18 21
T° 36 36.5 36.3 36 36.8 36.5
SAT. O2 92% 93% 94% 90 - 92%% 93% 92% 94% 93%
FIO2 32 40 40 40 % 36% 36% 36% 36%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C ALTERACION EN LA PRODUCCION DE INSULINA
ENDOGENA
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO DE GLICEMIA
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: Reporate, se le brinda confort hora: 20:00
8:00 Paciente tolera dieta
Dr. Baluarte evalua al paciente deja indicaciones de terapia con posibilidad de alta
Se administra Cloruro sodio 9%X1000 segun indicaicion medica
Se toma Hemoglucotex
12:00 Monitoreo de funciones vitales
Se adminisatra terapia medica indicado
13 00 Dr. Jordan reevalua yda alta medica con indicacion para domicio.
Se tramita orden de alta
16:30 paciente se retira con alta medica con indicaciones para domicilio, se le explica sobre tratamiento para diomicilio, aplicacion de insulina NPH. Se le explica al familiar del paciente, paciente se retira con
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion hemodinamicamente estable
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 1000 12 00 16 00
P.A. 130/90 130/80 130/80 130/80
F.C. 112 100 98 98
F.R. 20 23 20 20
T° 37.2 37 36.8 36.8
SAT. O2 98% 95% 98% 98%
FIO2 0.21 0.21 0.21 0.21
Dispositivo espontaneo espontaneo espontaneo espontaneo
HGT 230
paciente adulta mayor varon, despierta, LOTEP, polipneico, crepitos sibilantes, ventilando con
apoyo de masscara reservorio fio2 de 100%, perfundiendo cloruro sodio 9%x1000cc , abdomen
b/d, fuerza muscular disminuida, miccion espontanea,
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Deterioro del intercambio gaseoso R/C altereacion V/P
PLANIFICACIÓN:
mejorar patron respiratorio. mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 reporte de enfermeria,
paciente tolera dieta, se hace monitoreo cardiaco respiratorio
10.00 paciente desatura por mementos sat 85% fiio2 100%
Se coordiina con referencia, el traslado con hospital de mayor complijidad y capacidad resolutiva, por deaterio patron respiratorio
10:00 Dr Baluarte pasa visita deja indicaciones de terapia
11:30 paciente es aceptado en Essalud almenara, se coordina traslado con referencia
Se hace monitoreo cardiaco respiratorio, paciente indica que le falta oxigeno se torna ansioso
12:00 se realiza el monitoeo cardiaco respiratorio permanente
12:30 Paciente es traslado con referencia al HN
EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN:
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10.00 12.00
P.A. 110/60 110/60 110/60
F.C. 68 88 85
F.R. 40 38 40
T° 36.4 36.5 36.5
SAT. O2 93% 88% 88%
FIO2 100% 100% 100%
Dispositivo MR MR MR
HGT
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteracion en v/p patron respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejora patron respiratorio mejorar patron respiratorio.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 Reporte de enfermeria
Paciente tolera dieta
Recibe visita medica, evalua Dr Baluarte
Se realiza monitoreo cardiaco respiratorio
12 Tolera dieta
se administro tratamiento de acuerdo al horario indicado.
se brinda apoyo emocional y espiritual
Se realiza valoracion de enfermeria permanentemete
Paciente Desatura por momentos, paciete se torna ansiosa por traslado de su eaposo al hospiral Almenara
18: Se tramita alta voluntarria familiar informa que se va llevar a una clinica
Se administra metamizol1g por dolor de cabeza, al momente paciente con funciones
EVALUACIÓN:
vitales estables.
ALTA
EVALUACIÓN:7:00 paciente se retira con alta voluntaria funciones vitales estables caminando por su propio medio con apoyo, ventilando 94% fio2 0.21%
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 1000 12 4:00 PM 7:00 6:00
P.A. 160/70 160/80 160/80 160/80 140/70
F.C. 93 100 90 100 85
F.R. 30 30 28 24 27
T° 36 36 36.2 36 36.5
SAT. O2 94% 91% 92%% 91% 94%
FIO2 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21
Dispositivo ESPONTANEO ESPONTANEO ESPONTANEO ESPONTANEO ESPONTANEO
HGT
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: ¨Paciente descansa regularmente, hemodinamicamente estable, con referencia en tramite
FUNCIONES VITALES
HORA 12:00 3:00 6:00
P.A. 153/84 101/68 99/65
F.C. 86 80 60
F.R. 36 32 28
T° 37 36.2 36.7
SAT. O2 94% 94% 96%
FIO2 32% 32% 32%
Dispositivo CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C ALTERACION V/P patron respiratorio ineficaz r/ c cambios en la menbrana alveolar
Ansiedad r/ c estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO RESPIARTORIO/ paciente mejorara su patron respiuratorio
mejorar la an siedad hospitalaria
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am REPORTE DE ENFERMERIA HORA:
8:00 am MONITOREO DE FX VITALES 07:30 pm valorar el estado del apciente
DR ALTAMIRANO EVALUA A PCTE Controlar funciopnes vitalñes
12 CFV Brindar conmoddad y confoprt
TOLERA DIETA 10: PM ADMINITRACION DE MEDICAMENTO
CAMBIO POSTURAL Actualñizacion de kardex , previa reevaluacion del Dr Coronel
TTO INDICADO 12:00 permanece en observacion
CFV Cambio postural segun requerimiento y estado de paciente
CONFORT 2:00 permanece en constante observacion
6:00 SE ADMINISTRA TTO
7:00 Queda en observacion
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
QUEDA EN OBS,PENDIENTE HISOPADO (RESULTADO) paciente queda en observacion y monitoreo constante
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 19:00 0:00 6:00
P.A. 110/60 97/70 120 138/85 96/54 109/70
F.C. 70 80 81 80 79 83
F.R. 22 20 22 24 30 28
T° 36.6
SAT. O2 95% 94% 93% 97% 98% 99%
FIO2 CBN 32% 32% 32 32 32
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 19:00 0:00 6:00
P.A. 110/70 110/60 107/66 118/77 96/54 105/64
F.C. 78 80 75 88 77 72
F.R. 20 x28 26 22 22 24 32
T° 37 °c 36.6
SAT. O2 95% 94% 93% 94% 96% 91%
FIO2 32% 32% 24% 24 24 24
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c fatiga musculos respiratorios Deterioro del intercambio gaseoso r/calteracion ventilacion perfusion.
riesgo a glicemia inestable r/c manejo de insulina Riesgo de glicemia inestable r/c manejo de insulina
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener patron respiratorio dentro parametros normales Mantener patron respiratorio dentro de los parametros normales
mantener niveles de glucosa en parametros normales Mantener niveles de glucosa dentro de los niveles adecuados
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7 am se controla funciones vitales 7:00 pm Se recibe reporte de enfermeria
8 am se adminitra insulina NPH 10UI SC 8:00pm Se controla funciones vitales
se brinda comodidad y confor Se administra atorvastatina 40mg x SNG,mas dieta
se realiza cambio postural 9:00pm Se realiza cambio postural
se pasa visita medica con el Dr. Altamirano y deja indicaciones 9:30pm Dr Coronel pasa visita medica,indica agregar aciclovir 250mg 2 amp c/8 horas
se administra dieta por SOG 10:00pm Se administra losartan de 50mg x SNG,e insulina NPH 8UI S/C
se adminitra tratamiento segun indicacion medica 12:00am Se administra ceftriaxona 2g ev,toma de HGT=251mg/dl
se realiza toma de muestra para laboratorio 01:00am Paciente es llevada a examen tomografia cerebral y torax
control HGT a horario 02:00am Regresa de examen,se administra aciclovir 250mg 2amp ev
06:00am Se controla funciones vitales,HGT=125mg/dl
EVALUACIÓN: Paciente queda en observacion EVALUACION:Paciente queda en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 18:00 20:00 24:00:00 6:00 am
P.A. 144/94 151/86 130/60 140/80 148/85 128/76
F.C. 98x 101 x 86 x 77x 78x 81x
F.R. 25 x 29 x 26 x 23x 32x 30x
T° 37.5 °c 37.5 °c 37.5 °c 37.4 c 37.5 37.7c
SAT. O2 98% 94% 95 % 96%% 96%% 94%%
FIO2 28 % 28 % 28 % 28% 28% 28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz R/C fatiga de musculos respiratorios Ansiedad R/L a su estado de salud
Patron respiratorio ineficaz R/L alteracion ventilo perfucion
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantene patron respitario dentro de parametros normales pct disminuira su ansiedad
pcte mantendra patron respiratorio dentro de los valores normales
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7AM Se controla funciones vitales 7:00 PM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES
se brinda comodidad y confort 8:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
se realiza cambio postural 9:00 PM SE INICIA LA PRONACION LATERAL
se pasa visita medica con el Dr. altamirano y deja indicaciones 10:00 PM SE ADMISTRA TRATAMIENTO SEGUN INDICACION
se controla HGT a horario 12:00 AM SE MONITORIZA A LA PCT
pcte se niega almorzar se muesta inapetente SE LLEVA A LA TOMA DE RX TORAX Y MUESTRA DE ORINA
se administra tratamiento segun indicaciones SE TOMA MUETRA DE HEMOGLOCOTES
se toma muestra para laboratorio 2:00 AM SE CAMBIA DE PRONACION
6PM T°38.5 se administra metamizol 1gr stat 6:00 AM SE CONTROLA FUNCIONES VITALES SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT SE CULMINA CON
7:00 AM SE CONTINUA CON LA PRONACION
EVALUACIÓN: Paciente queda en observcion EVALUACIÓN:
PCTE QUEDA EN SU UNIDAD CON APOYO DE O2 X CBN A 5LTS SAT:92& A 89%
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 18:00 19:00 PM 21:00 PM 12:00 AM 06:00 AM
P.A. 144/90 148/89 140/90 130/80 120/70 120/60 126/70
F.C. 82 x 90 x 80 x 92 x 87 x 77 x 766 x
F.R. 22 x 32 x 26 x 25 x 26x 28 x 32 x
T° 37.5 °c 37.7 °c 38.5°C 38 ° 37.5° 37.2° 37.5 °
SAT. O2 91% 89 % 90% 89% 97% 93% 89%
FIO2 40 % 40% 40% 32% 32% 40% 40%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respoiratorio ineficaz R/C transtorno alevolo capilar
Ansiedad R/C proceso patologico en curso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mantener el paton respiratorio y oximetria dentro de los parametros normales
paciente disminuira su ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7:00 se controla funciones vitales
8:00 se brinda comodidad y confort
dr altamirano pasa visita medica dejando indicacion de referencia, se tramita
8:30 papeleta de alta
10.20 paciente sale con referencia al hospital almenara
EVALUACIÓN: paciente aparentemente tranquilo, sale con oxigeno a 3litros con referencia
al hospital almenara EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A. 100/70MMHG
F.C. 82X
F.R. 32 x
T° 37 °c
SAT. O2 94%
FIO2 0.32%
Dispositivo CBN
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 pm 18:00 pm 7:00pm 12:00pm 6:00am
P.A. 120/70 120/65 125/92 110/80 108/73 134/87
F.C. 98 x 102 x 96 x 90x 89x 104
F.R. 42 x 44 x 30 x 31x 26 25
T° 37 °c 38.2°c 36.5 °c 36.7°c 36.7 37
SAT. O2 96% 97% 98% 96% 97% 95%%
FIO2 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DETERIORO DE INTEGRIDAD CUTANEA R/C ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA
EVIDENCIADO POR PRESENCIA DE UPP EN SACRO PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ, RELACIONADO CON ALTERACION VENTILO PERFUSION
RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON LINEAS INVASIVAS DETERIORO DE INTEGRIDAD CUTANEA R/C POSTRACION PROLONGADA
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ, RELACIONADO CON ALTERACION VENTILO PERFUSIONRIESGO DE ASPIRACION RELACIONADO CON ESTADO DE CONCIENCIA
RIESGO DE ASPIRACION RELACIONADO CON ESTADO DE CONCIENCIA Y PRESENCIA DE
SNG PARA ALIMENTACION
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
7:00 am Se recibe reporte de enfermeria, se realiza monitoreo hemodinamico, se le administra
HORA: dieta por SNG
8:00 am se adminitra insulina NPH 16UI SC se brinda comodidad y confort 7:PM Se controla funciones Vitales. Cambio de posicion
8pm Se administra atorvastatina 40mg, por sonda nasogastrica
9:00 am paciente recibe visita medica, deja indicaciones dr lovon 8:pm Se administra Insulina NPH 8 Unidades Internacionales
10am se realiza cambio postural a horarios 10p.m se administra tramal 50mg.EV lento y diluido
Valorar el patron respiratorio Se administra aciclovir 250mg.2 ampollas EV lento y diluido
11:00 Valorar estado de la piel se administra Enoxqaparina 60 mg SC Glicemia 94mg/dl .Dra Quispe evalua a paciente
se cumple con tratamiento prescrito 12 pm Funciones Vitales . Cambio de posicion
12:00 tolera dieta prescrita x sSNG Se administra Ceftriaxona 2gr.EV lento y diluido
SE LE ADM CEFTRIAXONA 2 GR EV 2AM. EN REPOSO , CAMBIO DE POSICION
SE LE CONTROLA FUNCIOE VITALES 4A.M Paciente estacionaria
14:00 DESCANSA POR LA TARDE AFEBRIL SE LE ADMINITRA ACICLOVIR 2 AMP 6a.m Se administra Tramal 50mg. ev
16:00 SE LE CONTROLA HGT 178 MG / DL Se administra aciclovir 500mg ev
18:00 SE LE CANALIZA IA PERIFERICA SE LE CONTROLA FUNCIONES VITALES Funciones Vitales . Cambio de posicion
19:00 paciente AFEBRIL NO SIGNOS E ALARMA Glicemia 83mg/dl
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c alteracion ventiloperfusion Patron respiratorio ineficaz r/c alteracion ventiloperfusion
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Mantener saturacion de oxigeno dentro de los parametros normales durante el turno Mantener saturacion de oxigeno dentro de los parametros normales durante el turno
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7am Se recepciona el reporte de enfermeria 7p.m Control de Funciones Vitales
7:30 am Se controlan parametros vitales 8pm Comodidad y confort
8 am Paciente ingiere desayuno en posicion semisentada, 10pm paciente en reposo. Dra Quispe evalua a paciente
9am se le brinda apoyo emocional,se valora el patron respiratorio 12a.m Se controla funciones Vitales
9:30 Es evaluado por medico de turno DR.LOBON deja indicaciones medicas 2a.m Descansa
SE CUMPLE CON TRATAMIENTO INDICADO 3.30a-m Refiere cefalea
12:00 TOLERA DIETA PRESCRITA 4A.M Paciente en reposo.
14:00 PACIENTE AFEBRIL 6a.m funciones Vitales
18:00 TOLERA DIETA PRESCRITA Y SE ADMINITRA TRATAMIENTO INDICADO Comodidad y confort
19:00 NO SIGNOS DE ALARMA Se adm hidrocloroquina 200 mg VO
EVALUACIÓN: QUEDA EN OBSERVACION EVALUACIÓN: Paciente en reposo
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12PM 6PM 7.00PM 12.00PM 6.00A.M
P.A. 120 / 72 110/60 20/*70 P.A 118/78 71 116/82
F.C. 80 x 82X 84X F.C 83 92
F.R. 24 X 22X 24X FR 22 20 24
T° 37 °c 36.5 37 °C T° 36.3 37.5 36.5
SAT. O2 98 % 95 95 % SAT.O2 98%% 95%% 98%%
FIO2 0.28 % 0.36 % 0.36 % FIO2 0.28 0.28 0.28
Dispositivo CBN CBN CBN DISPOSITIVO CBN CBN CBN
.
.
APELLIDOS Y NOMBRES: Piñas Nocilia Irma APELLIDOS Y NOMBRES: Piñas Nocilia Irma
Edad
66
APELLIDOS Y NOMBRES: Piñas Nocilia Irma años PROCEDENCIA: Ate FORMA DE INGRESO: Caminandoi
FECHA ACTUAL: 23 05/ / 20 PRIORIDAD: II GRADO DE DEPENDENCIA: III ALERGIAS: Niega ANTECEDENTES: Criaia Asmatica hace 15 años + HTA
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Insufiencienciia Respiratoria Aguda
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorioa Patron respiratorio ineficaz r/c alteracion v/p
Riesgo de hipértermia r/c proceso infeccioso
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara su patron respiratorioi durante su estancia en emergencia covid Mejorar patron Respiratorio
Paciente mantendra la temperatura corporal dentro de lo normal
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 14:00 Monitoreo hemodinamico HORA:
Valorar el patron respiratorio 7p.m Control de Funciones Vitales
14:30 PM Se administra apoyo de oxigeno por CBN FIO2 0.36% 8.pm comodidad y confort.Se adm. salbutamol 3 puff
15:00 PM Se canaliza via periferica en msd 10p.m Se administra salbutamol 3 puff,Se administra bromuro de ipatropio 3 puff
16:00 PM Se toma muestra de examenes auxiliares y gases arteriales 12pm Se administra salbutamol 3 puff
17:00 PM Se lleva al paciente para toma de placa de torax a rayos x 2a,m Se administra Metilprednisolona 40mg. EV, Salbutamol 3 puff
Se administrs tratamiento indicado 4a.m Se administra losartan 50mg. via oral. Salbutamol 3 puff
Se observa signos de alarma 6a.m comodidad y confort.Se adm. salbutamol 3 puff,
18:00 PM Se brinda apoyo emocional Se administra bromuro de ipatropio 3 puff
Se brinda dieta indica. Se controla signos vitales Se controla funciones Vitales
Se brinda comodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente queda en su unidad con apoyo de CBN FIO2 0.36% SATO2 93% Paciente continua con apoyo de oxigeno por canula binasal FIO 0.28% Sat O2 97%
FUNCIONES VITALES
HORA 14:00 pm 15:00pm 18:00 pm 7pm 12pm 6am
P.A. 150/80 150/82 128/76 131/76 135/80 116/64
F.C. 98 x 94 x 83 x 78 70 69
F.R. 32 x 34 x 28 x 19 20 20
T° 37 °c 37 °c 36.7 °c 37° 36.5° 37.5
SAT. O2 89% 93% 93% 95%% 95%% 96%%
FIO2 0.21% 0.36% 0.36% 0.36 0.36 0.36
Dispositivo ninguno CBN CBN CBN CBN CBN
APELLIDOS Y NOMBRES: Masias Moran Marco Edad 42 años PROCEDENCIA: Ate FORMA DE INGRESO :Silla de ruedas
FECHA ACTUAL: 23 05/ / 20 PRIORIDAD: II GRADO DE DEPENDENCIA: III ALERGIAS: Niega ANTECEDENTES: Apendicectomia hace 4 años
DIAGNÓSTICO MÉDICO: IPancreatitis Aguda Baltazar D , Insuficiencia Respiratoria, D/C covid
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz R/c alteracion V/Q
Dolor agudo R/C agentes lesivos biologicos
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara patron Respiratorio
Paciente disminuira escala de dolor
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 14:00 HORA:
7.30pm Paciente ingresa al servio procedente de emergencia medicina
14:30 PM 8pm Se controla funciones Vitales
15:00 PM 10pm Se administra Metrionidazol 500mg ev lento. Se adminidtrs metroclopramida 10mg. EV
16:00 PM 12pm Se adm ciprofloxacino 400 mg. EV
17:00 PM Funciones Vitales
2a,m Paciente en reposo
4.a.m Paciente estacionario
18:00 PM 6a.m Funciones Vitales, comodidad y confort
Se administra metroclopramida 10mg. EV
Se administra metronidazol 500mh EV
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente queda en su unidad con apoyo de CBN FIO2 0.36% SATO2 93%
FUNCIONES VITALES
HORA 8PM 12:00pm 6A.M
P.A. 139/85 140/90 154/97
F.C. 98 x 102 100
F.R. 26 23 25
T° 36.7 °c 36.5 °c 36.7 °c
SAT. O2 89% 93% 93%
FIO2 0.21% 0.36% 0.36%
Dispositivo CBN CBN CBN
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 10:00 am 12:00 am 14:00 pm 16:00 pm 18:00 pm 20:00 0:00 6:00
P.A. 152/81 137/65 137/76 128/62 167/84 135/75 142/69 136/62 136/63
PAM 91 79 100 77 93 92 88 92 92
F.C. 72 x 80x 73x 66x 69x 86X 66 62 73
F.R. 22 x 20 x 22 x 22 x 18 x 20X 20 21 17
T° 37 °c 36.5 c° 37 °c 37.4 °c 36.8 °c 37C° 37.2 36.5 37
SAT. O2 95% 97% 96% 97% 98% 95% 95% 92% 92%
FIO2 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28 0.28 0.28
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
SUBJETIVO: Paciente refiere: me duele menos que ayer tengo hambre GUARDIA NOCHE
SUBJETIVO: Paciente refiere: SUBJETIVO: Paciente refiere: Me siento mejor, ya no tengo fiebre
Funciones biológicas: Funciones biológicas:
OBJETIVO: Estado general: *Breve descripción de la condición del paciente: (Signos y síntomas
OBJETIVO: Estado general: *Breve descripción de la condición del paciente: (Signos y síntomas significativos) significativos)
Paciente adulto maduro sexo masculino,en emergencia covid, se encuentra en cama en posicion de cubito dorsal Paciente adulto maduro de sexo masculino,afebril, con CBN fio2 28%, en posicion semifowler , abdomen blando
ventilando con apoyo de oxigenoterapia por canula binasal,abdomen distendido,en NPO , presenta via periferica en MSD doloroso a la palpacion, presenta VP en MSD, para hidratación pasando Cl Na 9% 30 gts,
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00 12 4 pm 6 pm 8 12 6
P.A. 115/81 113/79 112/82 117/85 114/86 119/86 123/83 123/85
F.C. 95xmin 90x m 103x m 98x min 118 101 104 101
F.R. 27x min 23x m 26x m 28 29 34 35 30
T° 37 °c 37.4|°C 38°C 37.9°C 38.3 37.5 37.6 37
SAT. O2 95% 96% 94% 94% 93% 97% 93% 96%
FIO2 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO V/Q
RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C DESBALANCDE DE GLUCOSA ENSULINA
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Estado gaseoso: oxigeno por MR. STO2 >85%
Mantener glicemia estable
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 07:00 am, control de funciones vitales HORA:
Valoracion de Patron RespiratoriO F, R, I.
8:00 Se mantiene posicion semifowler, manteniendo posicion rotatorio , STO2 >84%
Se brinda su dieta indicada, solo tolera 200cc.
Se apoya necesidades, confort y comodidad, Dr. Coronel pasa visita medica
10:00 Administracion de meropemen 1gr., fiebril 38.5°. Administracion de Metamizol 1g.
12:00 control de funciones vitales, Se inicia Hidratacion: CLNA 0.9%+K(1) 20Gtas
Tolera dieta indicada, Administracion de Vancomicina 1gr, lento, Morfina 2.5mg
Paciente con mal patron respiratorio, STO2 55, Somnolienta
13:30. Paciente presenta bradicardia severa, desaturacion, no responde al llamado,
13:45 Boqueante, bradipnea, Presenta paro respiratorio seguido parada cardiaca.
EVALUACIÓN:medico constata fallecimiento, llama a familiar. preparcion post morten. EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10;00 12:00 13:30 19:00
P.A. 112/67 128/80mmHg 133/75mmhg 96/52
F.C. 105 x 108 108 35
F.R. 35 x 38 41 8
T° 3 °c 38.5°C 37.4
SAT. O2 80% 81% 62%% 55
FIO2 100% 100% 100% 100%
Dispositivo B. de Reservorio B. Reservorio B. Reservorio B. Reservorio B.Reservorio
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Mantener saturacion de oxigeno dentro de los parametros normales durante el turno paciente mantendra patros respiratorio eficaz
mantener SaO: 94 a 98%
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7am Se recepciona el reporte de enfermeria 7pm reporte de enfermeria.
7:30 am Se controlan parametros vitales 8pm control de funciones vitales, comodidad y confort
8 am Paciente ingiere desayuno en posicion semisentada, 10pm paciente tolera agua tibia, se le conversa.cambio postural, evaluado por medico de turno quien refiere seguir las mismas indicaciones.
9am Se coloca en posicion lateral izquierda , manteniendo saturacion en 94% con CBN a 2 lts x min 12am control de funciones vitales, paciente dormida.
9:30 Es evaluado por medico de turno, indica nueva prueba rapida; se consulto con epidemiologia sobre el resultado
2am delcontrol
isopadodedel
funciones
17/05; aún
vitales,
no esta
cambio
listo.postural
10 am Se controlan PV 6am control de funciones vitales, se administra tratamietno via oral, se disminuye oxigeno a 1L, SaO:96%
12 m ingiere dieta blkanda con dificultad, se cambia dieta blanda por licuada por indicacion medica, , se alimenta.
7am pte recibe su desayuno, con buena tolerancia
16 pm paciente establke, ventilacion mejorada, tranquila tolera posicion supinay lat. derecho manteniendo saturacion por encima del 895%
18 pm F V estables ingiere dieta queda en o bs.
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00 12 16 pm 18 pm 8pm 11pm 2am 6am
P.A. 112/80 109/62 128/67 132/77 115/70 112/69 115/65 127/69
F.C. 87x min 77 77 86 80x min 78x min 65x min 63 xmin
F.R. 30x min 30 26 28 28x min 27x min 26xmin 26 xmin
T° 37. 36.9 36.8 37 °C 36,8 37 36.8 36.6
SAT. O2 94% 97% 92% 97% 95% 94% 94% 97% 96%%
FIO2 0.28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 24%
Dispositivo CBN C BN CBN CB N CBN CBN (2L) CBN (2L) CBN (2L) CBN (1L)
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mantendra patros respiratorio eficaz
mantener SaO: 90 A 95%
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
7am 9pm reporte de enfermeria.
7:30 am 9:30 control de funciones vitales, comodidad y confort
8 am 10pm SE CURSAN EXAMENES, AGA , RX TORAX, REPORTADO A REFERNECIA POR ENCONTRARSE EN AMEG
9am 11am paciente en mal estado general, se administra tratamiento indicado
9:30 2am paciente en observacion bajo cuidados, en posicion prono con apoyo de o2
10 am 5am paciente pendiente ser referido a hospital de mayor complejidad
12 m 7am paciente en observacion ventilando con apoyo por MBR 100%, no fiebre, con polipnea, saturando pejor en posicion cubito lateral derecho con examnees auxiloiares y rx torax., permanece en observacion
16 pm
18 pm
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 10:00 12 16 pm 18 pm 8pm 11pm 2am 6am
P.A. 120/60 90/60 105/63 99/69
F.C. 85 82 86 68
F.R. 40 42 40 47
T° 37 37 37.5 37.2
SAT. O2 83% 75% 73% 88%%
FIO2 100% 100% 100 100
Dispositivo MBR MBR MBR MBR
ME SIENTO MEJOR
OBJETIVO: Estado general: *Breve descripción de la condición del paciente: (Signos y OBJETIVO: : Estado general: *Breve descripción de la condició
síntomas significativos) n del paciente: (Signos y síntomas significativos)
Paciente de sexo femenino, despierta, orientada en tiempo espacio y persona, ventilando
espontaneamente, satura 96%, presenta VP salinizada en MSD,abdomen blando no doloroso a la paciente de sexo femenino,despierta,LOTEP y con apoyo ventilatorio, saturando 90% CBN a 6
palpacion con miccion espontánea lts x '; con via periferica salinizada en MSD.
Con mucosas ligeramente hidratadas y miccion espontanea
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Hipertermia R/C proceso infeccioso Hiperteremia R/A proceso infeccioso
patron respiratorio ineficazR/C cambios en la membrana alveolo capilar
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mantendrá una temperatura dentro de los valores normales paciente mantendra temoperatura dentro de los parametros normales durante el turno
paciente mejorara patron respiratorio paciente mejorara funcion respiratoria durante el turno
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am REPORTE DE ENFERMERIA HORA:
8:00 am MONITOREO DE FX VITALES 19:00 Se recibe reporte de enfermeria
9:00 am DR HUAMANÍ EVALUA A PCTE 20:00 SE BRINDA CONFORT, SE REALIZA PRONACION SEGUN PROTOCOLO
12:00 CFV 22:00 PACIENTE CON APOYO VENTILATORIO Y TENDENCIA AL SUEÑO
TOLERA DIETA 24:00:00 PACIENTE CON TENDENCIA AL SUEÑO
SE REALIZA CAMBIOS POSTURALES 2:00 PACIENTE TOMA TRATAMIENTO INDICADO
2:00 pm SE ADMINISTRA TRATAMIENTO INDICADO 6:00 SE REALIZA BAÑO Y CONFORT
SE BRINDA APOYO EMOCIONAL 7:00 QUEDA EN OBSERVACION
CONFORT
18:00 SE CFV, SE ADMINISTRA TRATAMIENTO
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
queda en onservación
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6PM 08:00 PM 12 AM 06:00 AM
P.A. 108/62 114/63 114/66 98/58 115/60 90/60
F.C. 67 85 80 74 78 75
F.R. 22 24 22 24 22 24
T° 36.5 37 37.8 37.5 37.2 37.5
SAT. O2 96% 94%% 95% 90% 95% 95%
FIO2 0.32% 0.32% 32% 0.40% 0.40% 0.40%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN 6 lts x ' CBN 6LTS CBN 5LTS
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C ALTERACION V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Manejo ventilatorio
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: REPORTE DE ENFERMERIA HORA:
8:00 am MONITOREO DE FUNCIONES VITALES
9:00 am CAMBIO POSTURAL, PACIENTE TOLERA POSICION PRONA
10:00 am EVALUADO POR DR HUAMANI
12:00 CFV
TOLERA DIETA
02:00 pm CAMBIO POSTURAL
03:00 pm CFV
CONFORT
17:00 SE LLAMA A FAMILIAR PARA QUE ACOMPAÑE AL PCTE EN REFERENCIA AL HOSPITAL DE EMERGENCIAS ATE, SE ENVIA HCL A LIQUIDACIONES
18:11 CFV, SE ADMINISTRA TRATAMIENTO,PCTE ES REFERIDO A HEAV
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Queda en observación
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 06:00 pm
P.A. 116/70 115/74 115/70
F.C. 82 94 91
F.R. 30 31 30
T° 37.4 37.5 37.7
SAT. O2 95 91%% 93%
FIO2 28% 28% 28%
Dispositivo CBN CBN CBN
ANÁLISIS: PATRON RESPIRATOPRIO INEFICAZ R/C DESEQUILIBRIO EN LA V/Q ANÁLISIS:Patron Respiratorio ineficaz r/a soporte ventilatorio
RIESGO DE DETERIORO DE INTEGRIDAD CUTANEA R/C ESTANCIA HOSPITALARIA
PROLONGADA DETERIORO DELA INTEGRIDAD CUTANEA R/A ESTANCIA HOSPITALARIA
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am se controla funciones vitales HORA:
8:00 am se adminitra insulina NPH 10UI SC 19:00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA
9:00 am se brinda comodidad y confor 20:00 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO]: ATORVASTATINA 40 MG VO
se realiza cambio postural 22:00 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO: LOSARTAN 50 MG
10:00 am es evaluado por Dr. huamani y deja indicaciones 22:00:00 SE REALIZA EXAMEN DE HEMOGLUCOTEST- SE ADMINISTRA CEFTRIAXONA
12:00 se administra dieta por SOG 2:00 SE ADMINISTRA ACICLOVIR 250 MG
02:00 pm se adminitra tratamiento segun indicacion medica 4:00 PACIENTE DURMIENDO
se recanaliza acceso perifico 6:00 SE REALIZA BAÑO Y CONFORT
control HGT a horario 7:00 PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
18:00 CFV
se administra tratamiento
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
queda en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 08:00PM 12:00AM 6:00
P.A. 146/80 119/75 112/80 151/70 150/70 112/58
F.C. 81 80 91 67 68 68
F.R. 30 31 30 32 29 20
T° 37 37.5 36.8 37.6 37.5 36.8
SAT. O2 95% 96%% 96% 98% 97 97%
FIO2 32% 32% 32% 32% 32% 0.32%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN 3LTS CBN 3LTS CBN 3LTS
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
QUEDA EN OBSERVACION
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00PM 12:00 AM 6:00
P.A. 130/76 119/75 115/60 145/856 140/81 138/88
F.C. 82 76 76 100 95 103
F.R. 32 31 32 38 38 36
T° 37.8 38.4 37.5 37.9 37.2 37.2
SAT. O2 89 95% 94%% 84% 87% 86%
FIO2 40% 40% 40% 100% 100% 100%
Dispositivo
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DOLOR R/C PROCESO DE ENFERMEDAD DOLOR AGUDO RELACIONADO A PROCESO DE LA ENFERMEDAD
HIPERTERMINA R/A ´PROCESO INFECCIOSO
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
PACIENTE DISMINUIRA DOLOR DESPUES DE APLICAR MEDICAMENTO CONTROL DE DOLOR CON MEDICAMENTO PRESCRITO
PACIENTE REALIZARA EJERCICIOS DE RESPIRACION PARA DISMINUIR EL DOLOR CONTROL DE LA TEMPERATURA DURANTE EL TURNO.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: REPORTE DE ENFERMERIA HORA:
8:00 MONITOREO DE FUNCIONES VITALES 19:00 SE RECIBE REPORTE DE PACIENTE
CAMBIO POSTURAL, PACIENTE TOLERA POSICION SUPINA 20:00 SE ADMINISTRA METAMIZOL POR ALZA TERMICA DE 38°
EVALUADO POR DR HUAMANI 22:00 SE ADMINISTRA TRAMADOL 100MG Y DIMENHIDRINATO 50 MG
12:00 CFV 24:00:00 PACIENTE DURMIENDO
TOLERA DIETA 2:00 SE ADMINISTRA CIPROFLOXACINO 400 MG
17:00 PCTE PRESENTA SATO2 90% SE COLOCA CBN A FIO2 28% 6:00 SE REALIZA BAÑO A PACIENTE Y SE BRINDA CONFORT
18:00 CFV 7:00 PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
CONFORT
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
PACIENTE QUEDA EN OBSERVACION
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 8:00PM 12:00 AM 06:00AM
P.A. 120/77 131 114/83 111/78 110/72 108/86
F.C. 62 77 86 99 95 81
F.R. 22 26 31 30 26 23
T° 37 36.5 37.4 38.2 36.8 36.7
SAT. O2 98% 97% 99% 95% 97% 96%
FIO2 21% 21% 28% 0.28 0.28 0.28%
Dispositivo
ANÁLISIS:ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios patron respiratorio ineficas R/c dificultafd para respirar
PLANIFICACIÓN:PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covidmantener nsaturacion de oxigeno mayor de 90% durante turno.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 amSe recibe reporte, Paciente recibe dieta, toleraHORA:
8:00se realiza confort, se administra salbutamol 3 puff, Dr. Brandom pasa visita, deja indicaciones7pm se recibe reporte de enfermeria
10se administra salbutamol 3 puff8pmse monitoriza hemodinamicamente estable
12se CFV, se brinda confort, se administra salbutamol 3 puff10pm se brinda comnodidad y confort
2se administra salbutamol,metilprednisolona 40 mg,ceftriaxona 1gr12mn paciente concilia el sueño
4se admionitra salbutamol 3 puff, se da tto losartan vo,se brinda confort2am se administra metilprednisolona 40 mg ev previo uso de los 10 correctos
6se CFV, se administra salbutamol 3 puff,se administra azitromicina4amse administra losartan 50mg v.o
7queda en observacion
EVALUACIÓN:EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA7:00 am126
P.A.123/95120/66144/88
F.C.718784
F.R.212528
T°36.636.737
SAT. O285%%97%86%
FIO20.80%0.800.80
Dispositivo
CONSUMO DE OXÍGENO DURANTE EL TURNO (NÚMERO DE HORAS X 60 X LITROS DE OXÍGENO)DÍA10800GUARDIA DIURNAGUARDIA NOCTURNA
NOCHEENFERMERA:MINERVAENFERMERA:
TOTALNÚMERO DE COLEGIO:056238NÚMERO DE COLEGIO:
NÚMERO DE ESPECIALISTA:DR BRAMON NÚMERO DE ESPECIALISTA:
PILOTO DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA - EMERGENCIA COVID 19
nombre y apellidos: PIÑAS NOCILIA IRMA HISTORIA CLÍNICA: 771791 N° CAMA: 2 N° DE HOSPITALIZACIÓN:
HORA DE INGRESO:
FECHA DE INGRESO: 23 /05 /20 20:05 EDAD: TRAIDO POR: PROCEDENCIA: FORMA DE INGRESO:
FECHA ACTUAL: 24 / 05 20 PRIORIDAD: GRADO DE DEPENDENCIA: ALERGIAS: ANTECEDENTES:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se recibe repote de enfermeria HORA: 20:00 repote de enfermeria
monitoreo hemodinamico monitoreo hemodinamico
comodidad y confort, tolera dieta comodidad y confort
Se administra apoyo de oxigeno por CBN a FIO2 0.28% Dr Coronel revalua a paciente
Dr Lovon pasa visita medica manejo de oxigenoterapia
12:00 PM CFV, confort, tolera dieta administracion de tratamiento indicado a horario
paciente pasa de CBN a mascara de reservorio por saturacion de 02de 89% a90% 0:00 CFV, confort
por saturacion de 02de 89% a90% concilia el sueño
Se brinda apoyo emocional 6:00 CFV, confort, tolera dieta
18:00PM CFV, confort, tolera dieta
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
EN OBSERVACION queda en su unidad en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 18:00 20:00 am 12:00 6:00
P.A. 117/72 145/71 140/65 129/89 129/70 134/75
F.C. 71 65 73 65 62 64
F.R. 20 26 26 29 18 28
T° 36.7 37 37 36.5 37 36.5
SAT. O2 93% 95% 94% 90% 96% 97%
FIO2 0.28% 100% 100% 100% 100% 100%
Dispositivo CBN MR MR MR MR MR
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DOLOR AGUDO r/c AGENTES LESIVOS INFECCIOSOS dolor agudo r/c agente lesivo biologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO DEL DOLOR manejo del dolor
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: se recibe repote de enfermeria HORA: 20:00 molnitoreo hemodinamico
control y monitoreo de funciones vitales se brinda comodidad y confort
se brinda comodidad y confort Dr Coronel revalua a paciente
dr Baluarte evalua deja indicaciones manejo de la hidratacion
manejo de la hidratacion manejo de dolor
manejo de dolor administracion de tratamiento indicado
administra tratamiento indicado 0:00 monitoreo funciones vitales
balance hidrico confort
canalizacion de sonda nasogastrica concilia el sueño
monitoreo funciones vitales 6:00 monitoreo funciones vitales, confort
confort y apoyo emocional balance hidrico
EVALUACIÓN: paciente con dolor disminuido e hidratado EVALUACIÓN: paciente queda en su unidad en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 15:00 18:00 20:00 Pm 0:00 6:00
P.A. 136/90 146/94 154/97 127/100 129/100 130/79 131/87
F.C. 103 99 110 108 110 96 92
F.R. 20 x 27 29 26 22 22 21
T° 36.2 36.2 36.5 36.4 36.4 37 36.5
SAT. O2 97% 99% 97% 94% 96% 97% 99%
FIO2 0.21% 0.28,% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo cbn CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se recibe reporte de enfermeria HORA: 20:00 reporte de enfermeria
monitoreo hemodinamico monitoreo hemodinamico
comodidad y confort, tolera dieta comodidad y confort
Se administra apoyo de oxigeno por CBN a FIO2 0.28% manejo de oxigenacion
Dr Lovon pasa visita medica Dr Coronel revalua a paciente
12:00 PM CFV, confort, tolera dieta en regular cantidad Se administrs tratamiento indicado segun indicacion medica
Se administrs tratamiento indicado segun indicacion medica 0:00 CFV, confort
Se brinda apoyo emocional concilia el sueño
18:00 PM CFV, confort, tolera dieta 6:00 CFV, confort
balance hidrico
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion queda en su unidad en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00pm 18:00pm 20:00 0:00 6:00
P.A. 114/69 104/70 105/61 100/60 102/62 100/60
F.C. 78 82 89 70 76 80
F.R. 28 26 28 18 18 18
T° 36.5 36 37 36.8 36 36.6
SAT. O2 95% 98% 95% 95% 95% 96%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se recibe repote de enfermeria HORA: 20:00 reporte de enfermeria
monitoreo hemodinamico monitoreo hemodinamico
comodidad y confort, comodidad y confort,
administracion de insulina NPH a horario administracion de insulina NPH a horario
residuo cero, recibe dieta licuada por SNG manejo de la oxigenacion
Se administra apoyo de oxigeno por CBN a FIO2 0.28% Dr Coronel revalua a paciente
Dr Baluarte pasa visita medica Se administrs tratamiento indicado segun indicacion medica
12:00 PM CFV, cambio de posicion, residuo cero, recibe dieta licuada por SNG 0:00 CFV, cambio de posicion
Se administrs tratamiento indicado segun indicacion medica concilia el sueño por momentos
control de HGT a horario, Se brinda apoyo emocional control de HGT a horario
18:00 PM CFV, cambio de posicion, residuo cero, recibe dieta licuada por SNG 6:00 CFV, confort, balance hidrico
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
EN OBSERVACION queda en su unidad en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 pm 18:00 pm 20:00 0:00 6:00:00
P.A. 113/65 136/94 138/72 130/70 105/61 169/89
F.C. 79 82 90 88 76 84
F.R. 20 20 20 18 18 20
T° 37 °c 36.4 37.1 36.7
SAT. O2 93% 95% 96% 94% 93% 94%
FIO2 0.32% 0.32% 0.32% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C ALTERACION DE LA VENTILO PERFUSION deterioro del intercambio gaseoso r/c alteracion de la ventilacion perfusion
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MEJORAR LA VENTILO PERFUSION mejorar el intercambio gaseoso
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: MONITOREO HEMODINAMICO HORA: 20:00 reporte de enfermeria
MANEJO DE LA OXIGENACION monitoreo hemodinamico
COMODIDAD Y CONFORT comodidad y confort,
DR BALUARTE PASA VISITA DEJA INDICACIONES Y EXAMENES DE LABORATORIO manejo de oxigenoterapia
SE ADMINISTRA TRATAMIENTO INDICADO Dr Coronel revalua a paciente
MANEJO POSICIONES Se administra tratamiento indicado segun indicacion medica
0:00 monitoreo de funciones vitales
1:30 paciente es referido al hospital nuevo de vitarte previa cooordinacion de referencia
en mal estado general
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 12:00 15:00 18:00 20:00 0:00
P.A. 113/65 122/91 131/85 136/77 136/77 122/91
F.C. 80 x 84 80 90 88 84
F.R. 36 48 45 36 36 48
T° 36.5 36.5 36.5 36.5 36.6 36.5
SAT. O2 87% 90% 88% 86% 87% 90%
FIO2 100% Paciente adulta
100%mayor despierta
100%LOTEP, REH, 100%
afebril, mucosa oral
100%
semihumeda , glasgow
100% 15, con sibilantes, crepitos, ventilando con apoyo de O2 por CBN a 2 litros a FIO2 0.28% v
Dispositivo RESERVIRIO RESERVIRIO RESERVORIO RESERVORIO RESERVIRIO RESERVIRIO
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo r/c agentge lesivo biologico Dolor agudo r/c agentge lesivo biologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
manejo del dolor manejo del dolor
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se recibe reporte de enfermeria HORA: 20:00 reporte de enfermeria
monitoreo hemodinamico monitoreo hemodinamico
comodidad y confort, en NPO comodidad y confort
Se administra apoyo de oxigeno por CBN a FIO2 0.24% manejo de oxigenoterapia
Dr Baluarte pasa visita medica Dr Coronel revalua a paciente
12:00 PM CFV, confort, en NPO, hidratacion con dextrosa mas electrolitos EV continua con dextrosa mas electrolitos EV
Se administrs tratamiento indicado segun indicacion medica administracion de tratamiento indicado segun indicacion medica
Se brinda apoyo emocional 0:00 CFV, confort
18:00 PM CFV, confort, tolera dieta concilia el sueño
6:00 CFV, confort, tolera liquidos
balance hidrico
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
en observacion queda en su unidad en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 pm 18:00 pm 20:00 0:00 06:;00
P.A. 105/80 89/79 124/80 118/74 118/74 92/85
F.C. 99 108 109 102 102 98
F.R. 18 18 26 30 30 24
T° 36.7 37.5 37.5 36.5 37.5 37
SAT. O2 94% 96% 96% 96% 96% 97%
FIO2 0.21% 0.24% 0.24% 0.24% 0.24% 0.24%
Dispositivo ninguno CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Riesgo de aspiracion r/c proceso patologico Riesgo de aspiracion r/c proceso patologico
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
evitar riesgo de aspiracion evitar riesgo de aspiracion
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se recibe reporte de enfermeria HORA: 20:00 reporte de enfermeria
monitoreo hemodinamico monitoreo hemodinamico
comodidad y confort, comodidad y confort,
en NPO en NPO
Dr Baluarte pasa visita medica Dr Coronel revalua a paciente
12:00 PM CFV, confort, en NPO, hidratacion con dextrosa mas electrolitos EV
hidratacion con dextrosa mas electrolitos EV Se administrs tratamiento indicado segun indicacion medica
Se administrs tratamiento indicado segun indicacion medica 00.00 CFV, confort
Se brinda apoyo emocional concilia el sueño
18:00 PM CFV, confort, en NPO, 6:00 CFV, confort
balance hidrico
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
En observacion queda en su unidad en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 pm 18:00 pm 20:00 0:00 06:;00
P.A. 90/60 83/53 85/53 90/60 101/65 98/64
F.C. 85 82 96 85 72 76
F.R. 18 18 18 18 18 18
T° 36 37 36.5 36 36.1 36.4
SAT. O2 99% 97% 99% 99% 98% 99%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se recibe repote de enfermeriapaciente recibe dieta licuada, buena tolerancia oral, HORA:
Se realiza monitoreo hemodinamico, se le administra salbutamol 3 puff 19:00 se recibe reporte de enfermeria
Se brinda comodidad y confort se control funciones vitales
9:00 am paciente continua recibiendo apoyo de oxigeno por bolsa de reservorio a FIO2 0.80% se brinda comodidad y confort
paciente recibe visita medica, se deja indicaciones 20:00 se adm salbutamol 2 puff
10:00 am Se le administra inhaladores de salbutamol y bromuro de ipratropio segun indicacion 22:00 se adm bromuro de ipatropio 2 puff
12:000 am Paciente recibe dieta licuada , buena tolerancia oral :00:00 se controa funcione vitales
14:00 pm paciente en su unidad continua con apoyo ventilatorio, recibe ceftriaxona 2 gr, se adm salbutamol 2 puff
metilprednisolona 60mg y enoxaparina 40mg sc 2:00 se adm metilprenipsolona 40mg ev
15:00 pm Se le administra Ivermectina 60 gotas VO segun indicacion medica se adm enoxaparina 60mg sc
16:00 pm Se le administra LOSARTAN 50MG vo pacte duerme
18:00 pm se le administra Azitromicina 500mg VO, paciente recibe dieta, buena tolerancia 4:00 se adm losartan 50mg vo, se adm 2puff de bromuro y 2 puff salbutamol
19:00 pm paciente queda en observacion, continua recibiendo apoyo de O2 por MR a 0.80% 6:00 se adm omeprazol 40mg ev
se controla funciones vitales
se brinda comodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
EN OBSERVACION paciente queda en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 am 15:00 pm 19:00 pm 20:00 0:00 06.00
P.A. 140/77 143/77 130/76 136/81 120/65 132/60 141/73
PAM 97 99 108 101 80 7 97
F.C. 77 x 65x 67x 71x 61 65 69
F.R. 26 x 26x 30x 24x 28 21 24
T° 36.8 °c 36.8 °c 36.7 °c 36.7 °c 36.7 36.5 36.7
SAT. O2 96% 92% 90% 94% 94% 95% 92%
FIO2 0.80% 0.80% 0.80% 0.80% 0.80% 0.80% 0.80%
Dispositivo B. R. B. R. B. R. B. R. B. R. B. R. B. R.
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00md 16:00pm 19:00pm 20:00pm 06:00am
P.A. 167/86 160/86 165/84 171/86 144/73 122/61
PAM 106 122 18 102 91 79
F.C. 94 x 96x 88x 89x 71 68 x
F.R. 24 x 22x 20x 20x 18 18 x
T° 36.7 °c 36.6 c 36.7 °c 36.7 °c 36.5 c 37.2 c
SAT. O2 93% - 94% 93% 98% 95% 97%% 94%
FIO2 0.40% 0.40% 0.28% 0.28% 0.28% 0.40%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12MD 16:00 19:00 20:00 24:00:00 06:00am
P.A. 127/73 128/71 124/91 128/87 125/83 110/77 108/84
F.C. 80 x 78X 100 102 92x 96X 90x
F.R. 20 x 20 25 20 23x 27X 26x
T° 37 °c 37.5 37 37 37.5c 37.5 C 36.7C
SAT. O2 96%% 95% 96% 97% 100% 95% 95%
FIO2 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.28% 0.21% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
ansiedad R/ FC estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
disminiuoir el grado de ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 8:00 se recibe reporte de enfermeria HORA:
monitoreo hemodinamico
comodidad y confort,
Dra quispe pasa visita medica
10:00 am se actualiza terapeutica
10.30 senvia por medio de wasap hojas de historias clinicas para la liquidacion
se brinda comodidad y confort
se informa a medico de referencia y servicio para que informen a familiares
Se brinda apoyo emocional
11:00 familiares vienen a recogerlo ,,, medico explica estado de salud
11:10 se retira via periferica ,,,se entrega medicmaneto y sale de alta estable en compañia de familiar
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
En observacion 47602
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 77
F.R. 20 x
T° 36.8
SAT. O2 95%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DOLOR AGUDO r/c AGENTES LESIVOS INFECCIOSOS DOLOR AGUDO r/c AGENTES LESIVOS INFECCIOSOS
ansiedad r/c estancia hospitalaria ansiedad r/c estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar el grado de ansiedad mejorar el grado de ansiedad
disminuir el grado de ansiedad disminuir el grado de ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
se recibe repote de enfermeria se recibe repote de enfermeria
HORA: HORA:
7:00 control y monitoreo de funciones vitales 19:00 control y monitoreo de funciones vitales
se brinda comodidad y confort se brinda comodidad y confort
10:00 dra quispe evalua deja indicaciones 20:00 dra quispe evalua deja indicaciones
manejo de la hidratacion manejo de la hidratacion
manejo de dolor manejo de dolor
12:00 administra tratamiento indicado 22:00 administra tratamiento indicado
balance hidrico balance hidrico
se brinda comodidad y confort 4:00 se brinda comodidad y confort
7:00 Queda en observacion estable en monitoreo de funciones vitales 7:00 Queda en observacion estable en monitoreo de funciones vitales
EVALUACIÓN: paciente queda en observacion en monitoreo EVALUACIÓN: paciente queda en observacion en monitoreo
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 18:00 20:00 Pm 0:00 6:00
P.A. 120/60 110/60 120/70 120/80 130/79 130/70
F.C. 84 79 82 10 115 90
F.R. 21 23 22 24 24 22
T° 36.8 37.4 37.6 37 37.2 37.6
SAT. O2 97 98 99 97 97 98
FIO2 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21
Dispositivo
OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via
periferica permeable periferica permeable
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
dolor R/ c proceso de enfermedad dolor R/ c proceso de enfermedad
ansiedad r/c estancia hospitalaria ansiedad r/c estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
mejorar el grado de dolor mejorar el grado de dolor
mejorar el grado de ansiedad mejorar el grado de ansiedad
disminui INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
se recibe repote de enfermeria
12:30 pm 19:00 se continua con la valoracion y tratamiento del paciente
02:00pm control y monitoreo de funciones vitales 21:00 se brinda comodidad y confort
se brinda comodidad y confort se actualiza kardex deacuerdo a evaluacion medica
dra quispe evalua deja indicaciones 22:00 se administra tto
manejo de la hidratacion 0:00 permanece en opbservacion
manejo de dolor se controla funciones vitales
04:0 administra tratamiento indicado 6:00 se admistra tto
balance hidrico 7:00 permanece en observacion
07:00 pm queda n observacion
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente queda en observacion estable Paciente queda en observacion estable
FUNCIONES VITALES
HORA 12:00 18:00 20:00 12:00 6:00
P.A. 110/80 120/60 130/84 130/84 120/80
F.C. 79 80 82 92 82
F.R. 20 x 20 20 24 24
T° 37 °c 36.3 36.5 36.7 36.5
SAT. O2 93% 97% 96% 99% 97%
FIO2 0.21% 0.21 0.21 0.21 0.21
Dispositivo ninguno
OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via
periferica permeable periferica permeable
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA
P.A.
F.C.
F.R.
T°
SAT. O2
FIO2
Dispositivo
OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via
periferica permeable periferica permeable
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente queda en observacion estable Paciente queda en observacion estable
FUNCIONES VITALES
HORA
P.A.
F.C.
F.R.
T°
SAT. O2
FIO2
Dispositivo
OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via OBJETIVO: Paciente despierto glasglow 15/15, despierto, ventilando ambientalmente, via
periferica permeable periferica permeable
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA
P.A.
F.C.
F.R.
T°
SAT. O2
FIO2
Dispositivo
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00md 16:00pm 19:00pm
P.A. 143/69
PAM 83 X min
F.C. 94 x
F.R. 24 x
T° 36.8 °c
SAT. O2 97%
FIO2 0.32%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los muscolos accesorios patron respiratorio ineficas R/c dificultafd para respirar
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente mejorara su patron respiratorio durante su estancia en emergencia covid mantener nsaturacion de oxigeno mayor de 90% durante turno.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 am Se recibe reporte, Paciente recibe dieta, tolera HORA:
se realiza confort, se administra salbutamol 3 puff, Dr. Brandom pasa visita,
8:00 deja indicaciones 7pm se recibe reporte de enfermeria
10 se administra salbutamol 3 puff 8pm se monitoriza hemodinamicamente estable,
12 se CFV, se brinda confort, se administra salbutamol 3 puff 10pm se brinda comnodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 20:00 22::00 6:00
P.A. 123/95 120/66 144/88 120/66 133/89 139/74
F.C. 71 87 84 87 89 87
F.R. 21 25 28 25 32 33
T° 36.6 36.7 37 36.7 36.7 36.9
SAT. O2 85%% 97% 86% 97% 94% 95%
FIO2 0.80% 0.80 0.80 100% 100% 100%
Dispositivo MR MR MR
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ, RELACIONADO CON ALTERACION VENTILO
PERFUSION Deterioro de integridad cutanea R/C estancia hospitalaria prolongada
DETERIORO DE INTEGRIDAD CUTANEA R/C ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA EVIDENCIADO
patron respiratorio
POR PRESENCIA
ineficaz R/C
DEdesequilibrio
UPP EN SACRO en la P/Q
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Paciente Mantendra Saturacion de oxigeno dentro de los parametros normales durante el turno Paciente mejora patron respiratorio
Paciente mejorara integridad cutanea durante su estadia hospitalaria
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: se recibe reporte de enfermeria HORA: 7:00 pm control de funciones vitales
8 se brinda diet, tolera,se CFV,se administra insulina nph 16 u valoracin patron respiratorio
9 Se coloca hidratacion clna9% I frasco a 30 gts 9:00 pm es evaluada por dra. Araujo
10 paciente estable, descansando,DR Bramon indica toma de hgt 119mg/dl 10.00 pm se administra tratamiento indicado
11 se administra enoxaparina sc 11:00 pm se brinda comodidad yconfort
12 CFV, se brinda dieta tolera, se administra azitromicina 500mg 0:00 control de funciones vitales
2pm se realiza confort 2:00 am se realiza cambio de posturales
4pm se realiza ccuracion de upp, se realiza hgt 4:00 am paciente descansa tranquila
6pm pcte tolera dieta, se administra bisoprolol 25 mg 1/2 tb 6:00 am se realiza baño de esponja
7 queda en observacion se controla GHT
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 20:00 0:00 02:00 am 6:00 am
P.A. 126/60 128/59 128/59 125/55 133/60 144/79 166/78
F.C. 81 84 98 88 78 93 70
F.R. 23 22 23 22 23 21
T° 36.5 36.5 36.6 36.6 36.6 36.6
SAT. O2 94% 97% 97% 95% 96% 95% 98%%
FIO2 CBN 0.40% 32% 32% 28% 28% 28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor agudo r/c agentes lesivos Dolor agudo r/c agentes lesivos
ansiedad r/c estancia hospitalaria ansiedad r/c estancia hospitalaria
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
manejo de la ansiedad con ejercicios respiratorios dsminuir el dolor abdominal
paciente se mantendra tranquilo.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
se recibe repote de enfermeria
HORA: HORA: se recibe reporte de enfermeria.
7:00 CFV, 7:00 CFV,
8:00 Se administra ketoprofeno, se brinda comodidad y confort Se administr tratamiento , se brinda comodiudad y confort
10:00 dr bramon pasa visita evalua deja indicaciones 21:00 es evaluado por medico de guardia, quien deja indicaciones.
manejo de la hidratacion manejo de la hidratacion
11:20 Dr bramon indica retiro de SNG a gravedad
12:00 se CFV, se administra tratamiento indicado 0:00 se CFV, se administra tratamiento indicado
balance hidrico se controlas diuresis
6:00 Paciente presenta 39 de temperatura se le administra metamizolse brinda comodidad y confort
60:00:00 se brinda comodidad y confort
7:00 Queda en observacion estable en monitoreo de funciones vitales 87:00:00 paciente queda en observacion.
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6 20:00 0:00 6:00
P.A. 128/69 128/69 125/68 118/76 110/70 113/73
F.C. 95 97 121 89 87 89
F.R. 23 21 22 23 23 22
T° 36.8 37.2 39 37.5 37.5 37.5
SAT. O2 97% 97% 92% 94% 94% 96
FIO2 21% 21 21 21 21 21
Dispositivo
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
Dolor R/C agentes lesivo infeccioso. Ansiedad r/c estancia hospitalaria
Ansiedad R/C hospitalización
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
Manejo del dolor. disminuir la ansiedad en la paciente
Disminuir la ansiedad
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 Se recibe el reporte de enfermeria HORA:
8:00 Se realiza control de FV, pac, permanece con buena saturacion de oxigeno, en AA
8pm reporte de enfermeria, se controla funciones vitales
Se brinda comodidad y confort 10pm se brinda comodidad y confort
10:00 es evaluada por Dr. bramom, deja indicaciones 12am control de funciones vitales, paciente concilia el sueño
10:20 Refiere dolor se administra metamizol 2 gr por indicacion medica.con efecto positivo 0:30 es evaluada por medico de guardia, quien deja indicaciones
12:00 CFV, paciente duerme, continua en NPO 4:00 paciente refiere dolor intenso
15:00 paciente tranquila, reposa, no presenta dolor se administra tratamiento segun indicacion medica, ( tramadol 100mg) ev.
16:00 monitoreo de funciones vitales 6:00 se controla f.v. + comodidad y confort
18 :00 CFV, paciente en AREG, no refiere dolor durante la tarde,permanece en reposo, mantiene buena
7:00saturacion
paciente queda
en AA.en observacion
con via EV permeable,
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Afebril, no refiere dolor en la tarde, mantiene ventilacion espontanea con buena saturacion,
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 10:00 12:00 16:00 18:00 8pm 12pm 6:00
P.A. 122/74 126/77 106/62 105/62 112/63 110/70 120/65 115/64
F.C. 114 Xmin 124 108 119 117 110 108 115
F.R. 25 Xmin 25 18 32 23 22 23 20
T° 36.9°C 37.6 36.5 37 37.5 37.5
SAT. O2 98% 98% 97% 98% 97% 97% 98% 96%%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
riesgo a dolor R/C agente lesivo biologico alteracion del patron del sueño r/c estancia hospitalaria prolongada.
patron respiratorio ineficaz R/C alteracion en la ventiloperfusion
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente no presentara dolor durante el turno paciente podra conciliar el sueño
paciente mantendra un adecuado intercambiop de gases durante el turno.
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 recepcion del reporte de enfedrmeria HORA: 19:00 se recibe reporte de enfermeria.
8:00 CFV ; SPO2 97% con O2 X CBN 1 LT/min; se retira.mantiene SPO2 95% en AA 20:00 se controla funciones vitales y comodidad y confort
9:00 Se brinda comodia<d y confort, paciente deambula para ir al baño 21:00 es evaluado por medico de guardia.
10:00 Es evaluado por Dr Bramon, deja indicaciones se administra tratamiento segun indicacion medica.
12:00 CFV ; SPO2 97%,mantiene SPO2 95% en AA 0:00 se controla funciones vitales y comodidad y confort
Se alimenta con buen apetito 3:00 paciente logra conciliar el sueño
16:00 FV estables, realiza deposicion formada en baño, afebril no refiere molestias , se moviliza autonomamente
6:00 se adminiostra tratamiento y comodidad y confort
estable, recibe TTo. ATB. ingiere dieta, apetito conservado, queda en observacion 6:00 cfv.
18:30 febril TC 38°C se aplica metamizol 2 gr 7:00 paciente queda en onservacion hemodinamicamnete estable y sin dolor abdominal.
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
Paciente fefril, dolor en remision, estado mejorado,ventilacion espontanea con buena saturacion .
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 10:00 12:00 16:00 18:00 20:00 0:00 6:00
P.A. 112/84 136/94 120/99 141/111 117/77 110/65 124/89 111/77
F.C. 99xmin 95 102 105 113 110 90 103
F.R. 24 X min 25 22 23 26 27 23 22
T° 36.5°C 37.6 38°C 37 °c 36.6 37
SAT. O2 94% 98% 93% 98% 97% 97 95% 94%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilo perfusion
ansiedad r/c hospitalizacion
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mantendra saturacion de O2: mayos a 94%
disminuir ansiedad en paciente
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
22:00 control de funciones vitales SE BRINDA COMODIDAD Y CONRT MAS APOYO EMOCIONAL Y ESP
22:20 dra. indica toma de placa, aga, hemograma y bioquimico
23:00 se canaliza via periferica, se efectiviza examenes de laboratorio, toma de Rx. se coloca hidratacion d
0:00 paciente saturando 97%, con MR 15 LITROS POR MINUTO DE OXIGENO
medico de guardia cordina referencia para clinica bellavista
se envia fotos de hc a caja para liquidacion
02am llega el personal de ambulancia cardiomovil para trasladar al paciente, y evaluan al paciente y refiere
2
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 20:00 22:00 0:00
P.A. 133/74 130/71 133/75
F.C. 103 98 86
F.R. 37 25 21
T° 37.3 37.2 37.3
SAT. O2 89% 94% 98%
FIO2 0.60% 0.60% 0.60%
Dispositivo MR MR MR
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los musculos respiratorios s/a posible sars cov 2
ansiedad r/c hospitalizacion
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
paciente mejorara patron respiratorio, mantener SaO2 mayor a 94%
disminuir anisedad en paciente, apoyo emocional
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
21:00 control de funciones vitales
21:30 canalizacion de via periferica en MSD, administracion de metamizol ev 1gr, se prepara kardex
0:00 control de funciones vitales
0:30 es evaluado popr medico de gaurdia, quien deja indicaciones
1:00 se brinda comodidad y confort
se administra tratamiento medico completo
3:00 paciente queda tranquilo en su unidad
6:00 se brinda tratamiento y control de funciones vitales
7:00 pacienmte queda en sus unidad
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 21:30 0:00 6:00
P.A. 135/72 103/64 113/67
F.C. 110 82 73
F.R. 26 24 22
T° 38.5 37.5 37.3
SAT. O2 90% 96% 99%
FIO2 21% 28% 0.28%
Dispositivo CBN 2L
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ/RC DIFICULTAD PARA RESPIRAR
GLICEMIA INESTABLE
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANTENER SATO2 MAYOR DE 94%
MANTENER GLUCOSA DENTRO DE LOS VALORES NORMALES
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
9PM SE MONITORIZA
22:00 SE CANALIZA VIA PEROFERICA EN MSI CON ABOCAT NUMERO 20, SE TOMA EXAMENES DE
SE COLOCA CLORURO DE SODIO 9% A XV GOTAS XMINUTO
23::00 SE BRINDA COM0DIDAD Y CONFORT
0:00 SE ADMINISTRA ENOXAPARINA 40 MG SC
00;00 SE ADMINISTRA INSULINA R 4UI SC
SE CAMBIA MASCARA DE RESERVORIO A 15 LITROS X MINUTO D EOXIGENO
2:00 se administra tratamiento segun indicacion medica
paciente con oxigeno por mascara de reservorio 15 lts.
6:00 se controla f.v. + comodidad y confort
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN: paciente queda en observacion,
FUNCIONES VITALES
HORA 21:00 23:00 0:00 6:00
P.A. 144/80 118/67 120/75 117/67
F.C. 76 76 78 68
F.R. 28 24 24 30
T° 36.8 36.3 36.2 37.4
SAT. O2 93% 91% 89% 92%
FIO2 0.32% 0.32% 100% 100%
Dispositivo CBN CBN MR MR
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12:00 18:00 20:00 0:00 6:00
P.A. 130/75 130/70 135/80
F.C. 80 x 86 76
F.R. 20 x 30 25
T° 37 °c 38.5 37.2
SAT. O2 95% 95% 94%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno ninguno ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
ALTERACION DEL PATRON RESPIRATORIO R/A INSUCIFICIENCIA RESPIRATORIO
SAT<92%
Ansiedad r/c hospitalización
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
PACIENTE PRESENTARA SATURACION > 95% DURANTE EL TURNO
Disminuir la ansiedad brindando apoyo emocional
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: 7:00 REPORTE DE ENFERMERIA HORA:
8:00 SE REALIZA CONTROL DE FUNCIONES VITALES
10:40 RECIBE VISITA MEDICA
11:00 SE REALIZA CAMBIO DE VIA PERIFERICA
12:00 tolera dieta indicada
14:00 se administra tto indicado.
16:00 se da tto antihipertensivo
18:00 se da tto via oral indicado
19:00 queda en observacion
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00 18:00
P.A. 127/79 120/78 138/75
F.C. 90X min 85 78
F.R. 26 X min 22 26
T° 36.5 36.5 36.8
SAT. O2 96% 94% 92
FIO2 0.32% 0.32% 0.32%
Dispositivo CBN mascara de reservorio
mascara de reservorio
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 9:00 12:00 16:00 19:00
P.A. 128/54 114/58 125/55 112760 11/62
F.C. 128 x 128 125 120 119
F.R. 28 x 28 32X 27 29
T° 37 5°c 37.7°C 37.7 37.5 37.5°C
SAT. O2 97% 95% 97% 97% 95%
FIO2 0.21% 0.21% 0.21% 0.21% 0.21%
Dispositivo ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C ALTERACION DE LA V/P
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MANEJO RESPIRATORIO
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA,CAMBIO DE CAMA HORA:
SE MONITORIZA A PCTE
SE ADM TTO INDICADO
11 DR FAUSTINO PASA VISITA
12 CFV
TOLERA DIETA
2 PM POSICION PRONA
6 CFV
HGT
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
VENTILANDO CON MR 80%
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12 6
P.A. 120/61 117/74 140/80
F.C. 76 x 70 67
F.R. 32 30 30
T° 37 °c 36.7 36.5
SAT. O2 83% 89-94% 85%-90%
FIO2 80% 80% 80%
Dispositivo BR BR BR
HGT 322 228
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
DISCONFORT R/C HOSPITALIZACION
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
MEJORAR BIENESTAR
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA HORA:
CONFORT
SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES
11 EVALUADO POR DR faustino,indica alta
12 cfv
torera dieta
se adm cefriaxona 2gr
4:40 pm alta c/familiar
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
alta
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am 12
P.A. 110/70 110/70
F.C. 100 98
F.R. 20 x 37
T° 37 °c
SAT. O2 93% 96%
FIO2 0.21% 21%
Dispositivo ninguno esp
EVALUACIÓN:febril, buen apetit, mantiene CBN saturacion por encima de 94% EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 10:00 12:00 18:00 6:00
P.A. 127/79 123/92 129/74 158/90
F.C. 92x MIN 88X min 82 X min 104
F.R. 26X min 25X min 25X min 26
T° 36.7 °C 37.5°C 39.5 °C
SAT. O2 96% 96% 93% 95%
FIO2 0.28% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN
PM 97 89 81
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA
7:00 am Se recibe reporte de enfermeria, se realiza monitoreo hemodinamico
se le administra alimenos, buena tolerancia oral previo HGT = 133 mg%
8:00 am se adminitra insulina NPH 16UI SC se brinda comodidad y confort
9:00 am paciente recibe visita medica, se deja indicaciones
11:00 am se le monitoriza hemodinamicamente, se le administra Enoxaparina 60mg SC
se realiza cambio postural, se le canaliza via periferica en MID
Colocacion posicion semifowler segun tolerancia
12:00pm se le administra dieta hipoglucida , hiposodica por VO, buena tolerancia oral
12:30 pm Lamenta dolor difuso, se adminitra metamizol 1gr - cond con ind. med.
1500pm HGT=206 mg/dl
16:00 Se brinda comodidad y confort
18:00 Paciente recibe dieta blanda con apetito conservado
Queda afebril con EV permeable, y apoyo ventilatorio por CBN en observacion
FUNCIONES VITALES
HORA 8:00 am 12:00md 16:00pm 18:00pm
P.A. 143/69 151/66 138/74
PAM 87 79 107 92
F.C. 83 64 67 68
F.R. 24 x 17 23 22
T° 36.8 °c 36.5 36.5°C
SAT. O2 97% 95% 98% 95%
FIO2 0.32% 0.28% 0.28% 0.28%
Dispositivo CBN CBN CBN CBN
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
F.R. 20 x
T° 37 °c
SAT. O2 93%
FIO2 0.21%
Dispositivo ninguno
EVALUACIÓN: EVALUACIÓN:
FUNCIONES VITALES
HORA 7:00 am
P.A.
F.C. 80 x
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T° 37 °c
SAT. O2 93%
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Dispositivo ninguno
ANÁLISIS: ANÁLISIS:
PLANIFICACIÓN: PLANIFICACIÓN:
INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE) INTERVENCIÓN: (SIGNOS, SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE)
HORA: HORA:
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FUNCIONES VITALES
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SAT. O2 93%
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