Hemorragia Gineco

UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA
INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

ROTACION GINECOLOGIA
EXPOSITORA:
INT. MED. ALLISON IAGUAZO MONTERO
DOCENTE:
DRA. MARITZA AGUDO G.
TEMA: HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBRAZO

HEMORRAGIAS GINECO-OBSTETRAS
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en el

mundo se producen aproximadamente 500 000
muertes maternas, de las cuales 25%
corresponde a muertes por hemorragias,
principalmente posparto, 19% corresponde a
muertes por toxemia, 19% a infecciones, 13% a
aborto y 9% a parto obstruido.
-Hemorragia en gestacin de menos de 22 semanas
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
-Hemorragia en gestacin de ms de 22 semanas

Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Rotura uterina
-Hemorragia posparto
Atona uterina
Retencin de placenta
Retencin de restos placentarios
Laceraciones o hematomas
Inversin uterina
Coagulacin intravascular diseminada
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica
Gestacional.
ABORTO
Es la interrupcin del embarazo antes de las
22 semanas de gestacin o con un producto
menor de 22 semanas. Puede ser espontneo
o inducido en condiciones seguras o
inseguras. Ocurre en aproximadamente el 15
a 20% de los embarazos
HALLAZGOS:
Anamnesis
Amenorrea.
Sangrado genital variable.
Dolor.
Examen Fsico
Sangrado genital variable.

Modificaciones o no de cuello
de tero.
Factores de riesgo:
Aborto inevitable:
1.-Volumen uterino igual o menor que lo esperado por
amenorrea
2. Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con
prdida de lquido amnitico
3.Puede haber o no dilatacin cervical
ABORTO INCOMPLETO:
1.Expulsin parcial del producto en concepcin
2. Sangrado uterino y dolor tipo clico de magnitud variable
3. Dilatacin cervical evidente y volumen no acorde con
amenorrea
ABORTO COMPLETO:
1.-Expulsin completa del producto de la concepcin
2. Disminucin del sangrado uterino y del dolor
3. Es frecuente el cierre del orificio cervical
Aborto diferido:
1.Volumen uterino menor que por amenorrea
2.Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardaco fetal)
3.No hay modificaciones cervicales
Aborto en evolucin o Aborto inminente:

1. Expulsin inminente del tejido ovular
2. Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia
3. Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea
4. Sangrado uterino persistente de moderada cantidad
5. Dilatacin cervical ostensible
Amenaza de aborto:
1. Amenorrea
2. Prueba de embarazo positiva (-hCG cuantitativa)
3. Presencia de vitalidad fetal
4. Sangrado uterino de magnitud variable
5. Dolor tipo clico en hipogstrico de magnitud variable
6. Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente
Aborto sptico:
1. Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas del aborto
2. Existe escurrimiento intrauterino de secrecin hematopurulenta a
travs del crvix con olor ftido
3. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de
infeccin
4. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdmino-plvico a la movilizacin
del crvix y tero
5. Alteraciones del estado general
Amenaza de aborto
Embarazo de producto vivo con contracciones
uterinas, con o sin sangrado genital y cuello
cerrado.
Aborto inevitable, en evolucin e incompleto
Hospitalizacin
Debe retirarse el tejido retenido para que la
hemorragia ceda.
Solucin glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
Oxitcicos. Inducen contraccin uterina, limitan prdida
de sangre y expulsa cogulos y tejidos, disminuyen la
probabilidad de perforacin uterina durante la dilatacin y
curetaje.
Retiro de tejidos con pinzas, dilatacin y curetaje con
aspiracin.
Aborto completo
2/3 slo requieren observacin por 1 hrs en:
Paciente afebril, HD estable, hemorragia
mnima (20%), dolor mnimo, BH sin alteracin
Descartar presencia de productos mnimos.
Abstener coito y duchas vaginales en 2
semanas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO EN CURSO O
INEVITABLE, INCOMPLETO, COMPLETO Y DIFERIDO
EVACUACIN UTERINA actividad cardiaca neg.

(AMEU) en embarazo menor a 12 semanas.
maduracin cervical con misoprostol 800 ug por va vaginal
cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a AMEU.
MANEJO DE ASPIRACION MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU)
1.- ADMINISTRAR oxitocina 10 2.- verificar el tamao y posicin
unidades IM o metilergonovina del tero y el grado de dilatacin
0,2 mg IM. del cuello uterino
3.- Introduzca suavemente 4. Aplique solucin

el espculo en la vagina antisptica dos veces a la
vagina y al cuello uterino.
5.- Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello

uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino
.
BLOQUEO PARACERVICAL
1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin 2. Sujete con delicadeza el labio anterior o

adrenalina en una jeringuilla e posterior del cuello uterino con una pinza de un
inyecte 2 ml en el labio anterior o en el solo diente.
posterior del cuello uterino
3.- Ejerza traccin y movimiento ligeros

con la pinza para ayudar a identificar el 4. Inyecte unos 2 ml de solucin de lidocana al 1%
inmediatamente por debajo del epitelio, a no ms de 3 mm
rea del fondo de saco vaginal entre el de profundidad, en las posiciones de las 5 y 7 de las
epitelio cervical manecillas del reloj.
liso y el tejido vaginal.
5.- Espere 2 minutos y luego pellizque el cuello

uterino con una pinza.
(Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y
vuelva a probar
hasta que la paciente no sienta dolor).
Legrado Uterino Instrumental
LUI en embarazo de 12 a 20 semanas luego de expulsin del producto.
maduracin cervical misoprostol 400 ug por va vaginal

cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina en embarazos de 16 a 20

semanas para eliminacin de producto y posterior LUI.
DIFERENCIAS ENTRE AMEU Y LUI
INDICACIONES DEL ALTA
Las que siempre se indicadan y si requiere de

analgesia:
Analgesia tipo paracetamol 500mg c/8h o

ibuprufeno 400mg c/8h
por 3 das
Dar orientacin sobre signos de alarma: fiebre, sangrado y

dolor .
MANEJO DEL ABORTO SEPTICO
Como ya sabemos muchos de los pasos debemos realizarlos simultneamente:
ANTIBIOTICOTERAPIA
IV por 72 horas o hasta que la fiebre remita:
clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1.5 mg/kg
cada 8 horas.
Si se puede verificar la ocupacin uterina mediante eco abdominal
AMEU
INDICADAS
LUI
Si el cuadro empeora, POR MAS DE 72 HORAS AMPICILINA 1g IV cada 6
horas. POSIBLE SHOCK SEPTICO
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal
Indicaciones de alta si amerita analgesia dar ya la antes mencionada.

EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION:
Nidacin y desarrollo del huevo fuera de la
cavidad uterina
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de
todos los embarazos
Grupo etario comprendido entre 25 34 aos de
edad
> en multiparas
Embarazo Ectpico Gestacin ectpica sin rotura y hemodinamia
no Accidentado materna conservada.
Embarazo Ectpico Gestacin ectpica con rotura, con o sin

Accidentado compromiso hemodinmico materno.
LOCALIZACION
ETIOPATOGENIA
Factores que afectan el transporte del ovulo hacia la cavidad uterina
Factores de riesgo elevado: Factores de riesgo moderado:

Infeccin genital previa (EIP).
Ciruga tubrica previa. Esterilidad y tcnicas de reproduccin
asistida.
Gestacin ectpica previa.
Uso de dispositivos intrauterinos
Enfermedad tubrica como mtodo anticonceptivo.
documentada.
Factores de riesgo bajo:
Exposicin intrauterina a
Tabaquismo.
dietilbestrol. Edad del primer coito por debajo de
los 18 aos.
Ducha vaginal.
Historia de abortos previos.
CLINICA
Anamnesis:
Sntomas inespecficos
Sintomas de embarazo:
Triada clsica (50%): dolor abdominal, amenorrea y
sangrado vaginal
Examen fsico:
Signos de irritacin peritoneal
tero alargado y suave , tenso al movimiento
Masa anexial
Tensin abdominal
Shock
USO DIAGNOSTICO DE HCG- Y ECOGRAFA EN
MUJER CON SOSPECHA DE
EMBARAZO ECTOPICO.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
infeccin de vas
amenaza de aborto urinarias
Urinarias
litiasis.
Obsttricas aborto
ruptura o herpes zoster

torsin de
quiste ovrico
Msculo hernias.
Ginecolgicas Leiomioma
esqueltico
EPI. lumbalgias
apendicitis
Otros: traumatismo
diverticulitis
Digestivas: abdominal.
enteritis regional
obstruccin intestinal.
MANEJO MEDICO NO QUIRRGICO DEL NIVEL EMBARAZO ECTPICO NO
ACCIDENTADO Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. MANEJO EXPECTANTE.
TRATAMIENTO EXPECTANTE SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.

SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO.
HCG- MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml
DIAMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO

SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera pptica,
Patologa heptica.
SALPINGOTOMIA
Es slo un 10% ms exitoso que
el tratamiento con metotrexate.
Las principales complicaciones
son la recurrencia y la
persistencia de un EE (10 18%
de todos los casos)
En caso de embarazo menor a
2cm de longitud generalmente
la intervencin es laparoscopica
Reseccin segmentaria
* SALPINGECTOMIA
En los siguientes casos:
Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltracin trofoblstica.
Recurrencia del EE en la misma trompa.
Trompa severamente daada.
Un dimetro mayor de 5 cms.
EE ovrico
Oforectomia total
Reseccin parcial en cua del ovario
CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL
Laparoscopia, por medio de la cual se procede con la extraccin del feto y la

placenta en caso de no haber adherencias
HISTERECTOMIA
En caso de EE cervical, intramural
y sacular
La va de ingreso es abdominal
CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL

Laparoscopica, por medio de la cual se procede con la extraccin del feto y la placenta en
caso de no haber adherencias
Laparotomia
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Hiperplasia del trofoblasto y un marcado

aumento de -HCG.
Disminucin de los vasos terminales y del
estroma, con formacin de quistes unidos
entre si como racimos de uvas
MOLA
1. HEMORRAGIA INDOLORA CON ASPECTO DE
AGUA DE LAVAR CARNE(97%)
2. UTERO DE MAYOR TAMAO(50%)
3. APARICION DE SINTOMAS DE PREECLAMPSIA EN
EL PRIMER TRIMESTRE(20%)
4. CLINICA SUBGESTIVA DE HIPERTIROIDISMO(4%)
5. HIPEREMESIS GRAVIDICA
6. DIFICULTAD RESPIRATORIA(2%)
TRATAMIENTO
1) Evacuacin inmediata del tero
Mediante legrado por aspiracin.
En mujeres de alto riesgo, mayores de 40
aos y con deseos gensicos cumplidos, se
puede practicar histerectoma total con mola
in situ.
No est indicada la quimioterapia
MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME
EL TRATAMIENTO BASE ES AMEU.

MENOS RIESGOS DE SANGRADO Y PERFORACION UTERINA.
NO EXTIRPAR LOS QUISTES TECALUTEINICOS.
SOLICITE SIEMPRE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.
CONTROL POSEVACUACION
HCG- cuantitativa al 5-6 da posalta.
Analgesia paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofno
400 mg cada 8 horas por 3 das.
LA PACIENTE NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN

LAPSO MNIMO DE 1 AO.
Determinacin SEMANAL de
HCG- cuantitativa hasta
obtener TRES negativos.
Determinacin
MENSUAL de HCG-
cuantitativa por 6
meses.
ADEMAS
Determinacin BIMENSUAL de
HCG- cuantitativa por 6 meses ms
hasta completar el ao de
seguimiento.
Rx de trax a los 14
das, a los 6 y 12
meses. Por metstasis..
Si Ud. Observa ETG de alto riesgo de metstasis por favor refiera a III a
especialidad oncolgica.
TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL
AUMENTO DE BHCG O PERSISTENCIA DE
CONTENIDO UTERINO PASADAS 8 SEMANAS
DE LA EVACUACION DE LA MOLA
DEBE DESCARTARSE ENFERMEDAD
EXTRAUTERIN Y SE TRATE DE UNA ENF. T.
METASTASICA

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Sangrado genital variable.

Aborto en evolucin o Aborto inminente:

EVACUACIN UTERINA actividad cardiaca neg.

3.- Introduzca suavemente 4. Aplique solucin

5.- Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello

1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin 2. Sujete con delicadeza el labio anterior o

3.- Ejerza traccin y movimiento ligeros

5.- Espere 2 minutos y luego pellizque el cuello

LUI en embarazo de 12 a 20 semanas luego de expulsin del producto.

maduracin cervical misoprostol 400 ug por va vaginal

La inductoconduccin con oxitocina en embarazos de 16 a 20

Las que siempre se indicadan y si requiere de

Analgesia tipo paracetamol 500mg c/8h o

Dar orientacin sobre signos de alarma: fiebre, sangrado y

Como ya sabemos muchos de los pasos debemos realizarlos simultneamente:

Indicaciones de alta si amerita analgesia dar ya la antes mencionada.

Embarazo Ectpico Gestacin ectpica con rotura, con o sin

Factores de riesgo elevado: Factores de riesgo moderado:

ruptura o herpes zoster

TRATAMIENTO EXPECTANTE SI:

EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SI:

EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO

CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL

Laparoscopia, por medio de la cual se procede con la extraccin del feto y la

CIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINAL

Hiperplasia del trofoblasto y un marcado

EL TRATAMIENTO BASE ES AMEU.

LA PACIENTE NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN

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