DSM 5

Evolución Conceptual y Guía para el Diagnóstico Clínico

Dr. Manuel Valencia

Médico Psiquiatra – Dpto. Psiquiatría UES
Introducción
Proyecto de 12
años con cientos Publicado en Mayo
de profesionales 2013, 947 paginas,
en 13 grupos de 216 trastornos
trabajo. incluidos.

Se introduce la
Objetivo: valoración
Aumentar dimensional
utilidad (sección III).
clínica.
 Elaboración
3º: A partir de 2006
se constituye el
1º: se basó en una 2º: coordinación comité directivo y se
recopilación de notas de trabajos con inicia la configuración
técnicas sobre otras instituciones de los diferentes
cuestiones a resolver: relevantes, tales grupos de trabajo,
(1) A research encargados de
como el American
agenda for DSM-V y revisar la evidencia
(2) Age and gender Psychiatric de la literatura
considerations in Institute for validada
psychiatric diagnosis: Research and empíricamente y
A research agenda Education, el llevar a cabo el
for DSM-IV NIMH, y la OMS. proceso de
elaboración del DSM
5.
Elementos externos Agrupación en
de validación espectros
El trastorno mental en el DSM 5
• Crítica: El DSM-5 sigue entroncándose en el modelo médico categorial
de enfermedad, que, en el caso de los trastornos mentales presentan
limitaciones.
• Al día de hoy no es posible determinar los factores etiológicos ni los
procesos patológicos subyacentes para la mayoría de los cuadros
clínicos.
• Por ello, se opta por limitarse a describir de la forma más detallada
posible los criterios diagnósticos actualizados de los trastornos es más
un diccionario descriptivo que un manual de psicopatología.
 “Un trastorno mental se define como un síndrome
caracterizado por una alteración clínicamente
significativa de la cognición, la regulación
emocional o el comportamiento de un individuo
que refleja una disfunción en los procesos ”
psicológicos, biológicos y del desarrollo que
subyacen en su función mental.

TRASTORNO MENTAL EN EL DSM 5

Qué no es un TM
• Una respuesta esperable o culturalmente aceptable como
resultado de un estresor común o una pérdida, como la
muerte de un ser querido, no se considera un trastorno
mental.
• Una conducta socialmente desviada (política, religiosa, etc) y
los conflictos primarios entre el individuo y la sociedad no
son trastornos mentales a no ser que la desviación o el
conflicto resulten de una disfunción del individuo, como se ha
descrito anteriormente.
15 nuevos diagnósticos en el DSM 5
• El aumento de Trastorno mentales o de la reducción de
la exigencia para cumplir diagnóstico…¿?
Crítica:
• La psiquiatrización del la vida cotidiana.
• Generación de pacientes falsos positivos, la estigmatización del
paciente asociada a los diagnósticos psiquiátricos
• Riesgo de “sobretratamientos” los intereses de la industria
farmacéutica: la ampliación del concepto de enfermedad.
• Uso generalizado e indiscriminado de la prescripción farmacológica, lo
que constituye un fenómeno especialmente preocupante en el ámbito
infantil (Boyle, 2013; Carlat, 2010).
DSM 5: Cambios generales - conceptuales
III. Expresiones del
I. Cambio en el trastorno según las
sistema etapas del ciclo
multiaxial vital

II. Irrupción de las

dimensiones y los
espectros
 Adiós al sistema multiaxial
• DSM-III (APA, 1980).
• El sistema se multiaxial se suprime en el DSM 5. No quedan muy
claras las razones.
• Tal vez una de las más importantes es una razón pragmática, que
sólo solían utilizarse los dos primeros ejes.
• La integración del Eje I en el Eje II puede ser razonable, ya que la
separación entre ambos no estaba suficientemente justificada, la
comorbilidad de entre ellos es alta.
Adiós al sistema multiaxial
• Crítica: tres últimos ejes permitían codificar información
relevante para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los
trastornos mentales, por lo que su eliminación empobrecerá
globalmente la utilidad clínica de los diagnósticos.

• Diferenciaba la gravedad del trastorno o las áreas de afectación

• Se pierde el eje dimensional (Eje V).

 DIAGNÓSTICO Esquizofrenia
• Así, se categoriza en:
• (1) primer episodio (con prevalencia de síntomas positivos) y (2) episodios
múltiples.
• Éstos a su vez pueden clasificarse como (1) episodio agudo (donde los
síntomas que cumplen criterio diagnóstico son apreciables), (2) remisión
parcial (donde los criterios se cumplen parcialmente tras haber sufrido un
episodio agudo) o (3) remisión total (donde hay ausencia de síntomas).
• Cabe destacar que dichas categorías sobre el curso de la enfermedad sólo
se añadirán al diagnóstico si éste está presente desde hace un año.
• Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera
manifestación del trastorno cumple los criterios definidos de
síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período
en que se cumplen los criterios sintomáticos.

• Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión

parcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría
después de un episodio anterior y en el que los criterios que
definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente.

• Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total

es el período después de un episodio anterior durante el cual los
síntomas específicos del trastorno no están presentes.
• Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los
episodios múltiples se pueden determinar después de un mínimo
de dos episodios (es decir, después de un primer episodio, una
remisión y un mínimo de una recidiva).
• Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial
• Episodios múltiples, actualmente en remisión total
• Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico
del trastorno están presentes durante la mayor parte del curso de
la enfermedad, y los períodos sintomáticos por debajo del umbral
son muy breves en comparación con el curso global.
• No especificado
 II. Irrupción de las dimensiones y los espectros
• Aunque el DSM-5 mantiene la estructura básica de clasificación categorial
originada a partir del DSM-III, en él se reconoce que los trastornos
mentales no siempre se ajustan a los límites de un único trastorno.
• Uno de los posicionamientos más importantes e innovadores del DSM-5
fue el reconocimiento oficial del carácter continuo de los trastornos
mentales.
• Intento por plasmarlo con la incorporación de parámetros dimensionales:
• (a) Espectros o equivalentes dimensionales para diagnósticos
(dimensiones psicopatológicas)
• (b) Evaluaciones dimensionales (medidas de síntomas transversales –
crosscutting – y medidas de gravedad).
 a) Dimensiones psicopatológicas
• Se han establecido dimensiones concretas sólo para escasos grupos de
trastornos, y referidos únicamente a la gravedad clínica. Específicamente
estos cambios han afectado al:
• Trastorno de discapacidad intelectual (incluye 3 dimensiones: conceptual, social y
práctica)
• Trastorno del espectro autista (2 dimensiones: comunicación social y conductas
restrictivas/repetitivas)
• El espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (5 dimensiones básicas:
delirios, alucinaciones, pensamiento/lenguaje desorganizado, conducta
psicomotora anormal y síntomas negativos; 3 dimensiones complementarias:
deterioro cognitivo, depresión, y manía).
• Los trastornos neurocognitivos (6 dimensiones: atención compleja, función
ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, perceptivo-motor, y cognición social)
Discapacidad intelectual
 a) Dimensiones psicopatológicas
• El resto de incorporaciones dimensionales hace referencia exclusivamente a
valoraciones transversales y de la gravedad del trastorno, gravedad que en la
mayor parte de los casos se determina a partir del número o características de
los síntomas reflejados en los criterios de diagnóstico (en lugar de hacerse a
través de las escalas de evaluación ¿?).

• Aparece el nivel de severidad: bajo (2-3), moderado (4-5) o severo (6 o

más) en función del número de criterios diagnósticos. Se ha sugerido que
la categoría de baja equivale al abuso del DSM-IV, y las de moderado y
severo a las de dependencia del DSM-IV.
 B) Medidas de síntomas transversales (cross-
cutting) y de gravedad
• Las medidas de síntomas transversales tienen como finalidad identificar áreas adicionales
de estudio que puedan favorecer el tratamiento y el pronóstico del trastorno.
• No se refieren a trastornos específicos, sino que evalúan síntomas que suelen ser
relevantes para cualquier paciente.
• Evaluación Nivel 1: examina de forma rápida las dimensiones psicopatológicas relevantes.
• Por ejemplo, la escala DSM-5 Self-Rated Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure— Adult permite
evaluar los siguientes dominios de síntomas: depresión, ira, manía, ansiedad, síntomas somáticos,
ideación suicida, psicosis, problemas de sueño, memoria, pensamientos y conductas repetitivas,
disociación, funcionamiento de la personalidad, y consumo de sustancias.
• Cuando algunos de los dominios del Nivel 1 presentan una puntuación clínicamente significativa, puede
completarse la evaluación transversal mediante cuestionarios del Nivel 2
• Evaluación Nivel 2: más profunda sobre determinados dominios de síntomas.
B) Medidas de síntomas transversales (cross-
cutting) y de gravedad
• Evaluación sobre la gravedad del trastorno: son medidas específicas
para cada trastorno mental, y se corresponden con los criterios que
constituyen la definición del mismo.

• En algunos cuadros puede evaluarse a tráves de la evaluación objetiva

de alguna sintomatología especial en el cuadro – ansiedad, conducta
suicida, conducta adictiva-.

• En otros casos, la medida puede referirse a un espectro, ejemplo

psicosis.
B) Medidas de síntomas transversales (cross-
cutting) y de gravedad
• El DSM-5 también proporciona un instrumento para la evaluación de
la discapacidad y deterioro funcional (World Health Organization
Disability Assessment Schedule 2.0, WHODAS 2.0), así como otras
medidas generales referidas a las variaciones culturales.
• Puede ser de gran relevancia para la evaluación del deterioro
funcional
• Posibilita evaluar 7 áreas del funcionamiento personal; comprender y
comunicarse, moverse, cuidado de sí mismo, llevarse bien con la
gente, actividades domésticas (hogar), actividades escolares o
laborales, y participación en la sociedad.
III. Expresiones del trastorno según las etapas
del ciclo vital, cultura, género
• Se refinan las descripciones clínicas y aportó información
adicional en relación con el proceso evolutivo (ciclo vital), y los
condicionantes sexuales y culturales.
• Cambios más llamativos ha sido la supresión de la tradicional
separación entre la psicopatología infantil y la psicopatología
adulta.
• Ya no psicopatología clásica de adultos o infancia-adolescencia
• Trata de dar mayor valor taxonómico a los procesos neurobiológicos
relacionados con el desarrollo. Este nuevo grupo de trastornos
(denominado Trastornos del neurodesarrollo).
III. Expresiones del trastorno según las etapas
del ciclo vital, cultura, género
• Se establecen diferentes manifestaciones de los trastornos
según edad: presentación de los síntomas o las diferencias en
prevalencia según ciertos grupos de edad.
• Forma muy limitada pero esta idea es importante pues, aparte de su utilidad
clínica, refuerza la noción a veces olvidada de que el niño no es «un adulto en
miniatura»
• El manual comienza con el diagnóstico de los trastornos que se
manifiestan más tempranamente, continúa con los diagnósticos
que se manifiestan de forma más típica durante la adolescencia
y la juventud.
Algunos cambios…

- Discapacidad - Desaparecen los - Trastorno de la

Intelectual en lugar de subtipos. desregulación
RM - Se agregan emocional.
- Se agrupan los dimensiones. - Especificador de
trastornos ansiedad.
- Esquizoafectivo se
generalizados del
prepondera a la - Trastorno Depresivo
desarrollo a un
sintomatología afectiva. Persistente.
ESPECTRO AUTISTA.
- Trastorno delirante: - Trastorno disfórico
- TDAH cambios en la delirios bizarros. premenstrual
conformación de edad.
- La psicosis atenuada.
- Se reagrupan otros.
Algunos cambios…

- Trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC),
- Ansiedad por la - Trastorno dismórfico corporal - Trastornos relacionados
enfermedad (TDC) con traumas y
- Se separa trastorno - Trastorno por acumulación (TAc) estresores.
de pánico y - Tricotilomanía (que anuncia la - Trastorno de síntomas
agorafobia. siguiente propuesta de término: somáticos
trastorno de arrancarse el
- Trastorno de cabello) - Trastorno por consumo
ansiedad social - Trastorno por excoriación (o de sustancias – juego
trastorno de dañarse la piel), patológico.
- Ansiedad de la entre otros (como los Celos
ejecución obsesivos). - Trastorno
- Se introduce la especificación del neurocognitivos.
insight.