Presentación de Caso Clínico Pediátrico SOAP

Presentación de caso
clínico pediátrico
Ficha de IDENTIFICACIÒN:
• Nombre: M. de J. L. V
• Edad: 1 año 1/12 meses
• Fecha de nacimiento: 2 de Enero de 2017
• Sexo: Femenino
• Lugar de Origen: Tepic, Nayarit Col. Los Fresnos
Subjetivo:
• Fecha de consulta: 02/02/2018
• Motivo de consulta :
• Vómitos, fiebre y diarrea
Padecimiento actual: (Inicio, Síntomas iniciales y Semiología)
• Madre refiere que desde hace 2 días su hija presenta vómitos inmediatos a la
ingesta de leche, de contenido lácteo en 3 oportunidades y de moderada
cantidad.
• Los vómitos se acompañan de alzas térmicas de temperatura no cuantificada,
deposiciones liquidas en numero aproximado de 8 por dia en moderada cantidad,
de coloración amarillenta a verduzca. No presenta sangre ni pus.
• También refiere llanto con escasas lagrimas e hiporexia, motivo por el cual la
madre se alarma y es traída a la unidad de atención de salud.
• Acude a la UMF 24
Evolución de los síntomas y tratamientos
previos:
• Desde el primer día de la presencia de emesis (31/01/2018). La
madre refiere que la niña tenia facies de irritabilidad, llanto
espontaneo e inquietud, no conciliaba el sueño de manera fácil y la
ingesta de alimento fue disminuyendo a casi nula, las evacuaciones
empezaron a ser mas fétidas y de color mas amarillento desde el
segundo día y hubo presencia de temperatura nocturna no
cuantificada, motivo por el cual la niña y madre despertaban.
• Inicia el día 1 de febrero con remedios caseros, dando te de
manzanilla así como gatorade sabor uva en cucharadas
Estado Actual de los síntomas:
• Se presenta paciente con fiebre de 38.2ºC, con deposiciones liquidas
en 8 / día de moderada cantidad de coloración amarillenta verduzca
• Se presenta llanto intermitente con aparente molestia
• Facies de dolor.
• Irritabilidad marcada.
Antecedentes:
• AHF, APP sin imprtancia
Objetivo:
ANTROPOMETRIA:
• Talla: 74 cm. Peso: 10.250
kg. Perímetro
Cefálico:48.5 cm
SIGNOS VITALES:
• FC: 142 lpm FR: 34 rpm SatO2: 92% T: 38,2 C
Habitus Externo y situación Neurológica:

Paciente se observa alerta, irritable, angustiada, con fascias de dolor y
presenta llanto ligero.
Cráneo y cara:
• Paciente normocéfalo.
• Cara sin alteraciones, área nasal sin alteraciones
• Boca integra sin desviaciones en comisuras labiales. Labios
levemente deshidratados.
• Cavidad oral con mucosa oral seca, lengua saburral
Cuello y tórax
• Cuello: cilíndrico, simétrico, con movimientos, glandula tiroides
normales sin limitación al movimiento. Piel sin lesiones, no se palpan
adenomegalias cervicales.
• Tórax : simétrico, con movimientos respiratorios presentes , de

tamaño y forma con relación a la edad y talla de la paciente, sin
malformaciones, piel sin lesiones. Ritmo cardiaco de buen tono en
intensidad con 142 latidos por minuto. Campos pulmonares bien
ventilados, con inspiraciones profundas de 34 veces por minuto.
Abdomen y columna:
• Abdomen simétrico, globoso, sin lesiones evidentes, sin
señales de visceromegalia, distendido a la inspección,
sonoridad conservada, ruidos hidroaereos positivos,
hiperactividad peristáltica, timpanismo generalizado a la
percusión, doloroso a la palpación .
• Columna con curvaturas fisiológicas sin compromiso aparente.
Genitourinario, extremidades y piel
• Genitales diferidos.
• Extremidades superiores e inferiores integras, simétricas, sin
anormalidades, con pulsos periféricos palpables, llenado
capilar de 2 segundos.
• Piel elástica, levemente seca, de coloración morena clara, piel
y mucosas pálidas, sin evidencia de lesiones, tejido adiposo
conservado. Piel de nalgas irritada y con marca de pañal en
cadera.
3. Análisis: JUSTIFICACION
• DIAGNÒSTICO SINDROMÀTICO.
• SINDROME DIARREICO
• SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
• SINDROME DE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÌTICO
• SINDROME FEBRIL
DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL
• Cuadro febril por infección del virus del Dengue.

• Faringoamigdalitis
• Gastroenterutus
• IVU
• Bh
• Copro
• EGO
• Radiologia ap en bipedestación
Diagnostico nosológico
• Gastroenteritis viral
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
• Hiporexia
• Probable intolerancia a la lactosa por cambio de
formula
Diagnostico integral
•Paciente pediátrico femenino de 1 año y un

mes de edad con diagnostico probable
gastroenteritis , desequilibrio
hidroelectrolítico, síndrome doloroso
abdominal (descartar abdomen agudo) e
intolerancia a la lactosa.
4. Plan..
• Control térmico, tolerancia via oral, plan B de hidratación
• Antibiotico, trimetoprim con sulfa a bases terapéuticas 5ml c/ 12Hrs
• Suero oral a libre demanda
• Paracetamol a dosis terapéutica
• Metroclopramida a dosis terapéutica
• Cita abierta a servicio de urgencias
• Manejo No farmacológico
• Lavado de manos al ingerir alimentos, después de ir al baño, y en todo momento para evitar reinfección
• No suspender la alimentación con leche materna.
• Dar terapia con rehidratación oral al inicio del cuadro enteral en casa.
• No dar alimentos sólidos.
• No dar jugos o bebidas carbonatas.
• Mantener la habitación y lugar donde permanece la paciente con excelentes medidas higiénicas.
• Cambiar la formula láctea por una especial.
• EVITAR LOS REMEDIOS CASEROS
4. Plan. Manejo farmacológico.
• Solución de Rehidratación Oral (SRO) conteniendo 60mmol/l de sodio,
glucosa 90mmol/l, potasio 20mmol/l y citrato 10mmol/l, con una baja
osmolaridad de 240mmol/l, SUERO VIDA ORAL, para la prevención y
el tratamiento de la deshidratación por la diarrea aguda.
• 2 gotas de paracetamol por kilogramo- 22 gotas vía oral cada 6 horas
por tres días para el tratamiento del dolor y la fiebre.

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Presentación de caso

Habitus Externo y situación Neurológica:

• Tórax : simétrico, con movimientos respiratorios presentes , de

• Cuadro febril por infección del virus del Dengue.

•Paciente pediátrico femenino de 1 año y un

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