Enamel Remineralization under the Current

Caries Understanding

La remineralización del esmalte bajo el

entendimiento actual de la caries dental
RESIDENTE:JUNIOR R. PALOMINO MAZA
 El esmalte se define actualmente como una biocerámica
nanocompuesta, de origen epitelial, que protege al diente de
agresiones químicas y físicas. Su componente mineral es muy
similar a la hidroxiapatita (HAp), un ortofosfato de calcio que se
encuentra en la naturaleza.

(Ca10[PO4]6[OH]2)

Los cristales de esmalte están constituidos por calcio, fosfato y

grupos hidroxilo; pero pueden presentar sustituciones de iones
como magnesio, sodio, cloro, potasio, carbonato, flúor y otros
iones que no se encuentran en la HAp ideal.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 El balance en el proceso de desmineralización y remineralización se
ha considerado como la forma única o natural de mantener los
dientes sanos y fuertes, generando con esto un impacto muy
importante en la prevención de la caries dental.

La desmineralización sucede a un pH bajo (+/- 5.5), cuando el

medio ambiente oral es bajo en saturación de iones minerales en
relación al contenido mineral del diente. La estructura de los
cristales del esmalte es disuelta por la presencia de ácidos
orgánicos.

La remineralización es la acumulación de substancia que se

produce por los depósitos de minerales dentro de los tejidos
desmineralizados del diente.

2.- Carlos Carrillo. Demineralization and Remineralization. The process in balance and dental caries,
Revista ADM 2010; 67 (1) : 30-32
1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 El sistema Internacional de Detección y Valoración de
Caries (ICDAS)

Categoriza las lesiones según hallazgos visuales con una

alta correlación histológica, de acuerdo con la gravedad o
profundidad de la lesión.
CODIGO DE PROCESO DE CARIES CLASIFICACION
HISTOLOGICA
0 Sin cambios visuales No desmineralización
visible (subclínica)
1B Decoloración café confinada / ≤ 1 mm en ½ externa esmalte
superficie lisa
1W Opacidad blanca con secado de aire a la
fisura
2B Decoloración café más allá de la fisura / > 1 ½ interna esmalte-1/3
mm en la superficie lisa externo dentina
2W / Opacidad blanca sin secado de aire
3 Perdida de integridad superficial 1/3 medio dentina
(microcavidad)
4 Sombra subyacente de dentina 1/3 medio dentina
5 Cavidad detectable exponiendo dentina 1/3 interno dentina
6 Cavidad extensa, dentina claramente visible 1/3 interno dentina

3.- Luis León. SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION DE CARIES DENTAL

(ICDAS-II), UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA. 2011. Pág 1-10
3.- Luis León. SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION DE CARIES DENTAL
(ICDAS-II), UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA. 2011. Pág 1-10
 AGENTE REMINERALIZANTE

Un agente remineralizante se puede definir como una sustancia

capaz de promover la remineralización del tejido dental.

La saliva es el agente remineralizante natural por excelencia por

su contenido de fosfato. Bajo condiciones fisiológicas, logra de
manera eficiente mantener el equilibrio entre la sustancia dental y
la biopelícula.

También se considera la saliva un vehículo clave para fomentar la

remineralización del esmalte a través de otros agentes
remineralizantes.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 En este sentido aquellas lesiones que histológicamente afectan la
dentina más allá del tercio externo (ICDAS 5 y 6), la mayoría de
las sombras subyacentes de dentina (ICDAS 4) y un porcentaje
variable de microcavidades (ICDAS 3) presentan infección de la
dentina y requieren tratamiento operatorio.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
Enamel Remineralization under the Current
Caries Understanding

La remineralización del esmalte bajo el

entendimiento actual de la caries dental

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 El entendimiento actual de la caries dental y el surgimiento de
nuevos sistemas para su diagnóstico y manejo integral han
obligado a los profesionales a reconocer lesiones iniciales o
subclínicas.

Se han propuesto agentes remineralizantes como alternativa de

tratamiento. Además de la saliva —el agente natural por
excelencia— y el fluoruro; se han reportado agentes novedosos
como aquellos a base de fosfopéptidos de caseína-fosfato de
calcio amorfo (CPP-ACP, Recaldent®) y los compuestos de
minerales sintéticos (Novamin®)

Esta revisión hace un recorrido por aspectos básicos del esmalte,

los procesos de desmineralización/remineralización y la
aplicabilidad y evidencia científica de los nuevos agentes
remineralizantes, y menciona de manera general el mecanismo de
remineralización por fluoruro.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 En la actualidad, la caries dental se define como una
desmineralización del tejido dental, resultado del desequilibrio en
las fluctuaciones de pH entre la biopelícula y el diente.

En sus primeras fases es subclínica, pero si la disminución en el

pH se perpetúa, la caries dental se hace clínicamente visible,
inicialmente en forma de lesión de mancha blanca.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 La remineralización del esmalte, que ocurre fisiológicamente en el
medio ambiente oral, puede propiciarse con agentes
remineralizantes u otros sistemas que la favorecen.

Numerosos estudios y revisiones sistemáticas reportan que el

fluoruro tópico tiene la mayor efectividad en la remineralización del
esmalte.

Recientemente, nuevos agentes remineralizantes del esmalte han

venido ganando un espacio importante en el campo del manejo de
pacientes con alto riesgo de caries y en el tratamiento de las
lesiones subclínicas y las lesiones más leves de
mancha blanca.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 PROCESO DE DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALICACIÓN:
una constante de la superficie dental

Los cristales de hidroxiapatita del esmalte se componen en una

relación estequiométrica 10:6:2 . Estos iones dentro del cristal
permanecen unidos por enlaces iónicos, debido a sus fuertes cargas
eléctricas opuestas, que se equilibran.

Los iones en los cristales del esmalte pueden interactuar con las
moléculas de agua, que también tienen carga eléctrica.

Los iones serán retirados uno a uno por las moléculas de agua, por
lo que los cristales perderán iones, este fenómeno permite introducir
el concepto de solución SUBSATURADA.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 PROCESO DE DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALICACIÓN:
una constante de la superficie dental

Así se produce la salida de iones hacia el medio y dirige el proceso

hacia la pérdida de iones (DESMINERALIZACIÓN)

La REMINERALIZACIÓN se define como la ganancia neta de

material calcificado en la estructura dental, que reemplaza el que
previamente se había perdido por desmineralización.

En el esmalte dental, en condiciones naturales de presencia de

saliva y biopelícula, los procesos químicos de movilización de iones
son permanentes.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 NUEVOS AGENTES REMINERALIZANTES

1.- Fosfopéptidos de caseína-fosfato de cálcio amorfo (CPP-

ACP, Recaldent®)

Es un péptido derivado de la caseína de la leche, con fosfato y

calcio añadidos.

El producto desarrollado de complejos CPP-ACP fue patentado por

la Universidad de Melbourne y la Oficina de Industria de Alimentos
de Australia y es producido y comercializado por Bonlac Foods Ltd.
como Recaldent®

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
Recaldent® (CPP-ACP): su mecanismo de acción anticariógenico consiste
en que estos nanocomplejos se incorporan a la placa dental y se adhieren
a la superficie dental (1,4).

Estas nanopartículas de péptidos de caseína y fosfato de calcio, durante

condiciones ácidas que favorecen la liberación de iones fosfato, hidroxilo y
Ca del esmalte, son capaces de capturar este exceso de iones libres y
mantienen un ambiente de sobresaturación de estos iones con respecto al
esmalte, lo cual impide la desmineralización y promoviendo la
remineralización (1).

Asimismo, al disminuir el pH, interacciona con los iones de hidrógeno,

formando fosfato de calcio hidrogenado. Las principales características
son: fortalece el esmalte dental y previene la formación de caries dental,
reduce la sensibilidad dentaria al ocluir los tubulillos abiertos, neutraliza la
acidez, aumenta el flujo salival (4).

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding,
Univ Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
4.- Pedro Ariño et al. Tratamiento Biológico de la caries:Odontología mínimamente invasiva o de
mínima intervención, GD Ciencia 2014 Noviembre. Pág: 149-166
 INDICACIONES CLÍNICAS
1.- Lesiones cariosas incipientes de esmalte.
2.- Tratamientos de ortodoncia.
3.- En pacientes con alto riesgo de caries.
4.- Pacientes con bajo flujo salival.
5.- En embarazadas.
6.- Después de tratamientos de microabrasión.
7.- En pacientes con capacidades especiales.
8.- En pacientes con erosión ácida e hipersensibilidad dentaria.

CONTRAINDICACIONES
1.- En pacientes alérgicos a la proteína de la leche (caseína).
2.- En los pacientes celiacos por su frecuente intolerancia a la leche.

5.- María E. A. Barrionuevo et al. El fosfato de calico amorfo y su papel en la remineralización de lesions incipientes
de esmalte, Facultad de Odontología.UNCuyo.2013; 7(1): 7-11
 NUEVOS AGENTES REMINERALIZANTES

2.- Vidrio bioactivo (Novamin®)

Es un mineral sintético, compuesto de calcio, sodio, fósforo y silicato.

Fue desarrollado inicialmente para la regeneración ósea y luego se
evidenció su potencial en la oclusión de túbulos dentinarios.

Su mecanismo de acción inicia cuando la liberación de sodio aumenta

el pH y favorece la formación de complejos de calcio y fósforo,
incluidos los iones presentes en la saliva, para terminar en la
formación de una capa de fosfato y calcio sobre la superficie dental.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 Se atribuye a los vidrios bioactivos la capacidad de formar una capa
bioactiva en la interfaz en contacto con los tejidos vivos, llamada
capa de hidroxicarbonato de apatita (HCA), que equivale a la fase
mineral de los tejidos humanos duros.

6.- Maria I. Garchitorena. Materiales bioactivos en la remineralización, Odontoestomatología 2016 Nov;

18(28): 11-19
 1. En la actualidad existe múltiples posibilidades para hacer
tratamientos a la lesiones por caries, el espacio ganado en el
mundo por el ICDAS tiene la gran característica de proponer
acciones terapéuticas más amplias que la operatoria dental.

2. Los productos remineralizantes se convierten en parte del

arsenal de los servicios de salud y los odontólogos para impactar
en menor tiempo en los índices de incidencia y prevalencia de
caries.

3. Los profesionales de la salud oral deben estar alerta a la

aparición de estos nuevos productos, al igual que conocer su
mecanismo de acción y las indicaciones adecuadas.

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
 1. Un reciente estudio clínico aleatorizado mostró que a ocho
semanas ni MI Paste Plus (900 ppm Fˉ ) ni PreviDent (barniz de
fluoruro, Colgate Oral Pharmaceuticals) fueron más efectivos en
mejorar la apariencia de las lesiones de mancha blanca, comparado
con el régimen de higiene habitual en el hogar(7).

7.- Greg J. Huang et al. Effectiveness of MI Paste Plus and PreviDent fluoride varnish for treatment of
white spot lesions: A randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013 Jan; 143(1): 31-41.
 2.- Pedro Ariño, no dice que la moderna Odontología es aquella que
presta más importancia a prevenir las causas que favorecen la
formación de caries dental, diagnosticar esta enfermedad
precozmente y tratarla en los primeros estadios; compartiendo la
idea con Jaime Castellanos, el cual considera que se debe tener en
cuenta más consideraciones terapéuticas que la operatoria dental
propiamente dicha(1,8).

Ambos definen lo fundamental del diagnóstico precoz de las

lesiones, para realizar un tratamiento ultraconservador. La
exploración la realizan bajo los criterios ICDAS(1,8).

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding,
Univ Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
4.- Pedro Ariño et al. Tratamiento Biológico de la caries:Odontología mínimamente invasiva o de
mínima intervención, GD Ciencia 2014 Noviembre. Pág: 149-166
 3.- El CPP-ACP viene siendo empleado comercialmente como
suplemento alimenticio en chicles, enjuagues, dentífricos, por
intervenir en el balance de la desmineralización y remineralización,
buscando restablecer la pérdida mineral a nivel dental sufrida en
ambientes ácidos(8).

Fue aprobado en 1999 por la Oficina de Alimentos y Medicamentos

de Estados Unidos (FDA) para ser usado en productos alimenticios
o productos de higiene oral(1).

La adición CPP-ACP al Gatorade, produjo una reducción

considerable en la profundidad de erosión de los especímenes, en
comparación a las muestras que permanecieron únicamente en
contacto con el gatorade, semejante a lo reportado por otros
estudios para quienes esta asociación disminuye el potencial
erosivo, hecho asociado al aumento del pH y disminución de la
acidez de la bebida deportiva(8).
1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding, Univ
Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
8.- Thamar S. Hilaire et al. Efecto remineralizante del flúor y del fosfopéptido de caseína-fosfato cálcico amorfo en la inhibición de la
erosión producida por bebidas deportivas sobre el esmalte de dientes permanentes-estudio in vitro, KIRU. 2015;12(2):20-26.
 4.- El CPP-ACP provee un gran reservorio de calcio que puede
inhibir el proceso de desmineralización, ya que previene la pérdida
de minerales, y así restringe el proceso de caries dental(9).

Jaime Castellanos, nos dice que los complejos de CPP-ACP han

mostrado capacidad de remineralización en lesiones de mancha
blanca; en concordancia con el estudio de Grace Chicaiza y Nilda
Navarrete, que demuestran que existe remineralización de la
mancha blanca a partir de la aplicación de pasta dental Mi paste y
Mi paste Pluas, con derivados de la caseína(RECALDENT) en
dientes primarios, con un alto grado de remineralización en ambos
productos(1,9).

1.- Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding,
Univ Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59
9.- Grace M. Chicaiza y Nilda E. Navarrete Efecto de dos agentes remineralizantes en lesiones de
mancha blanca: Estudio in Vitro.Rev.Odontología. 2016 Ene-Jul; 18(1): 6-12
 5.- Desde hace algunas décadas varios estudios han reportado los
esfuerzos por remineralizar la dentina, incluyendo el uso de
fosfoproteinas, fosfopéptidos de caseína fosfato de calcio amorfo,
partículas de vidrio bioactivo, entre otros, estos estudios han
mostrado éxito relativo con respecto a la formación mineral en el
lugar de la lesión dentinaria.

El biomaterial ideal debería promover la deposición de dentina

reactiva y también remineraliza la dentina afectada que queda
remanente luego de la remoción parcial de la lesión cariosa (6).

6.- Maria I. Garchitorena. Materiales bioactivos en la remineralización, Odontoestomatología 2016 Nov;

18(28): 11-19
1. Jaime E. Castellanos et al. Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding,
Univ Odontol. 2013 Jul-Dic; 32(69): 49-59.
2. Carlos Carrillo. Demineralization and Remineralization. The process in balance and dental
caries, Revista ADM 2010; 67 (1) : 30-32.
3. Luis León. SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION DE CARIES
DENTAL (ICDAS-II), UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA. 2011. Pág 1-10.
4. Pedro Ariño et al. Tratamiento Biológico de la caries:Odontología mínimamente invasiva o de
mínima intervención, GD Ciencia 2014 Noviembre. Pág: 149-166.
5. María E. A. Barrionuevo et al. El fosfato de calico amorfo y su papel en la remineralización de
lesions incipientes de esmalte, Facultad de Odontología.UNCuyo.2013; 7(1): 7-11.
6. Maria I. Garchitorena. Materiales bioactivos en la remineralización, Odontoestomatología
2016 Nov; 18(28): 11-19.
7. Greg J. Huang et al. Effectiveness of MI Paste Plus and PreviDent fluoride varnish for
treatment of white spot lesions: A randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2013 Jan; 143(1): 31-41.
8. Thamar S. Hilaire et al. Efecto remineralizante del flúor y del fosfopéptido de caseína-fosfato
cálcico amorfo en la inhibición de la erosión producida por bebidas deportivas sobre el
esmalte de dientes permanentes-estudio in vitro, KIRU. 2015;12(2):20-26.
9. Grace M. Chicaiza y Nilda E. Navarrete Efecto de dos agentes remineralizantes en lesiones
de mancha blanca: Estudio in Vitro.Rev.Odontología. 2016 Ene-Jul; 18(1): 6-12