Protocolo de estudio

• Diagnóstico de la muerte fetal intrauterina.

– El seguimiento en el control
prenatal contribuye a
precisar las semanas de
gestación o bien mediante
exámenes paraclínicos en los
que se corrobora la vitalidad.
Obstetricia Embarazos normales y de riesgo Gabbe 7ma edicion 2019 pag 230 – 249 - 621
 Criterios Clínicos y Paraclínicos para el
Diagnóstico de MFIU
• Las principales guías internacionales recomiendan
el uso del ultrasonido para identificar:
– Ausencia de frecuencia cardiaca fetal, con ayuda de
Doppler color en la silueta cardiaca y el cordón
umbilical.
– Marcadores secundarios a documentar: cabalgamiento
de suturas craneales, hidropesía, maceración o
presencia de hematoma retroplacentario (nivel de
evidencia III).
– Los criterios clínicos no se recomiendan para el
diagnóstico de MFIU; la auscultación por Pinard o RCTG
tiene una alta tasa de falsos positivos y negativos (nivel
de evidencia II).

Obstetricia Embarazos normales y de riesgo Gabbe 7ma edicion 2019 pag 230 – 249 - 621
Obstetricia Embarazos normales y de riesgo Gabbe 7ma edicion 2019 pag 230 – 249 - 621
Manual de Obstetricia y procedimientos medicos Dueñas 2017
Manual de Obstetricia y procedimientos medicos Dueñas 2017
Manual de Obstetricia y procedimientos medicos Dueñas 2017
Manual de Obstetricia y procedimientos medicos Dueñas 2017
Manual de Obstetricia y procedimientos medicos Dueñas 2017
Manual de Obstetricia y procedimientos medicos Dueñas 2017
Manual de Obstetricia y procedimientos medicos Dueñas 2017
 movimientos
fetales

peso

Altura uterina
SIGNOS
CLÍNICOS
LCF

signo de
Boero

menos
MACERACION
perceptible
 APOYO

DISCUSION

ASESORIA LISTO

CUIDADOSO

NO PODRIA
50%
HABER CUASA
 Obtención del cariotipo
– La obtención del cariotipo mediante amniocentesis es
de elección una vez establecido el diagnóstico de
MFIU.
– Mediante este método se asegura más éxito en la
recolección de células vivas que si se realiza al
momento de la expulsión, con muestras de tejido
fetal.
– Es importante ofrecer el estudio de cariotipo en todos
los casos ya que la incidencia de aneuploidía en la
pérdida gestacional del segundo trimestre se sitúa
entre 6 y 30 por ciento.
 Riesgo de coagulopatía
• Si no se efectúa ninguna intervención, de 80 a
90% de las mujeres con una MFIU comenzará
con el trabajo de parto dentro de las
siguientes dos semanas.
• Alrededor de la semana 4 después de ocurrida
la MFIU, existe liberación del factor tisular o
tromboplastina, la cual al alcanzar la
circulación materna activa la coagulación en
un 20% (CID).
 TIEMPO DE T. Protrombina
COGULCION y trombina

ANITROMBINA
III

SOLICITAR FIBRINOGENO

DIMERO D

RCUENTO DE
PLAQUETAS
 alteración de
la coagulación

estabilizar a la
paciente

interconsulta
Parto
a hematología

Contraccion u

Compresion
de vasos

Minima accion
cascada
 Anatomía patológica
• Es indiscutible la aportación que el patólogo hace para
los diagnósticos de MFIU, por lo cual siempre se debe
informar a los padres el resultado de este estudio.
• A su vez, el patólogo necesita contar con la información
completa para poder realizar un diagnóstico acertado
sobre la probable etiología de la muerte del feto.
• El informe del feto documentará la presencia de
cualquier malformación importante no diagnosticada, la
presencia de RCIU, o la presencia de datos placentarios
relacionados con hipoxia, infección u otros.
En el expediente se deben documentar
– Fecha del probable deceso.
– Fecha de nacimiento y hora
– Longitud y peso del feto, estado externo (macerado, turgente),
– Hallazgos en la placenta (marcando la inserción del cordón),
estado de las membranas, número de vasos, presencia o
ausencia de nudos en el cordón.
– Características del líquido amniótico.
– Fetometría (incluyendo longitud craneocaudal, craneopodálica,
medición del pie, fémur, perímetros abdominal, torácico y
cefálico), así como el peso junto con la placenta (en especial,
en casos medicolegales con duda de la edad gestacional).
 Otras pruebas y condiciones
• No existe consenso de cuál o cuáles pruebas o
protocolos de evaluación se deben realizar en
todas las pacientes.
• El manejo y las pruebas diagnósticas de la
probable etiología del deceso fetal deben ir
encaminadas a un probable diagnóstico clínico,
ya que aun con toda la batería de exámenes en
40 a 60% de los casos no se puede establecer
una causa probable.
Obstetricia Embarazos normales y de riesgo Gabbe 7ma edicion 2019 pag 230 – 249 - 621
 Diabetes Mellitus
– A disminuido mucho esta grave complicación.
– Por ello, todas las pacientes sin control prenatal
deben ser evaluadas para descartar esta afección.
 Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
• Debe descartarse cuando existen otros datos
clínicos y criterios de diagnóstico.
• No se emite este Dx sólo por tener un óbito
fetal o antecedentes de pérdidas repetidas o
criterios de laboratorio positivos y ausencia de
datos clínicos.
 Infección
• Cuando existan datos de sepsis, de infección
intraamniótica u otro dato clínico de afección
materna o del feto, además de la revisión
patológica, se deben tomar muestras para
efectuar los cultivos pertinentes o las pruebas
serológicas adecuadas.
 Alteraciones tiroideas
• El hipotiroidismo y el hipertiroidismo son
alteraciones endocrinas que pueden provocar
MFIU, por lo cual en las pacientes que se
desconozca su estado tiroideo se sugiere una
evaluación, sobre todo si cuentan con datos
clínicos de alguna de estas dos afecciones.
 Alteraciones estructurales
• Previo consentimiento de los padres, todos los
fetos deben enviarse a patología para que se
los examine junto con la placenta. Los
ultrasonidos obstétricos previos son de
utilidad para el patólogo.
 TIEMPO

PREF VAGINAL
INDUCCION DE
TRABAJO DE
PARTO
DECISION PCTE

RESPETAR
 Esquemas farmacológicos para inducción en
pacientes con muerte fetal intrauterina

Prostaglandina E1 (misoprostol).
• vaginales se prefieren.
– 22 - 24.6 - semanas, 400 μg c/4 h
– 25 - 28.6 semanas, 200 μg c/4 h
– 29 semanas, 50 μg c/4 h
• La primera dosis es vaginal; posteriormente se
puede optar por dosis orales, aunque las
vaginales se prefieren.
• El tratamiento se mantiene por las primeras
24 h o hasta tener contracciones uterinas
adecuadas.
• El cambio a oxitocina puede realizarse con
dinámica regular, pasadas 6 h de la última
dosis de misoprostol.
• En caso de cesárea/cirugía uterina previa, las
dosis se reducen a la mitad.
 Oxitocina
• En bomba de infusión, se prefiere una dilución de
10 UI en 500 ml de solución salina (20 mU/ml),
iniciando con 8 mU/h (24 ml/h). La respuesta
puede tardar entre 5 – 20 min, por lo cual después
de esto puede valorarse el incremento hasta una
dosis adecuada para mantener una dinámica
uterina.
• Se debe tener control de líquidos y electrólitos
séricos, sobre todo del sodio para evitar la
intoxicación hídrica (cefalea, malestar
general, crisis convulsivas, obnubilación y paro
respiratorio).
 Mifepristona
• Dosis de 200 mg orales de mifepristona
seguidos de misoprostol con el esquema antes
descrito.
• La mifepristona acorta considerablemente (6 a
8 h) la duración del trabajo de parto cuando
se emplea con misoprostol, en comparación
con éste solo.
 Medicamentos complementarios

• Ansiolíticos.
– Diacepam: se administra como ansiolítico al inicio de la
inducción; 5 mg por vía oral.

• Analgesia complementaria.
– Paracetamol: su administración como analgésico es de 1 g
IV c/6 h durante el tratamiento.
– Dexketoprofeno: su administración como analgésico es de
50 mg IV c/6 h en forma alterna con el paracetamol.
 Otros medicamentos
• Un antiemético (p. ej., ondansetrón) en caso
de vómitos importantes durante el trabajo de
parto.
• Loperamida, 10 mg en caso de diarrea
secundaria a la inducción.
• Una vez terminado el proceso de expulsión,
debe inhibirse la lactancia en todo embarazo
mayor de 16 semanas.
Pacientes con antecedente de cesárea
• Mayor riesgo de dehiscencia de la histerorrafia,
por lo cual si se decide utilizar misoprostol se
debe disminuir la dosis a la mitad del o habitual.
• En caso de condiciones favorables, se recomienda
el uso de oxitocina.
• La rotura uterina ocurre más a menudo en
embarazos más cercanos al término y por
supuesto es dependiente del número de cesáreas
previas o el tipo de histerotomía.
• En pacientes con cesárea reiterada, suele
indicarse el nacimiento vía cesárea o
histerotomía (< 27 semanas), al igual que en
pacientes con antecedente de cesárea corporal.