ACREDITACIÓN DE

ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD Y SERVICIOS
MÉDICOS DE APOYO

“Macroregional de Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente ESSALUD

-2017”
Mag. Econ. Juan Canchari Pacheco
Mayo 2017
 LEY GENERAL DE SALUD N° 26842
 Establece que los establecimientos de salud y los servicios
médicos de apoyo, cualquiera que sea su naturaleza o su
modalidad de gestión, debe cumplir los requisitos que
disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta el
Ministerio de Salud.

• Necesidad de reglamentar las condiciones, requisitos y

procedimientos para la operación y funcionamiento de
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
 MECANISMOS DE REGULACIÓN DEL
FUNCIONAMIENTO

CALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD

ACREDITACION
NT Nº 050-MINSA/DGSP-V.02

CATEGORIZACION
NT Nº 021-MINSA/DGSP-V.03
Acreditación

REGISTRO / HABILITACION
Categorización DS Nº 013-2006 Reglamento de
Establecimiento de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo

Habilitación
Tiempo
 HABILITACIÓN
• Establecer los requisitos y condiciones para la operación y
funcionamiento de los establecimiento de salud, orientados a
garantizar la calidad de sus prestaciones así como los
mecanismos para la verificación, control y evaluación de su
cumplimiento

• La habilitación esta a cargo de la autoridad municipal y

sanitaria jurisdiccional (Minsa, Diresa, Disa).

• Utiliza Estándares básicamente de estructura ( Disponibilidad agua

potable, excretas, dimensiones de los espacios, accesos, seguridad, espacios
necesarios, material técnico básico) calificándose cumple / no cumple.
Requisitos mínimos
•Equipamiento
•Infraestructura
– Estructura orgánica
– Servicio de atención clínica
– Servicio de apoyo clínico – diagnostico
– Servicios Generales
– Planta Física
•Recursos Humanos

Inicio de procedimiento de habilitación

• Solicitud de Habilitación
• Recepción y revisión de la documentación (legal, administrativo y
técnico)
• Evaluación de los establecimientos de salud
• Informe
 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CRITERIOS DE
CATEGORIAS

•Los Centros de Atención

Geriátrica se consideran en
las categorías II – E o III-E de
acuerdo a su complejidad.
 Cuadro comparativo según las diferentes categorías
UNIDADES PRODUCTORAS I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2
SALUD COM. Y AMBIENTAL SI SI SI SI SI

CONSULTA EXTERNA MEDICA 12 Hrs.

6 a 12
Itinerante 12 Hrs 12 Hrs. 12 Hrs. 12 Hrs. 12 Hrs.
Hrs.

PATOLOGIA CLINICA (Laboratorio) SI SI SI SI SI SI

Medicina General y
algunas Medicina General.
especialidades Medicina Interna, SOLO ESPECIALIDADES
Además
(Ginecología y Pediatría, Gineco- TODAS LAS CORRESPONDIENTES
ESPECIALIDAD TODAS LAS SUB
Pediatría Obstetricia, Cirugía ESPECIALIDADES AL INSTITUTO
ESPECIALIDADES
prioritariamente) General, ESPECIALIZADO
Anestesiología

CENTRO OBSTETRICO Sala de Parto SI SI SI SI

HOSPITALIZACION Internamiento SI SI SI SI

CENTRO QUIRURGICO SI SI SI CONDICIONAL

EMERGENCIA SI SI SI CONDICIONAL

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES SI SI SI SI

HEMOTERAPIA SI SI SI

ANATOMIA PATOLOGICA SI SI SI SI

HEMODIALISIS SI

U. C. I. General ESPECIALIZADA

RADIOTERAPIA SI
De acuerdo a su
MEDICINA NUCLEAR SI Especialidad

TRANSPLANTE DE ORGANOS SI
INVESTIGACIÓN / DOCENCIA
INTERVENC. DE SUB-ESPECIALIDAD SI SI
 ¿Si mi categorización venció, puedo
realizar la autoevaluación?

• El 27 de marzo del 2015 se publicó en el Diario El Peruano, la

Resolución de Superintendencia Nª 053-2015-SUSALUD/D, que aprueba
el Reglamento para el Registro Nacional de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud.

“Aquellos establecimientos que no se encuentren categorizadas o cuenten

con categoría vencida, se extiende hasta el 31 de diciembre de 2017”
 ACREDITACION
NT Nº 050-MINSA/DGSP-V.02
R. M. 456-2007/ MINSA

Va dirigida a
Es un mecanismo
comprobar si
de gestión y
cumple con
evaluación de la
Acreditación estándares que
calidad de los
brindan seguridad
servicios de salud
en la atención en
salud

Generan ciclos de
mejora continua

AUTOEVALUACION
(1º FASE DE ACREDITACION)
 Acreditación
Es un proceso de evaluación periódica, basado
en la comparación de desempeño del prestador
de salud con una serie de estándares óptimos
y factibles de alcanzar, orientado a promover
acciones de mejoramiento continuo de la
calidad de atención y el desarrollo armónico de
las unidades productoras de servicios de un
establecimiento de salud o SMA.
 Fases de la Acreditación

Autoevaluación: obligatoria Evaluación Externa:

• A cargo del Equipo de
Evaluadores Internos
•A cargo del equipo de
• Mínimo una vez al año evaluadores externos
• Los ES podrán realizar la seleccionados por la Comisión
auto evaluación las veces Sectorial y la Dirección de Calidad
necesarias en 01 año para
cumplir las
recomendaciones del •Realizar en plazo no mayor a
Informe técnico y alcanzar 12m de la última auto evaluación
el nivel para la evaluación con calificación aprobatoria.
externa.
 INSTRUMENTOS

Norma
Listado
Técnica
estándares
Anexo 8

Guía
técnica del
Evaluador

Aplicativo
Hojas de Registro de
Datos de
Autoevaluación y Referencias
otros Normativas
 Primera etapa:
Organización para la Acreditación

Comité Nacional de Acreditación de EsSalud

/ GAyMC

Comité de Acreditación
RA / RD / OPN

Equipo de Acreditación IPRESS

Evaluadores Internos
 Segunda etapa:
Plan de autoevaluación
 Segunda etapa:
Plan de autoevaluación
 ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN
DEL PLAN

1. Introducción
2. Justificación
3. Alcance
4. Base legal
5. Metodología de evaluación
6. Cronograma de evaluación
7. Equipo de evaluación (identificación de
evaluador líder)
CRONOGRAMA A
CRONOGRAMA B
 TERCERA ETAPA
EJECUCIÓN DE LA EVALUACIÓN

La evaluación es el momento en que el

evaluador de salud percibe en forma
global panorámica, desde su posición qué
es lo que está sucediendo, además
permite analizar al interior del
establecimiento los problemas internos y
externos que intervienen en el
cumplimiento de los estándares de
acreditación a evaluar.
 EQUIPO DE AUTOEVALUADORES

Definirá fechas, plazos y períodos de visitas de evaluación

directa a los servicios, identificándose a las contrapartes
institucionales que asistirán.

1. Determinar servicios a evaluar según

macroprocesos
2. Definición de responsables por
macroproceso (evaluadores y
evaluados)
3. Emisión de documentos para la
aprobación del proceso de
evaluación
4. Emisión de documentos con
definición de fechas y responsables
 APLICACIÓN DE LISTADO DE ESTÁNDARES

MAPA DE MACROPROCESOS

DECISIONES
GERENCIALES
6

LA RAZON DE SER
6
PRESTACIONALES

COMPLEMENTO 10
APOYO
 PUNTUACIONES Y PONDERACIONES

Gestión
Direccionamiento 8% Gestión de la Calidad 7%
Gerenciales Recursos Humanos 6%
35% Manejo de Riesgo G de Seguridad
Control de la Gestión y Prestación 5%
de la Atención 7% ante Desastres 2%

Atención Atención Atención de

Prestacionales Ambulatoria 7% Extramural 7% Hospitalización 7%
Misionales
40% Atención de Atención Docencia e
Emergencias 7% Quirúrgica 7% Investigación 5%

Apoyo de Diagnóstico y Tratamiento 2,5%

Admisión y Alta 2,5%

Referencia y Contrarreferencia 2,5%

Gestión de Medicamentos 2,5%

Apoyo Gestión de la Información 2,5%
25%
Descontam. Limp, Desinf y Esterilización 2,5%
Manejo del Riesgo Social 2,5%

Nutrición y Dietética 2,5%

Gestión de Insumos y Materiales 2,5%

Gestión de Equipos e Infraestructura 2,5%

COMPOSICIÓN DE LISTADOS DE ESTÁNDARES POR
CATEGORÍA
 Ámbito de
Ámbito de Aplicación
Aplicación

Tipo de EESS
(Por categoría o naturaleza Macroprocesos que no aplican
jurídica)
I-1  Atención de Hospitalización
 Atención Quirúrgica
 Docencia e Investigación
I-2  Apoyo Diagnóstico y Tratamiento
 Manejo de Nutrición de Pacientes

 Atención de Hospitalización
 Atención Quirúrgica
I-3  Docencia e Investigación
 Manejo de Nutrición de Pacientes

 Atención Quirúrgica
I-4  Docencia e Investigación
 Manejo de Nutrición de Pacientes

II-1
II-2  Atención Extramural
III-1

 Atención Extramural
Clínicas Privadas  Docencia e Investigación (opcional)
 Manejo del Riesgo Social
 Atención Extramural
Hospitales EsSalud y FFAA y Policiales  Manejo del Riesgo Social
 Listado de Estándares de Acreditación
-Contiene un conjunto de estándares organizados por macroprocesos.

-Se despliegan en criterios de evaluación y estos a su vez tienen

variables de evaluación con una puntuación predefinida en la escala de
cero a dos.

Nivel de desempeño adecuado:

Óptimo
Factible
Deseado de alcanzar.
 DESCRIPCIÓN DEL LISTADO DE
ESTÁNDARES
a. Macroproceso
b. Objetivo y alcance
c. Código
d. Estándar
e. Atributo de calidad
f. Referencia normativa
g. Código del criterio y criterio
h. Escala de Calificación
 Aplicación de Estandares

1. Leer el Objetivo y alcance de la Evaluación

2. Leer el criterio de evaluación que se quiere calificar

Código Criterio de evaluación

GIN 1-2
El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de todos los procesos
asistenciales y administrativos con participación del personal de las áreas fuente

(0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con participación del personal
de las áreas fuente; 2: Cumple con lo establecido)
3. Identificar la o las fuentes auditables:
Memos, Cartas,Oficios, Resolucione, Paneles.

La fuente auditable puede ser creada por el Equipo cuando se trata de listas de
chequeo, Encuestas, auditorias.

4. Acordar la calificación según la escala del criterio de evaluación.

5. Registrar el sustento en la Hoja de Registro para Autoevaluación.

El Sustento relaciona lo normado con la evidencia o fuente auditable: AFIRMA,

PARCIAL O NIEGA el criterio de evaluación
 Técnicas de evaluación
V
Verificación/Revisión

O
Observación

E
Entrevistas

M
Muestreo

Add Your Text E

Encuestas

Auditorías A
Hoja de Registro para Autoevaluación
- Llenado de la Hoja de Registro para Autoevaluación

• Identificar técnica de evaluación

• Identificar fuente auditable y registrarla
• Registrar el puntaje
• Registrar el sustento
• Registrar comentarios – recomendaciones
• Sólo se recomienda si la puntuación es 0 ó 1
 CUARTA ETAPA:
ELABORACIÓN DE INFORME TÉCNICO

1. Procesamiento de datos
2. Análisis de resultados
3. Elaboración del Informe preliminar (a cargo de evaluador
líder)
4. Revisión y corrección de informe preliminar (en conjunto)
5. Entrega de Informe Técnico final a equipo de gestión y
personal
6. Presentación de resultados ante autoridades y personal
institucional
USO DE APLICATIVO
 Resultado de la Evaluación

1. Acreditado => a 85%

1. 70% y <85% 6 meses

2. No Acreditado < de 85% 2. 50% y < 70% 9 meses
3. Menor 50% nueva autoevaluación
.

OTORGAMIENTO DE LA ACREDITACIÓN

• El MINSA para Lima ó Gobierno Regional

• Válido: 03 años
• Visitas anuales de seguimiento por la Minsa, Susalud, GAyMC

40
 INFORME TÉCNICO DE
AUTOEVALUACIÓN
Documento que contiene los resultados de la autoevaluación en el cual se precisan el
desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las
recomendaciones para conocimiento de la autoridad institucional.

1. Presentación
2. Objetivos
3. Alcance
4. Metodología de Evaluación
5. Equipo Evaluador
6. Cumplimiento del Plan
7. Observaciones
8. Puntaje alcanzado
9. Recomendaciones
10. Hoja de mejora continua
11. Anexos
 Recomendaciones
• En esta hoja se registran todos los criterios de evaluación
que no lograron los 2 puntos
EJES
1.Alineamiento
2.Educación
3.Comunicación
4.Clima y cultura organizacional
5.Control
6.Mejoramiento continuo
GESTIÓN DE LA ACREDITACIÓN
 GESTIÓN DE LA ACREDITACIÓN

Tumbes
0%
Amazonas Loreto 33%

0%
6%
Piura
Cajamarca Tarapoto
Lambayeque 0%
0%
0%

Moyobamba AUTOEVALUACION DE ESSALUD

0%
2016
La Libertad 0%

62% Huánuco
ash
An c Ucayali
0%

raz
Hua Pasco 0%
7%

al
0%

o g Junín 57% Madre de

Sab ra 6%
Dios
ena
Alm iati
72%
0%
l
0%
Cusco
ag 100 Huancavelica
%
Reb COR 88%

IN 0%
AyacuchoApurímac Puno
Ica 90%
75%
41%
Juliaca
100%
Arequipa 0%

25%
Moquegua
0%
Tacna
RED ASISTENCIAL JUNIN

Hosp. Nac. Ramiro Priale P. III - 1 62.00%

Hospital II Alberto Hurtado A. II - 1 87.00% RED ASISTENCIAL AYACUCHO

Hospital I Selva Central y ET II - 1 68.00% CAP II HUANTA I-3 28%

CAP III METROPOLITANO I-3 29%

Hospital I Río Negro I-4 60.00%
P.M. HUANCAPI I-2 28%
Hospital I Tarma I - 4 70.00% P.M. HUANCASANCOS I-2 28%

CAP III Mantaro S/C 74.14% P.M. VILCASHUAMAN I-2 28%

P.M. CANGALLO I-2 28%

Policlínico Metropolitano I-4 40.33%
P.M. QUEROBAMBA I-2 28%
CAP II Chilca I-3 61.30%
P.M. SAN MIGUEL I-2 28%
CAP II Chupaca S/C 57.42% P.M. SAN FRANCISCO I-2 28%

CAP I Junín I-2 41.00% RED ASISTENCIAL PASCO

CAP II VILLA RICA I-4 58%

CM Concepción I-2 40.00%
RED ASISTENCIAL HUANUCO
CAP I Pichanaqui S/C 35.47% NO HIZO AUTOEVALUACION ULTIMO 12 MESES

Posta Meédica Morococha I-2 42.80% RED ASISTENCIAL HUANCAVELICA

NO HIZO AUTOEVALUACION ULTIMO 12 MESES

 SEMAFORIZACION
Red (Ejemplo)

• Listado de los EESS de su Red

ordenado por categoría.

• Agregar el puntaje final de la

autoevaluación 2016

• Semaforizar de la Siguiente
Manera:

– Rojo = No realizó autoevaluación

– Naranja = Puntaje debajo del 50%
– Amarillo =Puntaje entre 50 y 75%
– Verde = Puntaje sobre 75%
ESCENARIOS Y LISTAS DE VERIFICACIÓN
Paso 2: Intervención por Escenarios

• Escenario 1:
1 No se ha realizado • Escenario 2:
2 Puntaje final de la
autoevaluación en el último año autoevaluación está debajo del 50%.
• Intervención 2. tiene por objetivo
controlar la calidad del proceso de
• Intervención 1. tiene por objetivo autoevaluación e iniciar las acciones de
lograr que el establecimiento de mejora.
salud inicie la autoevaluación. – Aplicar la Lista de Verificación 3
– Si no esta categorizado, inicie el – Según los resultados de la aplicación
proceso respectivo. de la Lista de Verificación 3, realizar
las correcciones necesarias para:
– Si esta categorizado, aplicar las Listas
• Garantizar un correcto proceso de
de Verificación 1 y 2, y comunique autoevaluación
resultados al responsable de calidad • Iniciar las acciones de mejora.
de la Red • Dar asistencia técnica en los ítems que se
considere necesario.
– Red coordina asistencia técnica.
• Difundir el listado de estándares entre las
autoridades del EESS.
• Escenario 3: Puntaje final de la • Escenario 4: Puntaje final de la
autoevaluación está entre el 50 y 75%. autoevaluación está sobre el 75%.
• Intervención 3. tiene por objetivo mantener • Intervención 4. tiene por objetivo
la calidad del proceso de autoevaluación y mantener la calidad del proceso de
fortalecer las acciones de mejora. autoevaluación, fortalecer las acciones
de mejora y lograr el puntaje necesario
– Aplicar la Lista de Verificación 3
para solicitar la evaluación externa.
– Semaforizar los macroprocesos según sus
resultados – Aplicar la Lista de Verificación 3.
– Según los resultados, realizar las acciones
• ROJO: <50% necesarias para lograr el cumplimiento de los
• AMARILLO: 50 a 85% estándares.
• VERDE: >85% – La Dirección del ES debe comprometer a las
autoridades institucionales a desarrollar
proyectos de mejora y un cronograma de
– Según los resultados de la aplicación de la Lista de acciones de mejora para lograr la
Verificación 3, realizar las acciones necesarias para acreditación.
lograr el cumplimiento de los estándares
– Debe prepararse un Informe Memoria
– Elabore un cronograma de seguimiento a las áreas Institucional que será revisado por la OGC, el
responsables de los macroprocesos (MP) en rojo y cual luego estará a disposición de los
amarillo, de modo que en la próxima autoevaluación evaluadores externos.
no se encuentre ningún MP en rojo y se incremente
– El responsable de calidad en la instancia
el número de MPs en verde. En los MPs en verde,
se realizará una visita para verificar el inmediata superior, hará una visita de control
mantenimiento del cumplimiento de los estándares. de calidad del proceso de autoevaluación.