Caso Clínico KWPA
Caso Clínico KWPA
Caso Clínico KWPA
Paciente K.W.P.A.
RESIDENTES DE PSIQUIATRIA :
Edad : 57 años
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento : 10 de Noviembre de 1960
Lugar de Procedencia : Cercado de Lima
Estado civil : Conviviente con 2 hijos de (M: 25ª y H: 10ª)
Grado de instrucción : Superior Incompleto 6to ciclo (Arquitectura)
Ocupación : No labora
Religión : Mormón desde hace 6 años
Fecha de ingreso a ESM : 01/05/2018
Fecha de ingreso a Hospitalización : 02/03/2018
ANTECEDENTES
PERSONALES
NIÑEZ-INFANCIA Y ADOLESCENCIA
ANTECEDENTES ADULTEZ
• Colegio Hipolito
• No aplicaba • Inició a los 7años.
SECUNDARIA
PRIMARIA
INICIAL
Unanue
• En colegio La • Alumno con
para su epoca
Merced rendimiento
• Transicion a • Alumno con académico promedio
los 5 años rendimiento • No Sociable.
• Se adapto académico Promedio • Lo botaron por que
no desaprobó se escapo del colegio
rapidamente asignaturas. a los 15 años (por
• Malas relaciones con que dice que estaba
compañeros del harto que no habia
colegio (Solo se clases y que el
juntaba con niños profesor no enseñaba
inteligentes como el) bien)
• No participaba en • Quinto de sec. Lo
actuaciones. realizo en colegio
• No tenia temores en particular
la escuela. • Curso favorito
• Insultaba a matematicas
compañeros
Estudios superiores:
CAMBIOS DE RESIDENCIA
1° Enamorada a los 13 años, relación con prima de tercer grado «al principio
no era aceptada la relación, después de años la familia lo acepto y tuvo
planes para casarse, pero por la infidelidad de mi hermano terminaron»
A los 28 años inicia relación con la madre de su primera hija, pareja tres
años menor que el, se casaron, vivieron juntos por 15 años se termino la
relación «ya no nos entendíamos».
A los 45 años inicia relación con la madre de su segundo hijo, dos años
menor que el, convivieron hasta el 6 de Abril 2018 (12 años), empezaron
con problemas desde el 2016.
Hna: «ha tenido miles de chicas con las que ah salido y siempre les daba
dinero, inclusive llego a estar con una chica diez años mayor que El»
VIDA SEXUAL
DM2 hace 24 a
HTA hace 9a
HIPOTIROIDISMO hace 6a
GOTA hace 6a
CA de Tiroides Papilar mas metástasis cervical Qx 2012
Traumatismos: niega
RAM: niega
Trasfusiones: niega
Hospitalizaciones: varias por DM descompensada en HNERM
Tabaco ocasional hace 10 años que no fuma
Consumo de OH en la juventud tomaba con mas frecuencia cada dos
sustancias fines de semana hasta la embriaguez, ultimo consumo
hace 4 meses.
Drogas: niega
Desde los 22 años consumo de BZD, inicio tomando
alprazolan, luego bromazepam y clonazepan con uso
prolongado hasta la actualidad.
ANTECEDENTES
PSIQUIATRICOS
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:
INTENTOS DE SUICIDIO:
Niega
INTERCONSULTA PSIQUIATRIA-
HNERM
13/04/09 (EMG-MEDICINA-HNERM)
Varón de 48 a
Diabético descompensado
Niega tto psiquiátrico y psicológico
Larga H.C de síntomas ansiosos mas que depresivos, hace
4años que se auto medica con Bromazepan al que ha
hecho tolerancia y actualmente usa 18mg/dia
Refiere que «nunca consigo que me den transferencia a
SM y vivo muy tenso con el stress crónico…»
Padece de insomnio intermitente
Examen Mental:
Varón adulto LOTEP locuaz, ansioso evidente, colaborador,
leve tristeza. Suplicante de ayuda. No psicosis, no ideación
suicida, coherente.
Dx: F41.2
Abuso de BZD
Rp:
Clonazepam 2mg1/2 MT y 1N
Fluoxetina 20mg 1M
I/C Psiquiatría
Arquitecto, 1 hijo, vive con esposa e hijo
Sin antecedentes de tto psiquiatrico, pero el dia 06 tuvo una evaluacion
por la especialidad que se dejo indicaciones por Dx F60.9-F41.9
Examen Mental:
Pcte que viste ropa ligera, short mas bibiri, aparenta su edad, de buena
apariencia personal, ABEG,BEH,BEN, normosomico, colaborador,
lucido, orientado en las 3 esferas, hiperproxesico
Verborreico por momentos con buen tono de voz, auqnue por
momentos alza el tono, coherente se deja entender. Habla con
conviccion y firmeza.
Pensamiento circunstancial, establece dialogo en forma espontanea, no
delusivo, por lo general discurre con coherencia y muestra firmeza y
seguridad en lo que expresa y siente, expresando que iene
conocimiento de lo que tiene con una actitud de sobrevaloracion.
Dice ser arquitecto supervisor y haber trabajado siempre supervisando
obras, no ha hecho trabajos de mando medio, sino siempre
supervisando y ha supervisado en el este hospital, en INCOR, en
Chincha y otras construcciones.
Se muestra ansioso por momentos tendencia al mal humor, con cierta
ambivalencia, irritabilidad.
Ampliación de la evaluación: se entrevista a la esposa del
pcte, quien refiere que esta casada con el pcte mas o menos
5 años y desde que lo conoció el ya tomaba clonazepan por
su carácter, le decía que lo hacia porque lo ayudaba en su
carácter, a controlar sus impulsos de irritabilidad,
agresividad y que tenia tendencia a deprimirse.
Lo conoce como una persona con ideas sobrevaloradas se
considera lo máximo, de carácter fuerte, dominante,
hiperactivo, muy hablador y recto, perseverativo.
En relación a su profesión, nunca se relaciona con personal
de mando medio, siempre se dirige a las «cabezas» o
directivos, a veces drástico en sus decisiones.
Dx: d/c F60
d/c F41
d/c F31.1
d/c F13
Drogas: niega
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
EMERGENCIA DE SALUD MENTAL
Motivo de CONSULTA :
• Comportamiento inadecuado
• Heteroagresividad
Examen Mental :
Paciente lucido, orientado en lugar y persona, parcialmente en tiempo.
Elusiones de referencia y persecución.
Pensamiento lentificado.
Ansioso. triste, sentimiento de minusvalía y de culpa, pesimista,
irritable, apatía y descontrol de impulso, suspicaz.
Esposa refiere:
«Éramos convivientes por un tiempo de 10 años, desde el 2008 hasta el 2018,
vivíamos con mi hijo los tres en un departamento con salida independiente
pero dentro de una casa familiar.»
Cuando comencé a convivir con el todo era bien, los trabajos que podía
conseguir eran muy eventuales, en el trabajo discutía mucho con la gente,
muchos conflictos, si lo atendía una mujer en algún lado era peor la trataba de
inferiores, no grita, vocifera, a su hijo le dice las mujeres son menos, son un
ser inferior, todas son unas putas, te voy a llevar a un sitio para que conozcas
mujeres, tu debes tener 3 a 4 parejas.»
«Cuando manejaba el carro lo hace de forma irrespetuosa, no respeta
las normas, se mete y crea conflicto, en Pablo Bermudez todos lo
detestan es unan persona indeseable, no lo toleran los técnicos, ni
médicos, ni personal administrativo.»
«Me dijo una vez vamos a fumar un porrito de marihuana, con eso
nos vamos a sentir mejor, felices y nos vamos a reír de la vida, su
lenguaje es de delincuente»
0.26
04/05/18
Dosaje de cocaina:
Dosaje de marihuana:
21/05/18
04/04/18
Cabeza y cuello
Niega dolores de cabeza, ojos sin alteraciones, pupilas CIRLA, nariz piramidal, oídos conservados, sin alteraciones,
dientes completos y con buena higiene, orofaringe no congestiva no hiperémica, cuello no IGY, cilíndrico, sin
alteraciones, no linfoadenopatías.
Respiratorio
Niega dolor al respirar, niega tos, esputo, hemoptisis, niega además sudoración nocturna, no fiebre, no asma. Murmullo
Vesicular pasa bien en ACP. No estertores.
Cardíaco
Niega dolor precordial, no edemas, palpitaciones aceleradas ausentes. Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos, no
se palpa choque de punta.
Gastrointestinal
Apetito conservado, defecación conservados, no nauseas, no vómitos, no ictericia, niega hemorroides, niega dolor
abdominal. RHA +. Abdomen timpánico.
EXAMEN FÍSICO (AL MOMENTO DE LA ELABORACIÓN DE
ESTA HC. FECHA 23.05.18)
Genito-Urinario
Micciones 3v / día, niega dolor, no síntomas urinarios, no fiebre.
Articulaciones
Niega dolor o sensibilidad, ninguna deformidad en miembros inferiores.
Piel y apéndices.
Niega erupciones, no se encontraron tales lesiones, ninguna pigmentación encontrada, cambios morfológicos de uñas
ausentes. No tumores.
Examen Neurológico.
Orientado en persona, espacio y tiempo. Actitud: despierto y colaborador. Fascie Normomímica. Dominancia Diestra.
Funciones superiores conservadas. Fuerza muscular conservada. Tono muscular adecuado. Trofismo adecuado. ROT
conservados. Sensibilidad conservada. Movimientos involuntarios no presentes. Actividad motora conservada.
EXAMEN MENTAL. CONDICIONES
GENERALES
1. Circunstancias del examen.
Realizado en el servicio de hospitalización de VARONES (SM-2), cama 3C de Salud Mental – II en las mañanas en 04
sesiones de 2 horas aproximadamente. Además se desarrolló conversatorio con los familiares en sala de entrevista.
Fuente de información anamnesis directa, indirecta e historia clínica antigua.
2. Aspecto General
Paciente varón, adulto, aparenta edad cronológica, tipo constitucional atlético, moderada grasa abdominal, tez trigueña,
no presenta palidez, rostro ovalado, cabello corto de color pardo oscuro algunos rasgos de cabello cano, aliñado, viste
polo ceñido al tórax, pantalón de buzo y zapatos tipo Crocs, nariz perfilada ancha, no prominente, boca mediana,
labios semigruesos, dentadura completa y aparentemente bien cuidada, cuello corto, pómulos no sobresalientes, fascie
normímica. Paciente sentado sin sujeción mecánica.
EXAMEN MENTAL. CONDICIONES
GENERALES
3. Conducta durante la entrevista.
Durante la entrevista colabora con el interrogatorio
Responde todas las preguntas realizadas.
Se desvía por momentos del tema dirigido.
Se muestra irritable a algunos temas.
Por momentos actitud de confrontación según temas tocados.
Gesticulación pronunciada con manos por su irritabilidad.
Gestos frecuente de cruce de brazos al momento de escuchar al entrevistador.
Conformidad en el tiempo empleado en la entrevista.
Dirige mirada espontánea al entrevistador
EXAMEN MENTAL.
PSICOPATOLÓGICO.
1. CONCIENCIA:
Despierto, orientado auto psíquica, alopsíquicamente y crono psíquicamente, parcial conciencia de enfermedad mental.
En estado vigil.
2. ATENCIÓN:
Caracteres normales: Normoprosexico. Trastornos cuantitativos: No se evidencia. Trastornos cualitativos: No se
evidencia.
3. PENSAMIENTO:
Curso: Normo psíquico. Contenido: Pensamiento circunstancial, por momentos tangencial. Buena construcción de
ideas y con finalidad. Niega ideas delirantes. Oculta información. Pensamientos irracionales con respecto a rol de la
mujer en la sociedad y además discriminación hacia gente que considera menos que él. Preocupaciones excesivas en
relación a situación de su hijo y problema con su esposa. Por momentos ideas de grandeza. Lenguaje: Sin alteraciones
en la gramática y sintaxis. No estereotipias verbales. Estilo: muy formal, moderado en sus palabras, en toda la
conversación no llega a la coprolalia. Fonética: Por lo general a lo largo de toda la conversación se evidencia
normofonía excepto cuando se le toca temas álgidos tiende a la Hiperfonía. Gramática y sintaxis: Interpretación
adecuada. Ritmo: Normolalia. Alteraciones de la lectura y de la escritura: sin alteraciones.
EXAMEN MENTAL.
PSICOPATOLÓGICO.
3. PERCEPCIÓN:
Trastorno de la sensación: no se evidencian. Trastornos cuantitativos: no se evidencian. Trastornos cualitativos: niega
alucinaciones de cualquier tipo. Trastorno de la representación: niega.
4. INTELIGENCIA:
Abstrae correctamente. Capacidad de calculo conservada.
5. MEMORIA:
Trastornos cuantitativos: no se evidencian. Trastornos cualitativos: No se evidencian
6. AFECTIVIDAD:
Ansiedad, cólera contenida, desconfianza. Labilidad emocional marcadamente contenida. Tiende a la irritabilidad. Poco
tolerante a la frustración. Congruencia ideoafectiva con resonancia afectiva. Refiere desánimo para sus actividades diarias.
Ambivalencia afectiva hacia su ultima pareja (“Lo que me ha hecho ella es irreparable, no es buena mujer, pero me
gustaría volver con ella porque la respeto”). Rigidez afectiva. Sentimientos de falta de sentimientos (“Hace mas de 25
años que no puedo llorar, cuando me botaron de mi casa no me puse triste, no conozco la depresión”). Niega ideas
suicidas. Suspicaz. Poco reflexivo. Manipulador.
EXAMEN MENTAL.
PSICOPATOLÓGICO.
7. INSTINTO:
Energía vital conservada. Sueño: conservada. Conducta alimentaria: conservado. Sexualidad: Libido presente y
aparentemente controlado. Pulsión de vida: Balance entre tánatos y eros. Alteración de la esfera neurovegetativa:
sin alteraciones.
8. CONACIÓN:
Normobulico.
LISTADO DE PROBLEMAS
En la conducta: - En el pensamiento:
Impulsividad
- Descalificación
Agresividad
Violencia física y verbal
- Grandeza
Coprolalia - Superioridad racial, intelectual, de género
Mitomanía - Desconfianza
Hurtos - Pobre empatía
Estafa
- Poca tolerancia a la frustración
Demandante
Seductor - En el ánimo y afecto
Irresponsabilidad, negligencia - Irritabilidad
Manipulador - Ansiedad
Exhibicionismo
- Tristeza
Abuso de BZDP
- Somatización
Conducta autodestructiva
- Síndrome de Abstinencia
Diagnostico Diagnostico
Sindrómico Diferencial
F06.3: Tx. Del
Síndrome de
humor
trastorno de
(Afectivos)
personalidad
orgánico
F07.0: Tx.
Síndrome
Orgánico de la
Ansioso
personalidad.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
SEGÚN EJES
Eje I Eje II Eje III
E10.9 Diabetes mellitus
F13 Tx. Mentales debidos al
insulinodependiente, sin
uso de sedantes o hipnóticos.
complicación.
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Alternative Proxies: