Caso Clínico KWPA

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Caso Clínico

Paciente K.W.P.A.

RESIDENTES DE PSIQUIATRIA :

 MR3 Juniors Chapoñan Espinoza


 MR1 Sarita Chunga Soto
 MR1 Razuri Urtecho Alex
FILIACION
Nombre: K.W.P.A.
Medico Tratante: Dr. Bendezu

 Edad : 57 años
 Sexo : Masculino
 Lugar de Nacimiento : Lima
 Fecha de Nacimiento : 10 de Noviembre de 1960
 Lugar de Procedencia : Cercado de Lima
 Estado civil : Conviviente con 2 hijos de (M: 25ª y H: 10ª)
 Grado de instrucción : Superior Incompleto 6to ciclo (Arquitectura)
 Ocupación : No labora
 Religión : Mormón desde hace 6 años
 Fecha de ingreso a ESM : 01/05/2018
 Fecha de ingreso a Hospitalización : 02/03/2018
ANTECEDENTES
PERSONALES

 ANTECEDENTES PRENATALES - NATALES


 Nacimiento a termino (9meses).
 Parto domiciliario, sin complicaciones
 3ero de 7 hermanos.
 No lactancia materna exclusiva
 Control de esfínter vesical a los 12 años
 Recibió todas sus vacunas.
 Pudo caminar solo: 1 año y 4 meses.
 Desarrollo del lenguaje: 1 año y medio.
 Sufría de resfríos esporádicamente, no tuvo otras enfermedades
en la infancia.
ANTECEDENTES
PERSONALES

 NIÑEZ-INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Hna: « siempre ha sido muy agresivo, rebelde, quería hacer


siempre lo que el quería, no obedecía a mis padres, se calmaba
un poco cuando mi papa y mi mama le pegaban, peleaba
conmigo y mis hermanos, a veces egoísta con sus cosas»
«El es bien machista y discriminativo, el siempre se ha creído
superior a todos, no respetaba a nadie, cuando tomaba se
alocaba se ponía agresivo insultaba y buscara problemas a
quien sea»
ANTECEDENTES
PERSONALES

 ANTECEDENTES ADULTEZ

 Pareja refiere: «Kenneth siempre fue una persona racista,


menospreciaba a todos por su color de piel, por su acento, sus
rasgos físicos. Siempre fue así pero hace dos años eso a
empeorado, tanto que a tenido problemas con todos. No
distingue ni amigos, ni de hermanos ni a mi me a tratado bien,
menos a su hijo»
 ANTECEDENTES DE EDUCACION

• Colegio Hipolito
• No aplicaba • Inició a los 7años.

SECUNDARIA
PRIMARIA
INICIAL

Unanue
• En colegio La • Alumno con
para su epoca
Merced rendimiento
• Transicion a • Alumno con académico promedio
los 5 años rendimiento • No Sociable.
• Se adapto académico Promedio • Lo botaron por que
no desaprobó se escapo del colegio
rapidamente asignaturas. a los 15 años (por
• Malas relaciones con que dice que estaba
compañeros del harto que no habia
colegio (Solo se clases y que el
juntaba con niños profesor no enseñaba
inteligentes como el) bien)
• No participaba en • Quinto de sec. Lo
actuaciones. realizo en colegio
• No tenia temores en particular
la escuela. • Curso favorito
• Insultaba a matematicas
compañeros
Estudios superiores:

18años: Ingreso a la URP- Arquitectura


Repitió varios cursos
No concluyo carrera

Hna: «el era muy selectivo con sus amistades,


decía que era el mejor de la clase y
menospreciaba a los que no eran tan inteligentes»
«se iba a fiestas, fumaba y tomaba hasta
embriagarse»
 ANTECEDENTES LABORALES

 Primer trabajo a los 19 años en una Constructora diseñando


planos.
 Múltiples trabajos independientes en construcción.
 Estuvo laborando por un periodo de 4 años como chofer de taxi.
 Hna; «Hace mas de un año que no trabaja»

Hna: «siempre tenia conflictos en sus trabajos, sus compañeros de


trabajo decían que no les pagaba a tiempo. Siempre todo lo hacia en
beneficio de el y siempre decía que se juntaba solo con personas de
rangos altos.»
Hábitos e intereses
 Conviviente refiere:
 “No le gusta trabajar”
 “Pocas veces salia a pasear con su hijo”
 “Pasa mucho tiempo en la computadora ”
 “Tenia pocos amigos”
 “Todos lo detestan, no lo toleran las
personas”
ANTECEDENTES
PERSONALES

 CAMBIOS DE RESIDENCIA

 Vivió con sus padres hasta los 33ª


 Hna refiere: «no aportaba nada en la casa, todo lo daba mi mama»
 Luego vivió con su primer compromiso durante 15 años.
 Hna refiere: «en transcurso de toda su relación, siempre andaban
peleando y había algunas veces en el que El se iba a vivir unos días
en la casa de mis papas.
 Después de dos años se fue a vivir con su segundo compromiso.
 Desde el 6 de Abril del 2018 vive en un Hotel.
 VIDA SENTIMENTAL

 1° Enamorada a los 13 años, relación con prima de tercer grado «al principio
no era aceptada la relación, después de años la familia lo acepto y tuvo
planes para casarse, pero por la infidelidad de mi hermano terminaron»

 A los 28 años inicia relación con la madre de su primera hija, pareja tres
años menor que el, se casaron, vivieron juntos por 15 años se termino la
relación «ya no nos entendíamos».

 A los 45 años inicia relación con la madre de su segundo hijo, dos años
menor que el, convivieron hasta el 6 de Abril 2018 (12 años), empezaron
con problemas desde el 2016.

 10 enamoradas según paciente.

 Hna: «ha tenido miles de chicas con las que ah salido y siempre les daba
dinero, inclusive llego a estar con una chica diez años mayor que El»
 VIDA SEXUAL

 Relaciones heterosexuales. Niega relaciones homosexuales.

 30 parejas sexuales refiere pcte que usaa preservativo.


 DINAMICA FAMILIAR

 Hermana refiere que madre de paciente siempre fue rigida, exigente,


de tradiciones conservadoras, padre era militar, de convicciones
rígidas.
 Paciente refiere «Papa era muy celoso y machista»
 «Yo siempre prefería a mi mama»
 «Yo era el mas engreído de mis hermanos, luego venían mis
hermanas»
 «Mi papa nos pegaba mas , mi mama no tanto»
 «Yo hablaba con mi papa solo lo necesario, el era la imagen de la
fuerza varonil para un hijo, era, recto, disciplinado»
 «Mi mama es manipuladora pero es buena persona, de pequeño yo
era la luz de mi madre, me engreía mucho»
 «No hay una comunicación directa con mis hermanos pero si hay
aprecio, no nos nace visitarnos será porque cada uno esta avocado en
su familia»
Relación con la Madre de su Hija Mayor:

 Hna refiere: «desde que se saco con su primer compromiso


siempre peleaban. El la insultaba, le decía que no valía para
nada, que no era nada, y que solo servía para las cosas de la
casa y atender a su hijo»

 Ella también lo denunció varias veces por maltrato físico y


verbal.
Relación con la Madre de su Hijo Menor:

 «Pareja refiere: cuando comencé a convivir con El todo era


bien, al principio era todo un caballero, respetuoso y
educado».
 «Después con el tiempo empezó a gritar, siempre quería que
las cosas sean como El quería»
 «Me ah insultado varias veces, me ha hablado groserías, me
ha pegado varias veces, puñetazos, me puso la rodilla en el
pecho, me decia perra desgraciada»
Relación con la Familia:

 Hermana de paciente refiere: «El siempre a sido muy


problemático, siempre a querido salirse con la suya»

 «Nunca era de quedarse callado, era ofensivo, malcriado,


descalificador e insultaba»
Relación con su hija mayor:

 Hna. Refiere: «cuando discutía con la madre de su hija y se iba a mi


casa no le interesaba como estaba su hija. Y si llegaban a conversar
siempre le decía que se quede con su mama
 «No le daba mucho amor a su hija»
 «ahora la relación entre ellos ah mejorado un poco»
Relación con su hijo menor:

 Esposa refiere «El no aporta nada económicamente en mi


casa ni para mi hijo»
 «siempre lo ah gritado y desde hace 4 años empezó a pegarle y
a insultarlo»
 «mi hijo ah escuchado varias veces que su papa hablaba por
teléfono con oras mujeres»
 «a su hijo le dice las mujeres son menos, todas son unas putas»
 «le pegaba con correazos en las piernas a su hijo»
 «caminaba sin ropa interior en la casa, mostrando sus
genitales»
ANTECEDENTES MEDICOS

 DM2 hace 24 a
 HTA hace 9a
 HIPOTIROIDISMO hace 6a
 GOTA hace 6a
 CA de Tiroides Papilar mas metástasis cervical Qx 2012
 Traumatismos: niega
 RAM: niega
 Trasfusiones: niega
 Hospitalizaciones: varias por DM descompensada en HNERM
Tabaco ocasional hace 10 años que no fuma
Consumo de OH en la juventud tomaba con mas frecuencia cada dos
sustancias fines de semana hasta la embriaguez, ultimo consumo
hace 4 meses.
Drogas: niega
Desde los 22 años consumo de BZD, inicio tomando
alprazolan, luego bromazepam y clonazepan con uso
prolongado hasta la actualidad.
ANTECEDENTES
PSIQUIATRICOS

Primera consulta psiquiatría: en HNAL aprox 45a por «Depresión»

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:

• Nunca ha sido hospitalizado anteriormente.

INTENTOS DE SUICIDIO:

Niega
INTERCONSULTA PSIQUIATRIA-
HNERM
 13/04/09 (EMG-MEDICINA-HNERM)
Varón de 48 a
Diabético descompensado
Niega tto psiquiátrico y psicológico
Larga H.C de síntomas ansiosos mas que depresivos, hace
4años que se auto medica con Bromazepan al que ha
hecho tolerancia y actualmente usa 18mg/dia
Refiere que «nunca consigo que me den transferencia a
SM y vivo muy tenso con el stress crónico…»
Padece de insomnio intermitente
 Examen Mental:
Varón adulto LOTEP locuaz, ansioso evidente, colaborador,
leve tristeza. Suplicante de ayuda. No psicosis, no ideación
suicida, coherente.

 Dx: F41.2
Abuso de BZD
 Rp:
Clonazepam 2mg1/2 MT y 1N
Fluoxetina 20mg 1M

I/C a su policlínico para transferencia CE-SM


Alta de Psiquiatría
 26/04/11
C.E Psiquiatría - HNERM (NSP)
 6/02/12: Hosp Med Interna (HNERM)
I/C Psquiatria
51ª, casado,1 hijo, arquitecto(Superior)
Hace 4 años «le dicen que estaba inquieto» Insomnio
«me irrito con cosas que no están bien con mi criterio» «no soy
tolerante» «siempre he sido así»
«mi esposa dice que soy conflictivo»
Toma clonazepan 0,5mg en forma periódica porque no duerme bien,
toma fluoxetina con buena respuesta (estaba ma stranquilo y tolerante)
 Examen Mental:
Despierto, orientado, algo desconfiado
Personalidad: rasgos rigidez y poca tolerancia y soberbia
Animo: leve ansiedad
No delusiones, no alucinaciones
 Dx: F60.9
F41.7
 Rp: Fluoxetina 20mg 1M
Clonazepan 2mg 1/2N

Se sugiere evaluación psicológica y apoyo terapéutico


 27/02/12 Hosp Cirugia CyC(HNERM)

I/C Psiquiatría
Arquitecto, 1 hijo, vive con esposa e hijo
Sin antecedentes de tto psiquiatrico, pero el dia 06 tuvo una evaluacion
por la especialidad que se dejo indicaciones por Dx F60.9-F41.9

 Examen Mental:
Pcte que viste ropa ligera, short mas bibiri, aparenta su edad, de buena
apariencia personal, ABEG,BEH,BEN, normosomico, colaborador,
lucido, orientado en las 3 esferas, hiperproxesico
Verborreico por momentos con buen tono de voz, auqnue por
momentos alza el tono, coherente se deja entender. Habla con
conviccion y firmeza.
Pensamiento circunstancial, establece dialogo en forma espontanea, no
delusivo, por lo general discurre con coherencia y muestra firmeza y
seguridad en lo que expresa y siente, expresando que iene
conocimiento de lo que tiene con una actitud de sobrevaloracion.
Dice ser arquitecto supervisor y haber trabajado siempre supervisando
obras, no ha hecho trabajos de mando medio, sino siempre
supervisando y ha supervisado en el este hospital, en INCOR, en
Chincha y otras construcciones.
Se muestra ansioso por momentos tendencia al mal humor, con cierta
ambivalencia, irritabilidad.
Ampliación de la evaluación: se entrevista a la esposa del
pcte, quien refiere que esta casada con el pcte mas o menos
5 años y desde que lo conoció el ya tomaba clonazepan por
su carácter, le decía que lo hacia porque lo ayudaba en su
carácter, a controlar sus impulsos de irritabilidad,
agresividad y que tenia tendencia a deprimirse.
Lo conoce como una persona con ideas sobrevaloradas se
considera lo máximo, de carácter fuerte, dominante,
hiperactivo, muy hablador y recto, perseverativo.
En relación a su profesión, nunca se relaciona con personal
de mando medio, siempre se dirige a las «cabezas» o
directivos, a veces drástico en sus decisiones.
 Dx: d/c F60
d/c F41
d/c F31.1
d/c F13

 Rp: Topiramato 50mg 1/2M N


Clonazepan 2mg 1/4M y PRN ½ N
ANTECEDENTES
FAMILIARES

 Padre falleció hace 18 años, a los 78 años de era HTA, DM.

 Madre vive, de 90 años, padece de HTA, cardiopatía y ERC.

 No antecedentes familiares psiquiátricos.


 CONSUMO DE SUSTANCIAS:

 Tabaco: inicio a los 15 años, ocasional «no mas de una


caja al día», ultimo consumo hace 25 años.

 OH: inicio a los 16 años , casi todos los fines de semana


hasta embriagarse hasta hace 5 años, ultimo consumo
hace 5 meses.

 Drogas: niega
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
EMERGENCIA DE SALUD MENTAL

Motivo de CONSULTA :
• Comportamiento inadecuado
• Heteroagresividad

Pcte varón de 57 años natural y procedente de Lima, conviviente


de 12 años con hijo de 10 años, es traído por su madre de 89 años
ya que su esposa lo saco de su casa por presentar comportamiento
inadecuado, que estaba muy agresivo verbalmente, agrede
físicamente a su hijo, se pone atrevido con vecinos.
Medicación Habitual
 Amlodipino 10mg 1M
 Alopurinol 100mg 1M
 Valsartan 80 mg 1M 1N
 Metformina 850mg 1MTN
 Calcitriol 1MTN
 Levotiroxina 100mcg 2M
 Atorvastatina 10mg 1N
 Insulina NPH 15 UI M- 8UI N
EMERGENCIA DE SALUD
MENTAL

Funciones Vitales: Al examen Físico :


• PA : 130/80 TyP : N
• FC : 84 x’ CV : N
• T° : 36,5 °C Abd : N

Examen Mental :
Paciente lucido, orientado en lugar y persona, parcialmente en tiempo.
Elusiones de referencia y persecución.
Pensamiento lentificado.
Ansioso. triste, sentimiento de minusvalía y de culpa, pesimista,
irritable, apatía y descontrol de impulso, suspicaz.
Esposa refiere:
«Éramos convivientes por un tiempo de 10 años, desde el 2008 hasta el 2018,
vivíamos con mi hijo los tres en un departamento con salida independiente
pero dentro de una casa familiar.»

Cuando comencé a convivir con el todo era bien, los trabajos que podía
conseguir eran muy eventuales, en el trabajo discutía mucho con la gente,
muchos conflictos, si lo atendía una mujer en algún lado era peor la trataba de
inferiores, no grita, vocifera, a su hijo le dice las mujeres son menos, son un
ser inferior, todas son unas putas, te voy a llevar a un sitio para que conozcas
mujeres, tu debes tener 3 a 4 parejas.»
«Cuando manejaba el carro lo hace de forma irrespetuosa, no respeta
las normas, se mete y crea conflicto, en Pablo Bermudez todos lo
detestan es unan persona indeseable, no lo toleran los técnicos, ni
médicos, ni personal administrativo.»

«A mi hijo lo insultaba demasiado le decía hijo de puta, maricon de


mierda, no sirves para nada, te voy a poner en un colegio fiscal, le
pegaba con correazos en las piernas»
«Paraba sin ropa interior caminando por la casa, el decía que se sentía
cómodo así, tengo un video que esta sin ropa interior sentado con mi
hijo con una correa en la mano porque le pegaba y mi hijo lloraba.»

«Me ha pegado varias veces, puñetazos en mis brazos no lo podía ni


mover el brazo, me puso la rodilla en el pecho, me decía perra,
desgraciada»
«No trabaja hace 4 años estable»
«Un día habían dos sujetos en el jardín y les mento la madre, les grito
fuera de aquí»

«Un día le pegaba a mi hijo y había gritos y mi hermana llamo a


serenazgo y la policía el no les quiso abrir la puerta y los insultaba,
yo llegue en la noche y mi hijo se había orinado en los pantalones, mi
hijo siempre se orina en la cama cada vez que le grita
«Mi esposo le insulta a las mujeres, niños, minusválidos, negros»

«Me dijo una vez vamos a fumar un porrito de marihuana, con eso
nos vamos a sentir mejor, felices y nos vamos a reír de la vida, su
lenguaje es de delincuente»

«Se endeudaba con tarjetas, se endeudo con Ripley y otros»

«Le gusta estafa a la gente, un día se comprometió con una amiga en


hacer planos, le cobro adelantado 4000 dólares y no le hizo nada, a
la fuerza le hizo algunos planos, quedo mal»

«Estuvo trabajando en una construcción en el hospital chincha, se


peleo con el chofer del gerente y lo botaron»

«Orinaba en el baño de mi consultorio con la puerta abierta y mis


pacientes ya no volvian»
«Alcohol no suele tomar, eso si lo descontrolaba el alcohol,
se ponía muy agresivo»

«Sus hermanos se alejaron de el, nadie quiere saber nada de


el, ya no asistía a reuniones familiares»

«Tengo una denuncia con el en el 2011,2012,2013 por


violencia familiar, maltrato físico y psicológico»

«Es bien inteligente para manipular, es muy hábil, los


secretos de sus amigos los usa para dañarlos a ellos
mismos»
«En el Facebook tiene relaciones con varias mujeres,
ofreciéndoles estabilidad económica que las va a cuidar a
su hijos en frente mío y de mi hijo, ya le agarramos miedo,
ya tengo temor de verlo»
03/05/18 04/05/18 08/05/18 15/05/18
Sub. «No soy bisexual, soy “Estoy muy bien aquí, «No me están dando la “Cuando se afecta mi
arquitecto, no si creo que necesitaba dosis de Insulina que ego ósea
agricultor, no estuve venir aquí, no estaba requiero, quiero que productivamente me
agresivo, no le pegue, bien, quisiera que hable venga el nutricionista anulo, pero no me
si estuve discutiendo con mi familia porque para mi dieta especial, a deprimo ni me da
con mi esposa, a mi no estoy de acuerdo en mi me trajeron con una tristeza esos
hijo nunca le he que me hayan traído mentira blanca, yo no sentimientos no llegan
pegado, soy poco con engaños aquí, pero soy agresivo eso es a mi en los últimos tal
tolerante aquí me siento bien y mentira, he tenido un vez 20 años, antes si
tranquilo, ya duermo problema familiar con me deprimía, me
bien y como bien» mi esposa, ella no me frustraba mucho, sentía
deja ver a mi hijo, yo que no valía el
lo he cuidado siempre esfuerzo, a los 28 años
desde niño, yo no me deprimí fuerte,
pego» luego de 14 años de
relación…»
Obj. Despierto, lucido, Pcte orientado en 3 Pcte despierto, aliño Pcte orientado en 3
normoproxesico, esferas, animo regular, orientado en 3 esferas, animo estable,
discurso coherente, mejorado, mas esferas, realiza contacto lenguaje por momentos
circunstancial, no tolerante, mas dócil, visual, fácilmente verborreico, conducta
delusiones, niega asequible, coherente, irritable, coherente, adecuada, tendencia
alucinaciones, memoria impresiona adopta el rol de menor a la
conservada, animo manipulación, sueño victima, poco control manipulación, niega
ansioso, intolerancia a continuo, niega de impulsos, poco síntomas psicóticos
la frustración, irritable, síntomas psicóticos, tolerante a la
por momentos sube el comportamiento frustración, no
tono de voz, histrionico, invasivo, reflexivo, sin
agresividad contenida. reiterativo, conciencia de
RESULTADOS DE LABORATORIO
Y EXAMENES AUXILIARES
PERFIL BIOQUIMICO
EXAMENES DE LABORATORIO
Glucosa 183
Creatinina 1.26
01/05/18 Urea 39.5
PERFIL HEPATICO
HEMOGRAMA TGO 18
LEUCOCITOS 6.65 x 10 3 TGP 16
HEMOGLOBINA 12.1 FA 98
ELECTROLITOS
PLAQUETAS 279
Na 140
K 4.16
Cl 101.7
Ca 9
Mg 2.31
P 3.9
CPK 154
01/05/18

Bilirrubina total: 0.35 EXAMEN DE ORINA


Bilirrubina directa
NITRITOS NEGATIVO
0.09 LEUCOCITOS: 1-2
Bilirrubina indirecta HEMATIES: 0-1

0.26
04/05/18
  
Dosaje de cocaina:
Dosaje de marihuana:

21/05/18

VIT B12 201


PERFIL TIROIDEO (16/05/18)
ACIDO 9.02
TSH 0.010(0.400-4.000) FOLICO
Cr 1.05
T3 L 2.78
Glucosa 96
T4L 1.770
VDRL No reactivo
EXAMENES
RADIOLOGICOS

04/04/18

 TAC Cerebral s/c:


– No se observan lesiones
TRATAMIENTO 01/05/18-EMG
(1:00am)

Haloperidol 5mg 1 amp STAT Y C/8hrs IM


Diazepam 10mg 2amp STAT EV lento PRN
APM
Risperidona 2mg 1M 1N v.o
Levomepromazina 1/2N v.o
100mg
Valsartan 80mg 1M-1N v.o
Clonazepam 2mg 1/2M -1/2T-1N v.o
Metformina 850mg 1M- 1T- 1N v.o
Levotiroxina 100mcg 2tab ayunas v.o
Alopurinol 100mg 1M v.o
Insulina NPH 15UI M- 8 UI N sc
TRATAMIENTO 01/05/18-EMG
(9:20am)

Risperidona 2mg 1m 1N v.o


Levomepromazina 1N v.o
25mg
Acido valproico 500mg 1M-1N v.o
Clonazepam 2mg 1/2M -1N v.o
TRATAMIENTO (Hospitalización
02/05/18)
EXAMEN FÍSICO Y
MENTAL
EXAMEN FÍSICO (AL MOMENTO DE LA ELABORACIÓN DE
ESTA HC. FECHA 23.05.18)
 Funciones Biológicas
 PA 130/70 - FC 84x´- FR 20x´- Peso 75kg - Estatura 1.65cm - IMC 27.5kg/m2

 Cabeza y cuello
 Niega dolores de cabeza, ojos sin alteraciones, pupilas CIRLA, nariz piramidal, oídos conservados, sin alteraciones,
dientes completos y con buena higiene, orofaringe no congestiva no hiperémica, cuello no IGY, cilíndrico, sin
alteraciones, no linfoadenopatías.
 Respiratorio
 Niega dolor al respirar, niega tos, esputo, hemoptisis, niega además sudoración nocturna, no fiebre, no asma. Murmullo
Vesicular pasa bien en ACP. No estertores.
 Cardíaco
 Niega dolor precordial, no edemas, palpitaciones aceleradas ausentes. Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos, no
se palpa choque de punta.
 Gastrointestinal
 Apetito conservado, defecación conservados, no nauseas, no vómitos, no ictericia, niega hemorroides, niega dolor
abdominal. RHA +. Abdomen timpánico.
EXAMEN FÍSICO (AL MOMENTO DE LA ELABORACIÓN DE
ESTA HC. FECHA 23.05.18)

 Genito-Urinario
 Micciones 3v / día, niega dolor, no síntomas urinarios, no fiebre.

 Articulaciones
 Niega dolor o sensibilidad, ninguna deformidad en miembros inferiores.

 Piel y apéndices.
 Niega erupciones, no se encontraron tales lesiones, ninguna pigmentación encontrada, cambios morfológicos de uñas
ausentes. No tumores.
 Examen Neurológico.
 Orientado en persona, espacio y tiempo. Actitud: despierto y colaborador. Fascie Normomímica. Dominancia Diestra.
Funciones superiores conservadas. Fuerza muscular conservada. Tono muscular adecuado. Trofismo adecuado. ROT
conservados. Sensibilidad conservada. Movimientos involuntarios no presentes. Actividad motora conservada.
EXAMEN MENTAL. CONDICIONES
GENERALES
1. Circunstancias del examen.
 Realizado en el servicio de hospitalización de VARONES (SM-2), cama 3C de Salud Mental – II en las mañanas en 04
sesiones de 2 horas aproximadamente. Además se desarrolló conversatorio con los familiares en sala de entrevista.
Fuente de información anamnesis directa, indirecta e historia clínica antigua.

2. Aspecto General
 Paciente varón, adulto, aparenta edad cronológica, tipo constitucional atlético, moderada grasa abdominal, tez trigueña,
no presenta palidez, rostro ovalado, cabello corto de color pardo oscuro algunos rasgos de cabello cano, aliñado, viste
polo ceñido al tórax, pantalón de buzo y zapatos tipo Crocs, nariz perfilada ancha, no prominente, boca mediana,
labios semigruesos, dentadura completa y aparentemente bien cuidada, cuello corto, pómulos no sobresalientes, fascie
normímica. Paciente sentado sin sujeción mecánica.
EXAMEN MENTAL. CONDICIONES
GENERALES
3. Conducta durante la entrevista.
 Durante la entrevista colabora con el interrogatorio
 Responde todas las preguntas realizadas.
 Se desvía por momentos del tema dirigido.
 Se muestra irritable a algunos temas.
 Por momentos actitud de confrontación según temas tocados.
 Gesticulación pronunciada con manos por su irritabilidad.
 Gestos frecuente de cruce de brazos al momento de escuchar al entrevistador.
 Conformidad en el tiempo empleado en la entrevista.
 Dirige mirada espontánea al entrevistador
EXAMEN MENTAL.
PSICOPATOLÓGICO.
1. CONCIENCIA:
 Despierto, orientado auto psíquica, alopsíquicamente y crono psíquicamente, parcial conciencia de enfermedad mental.
En estado vigil.
2. ATENCIÓN:
 Caracteres normales: Normoprosexico. Trastornos cuantitativos: No se evidencia. Trastornos cualitativos: No se
evidencia.
3. PENSAMIENTO:
 Curso: Normo psíquico. Contenido: Pensamiento circunstancial, por momentos tangencial. Buena construcción de
ideas y con finalidad. Niega ideas delirantes. Oculta información. Pensamientos irracionales con respecto a rol de la
mujer en la sociedad y además discriminación hacia gente que considera menos que él. Preocupaciones excesivas en
relación a situación de su hijo y problema con su esposa. Por momentos ideas de grandeza. Lenguaje: Sin alteraciones
en la gramática y sintaxis. No estereotipias verbales. Estilo: muy formal, moderado en sus palabras, en toda la
conversación no llega a la coprolalia. Fonética: Por lo general a lo largo de toda la conversación se evidencia
normofonía excepto cuando se le toca temas álgidos tiende a la Hiperfonía. Gramática y sintaxis: Interpretación
adecuada. Ritmo: Normolalia. Alteraciones de la lectura y de la escritura: sin alteraciones.
EXAMEN MENTAL.
PSICOPATOLÓGICO.
3. PERCEPCIÓN:
 Trastorno de la sensación: no se evidencian. Trastornos cuantitativos: no se evidencian. Trastornos cualitativos: niega
alucinaciones de cualquier tipo. Trastorno de la representación: niega.
4. INTELIGENCIA:
 Abstrae correctamente. Capacidad de calculo conservada.

5. MEMORIA:
 Trastornos cuantitativos: no se evidencian. Trastornos cualitativos: No se evidencian

6. AFECTIVIDAD:
 Ansiedad, cólera contenida, desconfianza. Labilidad emocional marcadamente contenida. Tiende a la irritabilidad. Poco
tolerante a la frustración. Congruencia ideoafectiva con resonancia afectiva. Refiere desánimo para sus actividades diarias.
Ambivalencia afectiva hacia su ultima pareja (“Lo que me ha hecho ella es irreparable, no es buena mujer, pero me
gustaría volver con ella porque la respeto”). Rigidez afectiva. Sentimientos de falta de sentimientos (“Hace mas de 25
años que no puedo llorar, cuando me botaron de mi casa no me puse triste, no conozco la depresión”). Niega ideas
suicidas. Suspicaz. Poco reflexivo. Manipulador.
EXAMEN MENTAL.
PSICOPATOLÓGICO.
7. INSTINTO:
 Energía vital conservada. Sueño: conservada. Conducta alimentaria: conservado. Sexualidad: Libido presente y
aparentemente controlado. Pulsión de vida: Balance entre tánatos y eros. Alteración de la esfera neurovegetativa:
sin alteraciones.
8. CONACIÓN:
 Normobulico.
LISTADO DE PROBLEMAS
En la conducta: - En el pensamiento:
Impulsividad
- Descalificación
Agresividad
Violencia física y verbal
- Grandeza
Coprolalia - Superioridad racial, intelectual, de género
Mitomanía - Desconfianza
Hurtos - Pobre empatía
Estafa
- Poca tolerancia a la frustración
Demandante
Seductor - En el ánimo y afecto
Irresponsabilidad, negligencia - Irritabilidad
Manipulador - Ansiedad
Exhibicionismo
- Tristeza
Abuso de BZDP
- Somatización
Conducta autodestructiva
- Síndrome de Abstinencia
Diagnostico Diagnostico
Sindrómico Diferencial
F06.3: Tx. Del
Síndrome de
humor
trastorno de
(Afectivos)
personalidad
orgánico

F07.0: Tx.
Síndrome
Orgánico de la
Ansioso
personalidad.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
SEGÚN EJES
Eje I Eje II Eje III
E10.9 Diabetes mellitus
F13 Tx. Mentales debidos al
insulinodependiente, sin
uso de sedantes o hipnóticos.
complicación.

D/C F31.0 Tx Bipolar, estado I10.X Hipertensión arterial


hipomaníaco
F61.0 Tx mixto de la
personalidad
D/C F07.0 Tx. Orgánico de la E03.8 Otros Hipotiroidismo
Personalidad especificados.

D/C F41.9: Tx de Ansiedad M10.9 Gota, no especificada


IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
SEGÚN EJES
Eje IV Eje V
Z60.1 Problemas relacionados con
situación familiar atípica.
50/100: Síntomas graves (ej. Robos en
tiendas) o cualquier alteración grave de
Z63.0 Problemas en la relación entre
la actividad social, laboral o académica
esposos o pareja.
(ej. Sin amigos, incapaz de mantenerse
en un empleo)
Z65.3 Problemas relativos a la interacción
con el sistema legal o con el crimen

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