Tuberculosis

1. Generalidades.
La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana causada por un gérmen llamado Mycobacterium
tuberculosis. La bacteria suele atacar los pulmones. La TB se disemina a través del aire, cuando una persona
con TB pulmonar tose, estornuda o habla. Hay más probabilidades de contagio con TB si se tiene un sistema
inmunitario debilitado.

2. Clasificación
• La enfermedad clínica que se desarrolla poco después de la
infección se clasifica como tuberculosis primaria y es común en
niños en los primeros años de vida y en individuos
inmunodeprimidos. La tuberculosis primaria puede ser grave y
diseminada, pero en términos generales no se asocia con alta
contagiosidad. Cuando la infección se adquiere en etapas
avanzadas de la vida, es mayor la probabilidad de que el sistema
inmunitario maduro contenga la infección, al menos de forma
temporal. Sin embargo, el bacilo inactivo puede persistir por años
antes de reactivarse y producir tuberculosis secundaria (o
posprimaria) que, a causa de la formación frecuente de
cavitación, es más infecciosa que la enfermedad primaria

Clasificación según la sociedad americana del tórax

3. Clínica de la enfermedad

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis (TB) son variadas pero también

inespecíficas, no existiendo ningún signo o síntoma clínico exclusivo de la enfermedad.
Asimismo, son dependientes de una serie de factores en relación tanto con el huésped
como con el agente infeccioso y la interacción entre ambos: edad, estado
inmunológico, comorbilidad, virulencia, gravedad de la enfermedad y órgano afectado

La tuberculosis suele dividirse en pulmonar, extrapulmonar o ambas. Según varios

factores vinculados con distintas poblaciones y cepas bacterianas, la TB extrapulmonar
puede ocurrir en 10 a 40% de los pacientes. Más aún, hasta dos tercios de los pacientes
infectados por el VIH y que enferman de TB pueden padecer una enfermedad pulmonar
y extrapulmonar, o sólo extrapulmonar.

TUBERCULOSIS PULMONAR
Enfermedad primaria Meningitis tuberculosa y tuberculoma
Enfermedad posprimaria o del adulto Tuberculosis gastrointestinal
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Tuberculosis pericárdica (pericarditis tuberculosa)
Tuberculosis de ganglios linfáticos (linfadenitis tuberculosa) Tuberculosis miliar o diseminada
Tuberculosis pleural
Tuberculosis de las vías respiratorias altas
Tuberculosis genitourinaria
Tuberculosis osteoarticular
5. Diagnostico
Lo esencial para diagnosticar la tuberculosis es mantener siempre un alto índice de sospecha sobre esta enfermedad.
El diagnóstico no es difícil en los pacientes de alto riesgo, que presentan síntomas típicos y una radiografía torácica
típica que muestra infiltrados en un lóbulo superior con cavidades.
En cambio, el proceso puede pasar inadvertido en un anciano que habita en un asilo, o en un adolescente que presenta
un infiltrado focal.
Muchas veces el diagnóstico se sospecha cuando se encuentra una radiografía de tórax anormal en un paciente que se
está valorando a causa de síntomas respiratorios. Si no hay algún otro proceso o complicación que favorezca la
inmunodepresión, en la radiografía de tórax pueden encontrarse los signos característicos: infiltrados y cavitación de
los lóbulos superiores
 6. Métodos de diagnóstico

• TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS. Como se señaló

anteriormente, la TB pulmonar se sospecha al
principio por los signos anormales visibles en la
radiografía de tórax de un paciente que presenta
síntomas respiratorios.
• El cuadro “clásico” es el de enfermedad de lóbulo
superior con infiltrados y cavidades, pero puede
detectarse prácticamente cualquier imagen
radiográfica que va desde la de una radiografía
normal, la de un nódulo pulmonar solitario, hasta
infiltrados alveolares difusos en un sujeto con
síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. En la
época actual en que abundan los casos de sida,
ninguna imagen radiográfica se puede considerar
como patognomónica.
• Cuanto más tiempo transcurre entre el comienzo de
los síntomas y el diagnóstico, más probable es el signo
de enfermedad cavitaria. En cambio, los pacientes
inmunodeprimidos, como los infectados por el VIH,
pueden tener signos “atípicos” en la radiografía de
tórax, por ejemplo, infiltrados en los campos
inferiores sin formación de cavidades.
 Manifestaciones radiológicas Las manifestaciones radiográficas pueden dividirse según la forma de la
presentación de TB en: Tuberculosis primaria y tuberculosis post primaria.
a) Tuberculosis primaria

1. Infección lobar 2. Presentación ganglionar

La neumonía tuberculosa primaria puede afectar a cualquier lóbulo, La presencia de adenopatía es patognomónica en la fase
aunque suele ser mas frecuente en lóbulos superiores. primaria.
Es generalmente una condensación homogénea, densa y bien definida, Cerca del 90 % de los pacientes con tuberculosis primaria
limitada a un segmento aunque suele ser mas extensa. tienen adenopatías radiográficamente visibles.
El hilio derecho esta aumentado de tamaño y densidad
Gran masa adenopatica del mediastino superior con marcado por la existencia de ganglios.
desplazamiento traqueal a la derecha
El derrame pleural como consecuencia de la
infección primaria tuberculosa ocurre en el 10 %
de los casos, pudiendo presentarse en niños, es
La apariencia radiológica clásica de la tuberculosis miliar
mas frecuente en adultos jóvenes y mayores
consiste en pequeñas opacidades nodulares de 2-3 mm
entre 15 y 30 años, suele acumularse lentamente
distribuidas de forma difusa y uniforme en ambos
y frecuentemente sin dolor, la mayoría es
pulmones, con un ligero predominio en los lóbulos
unilateral pero puede ser bilateral .
inferiores.
Curso de la tuberculosis primaria

1. Complicaciones de las adenopatías

2. Tuberculosis primaria en el adulto

Tuberculosis pulmonar
primaria calcificada
Manifestaciones parenquimatosas
(complejo de Ranke). Una
Manifestaciones adenopaticas
radiografía posteroanterior
Derrame pleural
revela un pequeño
Tuberculosis miliar
granuloma pulmonar
calcificado (lesión de Ghon),
asociado a adenopatías
hiliares calcificadas.
Tuberculosis pulmonar primaria. Consolidación
parenquimatosa homogénea del lóbulo medio, asociada a
adenopatías paratraqueales derechas e hiliares ipsolaterales.
 Tuberculosis pulmonar primaria cavitada. Tuberculosis primaria. La radiografía
Tuberculoma. Una radiografía
La radiografía posteroanterior de tórax de tórax posteroanterior revela una
posteroanterior de tórax revela
pone de manifiesto una condensación atelectasia del segmento medial del
una opacidad derecha ovalada,
parenquimatosa, con en su interior. La lóbulo medio. La broncoscopia
de bordes bien definidos, con
cavidad tiene un con cavitación. La confirmó la presencia de granuloma
calcificación en su interior.
cavitación tiene un contorno interno endobronquial.
ligeramente nodular.
 Linfadenopatía

Tuberculosis primaria ganglionar. La radiografía de . Tuberculosis primaria ganglionar. TAC torácica. Un corte
tórax posteroanterior revela adenopatías axial con contraste a la altura de los vasos
paratraqueales derechas e hiliares ipsolaterales braquiocefálicos revela la existencia de múltiples
(flechas negras). adenopatías hipodensas con anillo de realce periférico.
 Presentación del caso Tuberculosis pleural
Paciente masculino de 28 años, costarricense, guardabosque, sin antecedentes médicos de relevancia, consultó por historia de tres semanas de
evolución de tos no productiva y progresiva, astenia, y dolor en costado izquierdo que aumenta al toser y al decúbito ipsilateral. Niega consumo de
drogas lícitas e ilícitas, antecedentes quirúrgico traumáticos, conducta sexual de riesgo y refiere esquema de vacunación completo, incluido TT. Uno
de sus compañeros recientes de trabajo fue dado de alta luego de recibir tratamiento acortado para TB pulmonar. Las radiografías iniciales del tórax
proyecciones posteroanterior y lateral se muestran respectivamente en las figuras 1 y 2.
 Aunque el derrame pleural es una de las manifestaciones típicas de Bronquiectasias
la tuberculosis primaria, puede ocurrir en un 18% de pacientes con
enfermedad posprimaria; suelen ser pequeños y asociados a Las bronquiectasias son una complicación frecuente de la tuberculosis
enfermedad parenquimatosa. posprimaria y pueden desarrollarse por 2 mecanismos: a) con mayor
frecuencia a través de la destrucción y fibrosis del parénquima
pulmonar, lo que determina retracción y dilatación bronquial
irreversible (bronquiectasia por tracción), y b) pueden resultar de
broncoestenosis cicatrizal secundaria a una infección endobronquial
localizada, con dilatación bronquial distal.

Empiema pleural. En la TAC se evidencia una

gran colección pleural loculada, con
engrosamiento y calcificación de la pleural
parietal y visceral, y con presencia de un nivel
hidroaéreo.

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
Afección del parénquima
Exudativa

El hallazgo más temprano de la TB posprimaria es una opacidad heterogénea de límites mal definidos (lesión exudativa), con una distribución
focal o confluente, preferentemente localizada en los segmentos apical o posterior de un lóbulo superior o en el segmento superior de un lóbulo
inferior

Tuberculosis pulmonar posprimaria exudativa. Una radiografía

posteroanterior de tórax revela opacidades inhomogéneas en la porción
axilar del lóbulo superior izquierdo. El cultivo de esputo demostró la
presencia de M. tuberculosis.
Broncoestenosis
La fibrosis y broncoestenosis como consecuencia del proceso de cicatrización
ocurre en un 10-40% de los pacientes con tuberculosis. Las manifestaciones
radiológicas resultantes incluyen colapso lobar o segmentario, neumonitis
obstructiva, hiperinsuflación e impactación mucoide.

La TAC es más sensible que la radiografía simple para demostrar la anormalidad

bronquial existente; los hallazgos radiológicos incluyen estrechamiento bronquial
segmentario largo con engrosamiento concéntrico de la pared (41-43%), obstrucción
endobronquial completa (32%) y la obstrucción extrínseca por adenopatías
adyacentes (23-50%)
Diseminación broncógena

La complicación más común de la cavitación tuberculosa es la diseminación endobronquial, detectada radiológicamente en

un 19-58% de los casos, y por TACAR (TAC de alta resolución) en el 98%.

Esta diseminación endobronquial determina el establecimiento de nuevos focos de infección en el mismo lóbulo o en otros
lóbulos pulmonares. De manera característica se forman múltiples sombras acinares pequeñas de 5-10 mm de diámetro que
tienden a agruparse en las porciones dependientes de los pulmones (a veces del pulmón contralateral)

Tuberculosis pulmonar posprimaria con diseminación broncógena.

Extensa afección del lóbulo superior derecho con cavitación y pérdida
de volumen, asociada a pequeñas opacidades focales en el lóbulo medio
y en el inferior derecho, así como en el pulmón contralateral, lo cual
sugiere diseminación broncógena.
Cavitación La cavitación tiene lugar en un 40-87% de los pacientes con tuberculosis posprimaria; se produce cuando el
material caseoso licuefaccionado es expulsado desde el centro de la lesión hacia el interior del árbol
bronquial. El material evacuado puede ser expectorado en el esputo o aspirado hacia otros segmentos
bronquiales. La TAC es más sensible que la radiografía simple para el diagnóstico de cavitación.

El tamaño de una cavidad puede variar desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros, y puede haber
múltiples cavidades; típicamente ocurren en áreas de consolidación, aunque en ocasiones se encuentran
aisladas. La pared de una cavidad tuberculosa no tratada puede revelar un grosor variable y un contorno
regular o con nodulaciones internas. En casos raros una bulla pulmonar puede simular una cavitación.

Tuberculosis pulmonar posprimaria cavitada con

micetoma. En la radiología convencional se evidencia
una lesión quístico-cavitaria con un nódulo
homogéneo bien delimitado en su interior
Aneurismas de Rasmussen Los aneurismas de Rasmussen son dilataciones localizadas de arterias de pequeño a mediano
calibre, adosadas a la cápsula fibrosa de una cavidad. Aunque son raros clínicamente, aparecen en
un 4-5% de las autopsias en pacientes con tuberculosis crónica. Se presentan con una hemorragia
catastrófica y se asocian con una elevada mortalidad (84%).
Pericarditis tuberculosa La pericarditis tuberculosa puede tener lugar por diseminación hematógena o por
rotura de un ganglio linfático mediastínico hacia el pericardio. El diagnóstico debe
realizarse mediante ecocardiografía, aunque puede sospecharse en la radiografía de
tórax ante un aumento de tamaño de la silueta cardiopericárdica
Tuberculosis y cáncer de pulmón

La relación entre tuberculosis y cáncer de pulmón es controvertida. La frecuencia de la coexistencia entre ambas enfermedades es del 5%. Los
pacientes con tuberculosis previa tienen a lo largo de su vida un riesgo de desarrollar cáncer de pulmón 5-10 veces superior que la población
general. Este fenómeno es a menudo atribuido al efecto oncogénico putativo de la fibrosis y a inflamación crónica (también llamado carcinoma
de la cicatriz). Asimismo, el cáncer de pulmón puede causar reactivación de la tuberculosis, bien por erosión de focos previamente
encapsulados, bien por supresión de la inmunidad celular. Por tanto, los cultivos de esputo positivos para M. tuberculosis no deberían demorar
los procedimientos diagnósticos destinados a la investigación de la posible neoplasia.

Tuberculosis pulmonar y cáncer. La radiografía de tórax frontal en un paciente con cultivo de esputo positivo para M.
tuberculosis revela una lesión cavitada de gran tamaño, con nivel hidroaéreo y contorno interno nodular. El empeoramiento
radiológico, pese a la terapia aplicada con antituberculostáticos, alertó sobre la presencia de un carcinoma asociado.