Caso Clínico 4

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO
Asignatura: Gastroenterología
Docente: Dr. Yoel Carlos Caira Huanca
Presentado por:
• Martin Concha
Vasquez
Anamnesis
FILIACIÓN
NOMBRE: NN EDAD: 11 años SEXO: masculino
Natural: Iquitos
Fecha de nacimiento: 16/04/2011
Ocupación: estudiante
Raza: mestizo
Religión: católico
Idioma: castellano
Persona responsable: Maria (madre).
RELATO DE LA
ENFERMEDAD
 Paciente masculino de 11
años con ictericia,
somnolencia y vómito, Los
últimos 5 días se agregaron
dolor abdominal, vómito,
hematemesis e inversión del
ciclo sueño-vigilia.
Características
TE: 13 días
FI: insidioso
Curso: progresivo
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Somnolencia
 Vómitos
 Ictericia
 Hematemesis
• APETITO:
disminuido • Enf. Congénitas:
• SED: aumentada niega
FUNCIONES • SUEÑO: alterado • Enf. Previas: niega
ANTECEDENTE
BIOLOGICAS • ORINA: amarillenta • Hosp. Previas: niega
PATOLOGICOS
• DEPOSICIONES: liq. • Int. Quirúrgica niega
• Traumatismo: niega
• Alergias: niega
• Padre: vivo, sano

• Alcohol: niega
ANTECEDENTES • Madre: vivo, sano
HABITOS • Tabaco: niega
FAMILIARES • Hermanos: no
NOCIVOS • Drogas: niega
tiene
• Café: niega
ANTECEDENTES ANECEDENTES
PERSONALES NUTRICIONALES
• Parto: eutocico • Tpo de alimentación:

• Lactancia: hasta 1 año mala, dieta de tortillas y
• Crecimiento y desarrollo frejol
ANTECEDENTES
psicomotriz: normal • Estado de alimentación:
SOCIOECONOMICOS
• Inmunizaciones: incompletas eutrófico
(influenza, VHB) • Estado de nutrición:
optimo
• Tpo de vivienda: madera

• Num. De habitaciones: 3
• Hábitos de higiene:
deficiente
• Crianza de animales:
gallinas, cuy
• Servicios básicos: niega
EXAMEN FISICO
◦ Piel y mucosas: presencia de tinte ictérico
Signos vitales: ◦ Respiratorio: MV pasa en ACP

• PA: 128/99 mmHg ◦ Cardiovascular: RCR, no soplo, IY (-)
• FC: 133 lpm ◦ Extremidades: simétricas, no presenta edemas
• FR: 20 rpm ◦ Neurológico: LOTEP, despierta y coordinada
• T: 36.5 ºC
• SO2: 92%
• Peso: 27 kg
• Talla: 130 cm
• IMC: 16
EXAMEN FISICO
SISTEMAS
Piel y mucosas: hidratado con ictericia
generalizada
Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas y
normorreéxicas. Nariz y oídos in alteraciones.
Vías respiratorias: Faringe con huellas de sangrado,
cuello sin adenomegalias
Abdomen blando, depresible, peristalsis disminuida,

hígado a 5-3-3 cm del borde costal. E
Signos y síntomas • Dolor en epigastrio e hipocondrio
derecho
• Ictericia
generales • Fiebre con escalofríos

• Astenia
• Hiporexia
• Irritabilidad
• Polidipsia
• náuseas sin vómitos
• Borborigmos abundantes
• diarrea amarillenta
EVOLUCION DEL PACIENTE
4 de febrero
1 de febrero
EXAMEN VALORES Por deterioro neurológico
VALORES se DErealizó intubación endotraqueal,
ENCONTRADOS
Ictericia, coluria y acolia. Se le detectó en fondo REFERENCIA
de ojo y se colocó línea venosa central y línea arterial
papiledema y hepatomegalia
HB de 4-3-3 cm debajo12.3
del borde
gr/dl 12-14gr/dl
costal EX. AUX
HTO 36% 30-43%
 USG: parénquima homogéneo, ecogenicidad disminuida
EX. AUX Plaquetas 22200 generalizada, 150000-450000
bordes regulares y denidos. Vías biliares
Leucocitos 5700 dilatadas. Imágenes
1000-2000vasculares suprahepáticas y portales
 USG: parénquima homogéneo, ecogenicidad normales.
Neutrofilos
disminuida generalizada, bordes regulares y 39%
denidos.  TAC: hígado de 40-60%
tama˜no y situación habitual, ecogenicidad
Vías biliares Linfocitos
dilatadas. Imágenes vasculares
48% disminuida sin20-48%
evidencia de lesiones focales ni difusas, sin
suprahepáticas y portales normales. dilatación de la vía biliar ni vascular intra o extrahepática.
 Hemograma Monocitos 6%  Hemograma 4-8%
TP 11.9 Tratamiento
11-13.5
TTP 26.7 25-35
Se realizó plasmaféresis, se inició vía enteral.
INR 0.96 Cefotaxima 1501 mg/kg/día, dicloxacilina 100
mg/kg/día
5 de febrero 8 de febrero
 Lactato de 3.7 mEq/l. Cirugía de trasplantes no lo
consideró candidato a trasplante hepático por alto riesgo  Deterioro rostrocaudal a nivel diencefálico, anisocoria,
de muerte. Requirió cargas con soluciones cristaloides, pupilas arreéxicas, sin respuesta a estímulos dolorosos.
noerepinefrina 1.3 g/min, hidrocortisona 180 g/kg/h.
Disglucemias.
Ex. Auxiliares:
 TAC de cráneo: ausencia del espacio subaracnoideo

y cisternas perimesencefálicas, cisternas de la base
6 de febrero muy disminuidas, leve colapso ventricular
 TP 42.8′′, TPT no coagula, brinógeno 108 mg/dl,

amonio 197 mol/l. Se transfundió plasma fresco
congelado y crioprecipitados y se mantuvo en ayuno.
9 de febrero 11 de febrero
 Continuaba con anisocoria, sin respuesta a estímulos.

Na 151 mEq/l, hipotenso. Por su condición clínica,  Sin automatismo respiratorio, sin respuesta a estímulos
neurocirugía no consideró el manejo descompresivo. dolorosos, verbales ni luminosos, hipotermia, sin gasto
 Neurología sugirió suspender sedoanalgesia para fecal.
estudio de muerte cerebral. 12 de febrero
10 de febrero  Se determinó clínicamente muerte cerebral con prueba

de apnea (pH hasta 7.19 y CO2> 40 mmHg, prueba de
atropina negativa, reejos ausentes.
 Presencia de fiebre
 cefepima 150
Tto mg/kg/día y amikacina
15 mg/kg/día.
Diagnostico sindrómico
Síndrome de insuficiencia hepática
aguda: ictericia, incremento de bilirrubina
Síndrome infeccioso: fiebre, taquicardia,

hipotensión
Síndrome de encefalopatía hepática.

somnolencia, hiperamonemia y deterioro del
estado de alerta
DIAGNOSTICO
Hepatitis de etiología no
precisada Insuciencia
hepática aguda
Encefalopatía hepática
Edema cerebral
Choque séptico
Falla multiorgánica
GRACIAS

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• Padre: vivo, sano

• Parto: eutocico • Tpo de alimentación:

• Tpo de vivienda: madera

Signos vitales: ◦ Respiratorio: MV pasa en ACP

Abdomen blando, depresible, peristalsis disminuida,

generales • Fiebre con escalofríos

 TAC de cráneo: ausencia del espacio subaracnoideo

 TP 42.8′′, TPT no coagula, brinógeno 108 mg/dl,

 Continuaba con anisocoria, sin respuesta a estímulos.

10 de febrero  Se determinó clínicamente muerte cerebral con prueba

Síndrome infeccioso: fiebre, taquicardia,

Síndrome de encefalopatía hepática.

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