FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE

ODONTOLOGÍA

CASO CLÍNICO - MORFOFISIOLOGÍA APLICADA I

Alumno(a):
Docente:
Ms. C.D.MARITZA Vidal Gil
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL
ADULTO

NÚMERO DE
HISTORIA CLÍNICA:
0009

PACIENTE: S.S.P.R

FECHA DE
APERTURA: 26 de
agosto del 2019
ANAMNESIS
I. FILIACIÓN

Apellidos: Lloclla Silva Nombres: Rita

Edad: 40 años Sexo:Femenino Fecha de nacimiento: 07 abril 1982

Domicilio: Av. José Olaya 520-Huancayo Teléfono móvil: -----------

Estado civil: Divorciada Religión: Catolica

Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Grado de instrucción:

Huancayo Huancayo Secundaria completa

Ocupación: Empleada Centro de labores: Casa

 II. MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR AGUDO Y SUPURACIÓN EN LA ZONA

DEL DIENTE 2.1, TAMBIÉN PRESENTA
ASIMETRÍA FACIAL EN LA ZONA SUPERIOR
ANTERIOR
 III. ENFERMEDAD ACTUAL
Localización: Tiempo de enfermedad:

Evolución: INTERMITENTE Forma de inicio: BRUSCO

Tipo de Dolor: DOLOR AGUDO Irradiación: A la zona superior anterior del maxilar

Aparición: 10 días Intensidad: 7/10 ESCALA EVA

Signos y síntomas principales:

- Dolor agudo a la percusión
- Tipo de Dolor severo, pulsátil
- Fiebre
- Supuración en la zona del diente 2.1
- Asimetría facial en la zona superior anterior
del maxilar por inflación

Recibió tratamiento: SIN TRATAMIENTO

Relato de la enfermedad:

 Paciente de 40 años de edad, género femenino, presenta hipotiroidismo además es

hipertensa controlada. Es remitida a la clínica de especialidades odontológicas de
Huancayo por presencia de dolor severo tipo pulsátil desde hace 10 días y supuración en
la zona del diente 2.1, también presenta asimetría facial en la zona superior anterior.
 Al examen clínico se observa palidez, irritabilidad, decaimiento por dolor, la paciente
refiere perdida de sueño y cefalea. Al examen físico presenta fiebre, estasis intestinal con
halitosis. Al examen radiográfico no presenta cambios radiográficos evidentes, pero se
observa un ligero aumento del espacio del ligamento periodontal debido a la formación de
pus y el aumento de presión lo que hace que el diente sufra extrusión.
ANTECEDENTES
IV. ANTECEDENTES
A. GENERALES
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA:

Tipo de vivienda: Casa alquilada

Ubicación de vivienda: Av. José Olaya 520- Material de vivienda: Material noble
Huancayo
Número de habitantes: 4 Número de dormitorios: 3
Servicios: Agua, luz, desahugue, internet
Afiliación a sistema de salud: ---------------
Situación laboral: Empleada del hogar
 IV. ANTECEDENTES
B. PERSONALES
(Solo para mujeres)

Fisiológicos: menarquía: 12 años Gestación: Tres gestaciones

¿Tiene alteración del periodo menstrual? ¿Está amantando?

NO NO
Inmunizaciones recibidas:
HEPATITIS B, TETANO
 IV. ANTECEDENTES

C. PATOLÓGICOS
¿Alergias?¿A qué? NIEGA ¿Ha sido operado? ¿Causa? 2 CESARIAS

¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Cuál? NIEGA ¿Ha sido hospitalizado en los últimos 5 años? NO
¿Causa?
¿Ha tenido reacciones anormales a la anestesia? NIEGA ¿Recibe evaluaciones médicas periódicas? SI
HA SIDO DIAGNOSTICADO DE:
¿Enfermedad de la piel? ¿Cuál? NIEGA ¿Diabetes? Tipo: NIEGA
¿Enfermedad sanguínea? ¿Cuál? NIEGA ¿Enfermedad tiroidea? ¿Cuál? HIPOTIROIDIS
MO

¿Anemia? ¿Cuál? NIEGA ¿Enfermedad osteoarticular? ¿Cuál? NIEGA

¿Enfermedad cardiaca? ¿Cuál? NIEGA ¿Enfermedad del sistema nervioso? ¿Cuál? NIEGA

¿Hipertensión arterial? SI ¿Enfermedad mental? ¿Cuál? NIEGA

¿Enfermedades respiratorias? ¿Cuál? NIEGA ¿Hepatitis? ¿Cuál? NIEGA

¿Enfermedad del aparato urinario? ¿Cuál? NIEGA ¿Enfermedad de transmisión sexual? ¿Cuál? NIEGA

¿Enfermedades del aparato digestivo? ¿Cuál? NIEGA ¿Sufre alguna enfermedad no antes NIEGA
mencionada? ¿Cuál?
REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS
(RASA)
¿Tiene moretones o hematomas con frecuencia? NO ¿Se le hinchan los párpados? N
O
¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? NO ¿Padece de problemas estomacales? N
O
¿Sufre de hemorragias? NO ¿Tiene diarreas frecuentes? N
O
¿Sus heridas tardan en cicatrizar? NO ¿Tiene fiebre con frecuencia? POR LA INFFECCIÒN SI
¿Falta de aire? NO ¿Tiene dificultad para orinar? N
O
¿Se cansa fácilmente? NO ¿Orina muchas veces al día? N
O
¿Sufre de dolores de pecho? NO ¿Ha perdido peso últimamente? N
O
¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI ¿Tiene mucha hambre? N
POR AUMENTO DE PRESIÒN ARTERIAL TIENE ESTE SINTOMA A O
VECES

¿Tiene dolor de oídos? NO ¿Tiene mucha sed? N

O
¿Tiene mareos o desmayos? NO ¿Tiene dolor de huesos? N
O
¿Sufre de dolores de cabeza? SI ¿Tiene dolor de articulaciones? N
O
¿Vive o ha vivido con un tuberculoso? NO ¿Se pone nervioso fácilmente? N
 OBSERVACIONES:

PACIENTE RECIBE TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO CON LEVOTIROXINA

E HIPERTENSIÒN CON LORASARTAN
IV. ANTECEDENTES

D. FAMILIARES

Padre: HIPOTIROIDISMO Sano: --------------------------- Enfermedades:

HIPOTIROIDISMO
Madre: HIPERTENSA Sano: -------------------------- Enfermedades:
HIPERTENSA

Otros: HERMANOS HIPERTENSOS

E. HÁBITOS NOCIVOS

Tabaquismo: NIEGA Alcohol: NIEGA

Frecuencia:----------------------- Frecuencia:
…………………………
Café, Té: NIEGA Tóxicos: NIEGA
Frecuencia:--------------------- …………………………
 IV. ANTECEDENTES

F. ESTOMATOLÓGICOS

Higiene oral: NO MUY FRECUENTE Cepillado: NO MUY FRECUENTE

Adimentos para su higiene bucal: SOLO PASTA DENTAL
¿Recibió charlas sobre cepillado dental? NO Hábitos orales: NINGUNO
¿Ha recibido atención estomatológica recientemente? NIEGA
Fecha de última consulta estomatológica: NO ¿Se le ha colocado anestesia local oral antes?
RECUERDA Experiencia: NIEGA
Motivo:---------------------------
 Resumen
- PACIENTE CON CLÌNICA CARACTERISTICA DE UN POSIBLE
ABSESO ALVEOLAR AGUDO PORQUE LA PACIENTE PRESENTA,
dolor agudo a la percusión y el tipo de dolor es severo, pulsátil,
supuración en la zona del diente 2.1, asimetría facial en la zona
superior anterior del maxilar por inflamación con sintomatología
general de palidez, irritabilidad, decaimiento por dolor, perdida de
sueño, fiebre por el proceso inflamatorio agudo que se esta
atravesando, estasis intestinal con halitosis y cefalea.
Radiológicamente no se observan cambios apicales evidentes pero
puede apreciarse un ligero aumento del espacio del ligamento
periodontal debido a la formación de pus.
EXAMEN CLÍNICO
EXTRAORAL
I. EXAMEN CLINICO
A. GENERAL

Ectoscopía: ABESN, ABEDG Marcha:

Funciones Temperatura: Pulso: 70 P.A: 129/80 F.R: 20 Peso: 60

vitales 38.5
Tipo constitucional: normosomico Piel y anexos: Con aumento térmico POR
FIEBRE, ASTENIA

Psíquico elemental: 3 EN ESCALA DE FRANK Personalidad: Tranquila

Comportamiento: LOTEP( LUCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO)

I. EXAMEN CLINICO
A. ESTOMATOLOGICO

Cráneo: Forma: NORMOCEFALO Tamaño: NORMAL

Piel y anexos: NORMAL Dolor: NO PRESENTA

Cara: Forma: NORMOPROSOPO Facies: ATLETICA

Cabeza

Perfil anteroposterior: 160 ª Simetría: ASIMETRICO

CONVEXO
Perfil vertical: NORMODIVERGENTE

Piel: HIDRATADA Dolor: A LA PALPACIÒN

I. EXAMEN CLINICO
A. ESTOMATOLOGICO

Forma: SIMETRICO SIN Cadenas Ganglionares: SIN LINFADENOPATIAS

LESIONES
Tamaño: LARGO Movilidad: MOVIL
Cuello

Grosor: NORMAL Simetría: SIMETRICO

Piel: HIDRATADA Dolor: SIN DOLOR

Glándulas salivales parótidas: SIN INFLAMACIÒN

Glándulas

Glándulas salivales submaxilar: SIN LESIONES

Glándulas salivales sublingual: SIN LESIONES

Glándula tiroides: bocio tiroideo (hipotiroidismo)

I. EXAMEN CLINICO
A. ESTOMATOLOGICO

Dolor: PRESENCIA DE DOLOR Movimientos: SIMETRICOS

Músculos: Ruidos: NORMALES Subluxación: SIN LUXACIONES

ATM

Temporal: NORMAL
Masetero: NORMAL
Pterigoideo medial: NORMAL
Pterigoideo lateral: NORMAL Desviaciones NINGUNA Deflexiones: NINGUNA

Fonación: Ap. Normal

Funcional

Respiración: NASAL

Deglución: Típica
ANALISIS DE FOTOGRAFÍAS
EXTRAORALES
 ANALISIS DE FOTOGRAFIA DE FRENTE

ANALISIS DE FOTOGRAFIA DE PERFIL

ANALISIS DE FOTOGRAFIA DE
SONRISA
( NUESTRO CASO CLÌNICO NO HAY EVIDENCIA DE FOTOGRAFICAS)
 EXAMEN CLÍNICO
INTRAORAL
 Intraoral:

Labios: NORMOTÒNICOS, HIDRATADOS Carrillos: NORMALES

Paladar duro: RUGAS PALATINAS BIEN DEFINIDAS, Paladar blando:

SIN LESIONES SIN LESIONES

Istmo de las fauces: Orofaringe: SIN LESIONES

SIN LESIONES
 Intraoral:
Lengua: Piso de boca: BIEN IRRIGADA
NORMOGLOSIA CON BUENA MOVILIDAD

Encía: PRESENCIA DE GINGIVITIS Saliva:

MIXTA CON PRODUCCIÓN NORMAL

Rebordes alveolares: ----------------------- Frenillos:

FRENILLO LINGUAL DE INSERCIÒN BAJA

Dientes: Oclusión:
Numero: 32 Mordida: NORMAL
Forma: NORMAL Línea media: SIMETRICA
Tamaño: NORMAL OB: NO REGISTRA
Alteraciones: PRESENCIA DE INFECCIÒN ALVEOLAR AGUDO OJ: No REGISTRA
Características: ------------------------
ODONTOGRAMA
2.1

ESPECIFICACIONES: Pieza dentaria

2.1 con absceso alveolar,
supuración(presencia de pus)

OBSERVACIONES: encías con

presencia de gingivitis POR MALA
HIGIENE BUCAL
EXAMENES AUXILIARES
 DE LABORATORIO CLINICO

 HEMOGRAMA COMPLETO: LEUCOCITOSIS

 HISTOPATOLOGIA: POLIMORFONUCLEARES
Y EXUDADO INFLAMATORIO

• INTERPRETACION
- SE EVIDENCIA LEUCOCITOSIS DE
POLIMORFONUCLARES CONFIRMANDOME
INFECCIÒN AGUDA BACTERIANA
 DE IMAGENES

• INFORME RADIOGRAFICO
• No se observan cambios apicales evidentes pero puede
apreciarse un ligero aumento del espacio del ligamento
periodontal debido a la formación de pus.
ANALISIS DE MODELOS
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
 DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO

DEL ESTADO DE • INFFECCIÓN DENTARIA

SALUD GENERAL:

• ABSCESO ALVEOLAR AGUDO

DE LAS CONDICIONES • PULPITIS IRREVERSIBLE
ESTOMATOLÓGICAS: • ABSCESO PERIODONTAL
DIAGNOSTICO
DEFINITIVO
ABSCESO ALVEOLAR AGUDO
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DISMINUIR LA INFECCIÒN BACTERIANA

ESTABLECER DRENAJE DE INMEDIATO, POR CONDUCTO, TRANSMUCOSA O TRANSOSEO.

CONTROLAR LA REACCIÒN SISTEMICA

NO SELLAR EL CONDUCTO Y DESOCLUIRLO

SE HACE INCISIÒN SOLO SI EL TEJIDO ES SUAVE Y FLUCTUANTE, PONER DIQUE PARA

DRENAJE
PLAN DE TRATAMIENTO
 FASE SISTEMICA

SINTOMAS SISTEMICOS

SINTOMÀTICO
ANTIBIOTICOS -ANELGÈSICOS ORALES
-ANTIPIRETICOS
 PLAN DE TRATAMIENTO

FASE ESTOMATOLÓGICA:

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE10

FASE DE HIGIENE
1 INSTRUCCIÒN DE TECNICA DE CEPILLADO(METODO CIRCULAR)
2 RECOMENDACIÒN DE EMPLEAR PASTA DENTAL
3 INSTRUCCIÒN DEL HILO DENTAL
4 REMINERALIZACIÒN DE ESTRUCTURA DENTARIA (MANCHAS BLANCAS)
CON FLUOR
 PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE10

FASE PREVENTIVA
1 CONSEJO DIETETICO
 PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE10

FASE CORRECTIVA
1 Drenaje del absceso del diente central 2.1
2 Penetración con una sonda periodontal para intentar la recanalización del sitio de salida
de la bolsa periodontal
3 De esta forma, el dolor y la inflamación disminuye, el diente móvil vuelve a la
posición original de la incisión del absceso.
 PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO CIE10

FASE DE MANTENIMIENTO
1 CONTROL CADA 6 MESES
2 CONTROL DEL ODONTOGRAMA
3 ENCUESTA DIETETICA
4 REFUERZO DE LA TECNICA E FISIOTERAPIA ORAL CON PASTA FLUORADA
 PRONÓSTICO

Observaciones: FAVORABLE, BUEN PRONOSTICO

CON EL TRATAMIENTO EMPLEADO
ANEXOS
COPIA DE DNI
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(EL CASO CLÌNICO NO TIENE ESTA INFORMACIÒN)