Caso Clínico Med. Int

CASO CLÍNICO
Nombre Alejandra Jhasmin Mollo

Mamani
Servicio: Medicina interna
HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN:
NOMBRE: MAPC
EDAD: 82 años
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 22 de marzo de 1941
PROCEDENCIA: Oruro
RESIDENCIA: Oruro, calle Petot entre Junín y Ayacucho N° 1378
PROFESIÓN: Bibliotecaria
OCUPACIÓN: Actualmente ninguna
ETNIA: No refiere
RELIGION: Agnóstica
ESTADO CIVIL: Viuda
FECHA Y HORA DE INTERNACION: 4 de julio de 2022, hora: 11:35 am
FECHA Y HORA DE HISTORIA CLÍNICA: 4 de julio de 2022, hora: 11:45
FUENTE DE INFORMACIÓN: Indirecta confiable (hija)
Antecedentes personales no
patologicos Diuresis diaria de 6 veces al
Dieta variada blanda
01 3 comidas al día 04 día aproximadamente
Fumaba desde los 14 años
02
Mínimamente 1 cajetilla al
día
05 Catarsis de 1 vez al día
No consume bebidas
03 alcohólicas
06 Ejerció como enfermera
Antecedentes personales
patológicos
01 Varicela a los 10 años
Hernioplastia umbilical hace 60
Varices de miembros inferiores hace
años
60 años.
Colecistectomía laparoscópica
Trombosis venosa profunda en
2006.
Fibrosis pulmonar hace 10 años
04 histerectomía total hace 31 años
EPOC hace 10 años No refiere alergias a

TEP hace un año
02 Enfermedad de Alzheimer en 2021 05 medicamentos o alimentos
No refiere transfusiones
sanguíneas, si transfusión de Internaciones en repetidas
03 hierro
06 oportunidades por EPOC
Antecedentes familiares
Padre: Con habito tabáquico, fallecido, no refiere causa.

Madre: fallecida, no refiere causa
Hermanos: 5, todos con habito tabáquico.
Hijos: 58 años masculino vivo aparentemente sano, hábito tabáquico presente.
56 años Femenino, viva aparentemente sana, hábito tabáquico presente.
Esposo: Fallecido.
Antecedentes gineco -
obstétricos
Gestas: 2
Partos: 2
Cesáreas: 0
Abortos: 0
Menarca: 12 años
I. R. S. : 18 años
F. U. M. : A los 54 años
P. A. P. : Hace un año aproximadamente
Motivo de consulta e Historia de
la enfermedad actual
3 días de
evolución
Hipodinamia Precordalgia
Dolor de
miembro
Hiporexia
inferior
izquierdo
Examen físico general
Paciente en mal estado general, Biotipo
constitucional brevilineo, marcha no
valorable (en silla de ruedas), vigil,
deshidratada, cianotica,
hemodinamicamente inestable
SIGNOS VITALES:
PA: 70/40 mmHg.
FC: 77 lpm.
FR: 22 rpm.
T°: 36.6 °C.
SPO2: 74% AMA
PESO: 68 kg
TALLA:
I. M. C. :
Examen físico segmentario
CABEZA: sin alteraciones.
OJOS: Pequeños, pupilas isocoricas fortoreactivas, reflejo
consensual conservado, agudeza visual disminuida.
OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados,
conductos auditivos externos permeables, agudeza
auditiva disminuida.
NARIZ: Aguileña, tabique nasal sin desviaciones, fosas
nasales permeables.
BOCA: Apertura bucal conservada, mucosa oral
Deshidratada, lengua normoglosica saburral, piezas
dentarias en regular estado de conservación. Ausencia
de varia piezas dentarias.
CUELLO: Sin lesiones dérmicas, sin ingurgitación yugular
ni adenopatías, tiroides no visible ni palpable a la
maniobra de Quervain.
Examen físico segmentario
TORAX: Sin presencia de lesiones dérmicas, movimientos de amplexión y
amplexación conservados.
CORAZON: choque en punta no visible ni palpable, ruidos cardiacos con
tono e intensidad aumentados, presencia de soplo diastólica en foco mitral.
PULMONES: vibraciones vocales conservadas en ambos campos
pulmonares, submatidez pulmonar conservada en ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, presencia de estertores aislados en bases pulmonares.
ABDOMEN: Globoso a expensas de tejido celular subcutáneo, ausencia
de ombligo, presencia de estrías abdominales blancas, ruidos
hidroaereos positivos normoactivos, blando, depresible, no doloroso a la
palpación.
GENITOURINARIO: Genitales externos femeninos, vello púbico ginecoide
normoimplatado, puntos ureterales medios negativos, puño percusión
izquierda positiva, Giordano positivo lado izquierdo positivo.
EXTREMIDADES: Miembros superiores: simétricos, tono y trofismo
conservados, sin edemas. Miembros inferiores: simétricos, tono y trofismo
conservados, edema bilateral Godet (+).
NEUROLOGICO: consiente, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona,
Diagnóstico
01
1. Insuficiencia respiratoria
2. Trombosis
3. Hipotensión secundaria
4. Infeccion urinaria alta
5. Constipación
6. Gastritis medicamentosa
TRATAMIENTO
I. MEDIDAS GENERALES
1.Dieta hipo sódica y líquidos a
tolerancia
2.Control de signos vitales cada 4
horas más tensiograma
3.Reposo en semifowler
4.Oxigeno húmedo 3 L/min por
horas.
TRATAMIENTO
6.Salbutamol 2 puff cada 8 horas.
7.Eutebrol 1 tableta a horas 18:00
pm
8.Melatonina 1 tableta a horas
20:00 pm
9.Laboratorios
10.RX PA de torax
11.ECG en reposo
Hemograma completo
Laboratorios
Fórmula ABSO- RELA- REFERENCIA SERIE ROJA
leucocitaria LUTO TIVO
Leucocitos 4.78 4.50 – 10.50 Eritrocitos 5.73 V: 5.x10-70x10 12/L
totales x10 9/L x10 9/L x10 12/L M: 4.80-5.40 x10 12/L
Linfocitos 1.53 32% 25 – 40 % Hemoglobina 161 g/L V:151 – 165 g/L

x 10 9/L M: 141 – 165 g/L
Monocitos 0.24 5% 4–8% Hematocrito 0.53 L/L V:0.51-0.57 L/L

x 10 9/L M:0.46 – 0.53 .4 L/L
Neutrofilos 2.92 61% 50 – 70 % V. C. M. 92.5 g/L 83.0 – 97.0 fL

x 10 9/L H. C. M. 28.1 g/L 27.0 – 31.0 pg
Cayados 0.05 1% 0–3% C. H. C. M. 304 g/L 320 – 360 g/L
x 10 9/L
Basofilos 0.00 0% 0–1%
x 10 9/L PLAQUETAS 155 150 – 400 x 10 9/L
Eosinofilos 0.05 1% 0–5% x 10 9/L
x 10 9/L
Laboratorios
COAGULOGRAMA
Tiempo de protrombina 17.2 seg 12 – 14 seg

Actividad 69.8 % 70 – 100 %
I. N. R. 1.60 1.00 – 1.50
ELECTROLITOS
Potasio 3.8 mEq/L Ref. : 3.4 – 5.3
Calcio 7.4 mg/dl Ref. : 8.3 – 10.3
INMUNOLOGIA - SEROLOGIA
Dimero D 490 ng/ml Ref. : menor a 500 ng/ml

Laboratorios
Química sanguínea
Glicemia 105 mg/dl Ref. : 70 - 110
Creatinina 0.90 mg/dl Ref. : 0.6 – 1.2
Urea 37 mg/dl Ref. : 15 – 40
Bilirrubina total 1.0 mg/dl Ref. : 0.2 – 1.1
Bilirrubina directa 0.2 mg/dl Ref. : 0.0 – 0.2
Bilirrubina Indirecta 0.8 mg/dl Ref. : 0.1 – 0.9
Transaminasas GGT 170 UL/L Varones: 10 – 71
Mujeres: 6 - 42
Lactato LDG 626 UI/L Ref. : 225 - 450
CK total 67 UI/L Varones: < a 171
Mujeres: < a 145
CK-MB 3.5 UI/L Ref. : < a 25
Laboratorios
Gasometria arterial
Laboratorios
INMUNOLOGIA - SEROLOGIA
Salmonella paratyphi AH NEGATIVO NEGATIVO
Salmonella paratyphi BH NEGATIVO NEGATIVO
Samonella typhi O POSITIVO 1/160 NEGATIVO
Samonella typhi H POSITIVO 1/80 NEGATIVO

Examen físico
Color Amarillo Ref: Amarillo

Olor Suigeneris Ref: Suigeneris
Aspecto Turbio Ref: Limpido/opal
Examen químico
Leucocitos Abundante 500 Negativo

Nitritos leu/ul Negativo
Laboratorios
Urobilina Negativo Normal
Albumina Normal negativo
pH Negativo 5,0 – 7,0
Hemoglobina 5,0 lig acido negativo
Peso especifico Moderado 50 eri/ul 1010 – 1013
Cetonas 1030 negativo
EXAMEN GENERAL DE Bilirrubina Negativo negativo
Glucosa Negativo negativo
ORINA negativo
Sedimento urinario
Cel. epiteliales Moderado de 12-15 Menor a 5 pcm

Leucocitos Abundante de 55-60 Menor a 5 pcm
Eritrocitoss Abundante de 85-95 Menor a 2 pcm
Bacterias escaso Escaso
Urato amorfo Escaso
Filamento mucoude Escaso
Otros Escaso
Rayos X
Electrocardiograma
10%
30% 24%
20%
60%
12% 36% 10%
Gracias
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CASO CLÍNICO

Nombre Alejandra Jhasmin Mollo

01 3 comidas al día 04 día aproximadamente

Fumaba desde los 14 años

EPOC hace 10 años No refiere alergias a

02 Enfermedad de Alzheimer en 2021 05 medicamentos o alimentos

Padre: Con habito tabáquico, fallecido, no refiere causa.

Linfocitos 1.53 32% 25 – 40 % Hemoglobina 161 g/L V:151 – 165 g/L

Monocitos 0.24 5% 4–8% Hematocrito 0.53 L/L V:0.51-0.57 L/L

Neutrofilos 2.92 61% 50 – 70 % V. C. M. 92.5 g/L 83.0 – 97.0 fL

Tiempo de protrombina 17.2 seg 12 – 14 seg

Dimero D 490 ng/ml Ref. : menor a 500 ng/ml

Salmonella paratyphi AH NEGATIVO NEGATIVO

Salmonella paratyphi BH NEGATIVO NEGATIVO

Samonella typhi O POSITIVO 1/160 NEGATIVO

Samonella typhi H POSITIVO 1/80 NEGATIVO

Color Amarillo Ref: Amarillo

Leucocitos Abundante 500 Negativo

Cel. epiteliales Moderado de 12-15 Menor a 5 pcm

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