Una filosofía y parte de la

MEJORA CONTÍNUA
 ÍNDICE

• Orígenes de la filosofía
• Definición de la filosofía
• Herramientas del proceso
• Cuándo utilizar esta filosofía: D0
• Dinámica “Trabajo en equipo”
• 1 D: Uso de Enfoque en equipo
• 2 D: Describir el problema
• 3 D: Tomar acciones contenedoras
• 4 D: Definir Causa raíz
• 5 D: Seleccionar acciones correctivas
• 6 D: Implementar acciones correctivas
• 7 D: Prevenir Recurrencia
• Formato general utilizado
• Bibliografía
 Orígenes: Mil-Std 1520

• Los orígenes del sistema 8-D

se remontan a varios años
atrás. El gobierno de E.U.A.
estandarizó por primera vez el
sistema en Mil-Std-1520-
“Acción correctiva y sistema de
disposición para materiales no
conformes” por primera vez
lanzado: 1974
• La última revisión fue en 1986
• Cancelada en 1995
 ORIGEN DE LA
FILOSOFÍA

• Originalmente desarrollada por FORD Motor Company,

las 8 D (nombre original) fue introducida en 1987 en un
manual titulado “Equipo orientado a la solución de
problemas” (TOPS por sus siglas en inglés)
• Es una herramienta muy efectiva para tratar con
problemas crónicos recurrentes, principalmente con
defectos en el producto o cuestiones de garantías. Ford
nunca trató de implementarlo como un sistema de
calidad. Esta herramienta está enfocada a descubrir la
debilidad del sistema gerencial que permite que los
problemas ocurran.
• El beneficio REAL llega por el cambio en la manera en
que la gerencia toma decisiones para evitar que el
problema ocurra de nuevo.
 ORIGEN DE LA
FILOSOFÍA

 Esta herramienta está definida como un

ciclo de detección y prevención. Define una
metodología de Acciones Correctivas.
 Actualmente, todas las compañías que
practican MANUFACTURA ESBELTA (Lean
Manufacturing) requieren que sus
empleados entiendan y utilizan esta
metodología.
 Para muchas compañías, la solución de
problemas no mejora el producto y/o el
proceso. Metodologías como las 8 D´s o
Seis Sigma si aportan una mejora ya que
son iniciativas de calidad sistemáticas.
 Definición de 7 Disciplinas

Un proceso
disciplinado y
sistemático de
resolver problemas
7D
y prevenir su
ocurrencia
Mejoramiento continuo
y
Prevención de recurrencia a través de uso de datos
 El Sistema 7-D

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción causa
2. del problema potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Implementación Si
y verificación
3. interna Fin
Identificar posibles
Acciones de
Soluciones
Contención
¿Pasos de análisis y
de acción?
 Herramientas del Proceso

Pasado Presente Futuro

Análisis de Toma de Decisiones / Planeación y Prevención
solución de Relativo al Análisis de problemas
problemas
D0

D1 Use el enfoque de equipos

Descripción
del Problema D2
D3 Acciones de Contención internas
Análisis de
Causa-raíz D4 Implementar
Elegir acción y validar
correctiva D5 D6 acciones
permanente Correctivas

Acciones
D7 Para
prevenir
recurrencias
 Herramientas del Proceso
Herramienta Objetivo Paso 7D
Gráfica de Cuantificar síntomas D1, D2, D3, D4, D5, D6,
D7
tendencia
PARETO Priorizar y dividir problemas D2

Gráfica Paynter Monitorea y valida problemas D2, D3, D6

5W Liga síntomas con problemas D2, D4

Bases de datos Encontrar causa raíz, diferencias, D2, D4, D5, D6

cambios
Toma de decisiones Seleccionar mejor acción D3, D5

Plan de acción Registro de actividades, D1, D2, D3, D4, D5, D6,
responsabilidades y tiempos D7

7D Proceso de solución de problemas D1, D2, D3, D4, D5, D6,

para revisión de la Dirección D7
 Cuándo usarla?: D0

LOS PROBLEMAS QUE

ACTUALMENTE TENEMOS, NO
PUEDEN SER RESUELTOS EN EL
MISMO NIVEL DE PENSAMIENTO QUE
CUANDO LOS CREAMOS....
ALBERT EINSTEIN
Cuándo usarla?: D0

Problema Identificado
 Dónde se identificó el Problema: D0

•
•
Aquí? Proveedor

en
Tránsit
O Aquí? o O Aquí? O Aquí?

Compañía
Recepción / Inventario /
En-Proceso
Inventarios embarque

En
O Aquí? Tránsit
O Aquí? o O Aquí?

O Aquí? Cliente

Existen muchos lugares, donde los problemas pueden ser identificados.

Problemas vs. Síntomas: D0

Ranura en una Síntomas comunes

unión

Problemas
PROBLEMAS EN PROCESO
PROBLEMAS EN DISEÑO OCULTOS
MEDIO AMBIENTE
MATERIA PRIMA
ETC.
 Cuándo es necesario un 7-D?: D0

• Usar un ‘Buen Juicio’ es el primer paso para decidir

cuando iniciar con 7 D´s
• Frecuentemente, es un requerimiento de un cliente en
respuesta a un problema: es una retroalimentación del
cliente de que existe una preocupación con el producto.
Algunas veces la preocupación aparece como un
síntoma que ha sido detectado por el cliente.
• Cuando se desarrolla una tendencia indeseada en un
proceso
• Si los síntomas no pueden ser establecidos por una sola
persona o se requiere análisis adicional.
 Enfoque de equipo: 1 D

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción
2. del problema
causa
potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Si
Implementación y
verificación interna Fin
3. Acciones de Identificar posibles
Contención Soluciones
Enfoque de equipo: 1 D
 Enfoque de equipo: 1 D

• Usar el enfoque de equipo, no es sólo un paso más en el

proceso de solución de problemas, sino es ir en contra de
la forma en que la estructura toma las decisiones.
• Es necesario reevaluar continuamente el compromiso del
equipo
• Modelo para un Trabajo de Equipo Efectivo:
 Estructura
 Metas
 Roles
 Procedimientos
 Relaciones Interpersonales
 Establecimiento de un Equipo (Flujo)

Selección 1
Champion

1. Reconocimiento de la relación entre Causas comunes

vs. Causas Especiales ¿Diferencia?
2. Política común / Metas
Diferentes Medidas A Diferentes
Niveles de la Organización

Seleccionar los miembros del equipo

Selecciona Líder

Verificar la interfuncionalidad del equipo, Ejemplo

su expertease y su representatividad

Iniciar la Investigación
 Roles del equipo: 1 D

Líder
Es el miembro del grupo que asegura que el grupo desempeñe sus obligaciones y
responsabilidades, convoca a reuniones, establece la duración y maneja la agenda.
Es la autoridad día a día; es responsable de la coordinación general y asiste al
equipo en el establecimiento de metas y objetivos

Minutero
Escribe y publica las minutas.
Participantes
Champion Respetar las ideas de los otros.
Guía dirige, motiva, Mantener mente abierta.
entrena, “cochea” y Estar receptivo al consenso y la
sirve de enlace a la toma de decisiones.
alta dirección. Entender las tareas y aceptarlas
con mucha disposición.
 Puestos sugeridos: 1 D

Interfuncional:
• Design Engineering (Típicamente el líder)
• Quality Assurance
• Purchasing
• Manufacturing Engineering
• Material Control
• Sales / Marketing
• Etc.
 CheckList del Equipo

El Champion ha aceptado su responsabilidad para monitorear los

aspectos medibles?
Se han desarrollado indicadores medibles, hasta donde sea posible?
Se han identificado ya algunas brechas (lo que es y lo que debería ser)? Se han
identificado la relación entre las causas especiales y las causas comúnes?

Se ha identificado ya al líder del equipo?

El equipo está representado por el expertise necesario y las
interfuncionalidad de los miembros?
La información de la constitución del equipo ha sido informada interna y
externamente?
Ya se puso de acuerdo el equipo en cuanto a las metas, objetivos y los
procesos para este esfuerzo de solución de problemas?
Se requiere un facilitador para ayudar a mantener y monitorear el
proceso, así como para lograr consenso?
Exiten reuniones regulares para el trabajo de equipo?
Se elaboran las minutas y las tareas se establecen en un plan de acción?
Se trabaja realmente como equipo en el seguimiento del proceso y en
los obejtivos?
 2 D: Describir el problema

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción
2. del problema
causa
potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Si
Implementación y
verificación interna Fin
3. Acciones de Identificar posibles
Contención Soluciones
 2 D: Describir el problema

Especifique el problema del cliente

Interno/externo, poniéndolo en términos
cuantificables Quién, Qué, Cuándo
Dónde y Cómo y Cuánto, (5W2H).
 2 D: Describir el problema

• La definición del problema es la base de la solución del mismo.

La definición es usada durante las sesiones de tormenta de
ideas para identificar las causas potenciales. Las causas
potenciales son aquellas causas más probables que aparecen
en la superficie y que parecen ser la fuente del problema. Una
causa potencial puede ser la causa raíz, pero debe soportarse
con evidencias.
• Parte del proceso de solución de problemas es identificar la
causa raíz del problema y entender en primer lugar porque
ocurrió. Solo entonces se seleccionará e implantará una
solución que asegure que el problema no emergerá después.
La causa raíz es la razón por la cual el problema existe.
Cuando se corrige o se elimina del sistema, el problema
desaparecerá.
 Definición Operacional del Problema:
2D

Algunas veces los problemas son descritos erróneamente en términos de

síntomas.
∆ La máquina se descompuso debido a un problema eléctrico. No hay
máquina de repuesto ni alternativa disponible
∆ La proporción de desperdicio se ha incrementado de un 3% a un 22%.
∆ Los reclamos de garantías del cliente sobre un componente de la
máquina “X” es de 12%.
∆ Las fallas en las pruebas de durabilidad de un componente de la
transmisión a 50,000 millas retrasará la entrega.
 Análisis de Causa Raíz: 2 D

Caída en el promedio de horas semanales

Síntomas
Trabajadas por empleados del tercer turno

POR QUÉ?

Los empleados están llegando tarde

POR QUÉ?
Descripción
inicial
Del problema

Embotellamiento autobuses No hay Camino en

Mal tiempo
En 2do Anillo retrasados suficiente Construcción
estaciona
 Diagramas de seguimiento: 2 D

% Late Employees Third Shift June # Late Employees

100 150

90 135

80 120

70 105

60 90

50 75

40 60

30 45

20 30

10 15

0 0
1 2 3 4 5
Traffic Busses Construction Not Bad
Jam on X- Late Enough Weather Paynter Chart - Used To Track Progress
Way Parking
Incidents
Problems: July Aug Sept Oct Nov Dec Total
Traffic jam on Hiway 90 90
Busses Late 30 30
Not Enough Parking 17 17
Bad Weather 9 9
Road Construction 4 4
150 150
 Es / no Es un problema: 2 D

Es No es
Qué Cuál es el objeto con el que tu estás teniendo problemas? Que podría estar pasando que no está pasando?
De que se trata el problema? De que se podría tratar el problema, pero no se trata?
A dónde (geograficamente) me pueden llevar para donde más podria haberse observado el objeto
Dónde
mostrarme el problem), dónde lo vieron por vez primera? defectuoso, pero no se vió?
Cuándo vieron por primera vez el problema, trate de ser cuándo pudo haberse visto por primera vez el problema,
Cuándo
específico en la fecha y hora. pero no se vió?
En que paso del proceso, o ciclo de operación vieron por En que otro paso del proceso, o ciclo de operación pudo
primera vez el procblema? haberse observado el problema pero no se observó?
Desde que lo vieron por primera vez, que han visto'? Trate
En qué otras ocasiones pudo haberse observado el
de ser específico acerca del tiempo, mes, días, horas,
problema pero no se observó?
minutos, etc. Se puede graficar las tendencias?
Qué tan cuántos otros objetos podrían estar defectuosos, pero no
Cuanto de cada objeto tiene el defecto?
grande lo están?
Cual es la tendencia? Se ha equilibrado?, Se ha Qué otras tendencias podrían haberse observado pero no
terminado? Se está poniendo peor? se observaron?
Cuántos objetos podrían haber tenido el defecto, pero no
Cuántos objetos tienen el defecto?
lo tuvieron?
cuántos defectos ven en cada objeto? Cuántos defectos por objeto podría haber no no hay?
Que tan grande es el defecto en términos de gente,
qué tan grande pudiera ser el defecto pero no es?
tiempo, dinero y/u otros recursos?
 3 D: Acciones de Contención

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción
2. del problema
causa
potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Si
Implementación y
verificación interna Fin
3. Acciones de Identificar posibles
Contención Soluciones
 Desarrollar la Acción Provisional de Contención (ICA): 3 D

• Funciona temporalmente contra el efecto del problema

•Su efectividad se verifica antes de su implantación
• Es monitoreada mientras se usa
• Es documentada (visualmente)
• No es un curita que puede olvidarse
• Es reemplazada por la acción correctiva en D6
 Implementar
y verificar Acciones Contención: 3 D

Definir e implementar acciones de contención para

aislar del efecto del problema a cualquier cliente
interno/externo hasta que la acción correctiva sea
implementada.

Verificar la efectividad de la acción de

contención.
 Acciones de Contención: 3 D

Una vez que el problema ha sido descrito, las acciones

inmediatas son puestas en marcha para aislar al cliente del
problema. En algunos casos el cliente tiene que notificar el
problema. Estas acciones son normalmente “parches”. Las
acciones de contención comúnmente incluyen:
Clasificar el 100% de los componentes
† Inspeccionar los carros antes del envío
† Piezas compradas a un proveedor especializado
preferibles que manufacturadas dentro de la empresa.
† Cambiar herramientas más frecuentemente
† ($)
 Checklist de contención de síntomas: 3 D

Si No
¿Las acciones de contención han sido tomadas para proteger al cliente?

¿La preocupación ha parado en cada punto dentro del proceso de

regreso a la fuente?
¿Ha verificado que la acción tomada es totalmente efectiva?
¿Ha verificado que las piezas ya no tienen el síntoma?
¿Ha identificado especialmente las piezas 'certificadas'?
¿Ha validado la acción de contención?
¿Los datos están siendo recolectados de tal forma que permitan la
efectividad de la acción de contención?

¿Los datos de la línea base han sido recolectados para comparación?

¿Las responsabilidades son claras para todaas las acciones?

¿Se ha asegurado de que la implementación de las acciones de
contención no creará nuevos problemas?
¿Ha coordinado el plan de acción con el cliente?
 4 D: Definir causa raíz

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción
2. del problema
causa
potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Si
Implementación y
verificación interna Fin
3. Acciones de Identificar posibles
Contención Soluciones
 Definir y verificar causas de raíz: 4 D

• Identificar todas las causas potenciales

que puedan explicar por qué ocurrió el
problema.

• Aislar y verificar las causas de raíz

evaluando cada causa potencial contra la
descripción del problema y prueba de
datos. Identificar acciones de corrección
alternas para eliminar las causas de raíz.
 Cartas de Control: 4 D

• Las cartas de control proporcionan información para determinar si un proceso está siendo
influenciado por causas comunes o causas especiales.
• Se dice que un proceso está bajo control estadístico cuando todas las causas especiales de
variación han sido removidas y solamente permanecen las causas comunes.
• Esto se evidencia en una gráfica de control por la ausencia de puntos fuera de control o por la
ausencia de tendencias dentro de los límites

A. La mayoría de los puntos están cerca de la línea de control.

B. Sólo unos cuantos puntos están cerca de los límites de control
C. No hay puntos más allá de los límites de control.
 Cartas de Control: 4 D

Cuando existen causas de variación que están afectando al proceso y haciéndolo

inestable, se dice entonces que el proceso está fuera de control. Las causas
especiales de variación se pueden identificar y eliminar, mejorando el proceso y
el producto.

Las siguientes son algunos de los patrones más comunes de procesos fuera de
control:

Herramienta rota
Desgaste de herramienta?
Cambio de máquina

Upper Control Limit

Average

Lower Control Limit

 Diagrama de Causa Efecto: 4 D

Diseño de Procedimientos de Métodos y Procedimientos

Equipo Trabajo (Planeación)
Falta de
Débil control Procedimientos procedimientos Falta de aplicación
control de de contingencia de inducción de procedimientos de
proveedores o seguridad
Control de
especificaciones Falta de procedimientos de
de equipo diagnóstico Falta de Falta de avisos en
Falta de trabajo entrenamiento
Método inconsistente los botones de
Conocimiento Problemas de arranque
revisión de de detección de fallas Falta de
Falta de interfases y mitigación conocimiento
documentación Falta de
Reentrenamiento Falta de
involucramiento de
de operarios procedimientos Interrupciones
Manto y operadores
de operación de
Energía
Ajuste de control Equipo de segunda
incorrecto mano (QC checks)
Inspección (revisión de
y pruebas procedimiento) Procedimientos efectivos
Falta de de comisionamiento / Límites de
procedimientos de Procedimientos de
Adm de Proyectos pruebas de aceptación operación de
operación caldera
(identificar problemas
de diseño) Análisis de causas
Base de datos
raiz de problemas
histórica del
previos
equipo
Equipo Operación
Planeación de
Mantenimiento
 Introducción al Análisis 5 Por qué´s: 4 D

• El proceso 5 Por qué´s está diseñado para encontrar las causas raíz de
un problema en particular, haciendo una serie de preguntas: ¿“Por qué”?
• Sometiendo el problema a preguntas “Por qué” y preguntando “ Por qué”
a cada una de las respuestas, la causa raíz será descubierta. Cada vez
que la pregunta se realiza, la respuesta empezará a estar mejor
relacionada y enfocada hasta que la pregunta no pueda ser contestada,
indicando que la causa raiz ha sido encontrada
• El proceso deberá tomar un máximo de 5 niveles de preguntas “Por qué”
para encontar la causa raíz de un problema en particular
 5 D: Acciones Correctivas

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción
2. del problema
causa
potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Si
Implementación y
verificación interna Fin
3. Acciones de Identificar posibles
Contención Soluciones
 Seleccione y Verifique AC: 5 D

† Paso más crítico en el proceso de solución de problemas, es

decir el verificar que la solución eliminará el problema.
† Se debe hacer una verificación, siempre que sea posible antes
de la implementación.
† Existen algunos enfoques para la verificación, la verificación
del diseño y las pruebas de validación de producción
proporcionan información significativa.
† En el corto plazo una prueba de laboratorio puede ser usada
para verificar.
† En manufactura la verificación es mediante los indicadores de
planta y se puede verificar si se eliminó el problema.
Seleccione y Verifique AC: 5 D

Verifica Causa Raíz

Establezca condiciones/la que

desee para acción correctiva (Poka yoke)

Lluvia de ideas para AC Alternas

Elija mejor opción

Considere Riesgos Implícitos

In la acción elegida

Verifique Acción Correctiva

Antes-después

Eliminación de Causa Raíz

 CheckList de Acciones Correctivas: 5 D

Si No
Se ha establecido ya una acción correctiva?

Cumple los requisitos establecidos?

Se han examinado otras alternativas como posibles acciones correctivas?
Se han considerado técnicas Poke-Yoke?
Se han filtrado todas y cada una de las alternativas?
Se han considerado los riesgos implícitos con la acción correctiva?
Se verificó la acción correctiva?
Se probó que la acción correctiva eliminó la causa raíz?
 6 D: implementar Acciones

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción
2. del problema
causa
potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Si
Implementación y
verificación interna Fin
3. Acciones de Identificar posibles
Contención Soluciones
 Implementar Acciones Correctivas Permanentes: 6 D

Objetivo
Definir e implementar la mejor acción correctiva permanente.
Seleccionar controles que aseguren que la causa raíz se ha eliminado.
Una vez que se está en producción monitoree los efectos de largo plazo
e implemente acciones de contingencia si lo considera necesario.
Identifique soluciones alternativas
• Evalúe como otros grupos resolvieron problemas similares
• Use tormenta de ideas y genere diagrama Causa-Efecto para soluciones alternas.
• Considere rediseñar el proceso para eliminar el problema.
• Anticipe fallas en la solución. Desarrolle acciones contingentes
Implemente la Solución
• Use un plan de acción para implementar la solución
• Pruebe y verifique las acciones contingentes, de ser posible
Flujo para Implementar AC Permanentes: 6 D

Establecer la implementación de un plan de acción

con responsabilidades, tiempos, soporte requerido
Identificando las acciones contingentes

Identificar soluciones alternas

Implementar acciones
correctivas permanentes

Retire las acciones contenedoras

Establecer controles continuos para

Asegurar que la acción permanente está verificada.
 Validación de las acciones:6 D

Number of 3rd shift workers affected

Problems: July Aug Sept Oct Nov Dec Total
Traffic jam on Hiway 90 84 4 3 0 90
Busses Late 30 30 9 8 30 30
Not Enough Parking 17 16 17 8 0 17
Bad Weather 9 10 20 21 9 9
% Late Employees Third Shift # Late Employees
100 60
Road Construction 4 0 0 0 21 4
150 140 50 40 60 150
90 54
= Containment Action: Change Shift Starting Time
80 48
= Corrective Action: Open second gate,
70 42 change shift starting times back to 'normal'.
= Corrective Action: Task Group established.
60 36
Average Hours Worked Per Employee (3rd shift)
50 30
45
44
40 24
43
42
30 18
41
20 12 40
39
10 6 38
37
0 0 36
1 2 3 35
Busses Late Bad Weather Not Enough Parking Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Change shift starting times
New entrance opened.
Task group established.
 CheckList para Implementar AC: 6 D

Implementar AC y validar en el tiempo Si No

Las acciones correctivas hacen sentido en relación al plan ciclo para los
productos?

Se han revisado como se requiere tanto el diseño como los AMEFs ?

Los planes de control incluyen un plan de reacción?

Se usa ingeniería simultánea para desarrollar hojas de proceso e
implementar cambios en la manufactura ?
Se elaboró y está en su lugar la gráfica de Paynter para la validación de
datos?
 7 D: Prevenir recurrencia

Conocimiento 4. Identificar 5. Escoger/Verificar

del problema causas Acciones correctivas
potenciales

Uso de Selección:
1. un enfoque Posibles
Implementar
de equipo Causas 6. Acciones
Correctivas permanentes

Es la
Descripción
2. del problema
causa
potencial
Prevenir
No una
causa de
7. recurrencia
raíz?

Si
Implementación y
verificación interna Fin
3. Acciones de Identificar posibles
Contención Soluciones
 Prevenir Recurrencia: 7 D

Modificar sistemas de administración, operación,

prácticas y procedimientos para prevenir la
recurrencia de estos y otros problemas similares
• Diagrama de flujo de procesos de la administración/sistema
operativo que debió haber prevenido este y otros problemas
similares.
• Cambios necesarios al sistema.
• Sistema de seguimiento a las responsabilidades.
• Estandarizar prácticas
• Plan de acción para coordinar las acciones requeridas.
 Flujo de la prevención de la recurrencia: 7 D

Notifique a todo el personal sobre

las acciones de resolución

Establezca un flujo de proceso de la

administración o del sistema operativo

Haga los cambios necesarios

Para prevenir la recurrencia

Estandarice las
nuevas prácticas
7 D´s: Formato utilizado
 BIBLIOGRAFÍA
• http://www.isixsigma.com
• El arte de resolver problemas, Ackoff,
Limusa, 1994
• Manual de solución de problemas para
el mejoramiento de la calidad, Michael
R. Kelly, Editorial Panorama