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    Diverticulitis Aguda

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    Cristy Yambay
    La diverticulitis aguda se define como la inflamación de los divertículos del colon. Generalmente afecta al colon sigmoides y sus síntomas incluyen dolor abdominal y estreñimiento. El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada o ecografía y el tratamiento depende de la gravedad, pudiendo ser antibióticos para casos leves o cirugía para casos graves con perforación o peritonitis.

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    Diverticulitis Aguda

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    La diverticulitis aguda se define como la inflamación de los divertículos del colon. Generalmente afecta al colon sigmoides y sus síntomas incluyen dolor abdominal y estreñimiento. El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada o ecografía y el tratamiento depende de la gravedad, pudiendo ser antibióticos para casos leves o cirugía para casos graves con perforación o peritonitis.

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    La diverticulitis aguda se define como la inflamación de los divertículos del colon. Generalmente afecta al colon sigmoides y sus síntomas incluyen dolor abdominal y estreñimiento. El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada o ecografía y el tratamiento depende de la gravedad, pudiendo ser antibióticos para casos leves o cirugía para casos graves con perforación o peritonitis.

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    DIVERTICULITIS

    AGUDA

    CRISTINA YAMBAY
    HPGDR- CIRUGIA
    DEFINICIONES

    • Divertículo: prolapso de la mucosa través de la pared muscular del colon.


    • Diverticulosis: existencia de divertículos sin inflamación.
    • Diverticulitis: inflamación e infección relacionada con divertículos.
    • Diverticulitis aguda: inflamación activa del divertículo, se produce cuando
    el material impactado comprime la perfusión sanguínea.
    EPIDEMIOLOGIA

    Prevalencia • 40 años 5 %
    según la • 60 años 30%
    • 80 años 65%
    edad
    Prevalencia • < 50 años mas común en hombres
    según el • 50- 70 años leve preponderancia en mujeres
    • > 70 años mas común en mujeres
    genero
    Tipos de
    Divertículo enfermedad Diverticulosis
    diverticular

    Verdadero: todas las Asintomática 70%


    Simple 75%
    capas del colon
    Diverticulitis 12 –
    25%
    Falso o
    pseudodiverticulo:
    Complicada 25% Asociada a sangrado
    capa mucosa,
    submucosa y serosa. 5- 15%
    FISIOPATOLOGÍA

    Causado por
    Debilidad
    aumento de
    estructural Inflamación
    la presión
    causa divertículo ​
    intraluminal​

    Macro micro
    Necrosis Erosion de la pared
    perforacióin
    Localización de la
    enfermedad diverticular
    Compromiso sigmoideo 95%
    Solo colon sigmoides 65%
    Todo el colon 7%
    Sin afección del sigmoides
    4%
    FACTORES DE RIESGO

    EDAD

    DIETA POBRE EN FIBRA Y ALTA EN CARBOHIDRATOS

    INACTIVIDAD FISICA

    ESTREÑIMIENTO

    OBESIDAD asociado > riesgo de diverticulitis perforada y absceso diverticular


    MANIFESTACIONES CLINICAS

    VA DESDE UN DOLOR ABDOMINAL INTERMITENTE


    HASTA
    DOLOR ABDOMINAL GRAVE, CONSTANTE Y
    CRONICO GENERALME EN CUADRANTE INFERIOR
    IZQUIERDO

    ESTRENIMIENTO EN 50%

    DIARREA 25 A 35%

    NAUSEAS, VOMITOS Y SIGNOS URINARIOS


    EXAMEN FISICO

    • SENSIBILIDAD A LA PALPACION EN CUADRANTE INFERIOR


    IZQUIERDO
    • MASA PALPABLE Y DISTENSION ABDOMINAL
    • SENSIBILIDAD AL REBOTE, RIGIDEZ Y AUSENCIA DE PERISTALSIS
    DIAGNOSTICO

    EDAD DEL MANIFESTACION ESTUDIOS DE


    PACIENTE ES CLINICAS IMAGEN
    EXÁMENES DE LABORATORIO

    • Laboratorio
    • Leucocitosis, en 45 % de los casos es normal
    • Amilasa y lipasa elevadas ligeramente o normales.
    • Orina: piuria esteril, flora colonica en el cultivo.
    • NO EXISTE DATO DE LABORATORIO QUE CONFIRME EL DIAGNOSTICO
    TOMOGRAFIA AXIAL
    COMPUTARIZADA

    ESPECIFICIDAD
    Engrosamiento de
    DEL 96% Y Aumento densidad Diverticulos colonicos
    pared intestinal
    SENSIBILIDAD DEL grasa pericolica visibles
    localizada (> 4mm)
    95%

    Abscesos: colecciones Obstrucción: Fístulas: aire


    de líquido rodeado dilatación asas, extracolónico dento de
    cambios inflamatorios niveles hidroaéreos otros órganos
    ECOGRAFÍA

    • Engrosamiento
    Presencia de
    segmentaria pared
    Hipoecogenicidad divertículos en los
    intestinal (> 4 mm)
    peridiverticular segmentos
    en el punto de
    adyacentes
    máximo dolor.
    Fistulas: áreas
    Abscesos: masas hipoecoicas junto al
    hipoecoicas con divertículo con S y E: 85 – 84 %
    áreas ecogencias burbujas de aire
    extraluminal
    ENEMA CONTRASTADO

    • Contraste extravasado delimita la cavidad


    de un absceso
    • Fistula
    • Divertículos visibles
    • Engrosamiento de pared
    • S: 82% para diverticulitis; 29% para
    abscesos E:77%
    RMN

    • Engrosamiento de pared
    • Divertículos visibles
    • Exudado pericolonico y edema
    • Ventaja evitar exposición radiación
    • No sustituye a la TC
    RADIOGRAFÍA

    • Cambios 30 – 50 %
    • Niveles hidroaéreos
    • Ileo
    • Neumoperitoneo 3 – 12%
    • No tienen utilidad diagnostica
    • Bajo S y E
    • Exclusión Perforación/Obstrucción
    CLASIFICACION
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Patología a descartar Elementos diferenciales

    Cáncer de colon Puede asociar sangrado, pérdida de peso. Descartar siempre.


    Colonoscopía excluye el diagnóstico.
    Colitis isquémica En pacientes de riesgo (>60ª, DM. HTA, Hemodialisis, uso
    laxantes )
    Asocia hematoquezia/ diarrea sanguinolenta
    Apendicitis Dolor derecho. Más jóvenes. Más náuseas/vómitos. No mejora
    conservadoramente
    Colitis infecciosa Antecedente de viaje o uso ATB. Más diarrea. TAC negativa

    Enfermedad de Crohn Más crónica. Aftas en endoscopia. Más fístulas


    Úlceracomplicada (perforación/penetración) Neumoperitoneo más frecuente. Antecedente de AINE
    Embarazo ectópico Mujer fértil, test embarazo positivo
    Patología ovárica (rotura quiste, torsión, enfermedad Mujer, dolor unilateral (puede ser derecho), palpación bimanual
    inflamatoria pélvica, etc.) dolorosa
    TRATAMIENTO

    TRATAMIENTO
    AMBULATORIO
    AUSENCIA DE
    CORMOBILIDADE
    S
    • DIABETES AUSECIA DE
    AUSENCIA DE ADECUADA
    MELLITUS DEFICIT ADECUADO
    FIEBRE O DATOS TOLERANCIA
    • ENFERMEDAD COGNITIVO O APOYO SOCIAL
    DE SEPSIS ORAL
    PULMONAR PSIQUIATRICO
    OBSTRUCITVA
    CRONICA
    • INSUFICIENCIA
    CARDIACA O RENAL
    • INMUNOSUPRESION
    IMPORTANTE

    • La antibioticoterapia debe abarcar a los


    microorganismos Gram negativos aerobios y
    anaerobios. Se les debe realizar un seguimiento
    para evaluar la respuesta al tratamiento, pueden
    llegar a requerir hospitalización si los síntomas
    no mejoran. Aquellos que experimenten
    recurrencia deben ser intervenidos
    quirúrgicamente.
    HINCHEY 0 Y IA

    Antibiótico oral, hidratación

    Dieta liquida

    Efectividad del tratamiento 93- 100%

    Un ciclo de antibioticoterapia oral de 7 a 10 días de duración

    Ciprofloxacina 500 mg c/12h + metronidazol 500 mg c/8h

    Asociado a la administración de una única dosis intravenosa, resulta igual de efectivo que el ingreso
    hospitalario para la antibioticoterapia I.V. completa
    HINCHEY IB O QUE NO TOLERAN LA
    VÍA ORAL

    SE DEBE MANEJAR DE MANERA


    INTRAHOSPITALARIA PARA LA ADMINISTRACION
    DE ANTIBIOTICOTERAPIA E HIDRATACIÓN
    (LEVOFLOXACINO, 750 MG AL DÍA, Y
    METRONIDAZOL, 500 MG CADA 6 H, O
    PIPERACILINA-TAZOBACTAM, 3,375 G CADA 6 H)
    HINCHEY IB Y HINCHEY II

    Requieren hospitalización, antibiótica, cobertura reposo intestinal y la


    fluidoterapia, se debe realizar drenaje percutáneo guiado por TAC o ultrasonido,
    incluyendo a los pacientes con abscesos menores a 2cm que no resuelven pese a
    tratamiento médico. La tasa de recurrencia es la más alta en este último grupo con
    un 40% de recidivas. IMPORTANTE REALIZAR COLONOSCOPIA PARA
    DESCARTAR CA.

    DE NO TENER ÉXITO SE DEBE CONSIDERAR LA VÍA QUIRÚRGICA


    TRATAMIENTO QUIRURGICO

    La cirugía se indica cuando hay falta de efectividad al manejo conservador o presencia de


    peritonitis generalizada purulenta o fecal (Clasificación Hinchey III y IV); se incluye el
    neumoperitoneo o y/o sepsis asociada con repercusión hemodinámica

    Procedimiento HARTMANN es gold estándar ​

    La reversion de la ileostomía en 3 a 6 meses


    ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
    QUIRÚRGICA

    DEPENDE:

    • ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DEL PACIENTE

    PACIENTE ESTABLE: tolerar una resección del segmento del colón involucrado
    PACIENTE INESTABLE

    • EXPERIENCIA DEL CIRUJANO


    • GRADO DE CONTAMINACIÓN PERITONEAL
    • Tipos I y II se benefician de resección electiva

    • Tipos III y IV Tratamiento elección: procedimiento de


    Hartmann con colostomía terminal.
    LAPAROSOCOPÍA VS CIRUGÍA
    ABIERTA

    La laparoscopia es actualmente el método de elección para la resección luego del episodio agudo en
    pacientes Hinchey I o II

    • Tasa de conversión 19%


    • > tiempo operatorio en laparoscopia
    • < sangrado e ileo
    • < dolor e ISO
    • <estancia hospitalaria
    • No hay diferencias en fugas anastomóticas, estenosis, enterotomía inadvertida, obstrucción intestino
    delgado, hemorragia o colecciones.
    PR O C E D I M I E N TO E N D O S ETA PA S :
    R E S E C C I Ó N + C O L O S TO M Í A TE R M I N A L

    INDICACIÓN:
    • Hinchey III o IV
    • Hinchey I o II con contaminación e inflamación de tejidos circundantes
    • Factores de riesgo fuga anastomótica
    PROCEDIMIENTO DE HARTMANN
    • Resección segmento colónico enfermo
    • Crear colostomía y muñón rectal
    • SE RESECA EL COLON ENFERMO Y SE REALIZA UNA
    COLOSTOMIA
    CIRUGÍA EN 3 TIEMPOS:

    • PRIMERA ETAPA: drenaje y no resección del segmento


    enfermo + construcción estoma proximal (ostomía transversa)
    • SEGUNDA ETAPA: resección segmento enfermo +
    anastomosis primaria
    • TERCERA ETAPA: cierre estoma proximal

    INDICACIÓN:
    • Inflamación no permite la disección pélvica segura de los
    estructuras de pared lateral(vasos ilíacos y los uréteres)
    • Paciente inestable.

    Ha sido reemplazado por otros procedimientos (procedimiento


    de Hartmann) debido a una mayor tasa de mortalidad
    postoperatoria con el procedimiento de tres etapas (26 vs
    7%).
    INDICACIONES DE CIRUGÍA DE
    EMERGENCIA

    Perforación intestinal con peritonitis generalizada,

    Perforación local,

    Obstrucción intestinal, sin respuesta al tratamiento médico,

    Drenajes percutáneos y/o abscesos, flegmón y

    Dolor abdominal persistente 


    RECURRENCIA

    Tras un primer episodio de


    diverticulitis, el riesgo de recidiva es
    aproximadamente del 25%. Si se
    produce un segundo episodio, el
    riesgo de una tercera recidiva es
    superior al 50% y en estos casos habrá
    que plantearse una resección
    quirúrgica de manera electiva del
    segmento afectado.
    CRITERIOS DE ALTA

    Normalización de signos vitales (fiebre, taquicardia o hipotensión)


    Resolución dolor abdominal severo
    Resolución leucocitosis significativa
    Tolerancia dieta oral
    COMPLICACIONES

    • ABSCESO ocurre en 17% hospitalizados por DA.

    • Síntomas similares a la diverticulitis no complicada


    • Sospecha: dolor persistente y fiebre luego del 3er día de tratamiento ATB
    • Dx: TAC
    • OBSTRUCCIÓN

    • Aguda: Generalmente parcial


    • Por edema mucoso y/o compresión por absceso diverticular.
    • En casos crónicos obstrucción total por estenosis
    • FISTULA 20%

    • Vejiga: neumaturia, fecaluria o disuria (65%)


    • Vagina: salida de heces o flatos (25%)
    • PERFORACIÓN 1 – 2 %, mortalidad 20%

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